Эффективная коммуникация между медицинскими работниками во время лечебно-диагностического процесса: проблемы и пути решения

Н.В. КОНДРАТОВА, доцент Российского национального исследовательского медицинского университета имени Н.И. Пирогова


Неэффективная коммуникация между медицинскими работниками может приводить к серьезным последствиям для пациента. В статье рассмотрены требования международных стандартов и рекомендации по обеспечению эффективной коммуникации, а также приведен опыт успешного внедрения стратегии эффективной коммуникации в многопрофильном стационаре.

Введение

Эффективная коммуникация между медицинскими работниками должна характеризоваться своевременностью, точностью, полнотой и недвусмысленным пониманием медицинской информации о пациенте. Коммуникация может осуществляться в устной или письменной форме, а также с помощью электронной истории болезни.

Обеспечение эффективного процесса передачи пациента от одного медицинского работника к другому и перевода больного из одного отделения в другое является необходимым элементов аккредитации медицинской организации по стандартам JCI. Объединенная международная комиссия выделяет улучшение коммуникации между медицинскими работниками как вторую Международную цель безопасности и требует от ЛПУ внедрения стандартизированного подхода к коммуникации при передаче больного из рук в руки [1].

Как правило, во время госпитализации в лечении пациента принимают участие сразу несколько специалистов: лечащий врач, врачи-консультанты, врачи скорой медицинской помощи, хирурги операционного блока, дежурные врачи отделения реанимации и интенсивной терапии, врачи отделения реабилитации, медицинские сестры. Пациенты часто перемещаются между отделениями для выполнения диагностических и лечебных процедур, а также передаются из рук в руки при передаче смены -- медсестринской и врачебной.

Недостатки коммуникации при передаче пациента от одного медицинского работника к другому могут быть различными, включая:

- передачу неполной информации, необходимой для качественного лечения или обследования на следующем этапе;
- передачу неверной информации;
- неправильное восприятие информации [2].

Нарушение коммуникации может произойти на любом этапе движения пациента внутри МО и зачастую приводит к нежелательным последствиям.

Актуальность проблемы

Проблемы коммуникации между медицинскими работниками явились ведущей причиной так называемых «сторожевых событий» за период с 1995 по 2006 гг. в США [2]. «Сторожевое событие» -- это незапланированное, нежелательное или потенциально опасное событие, происходящее в медицинской организации. В Австралии из 25 000 зарегистрированных предотвратимых нежелательных событий, результатом которых явилось причинение вреда пациенту, 11% были следствием проблем в коммуникации, и только 6% обусловлены недостаточной квалификацией врачей или медицинских сестер [3].

Основные типы ошибок и стратегии для улучшения представлены в таблице 1 [4].

Таблица 1. Основные типы ошибок при переводе пациента и стратегии для улучшения
Процесс	Основные трудности	Стратегии для улучшения
Транспортировка критического пациента	Отсутствие точно обозначенного времени прибытия и ресурсов, необходимых для обеспечения немедленной и качественной медицинской помощи, результатом чего может быть задержка в лечении или неадекватное лечение	Формализация процесса подготовки к транспортировке
Перевод пациента из ОРИТ в палатное отделение	Палатная медицинская сестра может не обладать достаточными навыками и уверенностью для ведения пациента из ОРИТ	Привлечение медсестры сопровождения из ОРИТ для облегчения перевода, которая обеспечивает координацию и контроль за правильностью размещения и ведения пациента
	Ограниченное время на перевод пациента	Формализация процесса перевода
	Отсутствие необходимых ресурсов для пациента в отделении	Планирование перевода
Перевод хирургического пациента	Процесс перевода не структурированный, в итоге информация при передаче оказывается неадекватной	Стандартизация содержательной части медицинской документации при переводе пациента
	Передача хирургического пациента оказывается неполной и не включает все необходимые аспекты	Применение мультидисциплинарного подхода для передачи хирургического пациента
	Процесс передачи пациента в ОРИТ происходит между другими видами деятельности	Выделение времени для передачи пациента, во время которого медицинские сестры не отвлекаются на другие виды деятельности

