В статье описываются основы методологии, применяемой при проведении аудита эффективности деятельности учреждений здравоохранения, обосновывается необходимость стандартизации показателей для оценки качества управления ресурсами государственных учреждений г. Москвы и их описание, подчеркивается важность достоверности исходных данных, используемых для подготовки выводов и рекомендаций по результатам проведения пилотного проекта по внедрению Стандарта качества управления ресурсами и аудита эффективности.
Контроль эффективности использования ресурсов -- как финансовых, так и имущественных, кадровых и прочих -- является одним из востребованных направлений деятельности любой организации, независимо от формы ее собственности, т. к. своевременный и объективный анализ позволяет повышать эффективность управления предприятием, способствовать успешному и стабильному его развитию, получению дополнительных преимуществ перед конкурентами.
В РФ медицинская помощь оказывается населению преимущественно бюджетными учреждениями, однако все чаще им приходится сталкиваться с необходимостью конкурировать с частными медицинскими организациями в связи с тем, что часть населения, более благополучная в финансовом отношении или обеспеченная дополнительным социальным пакетом работодателя, отдает предпочтение частным медицинским учреждениям.
Эффективность деятельности бюджетных учреждений здравоохранения связана не только с объемами их финансирования, но и с умением руководства этих учреждений управлять имеющимися ресурсами и сокращать использование затратных методов управления, не снижая при этом объем и уровень социальной ответственности по обеспечению населения доступной и качественной медицинской помощью, гарантированной законодательными и нормативными правовыми актами РФ.
Переход к программно-целевым методам управления в сфере здравоохранения, к практике бюджетирования, ориентированного на результат, требует совершенствования бюджетного законодательства, четкого и понятного для учреждений здравоохранения формулирования целей и задач, критериев оценки достигнутых результатов.
Значительные объемы финансирования российского здравоохранения за счет бюджетных средств и государственных внебюджетных фондов, перераспределение функций и полномочий в управлении между федеральным центром и субъектами РФ вызывают необходимость совершенствования методов оценки эффективности реализуемых мероприятий, эффективности бюджетных расходов и использования других ресурсов в этой сфере.
Передача полномочий и бюджетных средств с федерального уровня на уровень субъектов РФ в рамках реализации федеральных целевых программ, приоритетного национального проекта «Здоровье», лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан и прочее -- это мероприятия, направленные на решение вопросов, связанных с оптимизацией системы российского здравоохранения и обеспечением качественной и доступной медицинской помощи населению.
Аудит эффективности использования государственных ресурсов, под которыми мы понимаем как финансовые средства, так и другие государственные ресурсы, позволяет выходить за рамки стандартного финансового контроля и исследовать деятельность и эффективность взаимодействия сторон, ответственных за реализацию проектов с использованием государственных средств из бюджетных и внебюджетных источников. При этом современные формы контроля позволяют осуществлять оценку эффективности расходования государственных средств на различном уровне реализации проектов.
Следует учитывать тот факт, что главная цель финансирования системы здравоохранения -- это обеспечение доступности и качества оказания населению медицинской помощи, и от организации системы в значительной степени зависит как эффективность использования бюджетных средств, так и здоровье нации.
В оценке эффективности использования государственных ресурсов в сфере здравоохранения значительное место занимает мнение конечного потребителя медицинских услуг – граждан РФ.
При подготовке к проведению широкомасштабных исследований в рамках аудита эффективности определяется целесообразность и возможность использования первичных данных, необходимых для анализа, которые могут быть получены из различных источников информации. Естественно, что достоверность фактов, собранных в ходе исследования, в значительной степени зависит от того, каким образом они были получены, а потому важно понимать, какие исходные данные, принятые за основу при подготовке выводов, обеспечивают их объективность.
Таким образом, появляется необходимость разработки методологии, которая может быть использована для сбора и обработки исходных данных на объектах аудита различного бюджетного уровня или ведомственной подчиненности, в т. ч. в коммерческих организациях, оказывающих услуги или поставляющих товары за счет государственных средств.
