В.Г. ТРЕПЕЛЬ, руководитель, Территориальный орган Росздравнадзора по Ростовской области, М.А. ШИШОВ, к.м.н., начальник отдела, Территориальный орган Росздравнадзора по Ростовской области
В статье рассматриваются законодательно установленные составляющие качества медицинской помощи. Сформированы общие подходы для их оценки, с учетом складывающейся судебной практики.
Качественная медицинская помощь -- ключевая категория, выполняющая роль одного из индикаторов соблюдения прав человека в сфере здравоохранения [5]. При этом качество медицинской помощи является весьма сложной для понимания категорией, что детерминировано, с одной стороны, широким лексическим значением слова «качество», с другой -- трудностью установления четких, формально определенных критериев отграничения качественной медицинской помощи от некачественной [8].
Согласно положениям п.21 ст.2 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее Федеральный закон 323-ФЗ) качество медицинской помощи -- совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата. При этом, по мнению отдельных авторов, расплывчатость определения сформировала условия, допускающие различия при трактовке термина «качественная медицинская помощь», вследствие чего население, медицинские страховые компании и лечебно-диагностические учреждения определяют понятие «качество» при оказании лечебно-диагностических услуг в соответствии с собственной экономической или иной выгодой [8].
Целью статьи является определение составляющих термина «качество медицинской помощи» (далее КМП) с учетом судебной практики.
Федеральный закон 323-ФЗ, а также иные нормативные правовые акты не содержат определения для понятия «своевременность медицинской помощи», в связи с чем в научно-медицинской литературе встречаются различные подходы к оценке данной составляющей КМП. С одной стороны, на практике оценка своевременности медицинской помощи тесно связана с понятием показанности или обоснованности медицинской помощи как соотношения необходимости медицинского действия (бездействия) и нуждаемости в них пациента в конкретный момент времени [7]. Своевременность медицинской помощи -- это оказание медицинской помощи по мере необходимости, т. е. при наличии медицинских показаний, быстро и при отсутствии очередности [1]. Однако в данном случае своевременность фактически приравнивается к «показанности», что представляется не совсем корректным. С другой стороны, по мнению отдельных авторов, ни в одном нормативном правовом акте не установлены критерии своевременной медицинской помощи, что требует пересмотра организационных вопросов в лечебном учреждении в ситуациях, когда пациенту то или иное медицинское вмешательство выполняется в порядке очереди с периодом ожидания, составляющим несколько дней [3]. При этом фактическое бездействие медицинских работников нарушает право человека на доступную качественную медицинскую помощь по критерию ее своевременности [8]. В свою очередь, установление сроков оказания медицинской помощи предполагает нормативное установление периодов, в течение которых лицу должны быть оказаны медицинские услуги того или иного вида [5]. Вышеизложенное позволяет определить следующие общие подходы к оценке своевременности медицинской помощи, оказанной пациенту.
Во-первых, необходимо определить показанную пациенту форму медицинской помощи: экстренную, неотложную или плановую.
Во-вторых, следует установить наличие симптомов заболевания при первом обращении пациента за медицинской помощью. В частности, согласно приказу Минздравмедпрома РФ, Госкомсанэпиднадзора РФ от 19.04.1995 №101/46 «О защите населения от гриппа и других острых респираторных заболеваний» основное условие достижения эффекта от этиотропной терапии -- ее своевременность: лечение необходимо начинать при появлении первых симптомов заболевания.
В-третьих, нужно оценить длительность периода времени с момента госпитализации до выполнения отдельных медицинских вмешательств. Например, согласно письму Минздравсоцразвития России от 24.11.2011 №14-3/10/2-11668 «О стандартах медицинской помощи» в случае госпитализации больных с заболеваниями и состояниями, требующими оказания медицинской помощи в экстренной форме, диагностические исследования, необходимые для оценки состояния больного и уточнения клинического диагноза, должны быть проведены в максимально короткий период (в пределах первого часа нахождения больного в стационаре). Мероприятия для лечения заболевания, включая назначение лекарственных препаратов, начинаются с первых минут поступления больного в стационар.
