Формирование финансовых резервов как условие укрепления материально-технической базы скорой медицинской помощи

В.И. САБАНОВ, профессор, заведующий кафедрой общественного здоровья и здравоохранения ГБОУ ВПО Волгоградский государственный медицинский университет Минздрава России, Д.А. КУРАКОВ, начальник отдела демографической политики Комитета здравоохранения Волгоградской области, заочный аспирант кафедры общественного здоровья и здравоохранения ГБОУ ВПО Волгоградский государственный медицинский университет Минздрава России, Т.С. ДЬЯЧЕНКО, к.м.н., доцент кафедры общественного здоровья и здравоохранения ГБОУ ВПО Волгоградский государственный медицинский университет Минздрава России


В статье анализируется состояние материально-технической базы и кадровой укомплектованности службы скорой медицинской помощи в Волгоградской области. Рассматриваются вопросы внедрения системы нормирования труда в деятельность службы в условиях обязательного медицинского страхования. Предложены механизмы формирования финансовых резервов с целью повышения заработной платы сотрудников и постоянного обновления специализированного автомобильного парка станций и отделений скорой медицинской помощи.
 
Введение

С 2006 г. на территории Российской Федерации, в том числе в Волгоградской области, проходят активные институциональные преобразования, связанные с модернизацией системы здравоохранения, повышением качества и доступности медицинской помощи. За период с 2006 по 2014 гг. проводимые реформы привели к значительным изменениям в нормативной правовой базе, регулирующей вопросы организации и оказания медицинской помощи населению. Правительство Российской Федерации совместно с Министерством здравоохранения Российской Федерации формируют новый вектор развития социального сектора.

Ежегодно на реализацию мероприятий Территориальной программы Государственных гарантий (ТПГГ) оказания населению бесплатной медицинской помощи на территории Волгоградской области тратятся значительные финансовые средства. С 2013 г. служба скорой медицинской помощи финансируется за счет средств обязательного медицинского страхования (ОМС).

Вместе с тем переход на одноканальное финансирование скорой медицинской помощи из средств ОМС затрагивает как вопросы системы оплаты труда, так и распределение общего объема средств, полученных за оказанную медицинскую помощь.

Цель и задачи исследования

Дать оценку кадрового и материально-технического состояния службы скорой медицинской помощи (СМП) в Волгоградской области. Проанализировать оптимизацию деятельности службы в условиях одноканального финансирования из средств обязательного медицинского страхования, определить пути формирования финансовых резервов, направленных на повышение заработной платы сотрудников и постоянного обновления специализированного автомобильного парка.

Материалы и методы исследования

Для достижения поставленной цели использованы углубленный статистический и экспертный методы. Осуществлена аналитическая оценка кадрового потенциала и деятельности станций и подразделений скорой медицинской помощи в Волгоградской области. Изучена структура финансирования службы. Проведена сравнительная оценка тарифа на оказание скорой медицинской помощи населению в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования в 2014 г. и на 2015 г.

В условиях одноканального финансирования структурных подразделений служб скорой медицинской помощи рассмотрена возможность применения системных норм и нормативов в их деятельности. С учетом эффективного использования имеющихся ресурсов изучены вопросы укрепления материально-технической базы службы скорой медицинской помощи, включая обновление специализированного автомобильного парка, и заработной платы персонала.

Расчет и анализ основных показателей службы скорой медицинской помощи проводился на основе сводных данных формы №40 отраслевого статистического наблюдения «Отчет станций (отделения) больницы скорой медицинской помощи», формы №62 федерального статистического наблюдения «Сведения об оказании и финансировании медицинской помощи населению», планов финансово-хозяйственной деятельности станций скорой медицинской помощи в системе ОМС в 2014 г. по данным ГУ «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Волгоградской области» (ТФОМС).

Результаты исследования и их обсуждение

Численность населения Волгоградской области в 2013 г. составляла более 2583 тыс. человек. На долю городского населения приходился 61% жителей, сельского -- 39%. Городское население обслуживалось станциями скорой медицинской помощи, в составе которых насчитывалось 512 бригад (212 врачебных и 300 фельдшерских). Автомобильный парк станций скорой медицинской помощи состоял из 155 машин.