Мнение работников медицинских организаций и руководителей органов исполнительной власти в сфере здравоохранения, социологические опросы населения позволяют более точно оценивать эффективность реализации программ, расходования бюджетных средств и использования других ресурсов, что в конечном итоге способствует повышению доступности и качества медицинской помощи, оказываемой населению в рамках реализации программных мероприятий в сфере здравоохранения.
Работа по организации и проведению аудита эффективности не предполагает применения единственного универсального метода его проведения. Различные типы аудиторских исследований могут требовать и разных подходов, и представления его результатов. Однако существует определенный набор принципов, которыми следует руководствоваться при подготовке и проведении аудита эффективности, а также в ходе оформления его результатов.
В основе подготовки исследований главным образом лежат оценки рисков. В случае если исследования являются достаточно очевидными, отсутствуют сложности с получением и анализом необходимых доказательств, а стороны, участвующие в исследованиях, согласны с выбранной стратегией проводимых мероприятий, то риски проведения такого исследования и необъективности его результатов будут незначительны. И наоборот, если аудит эффективности нацелен на изучение новой, сложной или малоисследованной темы, способной вызвать в т. ч. политический резонанс, то можно ожидать наличие проблем с получением непосредственных доказательств и трудностей в отношениях с участниками и объектами аудита. Такое аудиторское исследование может оказаться сопряженным с высоким уровнем риска.
Необходимо с самого начала учитывать эти факторы и, соответственно, планировать сроки, затраты и потребности в ресурсах при проведении такого исследования.
Конечная цель аудита эффективности состоит в том, чтобы способствовать благоприятным изменениям в аудируемых учреждениях и органах управления ими.
Такие изменения могут включать следующее:
- повышение качества услуг;
- достижение поставленных целей более рентабельным путем;
- экономию финансовых средств;
- обоснованный выбор оптимальных преобразований в деятельности;
- устранение и предупреждение ненужных затрат.
Исследования, проводимые в ходе аудита эффективности, не имеют право подвергать сомнению достоинства целей государственной политики, поэтому очень важно осуществлять оценку ее реализации с позиции экономичности, продуктивности и результативности. Все это не означает, что в процессе исследования не должны изучаться вопросы формирования государственной политики. Необходимо понимать, как она разрабатывается, почему вводятся те или иные принципы выбора целей, результаты каких исследований ложатся в основу принятых решений. Следует также анализировать качество и объективность критериев, по которым оцениваются достижения объектов аудита в процессе реализации ими поставленных задач.
Исследователи и аудиторы часто используют в работе понятие триангуляции доказательств. Это означает, что результаты аудита и выводы аудиторов подкрепляются доказательствами различного рода, полученными более чем из одного источника. Проще говоря, такие выводы являются более обоснованными, чем те, которые основываются на доказательствах, полученных лишь из одного источника.
Отдельные результаты исследований, касающиеся связанных между собой вопросов, могут иметь доказательную базу, основанную только на одном источнике информации, и в таких случаях может потребоваться триангуляция, т. е. подкрепление имеющихся доказательств другими, полученными из иных источников, что позволит повысить надежность и убедительность результатов исследования.
Одним из таких дополнительных источников информации является результат социологических исследований. В чем заключается логика социологического исследования?
Совершенно очевидно, как отмечалось выше, что достоверность фактов и выводов, полученных в ходе исследования, зависит от методов сбора и обработки полученной информации.
В научном исследовании оценки могут носить объективный и субъективный характер, и чтобы различного рода оценки были сравнимыми и объективными, используются статистические критерии и методы статистического оценивания, позволяющие судить о вероятности реализации определенного события, о сугубо случайном или, наоборот, о закономерном характере полученного результата.
Следует отметить, что невозможно подобрать универсальный метод, пригодный для решения всех без исключения научных задач. Однако разработка точных и надежных методов опытной проверки теоретических гипотез, а также выбор критериев для оценки объективности и обоснованности выводов, формулируемых как результат проведенных исследований, является основой всех планируемых аудитов эффективности.
Методология подготовки и проведения аудита эффективности изучает и технические, «процедурные» вопросы организации исследования, и более общие вопросы обоснованности используемых методов, достоверности полученных фактов, критериев оценки, позволяющих подтверждать или опровергать суть главного вопроса исследования в соответствии с тематикой аудита.
