И.В. АМЕЛИНА, к.ф.н., доц., завкафедрой организации и экономики фармации Дальневосточного государственного медицинского университета, Хабаровск, amerina@bk.ru;
О.П. ГНАТЮК, д.м.н., руководитель Территориального органа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Хабаровскому краю, oleg_farm@mail.ru
Проблема обеспечения льготных категорий граждан лекарственными препаратами является социально значимой в любом государстве. Жизнеспособность и эффективность программы дополнительного лекарственного обеспечения (ДЛО) в нашей стране зависит от реализации комплексного подхода к ее автоматизации. В статье рассматриваются программные продукты, представленные и используемые на фармацевтическом рынке Дальневосточного региона для реализации данной программы, имеющие потенциал для реализации стратегии лекарственного обеспечения населения РФ на период до 2025 г., а также оценивается готовность специалистов фармотрасли к планируемым инновациям.
Проблема обеспечения льготных категорий граждан лекарственными препаратами является одной из самых социально значимых в любом государстве. Один из самых масштабных проектов и ключевых этапов модернизации здравоохранения России – федеральная программа льготного лекарственного обеспечения ДЛО (ОНЛС). ДЛО является дополнительной частью территориальной программы ОМС, которая, в свою очередь, является составной частью территориальной программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи гражданам РФ, проживающим в соответствующем субъекте.
По состоянию на ноябрь 2012 г. количество граждан, имеющих право на лекарственное обеспечение за счет средств субъектов РФ, составило 15 140 299 человек, в то время как воспользовались льготами лишь 4 582 803 человека.
Подобное положение дел указывает на острый кризис недоверия населения к одной из важнейших государственных программ. Иначе сложно найти другие объяснения тому факту, что люди предпочитают натуральной лекарственной помощи, стоимость которой для большинства может превышать размер их годового дохода, скромную денежную компенсацию. Массовый выход льготников из программы ДЛО не только обесценивает смысл этой социальной инициативы, но и усугубляет дальнейшее ее функционирование для остающихся льготников, поскольку нарушает заложенный в программу страховой принцип – средства, не востребованные одними участниками, используются для помощи другим. Возможно, опасения связаны с повтором ситуации, когда люди выстраивались в длинные очереди в аптеках и так и не получали необходимых им лекарств.
Одна из главных проблем программы ДЛО (ОНЛС) – недостаточное финансирование. Так, в 2013 г. норматив финансовых затрат в месяц на одного гражданина, получающего государственную социальную помощь в виде социальной услуги по обеспечению лекарственными препаратами, медицинскими изделиями, а также специализированными продуктами лечебного питания для детей-инвалидов, составил 638 руб. В 2012 г. этот норматив был установлен в размере 604 руб., а в 2011-м – 570 руб. При этом месячные затраты на покрытие расходов на лечение большинства хронических заболеваний намного превышают эту сумму.
В соответствии со Стратегией развития информационного общества в РФ, утвержденной Президентом Российской Федерации 7 февраля 2008 г. №Пр-212, целями формирования и развития информационного общества в РФ являются повышение качества жизни граждан, обеспечение конкурентоспособности России, развитие экономической, социально-политической, культурной и духовной сфер жизни общества, совершенствование системы государственного управления на основе использования информационных и телекоммуникационных технологий. Таким образом, создание информационного общества рассматривается как платформа для решения задач более высокого уровня – модернизации экономики и общественных отношений, обеспечения конституционных прав граждан и высвобождения ресурсов для личностного развития. Информатизация охватывает различные сферы деятельности общества, в т. ч. здравоохранение.
Но использованию потенциала информационных технологий препятствует разрозненность государственных информационных ресурсов, невозможность сопоставить данные, содержащиеся в этих ресурсах, а также значительное дублирование информации. Наблюдается несовместимость программно-технических решений, невозможность обмена данными между различными государственными информационными системами, отсутствуют механизмы и технологии оперативного информационного взаимодействия федеральных и региональных информационных систем между собой и друг с другом. Необходимо обеспечить полноту, достоверность, актуальность и доступность официальной правовой информации в электронном виде, в т. ч. за счет модернизации механизмов официального опубликования правовых актов, интеграции систем информационно-правового обеспечения органов государственной власти.