Сельскому населению скорую медицинскую помощь оказывали отделения скорой медицинской помощи в составе лечебно-профилактических учреждений. Общее количество бригад отделений скорой медицинской помощи составляло 326 (48 врачебных и 276 фельдшерских). В отделениях скорой медицинской помощи насчитывалось 177 автомобилей скорой медицинской помощи.

Таким образом, в целом на территории Волгоградской области скорая медицинская помощь оказывалась 838 бригадами скорой медицинской помощи, в том числе 260 врачебными и 578 фельдшерских. Общее количество спецавтомобилей составляло 332 единицы.

Основные показатели деятельности станций (отделений) скорой медицинской помощи в Волгоградской области представлены в таблице 1.

ТАБЛИЦА 1. Показатели деятельности станций (отделений) скорой медицинской помощи в Волгоградской области в динамике за 2008—2013 гг.
Наименование показателей	2008	2009	2010	2011	2012	2013
Выполнено выездов всего, в т. ч. необоснованных	1023512	1051038	1040468	944993	918055	968816
План вызовов скорой медицинской помощи по ТПГГ на соответствующий год	833146	826461	824046	829503	905150	834090
Процент выполнения плана	122,8	127,2	126,3	113,9	101,4	116,1
Число лиц, которым оказана помощь (на 1000 населения)	382,5	396,0	388,0	348,9	352,9	360,9

Доля необоснованных вызовов по области по годам варьирует от 0,71% до 0,91%. В 2012 г. она составила 0,22%, в сельской местности --0,11%, в городе Волгограде -- 0,45%.

На территории Волгоградской области сложилась ситуация со значительным износом парка машин скорой медицинской помощи (со сроком эксплуатации более 5 лет) – 67,2% в городах и более 69,5% в районах области. Из 33 сельских районов 100% износ машин скорой помощи имеют 13 районов. Общий износ автомобильного парка станций отделений скорой медицинской помощи в 2013 г. составил 68,1%. Для обновления такого состава автопарка потребуются инвестиции в размере более 944 млн рублей. Чтобы добиться обновления автопарка служб скорой медицинской помощи за период 2015--2017 гг. на эти нужды областной бюджет ежегодно должен выделять более 315 млн рублей. Однако на текущий момент потребность в таком объеме финансирования не может быть удовлетворена в связи со значительным дефицитом областного бюджета.

Несмотря на складывающийся дефицит автотранспорта, бригады скорой медицинской помощи работают с превышением своей нагрузки, регламентированной Территориальной программой государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи населению Волгоградской области.

Доля выездов бригад скорой медицинской помощи со временем доезда до больного менее 20 минут на территории региона составляет 91,7% и является приемлемым значением целевого показателя. Однако формирование данного показателя связано с особенностями его учета, когда время доезда считается не от момента звонка пациента в службу скорой медицинской помощи, а от момента передачи диспетчером вызова бригаде скорой медицинской помощи. Между звонком пациента в диспетчерскую до передачи вызова бригаде СМП может пройти от 1 до 3-х часов, которые в общую статистику не попадают. Таким образом, возникает возможность манипулировать качественными показателями деятельности скорой медицинской помощи. Бригады скорой медицинской помощи вынуждены брать на себя случаи оказания медицинской помощи хроническим больным в часы работы амбулаторно-поликлинических учреждений.

Другой важной проблемой службы скорой медицинской помощи является кадровый вопрос. Обеспеченность кадрами службы скорой медицинской помощи характеризуется высокой долей совместительства, особенно среди врачей, водителей и прочего персонала. Наиболее это выражено в городских округах Волгоградской области. Коэффициент совместительства врачей -- 2,05; младшего медицинского персонала -- 1,79; прочего персонала -- 1,51; водителей -- 1,27; среднего медицинского персонала -- 1,25. При кадровом дефиците скорая помощь оказывает объемы медицинской помощи, которые превышают нормативные значения, регламентированные ТПГГ на территории Российской Федерации. В общей структуре затрат скорой медицинской помощи фонд оплаты труда сотрудников с налоговыми начислениями составляет 75%.

