Экспертная оценка перспектив развития высокотехнологичной медицинской помощи в субъекте РФ

Л.С. ШАЛЫГИНА, к.м.н., заместитель директора по организационно-методической работе ФГБУ «Новосибирский НИИ травматологии и ортопедии им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России, ассистент кафедры организации здравоохранения и общественного здоровья ФПК и ППв ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России


Одной из приоритетных задач в области здравоохранения и демографической политики РФ является дальнейшее развитие и увеличение объемов высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП), обеспечение ее доступности для жителей всех регионов страны. Проведенная экспертная оценка состояния и перспектив развития ВМП в Новосибирской области показала значительный прирост ее объемов на региональном уровне. Вместе с тем, по мнению экспертов, потребность в ВМП удовлетворяется на 30--50%, при этом федеральные НИИ и медицинские центры имеют лучшие условия и более значительный потенциал для увеличения объемов ВМП по сравнению с региональными медицинскими организациями. Основными мероприятиями, направленными на повышение доступности и эффективности ВМП на региональном уровне, могут быть: совершенствование стандартов, разработка критериев отбора, медицинских показаний и противопоказаний для оказания ВМП, создание и ведение регистра пациентов, нуждающихся в ВМП, и более рациональное размещение государственного заказа на ВМП в медицинских организациях регионального уровня.

 
Повышение доступности для населения Российской Федерации и качества высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) является одной из основных задач государственной политики в сфере здравоохранения.

В 2011 г. в стране стартовали региональные программы модернизации здравоохранения, направленные на создание условий для оказания качественной медицинской помощи на всей территории страны на основе выстраивания трехуровневой системы. При этом приоритетами являлись развитие первичной медико-санитарной помощи населению, проживающему в удаленных районах и сельской местности, совершенствование оказания специализированной медицинской помощи, прежде всего экстренной, в межмуниципальных центрах, внедрение ВМП на территории субъектов Российской Федерации [6].

С целью обеспечения доступности ВМП постоянно совершенствуются нормативно-правовые основы и механизмы ее оказания в РФ [1]. Дальнейшее развитие этой системы как составной части долгосрочной бюджетной стратегии РФ на период до 2023 г. предполагает увеличение объемов и результативности медицинской деятельности ведущих федеральных высокотехнологичных медицинских центров, строительство и ввод в эксплуатацию сети новых федеральных центров на территории крупных субъектов РФ [2].

Вместе с тем остаются нерешенными задачи, связанные со стандартизацией услуг в сфере оказания ВМП, техническим и кадровым обеспечением ВМП. Требует уточнения перечень профилей и видов ВМП, а также медицинских организаций (МО), выполняющих государственное задание на оказание высокотехнологичной помощи. Необходимы отработка механизмов взаимодействия при оказании ВМП между МО различных организационно-правовых форм и ведомственной подчиненности, а также формирование научно обоснованной целевой программы развития ВМП в РФ [4].

В соответствии с изменениями, внесенными 25 ноября 2013 г. в Федеральный закон №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», ВМП может оказываться за счет средств федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации и средств обязательного медицинского страхования (ОМС).

С января 2014 г. в РФ обновился перечень ВМП, и часть ее видов (459) перешла в категорию специализированной, а значит, включена в территориальные программы государственных гарантий, финансируемые из средств ОМС. Как следует из разъяснительного письма, направленного Министерством здравоохранения РФ в территориальные органы управления здравоохранением, в систему ОМС переходят в основном широко растиражированные виды высокотехнологичной помощи, которые уже оказывались как специализированная медицинская помощь в МО регионов.

Федеральным бюджетом на 2014 г. и на плановый период 2015 и 2016 гг. предусматривается в 2014 г. финансирование оказания населению ВМП за счет средств федерального бюджета в размере 50,8 млрд руб., а также средств бюджетов субъектов Российской Федерации в размере 22,1 млрд руб. и средств ОМС в размере 14,3 млрд руб., в 2015 и 2016 гг. – за счет средств федерального бюджета в размере 25 млрд руб. ежегодно и соответствующих объемов финансирования за счет средств ОМС [7].