В современных условиях чрезвычайно важно сформулировать круг проблем, устранение которых позволит существенно повысить эффективность работ по информатизации управления здравоохранением, а именно провести анализ и расчет необходимых ИТ-ресурсов здравоохранения федерального, регионального и муниципального уровней, найти решение вопросов информационной совместимости, оптимизации потоков данных, учета реальных возможностей выполнения всех установленных требований лечебными учреждениями и медицинским персоналом, а также вопросов упрощения структуры информационного обмена в отрасли. Реализация программы модернизации здравоохранения позволила в 2012 г. только в Хабаровском крае на внедрение современных информационных технологий в здравоохранение израсходовать 235 680 000 руб. (99,9% от плана). Получено 4 516 единиц ПК. Для того чтобы программа в целом была жизнеспособна и эффективно работала и развивалась, необходим комплексный подход к автоматизации.
Комплексный подход включает в себя три основные составляющие:
- разработка единой технологии работы и взаимодействия всех участников программы дополнительного лекарственного обеспечения;
- разработка средства автоматизации технологических процессов;
- подготовка кадров.
Разработанная в результате система должна позволять:
- полностью автоматизировать процессы контроля рецепта на получение ЛП по льготной программе как при выписке его врачом, так и при отпуске по нему ЛП;
- полностью автоматизировать все процессы распределения товара по товаропроводящей сети региона, предоставляя механизмы анализа состояния складов подчиненных организаций, заказа товара, учета товара, функции формирования отчетности различных типов и форм;
- формировать в автоматическом режиме все необходимые отчеты у каждого из участников программы ДЛО. При этом должны учитываться как требования федерального уровня, так и региональные регламенты, а также условия договоров товаропроводящей сети.
Комплексная автоматизированная система будет реальным гарантом организации полного контроля над процессами движения лекарственных средств и сопутствующих ресурсов в регионе и единственным всесторонним инструментом управления, позволяя так же эффективно осуществлять мониторинг лекарственной помощи населению.
На сегодняшний день разработано несколько программных продуктов для реализации программы ДЛО такими организациями, как: НТО «Юнико» («Единая система учета и контроля льготных рецептов»), ООО «Фирма «ЭСКЕЙП» (АПК «Управление лекарственным обеспечением населения в субъекте Российской Федерации»), Компания «Ателье Информационных Систем» (Модуль «Льготные рецепты»), ЗАО «Спарго Технологии» («еФарма2-Льгота» – модификация программы «еФарма» для медицинских организаций).
Также для реализации программы ДЛО используются медицинские информационные системы (МИС).
По версии журнала «C-News» лидером среди МИС в России является МИС, разработанная ООО «Пост Модерн Технолоджи», «МЕДИАЛОГ». На территории Дальневосточного федерального округа данная МИС внедрена в таких городах, как Хабаровск, Владивосток, Южно-Сахалинск.
В МИС «МЕДИАЛОГ» входят различные модули и конфигурации:
1. Электронная медицинская карта.
2. Статистика. Оперативный доступ к отчетам разного вида: управленческим, финансовым, медицинской статистики, материального учета.
3. Расписание. Содержит развитый и гибкий инструментарий для поддержки расписания приема врачей, диагностических кабинетов, мест групповых занятий. Работа с расписанием приема одного или нескольких удаленных медицинских учреждений.
4. Учет звонков. Поддерживает регистрацию и мониторинг входящих звонков от пациентов.
5. Лаборатория. Возможность ввода или автоматизированного импорта результатов исследований от анализаторов. Забор биоматериала. Контроль качества.
6. Учет услуг. Учет медицинских услуг и взаиморасчеты с различными контрагентами медицинских учреждений – страховыми компаниями, предприятиями и пациентами.
7. Аптека. Полная информационная поддержка складов медикаментов и расходных материалов. Ведется персонифицированный учет расхода при оказании медицинских услуг.
8. Коечный фонд. Планирование и учет палатного и коечного фонда. Различные схемы бронирования палат (номеров).
9. Планы лечения. Механизм поддержки стандартов лечения в единстве и взаимодействии с другими модулями МИС и удобное средство, облегчающее работу врача.
10. Стандарты лечения. Поддерживает государственные стандарты лечения с помощью общего механизма работы с планами лечения и справочника шаблонов.
11. Репликация. Обеспечивает возможность обмена электронными медицинскими картами между разными учреждениями, синхронизации справочников и консолидации финансовой информации.
Компанией «Пост Модерн Технолоджи» разработана технология, позволяющая объединять в единое информационное пространство медицинские организации (МО) и ФОМС, МИАЦ, страховые компании, Органы управления здравоохранением, центры обработки данных (ЦОД) региона.
Если упростить схему, то движение информации можно представить так: информация из ФОМСа (ТФОМСа) по базе данных «ПАЦИЕНТЫ» передается в страховые компании, а затем в аптечные подразделения МО.