Ежегодно на реализацию мероприятий территориальной программы государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи на территории Волгоградской области тратятся значительные финансовые средства. По данным ТФОМС, в 2013 г. на территории Волгоградской области кассовые расходы на оказание скорой медицинской помощи составили 1112788,43 тыс. руб. или 7,3% от общей структуры расходов ТФОМС по всем видам медицинской помощи. При этом кассовые расходы не отражают в полной мере потребность учреждений здравоохранения, так как для системы планирования необходимы сведения о фактических расходах, понесенных учреждением здравоохранения. Однако по данным ТФОМС и формы №62 федерального статистического наблюдения «Сведения об оказании и финансировании медицинской помощи населению», информацию можно получить только по кассовым расходам отделений и станций СМП.

В структуре кассовых расходов за 2013 г. 851481,9 тыс. руб. (76,31%) пошло на финансирование станций скорой медицинской помощи, а 261306,5 тыс. руб. (22,69%) пошло на финансирование отделений СМП, расположенных в сельской местности. Количество выполненных вызовов станциями СМП составило 596 859 с превышением от нормативного значения на 15,81%, а количество выполненных вызовов отделениями СМП составило 333 310, с превышением от нормативного значения на 4,16%. Доля выполненных вызовов станциями СМП составила 64,17%, а отделениями СМП -- 35,83%, что близко к структуре численности обслуживаемого населения. Станции СМП в 2013 г. получили средств на оказание медицинской помощи больше, чем отделения СМП. Данная ситуация отразилась на суммах фактически истраченных средств на оказание 1 вызова СМП (табл. 2).

Таблица 2. Средства, фактически истраченные на 1 вызов СМП в 2013 г. (руб.)
Источники финансирования СМП	Станции СМП	Отделения СМП	В среднем по станциям и отделениям СМП
Фактически истрачено средств ОМС на 1 вызов (руб.)	1494,56	798,99	1240,89
Фактически истрачено средств бюджета на 1 вызов (руб.)	1717,72	364,60	1463,89
Фактически истрачено средств на 1 вызов (руб.)	1504,70	790,83	1248,90

Законом Волгоградской области от 15.02.2013 №15-ОД «О территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания населению Волгоградской области медицинской помощи на 2013 г.» [1] был утвержден тариф на оказание скорой медицинской помощи в сумме 1435,6 руб. за вызов. С учетом того, что фактически станции СМП Волгоградской области в 2013 г. финансировались «полным рублем», а отделения СМП в объеме в 2 раза ниже, данная тенденция имела место и в 2014 г. В этой связи в дальнейшем будут рассмотрены расчеты и показатели деятельности только станций СМП.

Расходы по статье «Заработная плата» станций СМП Волгоградской области были проанализированы на предмет изучения доли затрат, приходящейся на каждую группу персонала в штатном расписании. Для анализа были взяты данные за 8 месяцев 2014 г. и представлены в таблице 3.

Таблица 3. Структура расходов по статье «Заработная плата» персонала станций СМП за 8 мес. 2014 г.
Наименование должностей медицинских работников	Среднесписочная численность работников (без внешних и внутренних совместителей), чел.	Среднемесячная номинальная начисленная заработная плата в месяц, руб.	Доля расходов по должностям, в %
Врачи	239,25	33916,79	17,22
Средние медицинские работники	930,5	22155,43	43,74
Средние медицинские работники	930,5	22155,43	43,74
Младший медперсонал	177,25	12614,31	4,74
Прочий персонал	252,5	17723,51	9,64
Водители	575,5	17604,08	21,49
Административно-управленческий персонал	26,75	55768,31	3,17
Всего персонал	2201,75	21408,25	100,00

Таким образом, основная доля затрат по статье «заработная плата» приходится на средний медицинский персонал, а также на должности водителей.

В соответствие с п. 7 ст. 35 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» [2] структура тарифа предусматривает только приобретение основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь) стоимостью до ста тысяч рублей за единицу, а также расходы на арендную плату за пользование имуществом. Таким образом, Федеральным законом №326-ФЗ наложены ограничения по обновлению парка машин скорой медицинской помощи за счет средств ОМС. В то же время балансовая стоимость арендуемого оборудования (имущества) Федеральным законом №326-ФЗ не регламентирована, что позволяет арендовать имущество, в т. ч. автомобильный транспорт, практически любой стоимости, которая может быть компенсирована действующим тарифом ОМС.

