И.В. ТИМОФЕЕВ, д.м.н., профессор, заслуженный работник высшей школы РФ, судья Уставного суда Санкт-Петербурга
В статье обсуждаются вопросы конституционно-правового регулирования охраны здоровья и медицинской помощи в Российской Федерации. Показаны основные правомочия человека при реализации регулятивных и охранительных правоотношений в медицине. Подчеркивается, что в современном содержании конституционно-правового института оказания медицинской помощи следует выделять совокупность закрепленных действующим законодательством правовых норм, обеспечивающих доступность получения качественного комплекса медицинских мероприятий, которые направлены на поддержание и (или) сохранение конституционной ценности здоровья человека.
Определение содержания конституционных прав и свобод, адекватного фактическому состоянию общественных отношений, представляет собой одну из фундаментальных задач конституционно-правовой науки. Отечественная правовая наука традиционно исходит из того, что «...юридические качества конституционных прав граждан прежде всего определяются их социальным содержанием, характером опосредованных ими фактических общественных отношений, в рамках которых они складываются и могут быть реализованы» [7].
По нашему глубокому убеждению, смысл нормы ч. 1 ст. 41 Конституции Российской Федерации заключается в том, что такая важная составляющая охраны здоровья, как медицинская помощь должна позитивно влиять на здоровье человека. Ключевым обстоятельством для этого являются определяющие характеристики медицинской помощи, к которым следует отнести: а) доступность; б) качество. Сущностное значение указанных характеристик для субъективного конституционного права на медицинскую помощь заключается в том, что если не обеспечиваются доступность и качество медицинской помощи, это ведет не просто к ненадлежащей правореализации, но может оказать прямое негативное влияние на одну из главных конституционных ценностей – -- здоровье человека. Иными словами, доступность и качество медицинской помощи затрагивают само существо соответствующего конституционного права, поскольку непосредственно касаются того социального блага, которое опосредуется конституционными нормами. Следовательно, у нас есть все основания поставить вопрос о том, что конституционная формула ч. 1 ст. 41 Конституции Российской Федерации о том, что каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь, должна пониматься в контексте развивающихся общественных отношений следующим образом: «каждый имеет право на охрану здоровья, доступную и качественную медицинскую помощь».
Научные представления о содержании права на охрану здоровья стали складываться в советский период. Так, Ф.М. Рудинский выделял четыре основных правомочия рассматриваемого права: право на охрану неприкосновенности жизни и здоровья, право на бесплатную квалифицированную медицинскую помощь, оказываемую государственными учреждениями здравоохранения, право на обеспечение возможности долголетней активной жизни, право на наивысший достижимый уровень физического и психического здоровья [13]. Н.Н. Комарова включала в структуру права на охрану здоровья самостоятельные конституционные права человека, имеющие фундаментальный характер. В этом случае указанное право состоит из следующих элементов: право на охрану неприкосновенности здоровья, право на бесплатную квалифицированную помощь, право на охрану здоровья в процессе труда, право на особую заботу об охране здоровья детей и женщин, право на предупреждение и снижение заболеваемости и смертности, обеспечение долголетней активной жизни граждан, право на здоровую окружающую среду [6].
В современной научной литературе право человека и гражданина на охрану здоровья и медицинскую помощь раскрывается с самых разных позиций. Не имея возможности объять необъятное, сосредоточим внимание на диссертационных исследованиях как на наиболее динамичном сегменте научного дискурса.
А.Ф. Антоненко понимает под содержанием конституционного права граждан на медицинскую помощь комплекс закрепленных и защищаемых правомочий гражданина, выражающихся в его возможности получить качественное и квалифицированное диагностическое обследование, лечение, реабилитационную терапию и профилактические мероприятия в лечебно-профилактическом учреждении по своему выбору, с учетом гарантируемого Конституцией и законодательством РФ объеме оказания бесплатной медицинской помощи в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения [1].