Стратегии улучшения коммуникации между медицинскими работниками

Проблемы коммуникации при передаче пациента из рук в руки являются интернациональными: Австралия [5], Великобритания и Северная Ирландия [6] разработали специальные рекомендации по снижению риска для пациента при передаче его из рук в руки. Хотя в настоящее время не существует общепризнанной стратегии уменьшения проблем коммуникации, предлагаются разные варианты улучшения этого процесса, например:

1.    Использование подхода SBAR (Situation, Background, Assesment and Recommendations). C проблемами коммуникации сталкиваются не только медики, но и работники авиационной и радиационной индустрии -- подход SBAR (таб.2) был изначально разработан именно для этих областей знаний. Но изучение опыта других отраслей деятельности может быть адаптировано к нуждам ЛПУ. Этот подход может быть полезным для разработки стандартных чек-листов при передаче смены [7, 8]. Подход SBAR позволяет структурировать необходимую информацию. В качестве примера можно привести форму доклада врача или медицинской сестры о пациенте на ежедневном обходе. Данная схема успешно используется в госпитале Кайзер Перманент в Колорадо с 2002 г. [9].

Таблица 2. Чек-лист на основе подхода SBAR при передаче пациента от дежурного врача к лечащему врачу
SBAR	Содержание информации и действия персонала
S – ситуация	- представьтесь сами, назовите отделение, пациента, номер палаты - коротко обозначьте основную проблему, когда она возникла, и насколько она серьезна
B – общая информация	- дата поступления и диагноз при поступлении - получаемая терапия, аллергия -  коротко данные объективного осмотра -  последние результаты обследования: дата, время проведения обследования и сравнение с предыдущими данными - другая важная клиническая информация
А – оценка ситуации	- представьте вашу оценку текущей ситуации
R – рекомендации по дальнейшему ведению	- представьте ваш план ведения пациента

2.    Предоставление медицинским работникам возможности задавать вопросы и получать на них ответы может помочь улучшить коммуникацию при передаче пациента [10].

3.    Стандартизация форм при передаче больного из рук в руки является крайне важным звеном эффективной коммуникации [11].

4.    Перечитывание является еще одним полезным инструментом, используемым при передаче пациента. Получатель информации записывает сведения, а затем перечитывает и получает подтверждение правильности полученной информации от другого работника, который ее передал.

5.    Мультидисциплинарный подход к передаче пациента с участием нескольких специалистов (утренние совмещенные врачебно-сестринские обходы при передаче смены) [12].

6.    Использование электронной истории болезни [13].

Рекомендации ВОЗ

ВОЗ рекомендует внедрение следующих стратегий для улучшения коммуникации при передаче пациента из рук в руки [14].

1.    Медицинская организация должна разработать единый список формализованных требований к передаче пациента из отделения в отделение, а также от смены к смене. Этот список должен включать в себя следующие компоненты:

- использование техники SBAR;
- предоставление персоналу достаточного времени для осуществления коммуникации, а также возможности задавать вопросы и получать на них ответы, стимулирование персонала повторять и перечитывать полученную информацию для того, чтобы убедиться в правильности восприятия;
-  обязательная передача информации о статусе пациента, перечне лекарственных препаратов, плане лечения, изменений в состоянии;
- строгое ограничение информации, которая передается на каждом шагу.

2.    Медицинская организация должна внедрить систему контроля за содержанием выписного эпикриза и передачей его в амбулаторное звено. Выписной эпикриз должен содержать ключевую информацию, которая касается диагноза, планов лечения, результатов обследования и лекарственной терапии.

3.    Проведение периодического обучения сотрудников навыкам коммуникации.

4.    Улучшение коммуникации между организациями, которые предоставляют пациенту различные виды лечения, для выработки четкой стратегии ведения.

Потенциальные барьеры для эффективной коммуникации

Среди потенциальных барьеров для создания эффективной коммуникации между медицинскими работниками ЛПУ наиболее важными являются:

- сопротивление врачей и медицинских сестер и их нежелание менять привычный ход дел;
- нехватка времени на качественную передачу пациента;
- культурные и языковые различия между пациентами и медицинскими работниками;
- низкий уровень знаний пациента о своем заболевании;
- недостаток финансовых ресурсов и нехватка медицинского персонала;
- недостаток знаний о том, как улучшить процесс передачи пациента;
- недостаточная вовлеченность лидеров организации во внедрение новых процессов;
- отсутствие ИТ-инфраструктуры.