Аптека отправляет заявку на медикаменты на определенный период, согласованную с МО, в фармацевтическую оптовую организацию (ФОР).
Аптечное подразделение МО, в свою очередь, тоже получает информацию по базе данных «ПАЦИЕНТЫ» и их назначениях.
Аптека отправляет заявку на медикаменты на определенный период, согласованную с МО, в фармацевтическую оптовую организацию (ФОР).
Так как МИС обеспечивает единое информационное пространство, при поступлении препаратов в аптеку данная информация отображается в кабинетах врачей.
МО принимает льготных пациентов и делает соответствующие назначения, выписывая рецепт.
В аптеке специалист отпускает препараты и фиксирует обслуженный рецепт в программе (рис. 1).
При отсутствии препарата рецепт ставится на отсроченное обслуживание. В программе ведется журнал с номером рецепта, данными пациента и назначенным препаратом. Аптека обязуется в течение 2 недель отправить заявку в ФОР на данный препарат.
С определенной периодичностью аптека подает сводные отчеты об обслуженных рецептах и рецептах, поставленных на отсроченное обслуживание, в ФОР и Росздравнадзор.
Пилотным учреждением для внедрения МИС «МЕДИАЛОГ» в Хабаровске стала городская клиническая поликлиника №3, в которой была смонтирована локальная сеть, объединившая регистратуру, все кабинеты амбулаторного приема, диагностические и административные подразделения.
Реализована интеграция МИС с регулярно обновляемой базой данных застрахованных жителей Хабаровска, базой данных всех категорий льготников, что позволяет иметь всегда актуальную информацию в паспортной части электронной медицинской карты.
Такой подход обеспечивает стандартное взаимодействие (обмен данными) программного обеспечения МО с программным обеспечением МИАЦ, территориального фонда ОМС, министерством здравоохранения, администрацией города.
Внедрение информационных технологий в процесс дополнительного лекарственного обеспечения позволило определить истинную потребность в лекарственных препаратах в зависимости от заболеваний пациентов, рационально организовать формирование заявок МО на медикаменты, контролировать их назначение. Повысилась доступность лекарственного обеспечения жителей города, в т. ч. дорогостоящими препаратами. Автоматизированный мониторинг обеспечения лекарственными препаратами позволяет принимать оперативные решения по оптимизации потоков медикаментов.
Отсроченное обслуживание на 100 выписанных рецептов в 2005 г. федеральным и территориальным льготникам составило 0,036 и 0,054 соответственно. В 2006 г. среди федеральной категории граждан эта цифра увеличилась практически в 10,5 раз и составила 0,52. У региональной категории повышение незначительно – 0,08, что свидетельствует о преобладании уровня отказов среди федеральных льготополучателей. В 2010 г. после установки МИС «МЕДИАЛОГ» отсроченное обслуживание федеральным льготникам составило 0,08, территориальным – 0,043. В 2011 г. 0,03 и 0,02 соответственно (рис. 2). Такой результат обеспечивает единая система информирования о наличии препаратов и своевременные подачи заявок в ФОР.
Проведенное анкетирование специалистов городской поликлиники №3 показало, что большинство респондентов (96%) удовлетворены работой в МИС «МЕДИАЛОГ».
Многие респонденты отметили, что с установкой МИС сократилось время обслуживания пациентов. Работники аптеки оценили возможность быстрого составления отчетов для подачи в ФОР, ФОМС и ТФОМС.
Благодаря встроенным реестрам застрахованных лиц, федеральных и краевых льготников, льготных лекарственных средств и другим реестрам во много раз сократилось количество ошибок в данных, передаваемых в ФОМС. Также в системе реализована выписка льготных лекарственных средств и дополнительная диспансеризация в рамках национального проекта «Здоровье», что позволяет не тратить время на работу в отдельных программных продуктах.
По данным социологических исследований, в настоящее время большинство граждан по-прежнему не удовлетворены лекарственным обеспечением, среди факторов, обусловливающих это, следует отметить:
- недостаточное развитие российской фармацевтической промышленности как источника доступных лекарственных препаратов;
- рост стоимости медикаментозной составляющей лечения, связанной с появлением дорогостоящих инновационных препаратов для диагностики, лечения и профилактики широко распространенных заболеваний,
- отсутствие механизмов стимулирования использования не менее эффективных, но более дешевых воспроизведенных лекарственных средств (дженериков), а также агрессивную маркетинговую политику производителей лекарственных препаратов;
- случаи нерациональных и неэффективных лекарственных назначений, не соответствующих общепринятым мировым стандартам диагностики и лечения (зачастую в силу отсутствия адаптации в РФ таких стандартов), безответственное применение лекарственных препаратов без медицинских показаний;
- слабую систему профилактики (управления рисками) и ранней диагностики заболеваний, достаточной для предотвращения развития тяжелых осложнений или лечения заболеваний на ранней стадии, что ведет к постоянному удорожанию стоимости лечения;
- отсутствие системы прогнозирования развития заболеваний и их осложнений;
- неравномерность лекарственного обеспечения на федеральном и региональном уровнях различных категорий граждан, включая льготные, необходимого для их лечения.