По мнению Н.А. Каменской, содержание конституционного права на охрану здоровья и медицинскую помощь составляет совокупность отдельных правомочий каждого на улучшение и поддержание здоровья как важнейшего социально-экономического блага, возможность доступа к условиям, необходимым для формирования здорового образа жизни, своевременное обеспечение профилактических, лечебных и реабилитационных мер, направленных на сохранение и укрепление здоровья [4]. В отношении приведенного определения отметим, что автор, к сожалению, не учла большой группы диагностических мер, которые также направлены на сохранение и укрепление здоровья.
И.А. Колоцей определяла исследуемое право как ценностно значимые и формально закрепленные возможности каждого по укреплению и сохранению здоровья, его восстановлению, гарантированные правовыми, финансовыми, организационными ресурсами государства и обществом [5]. Автор рассматривает субъективное право на медицинскую помощь в качестве специальной юридической гарантии права на охрану здоровья, т. к. оно обеспечивает восстановление здоровья. Заслуживает внимания подход автора, согласно которому в целях обеспечения баланса ценностей индивидуального и общественного здоровья предлагается использовать стимулирующие правовые средства, направленные «на повышение взаимной ответственности личности, работодателя, общественных и государственных институтов по вопросам охраны здоровья; механизмов стимулирования эффективности реализации программ государственных гарантий органами государственной власти субъекта Российской Федерации, страховых и налоговых стимулов для работодателей к укреплению здоровья работников, поощрения личной ответственности граждан за укрепление и сохранение здоровья». Таким образом, И.А. Колоцей считает перспективным развитие одновременно с институтом прав института обязанностей не только пациента, но и государственных и негосударственных органов и организаций.
А.Б. Литовка обосновывает идею комплексного содержания права на охрану здоровья и медицинскую помощь и включает в указанное содержание право на охрану труда и право на отдых, право на благоприятную окружающую среду и достоверную информацию о ее состоянии, право на социальное страхование и право на оказание квалифицированной медицинской помощи, а также в целом право на жизнь [9].
С.А. Дюжиков в систему правомочий, характеризующих нормативное содержание права граждан на охрану здоровья, включает: возможности получения бесплатной медико-социальной помощи в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения; правомочия, связанные с возможностью пользоваться социальными услугами (обеспечением) по возрасту, в случае болезни, инвалидности; создание благоприятных возможностей для труда, быта, отдыха, воспитания и обучения граждан; признаваемые государством притязания человека и гражданина (как потребителя) пользоваться доброкачественными продуктами питания; правомочия, связанные с обязанностью государства по созданию благоприятных экологических условий; дополнительные правомочия для отдельных категорий граждан –-- например, гарантирование особых условий для материнства и детства и т. д. [3].
К решению проблемы «содержания» права на охрану здоровья и медицинскую помощь некоторые авторы пытались подойти, используя сравнительно-исторический подход к конституционно-правовому возникновению и закреплению указанного права в Основных законах нашей страны, начиная с принятия первой Конституции РСФСР в 1917 г. Так, О.А. Еникеев, проанализировав объем закрепления права на медицинскую помощь в Конституциях РСФСР 1918, 1925, 1937 и 1978 гг. и Конституции России 1993 г., показал, что если в первых трех Основных законах это право не было достаточно регламентировано, то в Конституции России 1993 г., по его мнению, оно было существенно сокращено в сравнении с Конституцией РСФСР 1978 г. [8]. Автором были сделаны выводы о том, что действующее законодательство Российской Федерации во многом ограничивает конституционное право граждан на медицинскую помощь и вместе с тем уменьшает обязанности государства по оказанию медицинской помощи.
Среди работ в области конституционного права, связанных с защитой прав в области охраны здоровья и медицинской помощи, можно выделить диссертационные исследования Ю.Ю. Ковалерова, Е.А. Отставновой, Т.В. Батаевой, В.В. Власенковой, Е.И. Ращупкиной, Д.Г. Бартенева.
Судебные и внесудебные способы защиты прав граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь поднимались в работах Т.Ю. Холодовой [15, 16], О.А. Цыгановой [17].