В-четвертых, необходимо сравнить оказанную медицинскую помощь с требованиями соответствующих порядков оказания медицинской помощи, содержащих периоды времени, в течение которых лицу должны быть оказаны различные медицинские вмешательства (например, такие как «Порядок оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения», утвержденный приказом Минздрава России от 15.11.2012 №928н). В то же время несоблюдение требований порядков оказания медицинской помощи, в части проведения обязательных консультаций врачей специалистов, также может расцениваться по критерию своевременности. Например, согласно постановлению Арбитражного суда Северо-Кавказского округа от 04.02.2015 по делу №А53-10437/2014, нарушение предпринимателем п. 7 Порядка оказания педиатрической помощи (несоблюдение требования о направление детей на консультации к врачам-специалистам) при оказании медицинской помощи на дому заболевшему ребенку не позволило уточнить этиологию заболевания, в результате чего ребенок не получил своевременно необходимого лечения.
В-пятых, если медицинская помощь оказывалась в рамках обязательного медицинского страхования, следует оценить соответствие медицинской помощи требованиям территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Например, применительно к Ростовской области согласно постановлению Правительства РО от 22.12.2014 №856 «О территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Ростовской области на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов» срок ожидания оказания первичной медико-санитарной помощи в неотложной форме составляет не более 2-х часов с момента обращения, при этом отсутствие страхового полиса и документов, удостоверяющих личность, не является причиной отказа в экстренном приеме. В то же время, если пациенту оказаны платные медицинские услуги, то в соответствии с пп. «д» п. 17 Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утвержденных постановлением Правительства РФ от 04.10.2012 №1006, условия и сроки предоставления платных медицинских услуг должны содержаться в соответствующем договоре.
Таким образом, в качестве критерия своевременности можно рассматривать период времени между обращением пациента за медицинской помощью и выполнением медицинского вмешательства (а также организационно-распорядительного действия по отношению к пациенту, например, госпитализации или перевода в хирургический стационар), которое, с одной стороны, показано пациенту, а с другой стороны, его невыполнение представляет угрозу для его жизни. Как следствие под термином «своевременность», применительно к медицинской помощи, можно рассматривать ее организационно-временные характеристики с точки зрения: 1) необходимости их диагностической (лечебной, реабилитационной или профилактической) составляющих; 2) соответствия требованиям нормативных правовых актов, касающихся правил организации медицинской помощи при данной нозологии; 3) достаточности для устранения угрозы жизни пациента.
Содержащиеся в научно-медицинской литературе подходы к оценке такой составляющей КМП как «правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации» также разнятся. Ряд авторов считает, что невыполнение показанного медицинского вмешательства, включенного в стандарт, утвержденный нормативным актом федерального органа исполнительной власти, с современных позиций является показателем ненадлежащего качества медицинской помощи по признакам неправильности выбора методов диагностики и лечения [4, 6, 7]. Кроме того, в качестве критерия оценки правильности выбора методов диагностики и лечения приводится неприемлемые для пациента отдельные медицинские вмешательства, например, такие как кровезамещение для некоторых религиозных сект [6]. Их «оппоненты» считают, что: невозможно стандартизировать все нюансы медицины [3]; многие федеральные стандарты не имеют достаточных научных доказательств, не проверены практикой, целесообразность их выполнения не доказана [2]; в подавляющем большинстве случаев обследование и лечение, охарактеризованные потребителями как некачественные, соответствуют стандартам, а негативное отношение пациентов оказывается эмоциональным выражением несоответствия между ожидаемой и реально доступной услугой [8]. Предлагается трактовать отклонение от стандартов, принятых в системе обязательного медицинского страхования, как некачественное лечение исключительно в случае причинения вреда жизни и здоровью пациента вследствие оказания или неоказания медицинских услуг [8]. Указывается на то, что в определении «качество медицинской помощи» отсутствует такая характеристика, как правильность выполнения методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации [6]. В решении коллегии Минздрава России «Об итогах работы органов и учреждений здравоохранения в 2002 году и мерах по повышению качества медицинской помощи населению» (протокол от 18-21.03.2003 №5) отмечено, что оценка качества строится на сопоставлении реальной ситуации с «эталоном», при этом формализованным представлением оптимальной ситуации являются стандарты, которые рассматриваются как базовые (эталонные) показатели качества в системе здравоохранения. В свою очередь, складывающаяся судебная практика позволяет говорить о некачественной медицинской помощи в следующих случаях:
- при ухудшении состояния здоровья пациента: апелляционные определения Московского городского суда от 28.11.2012 №11-24936/2012, а также Волгоградского областного суда от 19.02.2014 по делу №33-2131/2014;
- при не установлении послеоперационного осложнения, приведшего к смерти пациента (несоответствие конечного результата лечения ожиданиям человека, в данном случае непринятие всех необходимых мер и использование эффективных методов лечения ответчиком, повлекшее смерть человека): апелляционное определение Санкт-Петербургского городского суда от 09.12.2014 №33-18133/2014;
- при оказании медицинской помощи не в соответствии с установленными стандартами, а также необеспечении назначенными лечащим врачом лекарственными средствами в период стационарного лечения: апелляционное определение Курского областного суда от 13.08.2013 по делу №33-1710-2013;
- при оказании медицинской помощи с нарушениями медицинских технологий и правильности их проведения: апелляционное определение Челябинского областного суда от 21.10.2014 по делу №11-10991/2014.