Внедрение стратегии эффективной коммуникации

Модель успешного внедрения процесса передачи пациента состоит из 4 этапов [15].

1.    Процесс: создание карты процесса. Карта процесса используется для описания роли каждого из участников процесса, его участия в процессе и зоны ответственности. Для того чтобы этот инструмент работал эффективно, он должен описывать не желаемый, а реально существующий процесс, чтобы в дальнейшем можно было определить области для улучшения.

2.    Содержание: разработка стандартного чек-листа. При разработке содержимого чек-листа полезно провести интервью участников процесса и спросить у них, какая информация им необходима. Чтобы сгруппировать содержимое интервью в чек-лист, необходимо разбить его на секции и подкатегории. Также необходимо обращать внимание на то, что чек-лист должен иметь как общую для всех отделений часть (например, ФИО пациента и номер истории болезни), так и разделы, специфичные для каждого отделения. Так, чек-лист приема-передачи педиатрического пациента должен включать в себя информацию о родителях, а хирургического пациента -- информацию о проведенной операции.

3.    Внедрение: вовлечение лидеров и обучение персонала. Одним из способов вовлечения лидеров в процесс является их привлечение к разработке документа и к обучению персонала. Также важно провести интервью персонала после внедрения и получить обратную связь. Например, есть ли какие-то шаги, которые не вошли в чек-лист? Включает ли чек-лист всю необходимую информацию или чего-то не хватает?

4.    Мониторинг: оценка использования протоколов и обнаружение барьеров для успешного внедрения. Важно определить измеряемые показатели, которые будут использоваться для мониторирования эффективности процесса. Например, регистрация ошибок при передаче пациента, а также интервью с сотрудниками, непосредственно вовлеченными в процесс.


Опыт стандартизации медицинской документации при транспортировке пациента на базе клиники ОАО «Медицина»

Клиника ОАО «Медицина» -- многопрофильная клиника в г. Москве, которая имеет сертификат качества по международным стандартам JCI с 2011 г. Согласно требованиям Международных целей безопасности, в клинике разработана и внедрена система эффективной коммуникации при передаче пациента.

Как было показано выше, транспортировка пациента в операционный блок является процедурой, которая требует участие целого ряда медицинских работников: лечащего врача-хирурга, анестезиолога, палатной медицинской сестры, медицинских сестер операционного блока, санитарок и членов транспортных команд. При этом пациент, как правило, находится под действием седативных препаратов или испытывает сильный стресс, что затрудняет его взаимодействие с медицинскими работниками. В связи с этим стандартизация рабочей документации, которая используется при транспортировке пациента, представляется актуальной задачей, которая значительно облегчает коммуникацию, а также четко определяет зоны ответственности за разные этапы этого процесса (рис.1)..

Для разработки стандартизированной формы чек-листа хирургического пациента в клинике ОАО «Медицина» была создана рабочая группа. Так как данный процесс является мультидисциплинарным, в состав рабочей группы вошли представители всех заинтересованных сторон: главный врач стационара, ведущий хирург, ведущий анестезиолог, старшая операционная медсестра, старшая медсестра-анестезистка, старшая медицинская сестра стационара.

Рабочая группа сформулировала следующие требования к чек-листу:

1.    Информация на всех этапах процесса должна передаваться преимущественно в письменном виде.
2.    При устной передаче информации обязательным является процесс «перечитывания» и получения подтверждения правильности восприятия информации.
3.    Чек-лист должен быть удобен для заполнения.
4.    Чек-лист должен иметь подробную форму для обратной связи
5.    В чек-лист должны быть включены пункты обязательной коммуникации с пациентом и членами семьи и проверки наличия информированных согласий.

В результате совещаний рабочей группы был разработан чек-лист транспортировки пациента в операционную, который состоит из 4 частей:

- хирургическая часть;
- анестезиологическая часть;
- медсестринская часть;
- обратная связь.