Т.Ю. Холодова считает, что объектом правовой защиты при реализации права на охрану здоровья и медицинскую помощь является не только собственно субъективное право, но и законные интересы. Под последними автор понимает «правовую дозволенность, в которой отсутствует указание действовать строго зафиксированным в законе способом и требовать соответствующего поведения от других лиц, ей не противостоит юридическая обязанность». Досудебный порядок рассмотрения претензий, по мнению автора, может осуществляться в двух формах: внутриведомственной и вневедомственной. Однако автор признает: несмотря на то, что судебное и досудебное разбирательства в области здравоохранения существуют, они недостаточно совершенны.
Соглашаясь с мнением В.В. Власенковой [2] и Е.А. Отставновой [11], резюмируем, что право на охрану здоровья представляет человеку следующие правовые возможности:
- распоряжаться собственным здоровьем по своему усмотрению: обращаться за медицинской помощью в медицинские учреждения и к врачам или самостоятельно оказывать себе помощь, прибегать к помощи представителей нетрадиционной медицины; вести здоровый образ жизни или нет и т. д. (право-пользование);
- обращаться в медицинские учреждения и к частнопрактикующим врачам за получением квалифицированной медицинской помощи и консультацией, проведением диагностических исследований. Обращаться в компетентные органы за получением информации о состоянии окружающей среды, влияющей на здоровье человека, о санитарно-эпидемиологической обстановке в месте проживания обратившегося; к представителям работодателя с вопросами относительно обеспечения работников благоприятными условиями труда. Заниматься деятельностью, способствующей укреплению здоровья человека, физической культурой и спортом, т. д. (право-поведение);
- требовать от врачей и других медицинских работников предоставления квалифицированной медицинской помощи, оказания консультаций, проведения диагностических исследований. Требовать от уполномоченных лиц предоставления запрашиваемой информации об окружающей среде, санитарно-эпидемиологическом благополучии населения, создания безопасных и благоприятных для здоровья человека условий труда работников; обращаться с другими требованиями, направленными на сохранение, поддержание, восстановление здоровья, а также на профилактику заболеваний (право-требование);
- защищать право на охрану здоровья в случае его нарушения третьими лицами путем обращения в вышестоящие государственные и муниципальные органы, прокуратуру, суд, применять другие способы защиты нарушенных прав (право-притязание).
По данным О.А. Цыгановой, досудебные способы защиты прав пациента являются наиболее распространенными и предпочтительными, что прежде всего вязано с более быстрым и понятным механизмом их осуществления. Наиболее часто граждане в Российской Федерации используют такой способ, как обращение в органы управления или к должностным лицам учреждений здравоохранения. Автор говорит о необходимости формирования негосударственных институтов гражданского общества в здравоохранении как об одной из актуальных задач современной России. Одним из досудебных способов защиты граждан в сфере охраны здоровья является требование о рассмотрении споров путем третейской процедуры в сфере охраны здоровья и оказания медицинской помощи.
По нашему мнению, исходя из той логики, что рассмотрение спора по отношению к судебному процессу может происходить не только «до», но и «во время», «вместо» и «после» него, разумнее для обозначения этого использовать не «досудебное» понятие, а более расширительное – -- «внесудебное» рассмотрение споров.
По мнению А.А. Мохова и О.Ю. Мхитаряна [10], рассмотрение медицинских споров в третейских судах имеет ряд особенностей – существенных преимуществ. С.В. Ротко указывает на то, что в Германии формой, аналогичной российскому третейскому разбирательству медицинских споров, являются экспертные комиссии и арбитражные инстанции для экспертной оценки жалоб на некачественную помощь, которые создаются при врачебных палатах федеральных земель [12].
По вполне понятным причинам в большинстве научных исследований не учтены положения, закрепленные Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 №323-ФЗ и рядом других законодательных актов РФ, принятых в период с 2012--2014 гг., которые, по нашему мнению, существенно изменили в настоящее время содержание права на охрану здоровья и медицинскую помощь, включая и возможность его судебной и внесудебной защиты.
Новацией последнего времени является введение в нормативную правовую базу отечественного здравоохранения и медицинского страхования совокупности правовых норм о качестве медицинской помощи.
Нормы о качестве медицинской помощи закреплены в положениях Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее -- ФЗ №326-ФЗ) и Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – -- ФЗ №323-ФЗ).