Это создает предпосылки для совершенствования государственной политики в области здравоохранения и, в первую очередь, системы лекарственного обеспечения, которое является неотъемлемой частью процесса лечения.
Приказом Минздрава России от 13 февраля 2013 г. №66 утверждена стратегия лекарственного обеспечения населения РФ на период до 2025 г. и план ее реализации.
Основной целью Стратегии является повышение доступности качественных, эффективных и безопасных лекарственных препаратов для медицинского применения для удовлетворения потребностей населения и системы здравоохранения на основе формирования рациональной и сбалансированной системы лекарственного обеспечения населения РФ.
На I этапе (2013–2015 гг.) реализации стратегии предусмотрено:
- ведение регистра (регистров) пациентов на федеральном и региональном уровнях, обеспечивающего принятие решений по льготному лекарственному обеспечению с учетом персональных данных;
- совершенствование порядка отпуска лекарственных препаратов для медицинского применения;
- введение системы электронных назначений лекарственных препаратов для медицинского применения с возможностью их интеграции с системами поддержки принятия решений в области рациональной фармакотерапии (автоматическая проверка правильности назначенного режима дозирования, прогнозирование взаимодействия лекарственных препаратов для медицинского применения, автоматическая проверка на наличие показаний и противопоказаний);
- совершенствование порядка формирования перечней лекарственных препаратов, обеспечение которыми осуществляется в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также в рамках оказания государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, с учетом их фармакоэкономической эффективности и клинических рекомендаций;
- моделирование системы лекарственного обеспечения бесплатно или со скидкой отдельных категорий граждан за счет средств федерального и региональных бюджетов в целях повышения эффективности управления ресурсами здравоохранения;
- детальную проработку организационных и правовых аспектов реализации пилотного проекта по модернизации системы лекарственного обеспечения бесплатно или со скидкой отдельных категорий граждан за счет средств федерального и региональных бюджетов в целях повышения эффективности управления ресурсами здравоохранения.
Общие положения новой схемы лекарственного обеспечения в амбулаторных условиях:
1. Стандарты медицинской помощи и Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов. Лекарственная помощь осуществляется за счет ОМС по ограничительному перечню лекарственных препаратов (по международным непатентованным наименованиям – МНН), формируемому на основании утвержденных стандартов медицинской помощи, экономической целесообразности и доказательной медицины.
2. Соплатежи. Возмещение стоимости необходимых лекарственных средств для граждан происходит с учетом их возможностей по сооплате лекарств, исходя из трудоспособности, льготного статуса и наличия заболеваний с дорогостоящей терапией.
3. Полис ОМС и рецепт. Документами, подтверждающими право застрахованного гражданина на получение необходимого лекарственного средства, выступают полис обязательного медицинского страхования и рецепт врача (фельдшера).
4. Персонифицированный учет. Система лекарственного обеспечения предполагает персонализированный учет фактически отпущенных лекарственных средств, ведение которой осуществляется фондами обязательного медицинского страхования, страховыми компаниями или другими организациями в зависимости от выбранной модели лекарственного обеспечения.
Реализация стратегии потребует как профессиональной адаптации работающих специалистов фармацевтического профиля, так и дополнительной подготовки студентов очного и заочного отделений фармацевтического факультета. Профессиональная адаптация специалистов к программе обязательного лекарственного страхования позволит решить ряд таких первостепенных задач, как: уменьшение стартовых издержек, уменьшение текучести кадров; возможности более быстрого достижения рабочих показателей, приемлемых для организации – работодателя; снижение уровня тревожности и неуверенности у специалиста в ожидании существенных изменений в содержании работы.
В связи с этим нами с целью выяснения готовности фармспециалистов к реализации стратегии лекарственного обеспечения населения России на период до 2025 г. была разработана анкета и проведено интервьюирование.