Законом Волгоградской области №15-ОД для скорой медицинской помощи утвержден тариф на 2014 г. в сумме 1507,4 руб. за 1 вызов. С 2015 г. тариф для скорой медицинской помощи должен составить 1710,01 руб. за 1 вызов. Финансирование СМП осуществляется на застрахованное население в соответствии с нормативом – 0,318 вызов на 1000 населения.

Как отмечено, одной из ключевых проблем оказания скорой медицинской помощи населению Волгоградской области является превышение плановых объемов медицинской помощи от фактически сложившихся объемов на 10--20%. Превышение объемов оказания скорой медицинской помощи должно приводить к формированию дефицита финансирования данной службы. Однако этого не наблюдается, так как ТФОМС фактически финансирует превышение объемов оказанной медицинской помощи станциями скорой медицинской помощи в ущерб отделений скорой медицинской помощи, расположенных в сельской местности. Это приводит к тому, что стоимость тарифа за оказанные вызовы станциями СМП выше, чем нормативное значение в 2013 г. (табл. 2).

В целях выявления и оценки возможных объемов финансовых резервов, возникающих в результате одного вызова (при оказании медицинской помощи врачебной бригадой), произведен расчет расходов станции скорой медицинской помощи в натуральном и денежном выражениях. Это позволило определить структуру нормированных затрат станций скорой медицинской помощи на оказание одного случая СМП врачебной бригадой (табл. 4).

Таблица 4. Структура нормированных затрат на оказание одного случая СМП врачебной бригадой
№	Наименование нормированных затрат на оказание одного случая оказания скорой медицинской помощи бригадой СМП	Стоимость (руб.)
1.	Прямые расходы, в том числе:	983,90
1.1.	Заработная плата врача	363,29
1.2.	Заработная плата фельдшера	240,41
1.3.	Заработная плата водителя	192,33
1.4.	Расходы на ГСМ	89,25
1.5.	Расходы на ОСАГО	1,46
1.6.	Расходы, связанные с уплатой транспортного налога	0,66
1.7.	Расходы на текущее обслуживание машины, включая приобретение запчастей	2,94
1.8.	Расходы на связь	1,79
1.9.	Расходы на услуги ГЛОНАСС	1,79
1.10.	Расходы на медикаменты	70,00
1.11.	Расходы на мягкий инвентарь	10,00
1.12.	Расходы на медицинский инструментарий сроком службы до 12 месяцев	10,00

В связи с тем, что косвенные расходы станций СМП невозможно нормировать, они были оценены по фактически сложившейся структуре расходов станций скорой медицинской помощи Волгоградской области. Результат представлен в таблице 5.

Таблица 5. Косвенные расходы станций СМП на один вызов
№	Наименование затрат на оказание одного случая оказания скорой медицинской помощи по фактическим сложившимся расходам станций СМП	Стоимость (руб.)
2.	Косвенные расходы, в т. ч.:	248,10
2.1.	Заработная плата младшего медицинского персонала	80,29
2.2.	Заработная плата АУП	34,83
2.3.	Коммунальные услуги	22
2.4.	Арендная плата за пользование имуществом	0,25
2.5.	Работы, услуги по содержанию имущества (за исключением строительства и капитального ремонта)	27,18
2.6.	Прочие работы, услуги	22,83
2.7.	Земельный налог	14,93
2.8.	Налог на имущество	3,65
2.9.	Приобретение прочих материальных запасов	42,05

Аналогичным образом была сформирована структура прямых и косвенных затрат на оказание одного случая скорой медицинской помощи фельдшерской бригадой.

Сумма нормированных затрат на оказание одного случая скорой медицинской помощи для 1 бригады станций скорой медицинской помощи, укомплектованной двумя фельдшерами и водителем, составляет 861,03 руб./вызов, а бригады, укомплектованной одним фельдшером и водителем, составляет 620,62 руб./вызов. Если сложить стоимость прямых нормированных и косвенных фактических расходов, то стоимость расходов на один вызов скорой медицинской помощи на примере врачебной бригады станций скорой медицинской помощи составит: 983,90 + 248,10 = 1 232 руб./вызов.