В ФЗ №323-ФЗ доступность и качество определены среди основных принципов охраны здоровья (п. 6 ст. 4), что создает основу для более эффективной реализации исследуемого конституционного права. На наш взгляд, после вступления в силу с января 2012 г. этого закона содержание конституционного права личности на охрану здоровья и медицинскую помощь расширилось за счет включения в него права каждого на доступную и качественную медицинскую помощь. Соответственно, требуют уточнения и дальнейшего развития механизмы охраны и защиты права на охрану здоровья и медицинскую помощь, актуализируется вопрос гарантирующего значения правовых норм о качестве и доступности медицинской помощи.
Применяя сложившуюся в теории права конструкцию содержания субъективного права, отметим, что процессы реализации, охраны и защиты права на доступную и качественную медицинскую помощь между пациентом, медицинским работником и медицинской организацией (а также государством в лице контролирующих органов) могут происходить в режиме регулятивных (право-поведение, право-требование, право-пользование) и охранительных (право-притязание) правоотношений.
Право-поведение – один из элементов субъективного права пациента на медицинскую помощь, выражающийся в его возможности соответствующего поведения самого управомоченного лица -- например, получения по своему выбору доступных и качественных профилактических, диагностических, лечебных и медицинских реабилитационных услуг как на бесплатной основе в объеме, гарантированном Конституцией и законодательством РФ и субъектов РФ, так и на платной. При этом право-поведение рассматривается как возможность правомерного, регламентированного, осознанного действия (бездействия) пациента, которые могут влечь за собой юридические последствия -- например, дача информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство с учетом знания негативных особенностей его проведения или отказ от медицинского вмешательства. Сегодня пациент вправе рассчитывать на доступную, качественную и своевременную медицинскую помощь с правильным выбором методов профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, а также достижением запланированного перед вмешательством результата.
Право-требование определяет возможность требования соответствующих действий от других лиц -- например, требование пациентом надлежащего выполнения медицинским работником его обязанностей во время оказания медицинской помощи, в т. ч. в соответствии с порядками и стандартами медицинской помощи.
Кроме этого, требование от уполномоченных лиц предоставления запрашиваемой информации об окружающей среде, санитарно-эпидемиологическом благополучии населения и других сведений, направленных на сохранение, поддержание и восстановление здоровья, а также на профилактику заболеваний.
Право-пользование – возможность пациента пользоваться данным социальным благом оказания доступной и качественной медицинской помощи, распоряжаясь собственным здоровьем по своему усмотрению: вести или не вести здоровый образ жизни, обращаться за медицинской помощью в медицинские учреждения или самостоятельно оказывать себе помощь, прибегать к услугам представителей нетрадиционной медицины.
Право-притязание – это возможность обращения в уполномоченный орган за защитой субъективного права на медицинскую помощь в случае его нарушения, т. е. возможность задействовать государственно-принудительные меры в случае неисполнения (ненадлежащего исполнения) медицинским работником его обязанностей. Для пациента эта возможность в зависимости от уровня может быть реализована в форме обращения в органы управления государственными и муниципальными медицинскими учреждениями, страховые медицинские организации, органы управления здравоохранением, территориальный фонд медицинского страхования в субъекте РФ и, наконец, в Росздравнадзор. В обращении пациент может поставить вопрос о проведении экспертизы качества медицинской помощи и привлечении к ответственности медицинского работника за оказание медицинской помощи ненадлежащего качества. Как правило, правопритязание представляет собой возможность обращения в государственные органы для принятия ими мер принуждения в отношении обязанного лица. Однако правопритязание как элемент субъективного права на медицинскую помощь содержит в себе правомочие обращения не только в государственный орган, но и к частным субъектам, работающим в системе здравоохранения (страховым медицинским организациям, главным врачам частных клиник, третейским судам медицинского страхования и здравоохранения и т. д.). Анализ такого рода деятельности частных субъектов показывает, что эта работа основана не только на экономических, но и на репутационных стимулах [14].