Первая группа вопросов касалась отношения специалистов к программе ОЛС и информирования их об этой системе. В результате было установлено, что большинство респондентов (69%) считают экономически целесообразным участие каждой фармацевтической организации в системе ОЛС. При этом 52% полагают, что возмещение стоимости лекарственного препарата в период внедрения программы ОЛС должно производиться полностью за счет средств ФОМС, 48% – частично за счет ФОМС, частично за счет пациента (сооплата). Большей части специалистов для профессиональной адаптации понадобится 1 год, 4% – 3 мес., 42% хватит 1 мес.
Вторая группа вопросов касалась наличия АРМ, так необходимого при внедрении программы ОЛС (для создания единого информационного пространства). 93% фармацевтических специалистов имеют АРМ, при этом 45% из них используют программный продукт «1С: Аптека», 17% – «е-Фарма», 7% – «М-Аптека плюс», 20% пользуются собственными разработками.
Третья группа вопросов позволила оценить создание единой информационной базы для реализации программы ОЛС. Большинство респондентов (78%) считают, что единая информационная база для реализации программы ОЛС должна быть создана на федеральном уровне. При этом она должна содержать следующую информацию:
- ФИО пациента (которому был выписан рецепт) – 100%;
- Возраст пациента – 85%;
- ФИО и специализация врача – 89%;
- Код медицинской организации (реквизиты) – 78%;
- Дата выписки рецепта – 96%;
- Серия и номер страхового полиса пациента – 75%;
- Основной диагноз – 64%;
- Сопутствующие заболевания – 39%;
- МНН ЛП – 82%;
- Торговое наименование ЛП – 64%;
Методика комплексного и системного изучения и измерения воздействия факторов на величину результативных показателей, раздел многомерного статистического анализа, объединяющий методы оценки размерности множества наблюдаемых переменных – факторный анализ. Процедура оценивания состоит из двух этапов: оценки факторной структуры – числа факторов, необходимого для объяснения корреляционной связи между величинами, и факторной нагрузки, а затем оценки самих факторов по результатам наблюдения. Задачами факторного анализа являются:
1) отбор факторов, определяющих исследуемые результативные показатели;
2) классификация и систематизация факторов с целью обеспечения комплексного и системного подхода к исследованию их влияния на результаты хозяйственной деятельности;
3) определение формы зависимости между факторами и результативными показателями;
4) моделирование взаимосвязей между факторами и результативными показателями;
5) расчет влияния факторов и оценка роли каждого из них в изменении результативного показателя;
6) работа с факторной моделью. Методика факторного анализа.
Именно этот вид анализа планируется использовать при реализации стратегии лекарственного обеспечения населения России, предлагая следующие модели возмещения стоимости ЛП организации.
1. Модель всеобщего 50%-ного возмещения стоимости с сохранением 100% возмещения для льготных категорий и пациентов с заболеваниями, требующими дорогостоящей терапии.
Все застрахованные оплачивают в аптеке 50% стоимости при получении лекарственных средств по рецепту, затем льготные категории граждан (включая больных тяжелыми и дорогостоящими заболеваниями) компенсируют 100% своих затрат через ТФОМСы или иных участников программы лекарственного страхования, наделенных соответствующими функциями. Нет зарегистрированной цены на лекарственные средства. Аптечная организация формирует в специальном программном обеспечении (предоставляется ФФОМСом) отчет о фактически отпущенных лекарственных средствах и выставляет территориальному фонду ОМС счет на доплату стоимости. ФФОМС осуществляет акцепт счета, а территориальный фонд ОМС производит его оплату.
2. Модель всеобщего 100%-ного возмещения цены отсечения.
Отпуск лекарственных средств в аптеке производится по расчетной референтной цене (выписанные лекарственные средства для больных бесплатны, если их цена не превышает референтную). При отпуске препарата по цене выше утвержденной референтной цены включаются механизмы сооплаты на стоимость превышения, в зависимости от категории населения: 0% – сооплата для льготных категорий и 100% – сооплата для остальных граждан. Возмещение стоимости препарата аптекам происходит по механизму, аналогичному предыдущей модели.
3. Модель дифференцированных компенсаций для различных категорий граждан и типов заболеваний.
В данной модели определение объема возмещения стоимости лекарственного средства базируется на двух факторах: социальный статус гражданина (тип льготной категории), наличие заболевания определенной категории.
Только анализ полученных результатов внедрения моделей лекарственного обеспечения позволит выбрать оптимальный вариант и повысить доступность качественных, эффективных и безопасных лекарственных препаратов для медицинского применения для удовлетворения потребностей населения.
Рисунки в приложении