Таким образом, объем финансовых резервов на один вызов скорой медицинской помощи (при стоимости тарифа ОМС в 2014 г. -- 1507,4 руб.) составляет:

- для врачебной бригады с одним фельдшером и водителем -- 275,4 руб./вызов (18,27% от стоимости вызова);
- для фельдшерской бригады с двумя фельдшерами и водителем -- 398,27 руб./вызов (26,42% от стоимости вызова);
- для фельдшерской бригады с одним фельдшером и водителем -- 838,68 руб./вызов (42,37% от стоимости вызова).

Эти средства тарифа, по сути, являются суммами скрытых финансовых резервов.

Проведем оценку скрытых финансовых резервов на примере станции скорой медицинской помощи городского округа город Волжский с численностью населения, по данным Росстата на 01.01.2013 г., 327 356 чел.

Станция СМП городского округа город Волжский состоит из 27 бригад скорой медицинской помощи, включая 19 фельдшерских и 8 врачебных. Исходя из того, что количество выездов врачебных бригад в 2014 г. составило 38076, а фельдшерских бригад -- 90 432, объем скрытых резервов станции СМП составил: (38076*275,4) + (90 432*398,27) = 46 502 483,0 руб. Данная сумма могла бы ежегодно направляться как на обновления автомобильного парка не менее 8--10 машин СМП категории «В», укомплектованных новым медицинским оборудованием, так и на увеличение заработной платы медицинского персонала учреждения на 8-15%. Для обновления всего парка машин станции СМП потребовалось бы всего 3--4 года!

Введение обязательных порядков и стандартов оказания медицинской помощи в условиях одноканального финансирования скорой медицинской помощи в системе ОМС затрагивает как вопросы системы оплаты труда, так и распределение общего объема средств, полученными медицинскими организациями за оказанную населению медицинскую помощь. Существующая оплата труда медицинских и парамедицинских работников служб скорой медицинской помощи неадекватна оплате за медицинскую помощь, которую они оказывают. При финансировании скорой медицинской помощи в условиях одноканального финансирования в системе ОМС продолжает использоваться та же система, которая существовала при сметном финансировании в советской системе экономических отношений, то есть безотносительно объема, структуры и сложности медицинских услуг.

Выводы

На уровне региона в целях совершенствования механизмов формирования финансовых резервов при оказании скорой медицинской помощи населению необходимо внедрить систему нормирования труда. Орган исполнительной власти в сфере здравоохранения субъекта Российской Федерации должен разработать методическое письмо для руководителей станций скорой медицинской помощи и медицинских организаций, имеющих отделения скорой медицинской помощи, с рекомендуемыми нормами труда. В свою очередь руководители медицинских организаций в соответствии со статьей 162 Трудового кодекса Российской Федерации от 30.12.2001 №197-ФЗ [3], должны с учетом мнения представительного органа работников учреждения утвердить локальный нормативный акт по введению, замене и пересмотру норм труда при оказании населению скорой медицинской помощи.

На федеральном уровне необходимо решить вопрос о внесении изменения в п. 7 ст. 35 Федерального закона №326-ФЗ в части разрешения медицинским организациям при наличии сформированных финансовых резервов закупать машины СМП стоимостью до 5 млн руб. и медицинское оборудование до 1 млн руб.
Кроме того, необходимо предоставить возможность частным специализированным организациям, имеющим лицензию, участвовать в оказании скорой медицинской помощи населению.

ЛИТЕРАТУРА

1.    Закон Волгоградской области от 15.02.2013 №15-ОД «О Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания населению Волгоградской области медицинской помощи на 2013 г. и на плановый период 2014 и 2015 гг.», «Волгоградская правда», №35 от 27.02.2013.
2.    Федеральный закон от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» -- «Российская газета», №274, 03.12.2010, «Российская газета», №275, 06.12.2010 (уточнение), «Собрание законодательства РФ», 06.12.2010, №49, ст. 6422, «Парламентская газета», 64, 10-16.12.2010.
3.    Трудовой кодекс Российской Федерации от 30.12.2001 №197-ФЗ, первоначально текст документа опубликован в изданиях: «Российская газета», №256, 31.12.2001, «Парламентская газета», №2-5, 05.01.2002, «Собрание законодательства РФ», 07.01.2002, № 1 (ч. 1), ст. 3.