В заключение следует сказать о том, что право на охрану здоровья и медицинскую помощь очень широко и не ограничивается лишь мерами медицинского характера. В его содержание входят и другие правовые возможности, направленные на укрепление, сохранение и восстановление физического, психического и социального благополучия: например, право на благополучную окружающую среду и санитарно-эпидемиологические условия, на безопасность трудовой деятельности, на отдых, на нормальные жилищные условия, на социальное обеспечение по возрасту, в случае болезни, на информацию о факторах, влияющих на здоровье, и т. д.
В настоящее время в содержании конституционно-правового института оказания медицинской помощи особо следует выделять совокупность закрепленных действующим законодательством правовых норм, обеспечивающих доступность получения качественного комплекса медицинских мероприятий, которые направлены на поддержание и (или) восстановление здоровья, что необходимо использовать для разработки нового определения понятия «медицинская помощь». Включение в определение понятия «качество медицинской помощи» критерия оценки «правильности применения методов профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации» послужит не только лучшему пониманию проблем с осуществлением конституционного права каждого на медицинскую помощь, но и будет способствовать их решению.
ИСТОЧНИКИ
1. Антоненко А.Ф. Конституционное право граждан на медицинскую помощь: содержание и проблемы реализации: Автореф. дис. ... канд. юрид. наук. М., 2006. 25 с.
2. Власенкова В.В. Право на охрану здоровья и медицинскую помощь в Российской Федерации: Автореф. дис. ... канд. юрид. наук. М., 2007. 21 с.
3. Дюжиков С. А. Конституционное обеспечение права на охрану здоровья в Российской Федерации: Автореф. дис. … канд. юрид. наук. Ростов-на-Дону, 2001. 22 с.
4. Каменская Н.А. Конституционное право на охрану здоровья и медицинскую помощь: Автореф. дис. ... канд. юрид. наук. Владикавказ, 2011. 23 с.
5. Колоцей И.А. Право на охрану здоровья и медицинскую помощь как конституционная ценность. Автореф. дис. ... канд. юрид. наук. СПб., 2010. 22 с.
6. Комарова Н.Н. Конституционное право граждан СССР на охрану здоровья: Автореф. дис. ... канд. юрид. наук. Саратов, 1989. 20 с.
7. Конституционный статус личности в СССР. М., 1980.
8. Еникеев О.А. Конституционное право на медицинскую помощь: теория и практика: Автореф. дис. …канд. юр. наук. М., 2009. 22 с.
9. Литовка А.Б. Право на охрану здоровья и медицинскую помощь в Российской Федерации: конституционно-правовое исследование: Автореф. дис. … канд. юрид. наук. М., 2005. 23 с.
10. Мохов А.А., Мхитарян О.Ю. К вопросу о третейском разбирательстве «врачебных дел». Медицинское право, 2006,1: 27-33.
11. Отставнова Е.А. Конституционная основа защиты права человека и гражданина на охрану здоровья и медицинскую помощь в современной России: Автореф. дис. … канд. юр. наук. Саратов, 2010. 24 с.
12. Ротко С.В. Третейское разбирательство как альтернативная форма разрешения медицинских споров: сравнительный анализ российского и германского опыта. / С.В. Ротко // III Всероссийский съезд (национальный конгресс) по медицинскому праву: Сб. научн. трудов. М.: НАМП, 2007. С. 215-218.
13. Рудинский Ф.М. Жизнь и здоровье советского человека как объект конституционной охраны. Советское государство и право, 1979,1.
14. Тимофеев И.В. Третейский суд медицинского страхования и здравоохранения при Санкт-Петербургской торгово-промышленной палате. Правовые, организационные, экономические и этические аспекты. СПб.: ООО «БМН», 2012.
15. Холодова Т.Ю. Судебные и досудебные способы защиты прав граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь. Социальное и пенсионное право, 2006, 3.
16. Холодова Т.Ю. Конституционно-правовое обеспечение прав граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь в Российской Федерации: Автореф. дис. … канд. юрид. наук. М., 2007. 23 с.
17. Цыганова О.А. Характеристика досудебных способов защиты прав граждан при получении медицинской помощи. Адвокатская практика, 2013, 2: 36-43.
Источник: Вестник Росздравнадзора, № 6, 2015