Большинство сугубо технических вопросов, возникающих в процессе реальных исследований, не могут быть решены без сопоставления, т. е. без определения того, что может служить критерием истинности или обоснованности, какие факты следует считать релевантными, т. е. относящимися к проверяемым, а какие к случайным ошибкам и т. п.
С другой стороны, непосредственным источником нормативных стандартов и критериев, используемых в ходе исследовательских процедур и полученных результатов оценки, служат не только абстрактные и универсальные конструкции формальной логики, но и реальная логика, относящаяся к конкретному исследованию, в котором определены цели и задачи по их достижению.
Таким образом, программа аудита эффективности становится программой, в рамках которой и замысел, и методика, и результаты исследования приобретают заданный объективный смысл.
Распоряжением Правительства Москвы от 18 февраля 2014 г. принято решение о проведении пилотного проекта по внедрению Стандарта качества управления ресурсами в государственных учреждениях г. Москвы (далее – СКУР), и приказом Департамента здравоохранения г. Москвы от 2 апреля 2014 г. №305 утвержден стандарт качества управления ресурсами и программа повышения качества управления ресурсами в государственных учреждениях Департамента здравоохранения г. Москвы.
Стандартом определены области управления ресурсами, факторы эффективности, показатели, а также их вес, критерии оценки и коэффициент сложности, позволяющие рассчитать значения показателей на основании данных, представляемых учреждениями здравоохранения.
Комплексная оценка качества управления ресурсами согласно СКУР предполагает оценку по шести областям управления ресурсами: финансовый/операционный менеджмент, управление закупками, управление имуществом, управление персоналом, раскрытие информации, деятельность, приносящая доход, и другие внебюджетные источники доходов.
Факторы эффективности включают в себя несколько показателей (общее количество 30), сгруппированных по определенному признаку.
Финансовый/операционный менеджмент
- качество планирования деятельности: подготовка и реализация планов финансово-хозяйственной деятельности (далее – ФХД);
- рациональность использования финансовых средств: удельный вес административных расходов, фонда оплаты труда в начисленных расходах учреждения, начисленного фонда оплаты труда основного персонала в общем начисленном фонде оплаты труда;
- качество работы с задолженностью: отношение сумм дебиторской и кредиторской задолженности к балансовой стоимости активов учреждения.
Управление закупками
- качество планирования и дисциплины закупок: доля размещенных заказов в общей сумме планируемых конкурентных процедур закупок;
- конкурентность закупок: среднее количество заявок на 1 лот, удельный вес суммы закупок, осуществляемых через совместные торги, в общей сумме конкурентных процедур закупок и удельный вес закупок, осуществляемых у единственного поставщика, в общей сумме закупок;
- качество контроля исполнения контрактов: удельный вес суммы контрактов с поставщиками с истекшим сроком действия в общей сумме действующих контрактов, доля процедур, по которым были представлены обоснованные жалобы, в общем объеме открытых конкурентных процедур закупок.
Управление имуществом
- эффективность использования основных средств: начисленные поступления учреждения на 1 кв. м площади недвижимого имущества, доля площади объектов недвижимого имущества, сданного в аренду;
- качество содержания основных средств: оформлены и/или зарегистрированы права на все объекты недвижимости, в т. ч. земельные участки, находящиеся в оперативном управлении у учреждения, сумма начисленных расходов на содержание имущества за отчетный период на 1 кв. м площади недвижимого имущества, доля начисленных коммунальных расходов в сумме начисленных расходов.
Управление персоналом
- эффективность системы вознаграждения персонала: отношение среднемесячной заработной платы по категориям основного персонала к среднемесячной заработной плате по г. Москве по соответствующей категории персонала, отношение роста средней заработной платы основного персонала к уровню инфляции, отношение среднемесячной заработной платы административно-управленческого персонала учреждения к среднемесячной заработной плате основного персонала в среднем, доля стимулирующих выплат в составе общего фонда оплаты труда основного персонала;
- текучесть кадров: отношение количества уволившихся сотрудников к среднесписочной численности сотрудников, доля сотрудников младше 35 лет в среднесписочной численности сотрудников;
- достаточность/избыточность персонала: доля основного персонала в общей численности персонала;
- уровень квалификации персонала: доля основного персонала, прошедшего обучение (повышение квалификации, посещение национальных и международных конгрессов) за последние два года в среднесписочной численности основного персонала.