По данным Министерства здравоохранения РФ, обеспеченность населения Российской Федерации в ВМП выросла с 314,8 человек на 100 тыс. населения в 2012 г. до 352,3 -- в 2013 г. В 2013 г. ВМП оказывали 122 федеральных МО. Кроме этого, с 2011 по 2013 гг.  число россиян, получивших высокотехнологичную помощь в региональных МО, увеличилось в 4 раза, а количество таких учреждений увеличилось со 124 в 50 субъектах Российской Федерации до 221 в 59 субъектах, а в 2013 г. ВМП оказывали уже 287 МО в 63 субъектах [6].

Анализ содержания приказов Министерства здравоохранения РФ и ряда других документов федерального уровня показал, что вопросы планирования, организации и контроля за оказанием ВМП, регламентированные на федеральном уровне, не в полной мере проработаны при переходе на финансирование отдельных ее видов из средств ОМС. Это прежде всего касается планирования объемов оказания ВМП на региональном уровне, порядка отбора, направления больных и мониторинга ее выполнения в системе ОМС. В рамках указанной системы распределяются постоянно возрастающие ее объемы, однако используемые на сегодня процедуры планирования еще далеки от совершенства прежде всего из-за нерегламентированности применяемых методик [3]. Это подтверждается ситуацией, возникшей в начале 2014 г., когда в реестре пациентов -- жителей Новосибирской области (НСО), ожидающих ВМП, уже состояло 3 122 человека, в основном это больные, ожидающие такие виды медицинской помощи, как сердечно-сосудистая хирургия, нейрохирургия, травматология и ортопедия и офтальмология. Причем большинство видов ВМП именно по данным профилям перешло в систему ОМС. При этом на федеральном уровне до настоящего времени распорядительных документов по единым расчетам тарифов с целью межтерриториальных расчетов в системе ОМС и организации оказания ВМП жителям из других регионов Российской Федерации в системе ОМС нет. По мнению экспертов ВОЗ, во всех странах мира существует острая необходимость в устранении несправедливости в обеспечении доступа к наиболее эффективным, высокотехнологичным, но дорогостоящим технологиям. Необходимы новые организационные инструменты, технологии и методологические подходы для решения этой проблемы [1]. С целью своевременности и доступности оказание ВМП на территории Новосибирской области осуществляется в соответствии с утвержденными распорядительными документами министерства здравоохранения области.

В 2014 г. в Новосибирской области государственное задание в системе ОМС на выполнение ВМП получили 13 МО, из них федеральных -- 9, в т. ч. расположенных на территории области -- 7, что составило 5 421 случаев, запланированных исходя из среднегодового объема оказанной медицинской помощи за 2012--2013 гг. по видам ВМП.

Проведенный нами анализ динамики развития ВМП в субъекте РФ -- Новосибирской области показал, что объемы оказанной ВМП за последние годы значительно выросли на 57% (с 8 817 человек в 2009 г. до 15 469 человек в 2013 г.).

Из 14 915 человек, получивших ВМП в МО Новосибирской области в 2013 г., 5 877 человек (39,6%) получили помощь по сердечно-сосудистой хирургии, 2 708 (18,2%) по профилю нейрохирургия, 2 210 (14,9%) по профилю травматология и ортопедия, 1 312 (8,7%) по офтальмологии, 1 128 (7,5%) по онкологии, остальные 13 профилей медицинской помощи составили 11,1% (от 0,1 до 1,5% по каждому профилю). Таким образом, наиболее востребованными профилями ВМП являются: сердечно-сосудистая хирургия, нейрохирургия, травматология и ортопедия, офтальмология и онкология.