Согласно апелляционному определению Красноярского краевого суда от 15.09.2014 по делу №33-8935/14, установление неправильного диагноза свидетельствует о неверной диагностике и недостаточном обследовании. Кроме того, в апелляционном определении Орловского областного суда от 05.06.2012 по делу №33-954 говорится о качественной медицинской помощи при соблюдении следующих условий: медицинское вмешательство соответствовало требованиям к его техническому исполнению; обеспечивало наименьший риск; было выполнено по абсолютным показаниям. С учетом вышеизложенного, для оценки «правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации» необходимо установить перечень выполненных (невыполненных) лечебно-диагностических медицинских вмешательств, с учетом наличия соответствующих показаний (противопоказаний), имеющегося у пациента диагноза и наличия (отсутствия) ухудшения состояния здоровья в динамике, в том числе при несоблюдении стандартов медицинской помощи. Как следствие, в силу положений п. 7, п. 8 ст. 2 Федерального закона 323-ФЗ, под правильностью диагностики можно понимать комплекс медицинских вмешательств с учетом соответствующих показаний (противопоказаний), приведший к установлению основного заболевания у пациента. В то же время под правильностью лечения допустимо понимать комплекс медицинских вмешательств с учетом соответствующих показаний (противопоказаний), в результате которых достигнуто устранение или облегчение проявлений заболевания (состояния) пациента, восстановление или улучшение его здоровья, трудоспособности и качества жизни.
Федеральный закон 323-ФЗ, иные нормативные правовые акты в сфере здравоохранения также не содержат пояснений о том, что следует понимать под «степенью достижения запланированного результата». В научно-медицинской литературе высказывались мнения о том, что:
- результат лечения зависит не только от соответствия оказываемой медицинской помощи утвержденным стандартам и порядкам, но и от особенностей каждого человеческого организма, непереносимости тех или иных лекарственных средств и процедур, сопутствующих заболеваний, реакции на препараты [3];
- прогноз всегда индивидуален и не может быть стопроцентным, поскольку нельзя вырастить новый зуб, создать утраченный орган, восстановить иммунитет, или если пациент, например, злоупотребляет вредными привычками либо у него имеются генетические заболевания [4];
- к объективным критериям, позволяющим оценить результативность деятельности работников здравоохранения, относятся выздоровление пациента, отсутствие осложнений и предотвращение перехода острой болезни в хроническую форму [8].