Удобство заполнения любой медицинской формы является важным фактором, который обеспечивает комплаенс медицинских работников принятым стандартам. Для облегчения заполнения этой формы она была разбита на цветовые зоны для хирургов, анестезиологов и палатных медицинских сестер. Наиболее важная информация и напоминания были выделены красным шрифтом.

Рабочая группа также обеспечила внедрение всех этапов эффективной коммуникации при транспортировке пациента в оперблок:

1)    создание карты процесса, на которой процесс транспортировки пациента в оперблок был отражен пошагово;
2)    разработка стандартного чек-листа;
3)    составление графика обучающих мероприятий для вновь принимаемых на работу сотрудников и постоянно работающего персонала;
4)    определение количественных показателей мониторинга и его периодичности.

Заключение

При перемещении пациента в оперблок могут случаться самые разнообразные ошибки, которые приводят к задержке лечения, дополнительной и ненужной нагрузке на медицинский персонал, неадекватному выполнению подготовительных мероприятий. Основной причиной ошибок является неэффективная коммуникация между медицинскими работниками, которые принимают участие в этом процессе.

Разработанный в клинике ОАО «Медицина» стандартизированный чек-лист транспортировке пациента может быть использован в других ЛПУ для улучшения коммуникации и уменьшения числа ошибок, связанных с передачей пациента из палатного отделения в операционный блок.

Источники

1.     Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations: 2007 National Patient Safety Goals Hospital Version Manual Chapter, including Implementation.
2.    Root causes of sentinel events, all categories. Oakbrook, IL: Joint Commission, 2006 (http://www.jointcommission.org/NR/rdonlyres/FA465646-5F5F-4543-AC8F-E8AF6571E372/0/root_cause_se.jpg, accessed 12 June 2006).
3.    Zinn C. 14,000 preventable deaths in Australia. BMJ, 1995, 310: 1487.
4.    Ong MS, Coiera E. A systematic review of failures in handoff communication during intrahospital transfers. Jt Comm J Qual Patient Saf., 2011, 37(6): 274–284.
5.    Clinical handover and patient safety literature review report. Australian Council for Safety and Quality in Health Care, March 2005.
(http://www.safetyandquality.org/clinhovrlitrev.pdf, accessed xx Month 2007).
6.    Safe handover: safe patients—guidance on clinical handover for clinicians and managers. Hospital at Night Risk Assessment Guide.
London, National Patient Safety Agency, 2004 (http://www.npsa.nhs.uk/site/media/documents/1037_Handover.pdf, accessed 12 June 2006).
7.    SBAR technique for communication: a situational briefing model. Cambridge, MA, Institute for Healthcare Improvement (http:// www.ihi.org/IHI/Topics/PatientSafety/SafetyGeneral/Tools/SBARTechniqueforCommunicationASituationalBr..., accessed 12 June 2006).
8.    SBAR: a shared mental model for improving communication between clinicians. 2006, 32(3):167-175. http://www.jcipatientsafety.org/docViewer.aspx.
9.    Pope, BB; Rodzen, L; Spross, G (March 2008). "Raising the SBAR: how better communication improves patient outcomes". Nursing 38 (3): 41–3. doi:10.1097/01.NURSE.0000312625.74434.e8. PMID 18418180.
10.    Strategies to improve hand-off communication: implementing a process to resolve questions. Joint Commission Perspectives on Patient Safety, 2005, 5 (7):11-11(1).  http://www.jcipatientsafety.org/show.asp?durki=10742&site=184&return=10737.
11.    Hansten R. Streamline change-of-shift report. Nursing Management, 2003, 34(8): 58–59.
12.    Joint Commission International Center for Patient Safety Communications Expert Panel, October 2006 meeting.
13.     Peterson LA et al. Using a computerized sign-out program to improve continuity of inpatient care and prevent adverse events. Joint Commission Journal on Quality Improvement, 1998, 24(2): 77–87.
14.     Patient Safety Solutions | volume 1, solution 3 | May 2007Communication During Patient Hand-Overs.
15.    А Model for Building a Standardized Hand-off Protocol National Patient Safety Goals Article-at-a-Glance Vineet Arora, M.D., M.A. Julie Johnson, M.S.P.H., Ph.D. November 2006 Volume 32 Number 11.