С целью изучения состояния оказания ВМП на территории Новосибирской области нами в 2012--2013 гг. был проведен анализ мнения экспертов по вопросам организации ВМП в субъекте РФ. В качестве экспертов привлечены главные специалисты министерства здравоохранения Новосибирской области, курирующие ВМП, главные врачи МО на территории области и их заместители по медицинской помощи, направляющие на ВМП, всего 81 эксперт. Стаж по основной специальности у 31,3% опрошенных составляет 20--29 лет, у 28,1% -- 30 лет и более, у 21,9% -- 10--19 лет, менее 10 лет -- лишь у 18,7%. Квалификационный уровень специалистов достаточно высок: 76,4% имеют высшую категорию, 13,6% -- первую, 4,0% -- вторую. Состав экспертной группы был представлен квалифицированными специалистами, имеющими опыт в сфере управленческой деятельности и организационной работы. При этом оценка организации ВМП экспертами проводилась по различным профилям. Травматологию и ортопедию оценивали 31% экспертов, сердечно-сосудистую хирургию -- 24,8%, 14,7% оценивали организацию ВМП по нейрохирургии, 11,6% -- неврологию и 10,9% экспертов -- онкологию.

Опрос экспертов проводился по унифицированной карте, включающей 20 вопросов по имеющейся системе организации ВМП и ее оптимизации на территориальном уровне. Мнение экспертов оценивалось по пятибалльной шкале (от 1 -- низшая оценка до 5 -- высшая оценка). По каждому вопросу (экспертное мнение) сформирована интегральная (усредненная оценка) -- среднее значение, рассчитано среднее квадратическое отклонение и коэффициент конкордации.

Первый блок вопросов направлен на оценку сложившейся системы организации оказания ВМП на территориальном уровне.

По мнению большинства экспертов (90,7%), оказание ВМП соответствует ожиданиям населения (в полной мере -- 17,8%, не в полной мере -- 72,9%, не соответствует ожиданиям -- 3,9%). Основными причинами несоответствия ожиданиям населения являются: завышенные ожидания -- 3,7 ± 0,5 балла (по пятибалльной шкале), значимая для пациентов длительность ожидания ВМП -- 3,4 ± 0,4 балла и наличие дефектов организации оказания ВМП (2,5 ± 0,6 балла).

При этом 37% экспертов считают, что потребность в ВМП удовлетворяется только на 30%, еще 20% опрошенных оценивают удовлетворение потребности на 50%. 43% экспертов отмечают, что потребность населения в ВМП от числа зарегистрированных больных по профилю заболевания составляет до 60%. Причинами этого может быть недостаточный уровень знаний врачами, оказывающими первичную медико-санитарную помощь, показаний для направления на конкретные виды ВМП в конкретные МО их оказывающие (3,0 ± 0,4 балла по оценкам экспертов) и в связи с отсутствием современного диагностического оборудования для своевременности и правильности постановки диагноза (3,0 ± 0,6 балла по оценкам экспертов).

Экспертами отмечена предпочтительность оказания ВМП преимущественно в федеральных медицинских центрах и НИИ -- 3,9 ± 0,2 балла (по пятибалльной шкале). Сравнительная оценка основных параметров оказания ВМП в региональных и федеральных МО показала предпочтения экспертов для федеральных МО. Федеральные МО имеют более хорошие условия для оказания ВМП: материально-техническую базу (отметили 88,7% экспертов), медицинское оборудование (89,6%), уровень компетенции медицинских кадров (84,2%), должный уровень качества медицинской помощи (83,6%) (табл.).

Второй блок вопросов был направлен на оценку и предоставление экспертами предложений по оптимизации организации ВМП. За необходимость оптимизации организации оказания ВМП высказалось 86,7% экспертов. Ими оценены и предложены мероприятия, направленные на повышение доступности и эффективности ВМП на федеральном и региональном уровне, такие как:

- создание и ведение регистра пациентов, нуждающихся в ВМП на региональном уровне (4,8 ± 0,5 балла), при этом 35,7% экспертов считают, что включать пациентов в регистр для оказания ВМП должны узкие специалисты по профилю в поликлинике, 23,5% -- главные специалисты региона, 22,5% -- специалисты муниципального образования и 18,3% -- специалисты регионального органа управления здравоохранением;
- совершенствование стандартов ВМП по профилям медицинской помощи с учетом возможностей региональных медицинских организаций (4,7 ± 0,7 балла);
- утверждение порядков ВМП по профилям медицинской помощи с учетом возможностей региональных МО (4,6 ± 0,7 балла);
- разработка и утверждение перечня обследований в разрезе профилей, критериев отбора, медицинских показаний и противопоказаний для направления на ВМП (4,1 ± 0,1 балла);
- более рациональное размещение государственного заказа на ВМП в региональных МО с учетом их опыта работы по оказанию ВМП и ее эффективности на региональном и межрегиональном уровнях (4,1 ± 0,4 балла).