В то же время, согласно правовой позиции, изложенной в апелляционном определении Санкт-Петербургского городского суда от 09.12.2014 №33-18133/2014, несоответствие конечного результата лечения ожиданиям человека, в данном случае, непринятие всех необходимых мер и использование эффективных методов лечения ответчиком, повлекшее смерть человека, порождает соответствующую ответственность в сфере охраны здоровья граждан, поскольку жизнь человека бесценна и не может ставиться в зависимость даже от малейших ошибок врачей. Более того, в определении Ленинградского областного суда от 19.03.2014 №33-1328/2014 указано, что врач, оказывающий медицинские услуги пациентам, обязан не только правильно провести лечение, но и принять меры для минимизации наступления неблагоприятных последствий. Наконец, в определении Свердловского областного суда от 04.07.2013 по делу №33-7679/2013 отмечено, что пациент, обращаясь за оказанием медицинской помощи, вправе рассчитывать не только на то, что врачом при проведении избранного им способа лечения будут соблюдены медицинские стандарты или медико-технологические требования, но и на то, что избранный врачом способ лечения будет эффективным, то есть излечит пациента.
С учетом вышеизложенного представляется, что врач, вне зависимости от выявленной у пациента патологии, должен планировать благоприятный исход, в связи с тем, что, во-первых, он обязан оказывать медицинскую помощь, а, во-вторых, эвтаназия в России запрещена (ст. 45, ст. 71 Федерального закона №323-ФЗ). Таким образом, как для планирования результата, так и для оценки степени его достижения необходимо предварительно установить, что в данном случае является благоприятным исходом медицинской помощи. Согласно письму Минздравсоцразвития России от 29.06.2009 №20-0/10/2-5067, к благоприятным исходам можно отнести: полное выздоровление от острого заболевания, клиническую ремиссии хронического заболевания, улучшение состояния. Дополнительно в соответствии с приказом Минздрава РФ от 03.08.1999 №303 «О введении в действие Отраслевого стандарта «Протоколы ведения больных. Общие требования» к благоприятным исходам можно отнести стабилизацию и компенсацию функции.
Подводя итог рассматриваемой теме, необходимо отметить следующее. Современная законодательная база в сфере здравоохранения содержит отдельные элементы правовой неопределенности, обусловленные необходимостью разработки соответствующих подзаконных актов. На первый взгляд, вопрос о характеристиках отдельных составляющих качества медицинской помощи представляется трудноразрешимым. Однако системное знание действующего законодательства в сфере здравоохранения в совокупности со складывающейся судебной практикой позволяет сформировать общие подходы, с помощью которых можно оценить данные характеристики. При этом правоприменительная практика, не являясь формально-юридическим источником права, в данном случае может рассматриваться в качестве интерпретационной нормы. Вместе с тем, учитывая указанную Президентом Российской Федерации в посланиях Федеральному Собранию в 2013 и 2014 гг. необходимость формирования централизованной системы государственного контроля за качеством работы медицинских организаций с соответствующими полномочиями и рычагами, целесообразно рассмотреть вопрос о необходимости законодательного определения для таких понятий как: «своевременность медицинской помощи», «правильность выбора методов профилактики (диагностики, лечения, реабилитации)», «степень достижения запланированного результата».
Литература
1. Линденбратен А.Л. Методические подходы к оценке качества организации медицинской помощи. Здравоохранение, 2015. 1: 74-79.
2. Мыльникова И.С. Осторожно: стандарты! Несколько слов о правовом статусе стандартов медицинской помощи в России. Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи, 2010. 8: 4-6.
3. Отставнова Е.А. Защита права на качественную медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования. Ленинградский юридический журнал, 2014. 2: 111-118.
4. Салыгина Е.С. Проблема правового регулирования результата медицинских услуг и ответственности за его недостижение. Медицинское право, 2012. 6: 35-38.
5. Соколова Н.А. Качество медицинской помощи как критерий компенсации социального риска: проблемы правоприменения. Социальное и пенсионное право, 2012. 4: 29-32.
6. Старченко А.А., Макарова И.Г., Яковлева С.Я., Гончарова Е.Ю., Комарец Ю.Н. Экспертиза медицинской помощи в свете нового законодательства об охране здоровья граждан. Менеджер здравоохранения, 2012. 6: 54-63.
7. Тимофеев И.В. Качество медицинской помощи -- новая юридическая гарантия осуществления конституционного права каждого на медицинскую помощь в субъектах Российской Федерации. Медицинское право, 2014. 6: 16-21.
8. Юрченко И.А. Нарушения прав человека в сфере здравоохранения. Омбудсмен, 2012. 2: 31-38.
Источник: Вестник Росздравнадзора, № 6, 2015