Раскрытие информации
- информационная открытость: наличие плана ФХД за отчетный год/отчета об исполнении плана ФХД/бухгалтерской отчетности за предшествующий отчетному год на общегородском ресурсе открытых данных, подраздел (мини-сайт) на типовом решении портала ОИВ г. Москвы для государственного учреждения.
Деятельность, приносящая доход, и другие внебюджетные источники доходов
- привлечение средств из внебюджетных источников: доля поступлений из негосударственных источников в общем объеме начисленных поступлений.
Анализ положений СКУР показывает, что универсальные критерии оценки позволяют определить в баллах эффективность управления ресурсами государственных учреждений и обозначить целевые показатели, которые могут быть достигнуты каждым из учреждений исходя из имеющихся у них ресурсов и их использования.
Финансовый/операционный менеджмент
Этап планирования расходов является одним из важнейших в деятельности учреждения здравоохранения, т. к. обоснованность плана ФХД и возможность его реализации в значительной степени влияют на финансовую устойчивость учреждения и эффективность организации медицинской помощи.
Рациональность и эффективность использования финансовых средств оцениваются в СКУР путем анализа структуры основных видов расходов, предусмотренных планом ФХД учреждения.
Порядок составления и утверждения плана ФХД, действующий в 2013--2014 гг., утвержден приказом Департамента здравоохранения г. Москвы от 30 ноября 2010 г. №2086. Для подготовки государственными бюджетными (автономными) учреждениями здравоохранения планов ФХД на 2015 г. приказом Департамента здравоохранения г. Москвы от 28 мая 2014 г. №500 утвержден новый порядок составления и утверждения плана ФХД.
Подготовка плана ФХД непосредственно связана с проектом государственного задания, которое для основной массы учреждений является основой осуществления деятельности. Исходя из утвержденных нормативов и тарифов, потока пациентов и объемов медицинской помощи формируются потребности учреждения в финансировании. Для прозрачного и обоснованного бюджетирования и планирования, а также последующего контроля доходов и расходов учреждениям рекомендуется вести управленческий учет.
Переход на среднесрочное планирование и утверждение бюджета в РФ способствует осуществлению аналогичных действий и со стороны учреждения, т. к. позволяет более эффективно распределять финансовые ресурсы в рамках отчетного года. Среднесрочное планирование позволяет учитывать тенденции развития здравоохранения, своевременно формировать необходимые резервы, запрашивать дополнительные средства, благодаря которым можно получить максимальную отдачу от реформирования системы здравоохранения.
Ежеквартальный анализ реализации плана ФХД и причин отклонения доходов и расходов от запланированных показателей позволяет по необходимости вносить корректировки в проводимые мероприятия, а в случаях существенных изменений -- корректировать план ФХД. Качество планирования и управления финансовыми ресурсами отражается на количестве изменений, которые приходится вносить в план ФХД учреждения. Величина отклонений фактического значения суммы по разделу расходов плана ФХД от первоначального планового показателя отражает качество планирования и является одним из критериев оценки управления ресурсами в учреждении.
Одним из ресурсов повышения эффективности расходования финансовых средств является оптимизация административных расходов. В качестве мероприятий, способствующих оптимизации, может быть использовано внедрение информационных систем управления, сокращение издержек за счет привлечения сервисных организаций для выполнения отдельных видов работ, возможное сокращение или совмещение функций управленческого персонала и пр.
Рациональным направлением оптимизации расходов учреждения является уменьшение удельного веса административных расходов и увеличение доли фонда оплаты труда, при этом удельный вес начисленного фонда оплаты труда основного персонала в общем начисленном фонде оплаты труда, согласно критериям оценки, рекомендуется увеличивать.