Один из немаловажных вопросов, заданных экспертам для оценки организации ВМП, -- это оценка медико-социальной эффективности оказания ВМП в разрезе региональных и федеральных МО, критериями которого определены полное и частичное восстановление утраченных функций, улучшение качества жизни, продление жизни, отсутствие положительного результата, отрицательный результат. Оценивая медико-социальный эффект ВМП в региональных МО, 43% экспертов считают, что в результате лечения наблюдается частичное восстановление функций, 33% -- направлено на улучшение качества жизни и только 12% обозначили полное восстановление утраченных функций. При этом в федеральных МО ситуация несколько иная. В 56% случаев эксперты считают, что у пациентов после оказания ВМП наблюдается полное восстановление функций, в 39% -- частичное восстановление и только 4% -- улучшение качества жизни.

Выступая на заседании президиума Совета при Президенте РФ по реализации приоритетных национальных проектов и демографической политике о развитии ВМП в январе 2014 г., глава государства В.В. Путин обозначил целевые ориентиры дальнейшего развития ВМП -- увеличение объемов ВМП в 1,5 раза за три года и обеспечение ее доступности для жителей всех регионов страны. [8].

Таким образом, проведенная оценка опыта работы по организации оказания ВМП в субъекте РФ (на примере Новосибирской области) и мнения экспертов по этому вопросу позволяют сделать вывод, что для увеличения объемов и повышения качества ВМП существует необходимость дальнейшей оптимизации оказания ВМП путем утверждения на федеральном уровне распорядительных документов, регламентирующих ВМП в последующем (при переходе в систему ОМС в полном объеме), максимального использования федеральных МО и более рационального использования потенциала региональных МО при оказании ВМП, стандартизации всех процессов и создание регистров. Приоритетными направлениями развития ВМП являются наиболее востребованные населением виды медицинской помощи, такие как сердечно-сосудистая хирургия, нейрохирургия, травматология и ортопедия, офтальмология и онкология, вложение в развитие которых дает наибольший медико-социальный эффект, заключающийся в снижении инвалидности, смертности и улучшении качества жизни населения.

Источники

1.    Белостоцкий А.В. Основные направления обеспечения населения высокотехнологичной медицинской помощью. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины, 2011, 2: 25-27.
2.    Перхов В.И. О проблемах в вопросах обеспечения населения Российской Федерации бесплатной высокотехнологичной медицинской помощью. Здравоохранение, 2009, 2: 36-45.
3.    Рыбальченко И.Е. Государственные задания по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи, ведомственные и региональные аспекты. Менеджер здравоохранения, 2013, 2: 36-42.
4.    Солодкий В.А. Дорогостоящие высокотехнологичные виды медицинской помощи: проблемы и пути решений. Здравоохранение Российской Федерации, 2006, 3: 28-31.
5.    Хальфин Р.А., Кузнецов П.П. Высокотехнологичная медицинская помощь: проблемы организации и учета. М., 2008: 191.
6.    Доклад министра здравоохранения В.И. Скворцовой в Государственной Думе на «Правительственном часе» 22 октября 2013 г. URL: http://www.rosminzdrav.ru/news/108?page=2, дата обращения 20.02.2014.
7.    О мероприятиях, направленных на повышение доступности и качества оказания высокотехнологичной медицинской помощи, 20 декабря 2013 г. / URL: http://government.ru/info/9136 , дата обращения 20.02.2014.
8.    О решениях по итогам заседания президиума Совета при Президенте Российской Федерации по реализации приоритетных национальных проектов и демографической политике о развитии высокотехнологичной медицинской помощи, 6 января 2014/ URL: http://government.ru/news/9569 , дата обращения 20.02.2014.