Дополнительным показателем, влияющим на эффективность финансового (операционного) менеджмента, является состояние дебиторской и кредиторской задолженности, ее сумма по отношению к балансовой стоимости активов учреждения. Создание системы оценки рисков и управление ими способствует рациональному и эффективному использованию финансовых средств.
Управление закупками
В 2013 г. размещение заказов на поставки товаров, выполнение работ и оказание услуг для государственных и муниципальных нужд осуществлялось на основе Федерального закона от 21 июля 2005 г. №94-ФЗ. С 1 января 2014 г. вступил в силу Федеральный закон от 5 апреля 2013 г. №44-ФЗ «О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд». Таким образом, соответствие процесса организации закупок требованиям нового федерального законодательства имеет первостепенное значение для эффективного планирования и управления закупками в учреждении.
План закупок следует синхронизировать с планом ФХД и планами основной медицинской деятельности, в ходе осуществления которой существует необходимость использования и обновления имущества, медицинских изделий, лекарственных препаратов, расходных материалов, работ и услуг сторонних организаций. Анализ выполнения плана закупок и анализ причин отклонения от планируемых показателей целесообразно проводить на регулярной основе.
Качественная подготовка документации о закупке товара, работы, услуги оказывает значительное влияние как на процесс, так и на результат закупки. Особое внимание уделяется процессу формирования начальной (максимальной) цены контракта (цены лота), т. к. данный параметр непосредственно связан с обеспечением конкуренции среди поставщиков, стоимостью и качеством закупаемых товаров и услуг.
Своевременность и регулярность размещения заказов зависит от различных факторов, при этом оценка эффективности управления ресурсами зависит от доли размещенных заказов в общей сумме планируемых конкурентных процедур закупок, и чем она выше, тем более высоко оценивается качество управления закупками.
Законодательством предусматривается возможность проведения совместных конкурсов и аукционов двумя и более заказчиками при осуществлении закупок одних и тех же товаров, работ и услуг. Перечень товаров и услуг, закупки которых целесообразно осуществлять через совместные торги, учреждение согласовывает с их организатором.
Повышение удельного веса суммы закупок, осуществленных через совместные торги в общей сумме конкурентных процедур, оценивается как позитивное направление организации и управления закупками учреждения.
В 2013 г. согласно приказу Росстата от 30 августа 2012 г. №473 использовалась форма отчетности №1-торги «Сведения о проведении торгов и о других способах размещения заказов на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг для государственных и муниципальных нужд». В 2014 г. вступил в силу приказ Росстата от 18 сентября 2013 г. №374, которым внедрена форма статистической отчетности №1-контракт «Сведения об определении поставщиков (подрядчиков, исполнителей) для обеспечения государственных и муниципальных нужд».
Достоверность данных, указанных в статистических формах отчетности, может быть сопоставлена с данными системы ЕАИСТ.
Количество заявок, поданных на участие в лоте, свидетельствует о создании условий для конкуренции между поставщиками и минимизации коррупционной составляющей при подготовке документации о закупке товара, работы, услуги. Снижение удельного веса закупок, осуществленных у единственного поставщика в общей сумме закупок, также свидетельствует о высоком качестве подготовки документации проведения торгов. Немаловажным является и показатель доли процедур, по которым были представлены обоснованные жалобы, в общем объеме открытых конкурентных процедур закупок.
Качество управления закупками характеризует и показатель удельного веса контрактов с поставщиками с истекшим сроком действия в общей сумме действующих контрактов, который должен стремиться к нулю.
Управление имуществом
Учреждения здравоохранения строились и начинали деятельность в разные годы исходя из действующих стандартов и технологий, применяемых в то время в здравоохранении. Ежегодная инвентаризация используемой полезной площади и анализ возможности введения в оборот дополнительных площадей в целях увеличения интенсивности использования занятых площадей могут способствовать и увеличению начисленных поступлений учреждения на 1 кв. м площади объектов недвижимого имущества.
С учетом результатов инвентаризации могут быть выявлены свободные площади, которые могут быть сданы в аренду в соответствии с разрешенными видами деятельности, требованиями СанПиН и действующими нормативными правовыми актами, что способствует получению дополнительных доходов учреждением.
В ходе инвентаризации могут быть выявлены случаи наличия неоформленных и/или незарегистрированных прав на объекты недвижимости, в т. ч. и земельные.
Мероприятия по своевременному ремонту и содержанию имущества способствуют повышению эффективности управления имуществом, а объемы финансирования расходов на организацию данных мероприятий являются одним из показателей СКУР.
Доля начисленных коммунальных расходов в общей сумме начисленных расходов учреждения в значительной степени зависит от объемов потребления коммунальных услуг и их стоимости. Сокращение доли свидетельствует об эффективности управления имуществом учреждения.
Управление персоналом
Основные показатели эффективности управления персоналом связаны с уровнем заработной платы основного персонала учреждения, его численностью и квалификацией, текучестью кадров и омоложением состава медицинского персонала.
Указом Президента РФ от 7 мая 2012 г. №597 «О мероприятиях по реализации государственной социальной политики» установлены целевые показатели по повышению заработной платы медицинских работников до уровня 200% от средней заработной платы в соответствующем регионе.
Исходя из результатов, достигаемых учреждением, оценивается его эффективность в управлении персоналом. При этом в число показателей СКУР включено отношение среднемесячной заработной платы административно-управленческого персонала учреждения к среднемесячной заработной плате основного персонала, которое, согласно критериям оценки, должно стремиться к снижению и считается наиболее эффективным при значении менее 150%.
В СКУР уделено внимание и роли стимулирующих выплат, доля которых в составе общего фонда оплаты труда основного персонала, согласно предусмотренным критериям оценки, должна расти.
Показатель текучести кадров оценивается отношением количества уволившихся сотрудников к среднесписочной численности сотрудников, и критерии его оценки мотивируют оптимизацию численности персонала. С учетом задач по реорганизации учреждений здравоохранения, усиления амбулаторно-поликлинического звена критерии оценки данного показателя по итогам пилотного проекта, возможно, потребуют корректировки, т. к. оценка текучести основного персонала является основой стабильности и качества оказания услуг по основной деятельности учреждения.
Аналогичная ситуация складывается и в отношении доли сотрудников младше 35 лет в среднесписочной численности сотрудников, т. к. в критериях оценки отсутствует разделение на категории основного медицинского персонала.
Наличие программ по повышению профессиональной квалификации персонала учреждения и их своевременное исполнение являются важнейшим аспектом в осуществлении основной деятельности учреждения и гарантией оказания высококачественных медицинских услуг населению.
Раскрытие информации
Основным критерием оценки деятельности учреждения по данному направлению является открытость информации о деятельности учреждения и возможность общественного обсуждения мероприятий по улучшению качества и доступности оказываемых медицинских услуг. Наличие интернет-сайтов и размещение на нем необходимой информации способствует повышению эффективности деятельности учреждения.
Деятельность, приносящая доход, и другие внебюджетные источники доходов
Единственным показателем, оценивающим качество управления ресурсами по данному направлению, является величина доли поступлений из внебюджетных источников в общем объеме начисленных поступлений.
Увеличение значения данного показателя связано с возможностью оказания и доходностью платных медицинских услуг, необходимость которых может быть определена различными способами. Оценка спроса на те или иные виды платных услуг может основываться на результатах проведения таких мероприятий, как опрос населения и определение его платежеспособности, экспертные обсуждения о возможности организации наиболее востребованных услуг и пр.
В целях объективной оценки деятельности учреждений и управления ресурсами в ходе пилотного проекта предусматривается изучение необходимости и возможности корректировки отдельных показателей, критериев оценки, включая коэффициент сложности, и весовых категорий оценок в зависимости от вида медицинской организации (больницы, поликлиники, стоматологические поликлиники и т. д.) и других параметров.
Результаты пилотного проекта по внедрению СКУР и исследования, осуществляемые в ходе его проведения, позволят внести изменения в методику организации и проведения аудита эффективности деятельности учреждений здравоохранения, подготовить научно-методические рекомендации в части совершенствования системы здравоохранения г. Москвы и повышения за счет этого доступности и качества медицинской помощи, оказываемой населению.
