Диспансеризация взрослого населения как механизм выявления сердечно-сосудистых заболеваний и формирования диспансерного наблюдения

С.А. БОЙЦОВ, д.м.н., проф., директор ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Минздрава России, главный внештатный специалист по медицинской профилактике, А.М. КАЛИНИНА, д.м.н., проф. ФГБУ ГНИЦ ПМ Минздрава России, П.В. ИПАТОВ, д.м.н., проф. ФГБУ ГНИЦ ПМ Минздрава России


Сравнительный анализ результатов диспансеризации взрослого населения в 2013--2014 гг. в субъектах Российской Федерации позволил продемонстрировать направленность диспансеризации как результативного механизма выявления болезней системы кровообращения (БСК), в первую очередь, ишемической болезни сердца (ИБС), артериальной гипертонии (АГ), цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ) и определить региональные особенности и их взаимосвязи с факторами риска. Отмечен значительный межрегиональный разброс частоты выявления БСК, при этом в регионах с высокой смертностью от БСК чаще, чем в регионах с низкими показателями смертности, регистрируются факторы риска этих заболеваний. Обоснована необходимость контроля в каждой конкретной медицинской организации полноты и качества диагностического обследования на втором этапе диспансеризации и важность активного участия врачей-терапевтов участковых, врачей общей практики, среднего медицинского персонала в привлечении населения к прохождению диспансеризации и при необходимости диспансерного наблюдения.

На протяжении последних 10 лет в России наблюдается устойчивая тенденция к снижению смертности от болезней системы кровообращения (БСК), однако величина этих показателей остается одной из самых высоких в мире, что определяет значительные затраты на оказание медицинской помощи больным [1--3]. По данным официальной медицинской статистики, в нашей стране в 2013 г. зарегистрировано 32,1 млн больных БСК, из которых у 4 млн человек заболевание установлено впервые в жизни [3], что обосновывает необходимость принятия реальных практических, в т. ч. и профилактических, мер по ускорению темпов снижения потерь общества от этих заболеваний, при этом важно учитывать как международный опыт [4], так и региональные особенности показателей здоровья населения нашей страны.
Важным практическим механизмом актуализации профилактического направления в здравоохранении, внедряемом в последние годы в российской системе первичной медико-санитарной помощи (ПМСП), является двухэтапная система диспансеризации определенных групп взрослого населения и последующего диспансерного наблюдения (ДН), ключевые задачи которых направлены на раннее выявление основных неинфекционных заболеваний (НИЗ), в т. ч. и сердечно-сосудистых [5--7], вносящих наибольший вклад в уровень смертности населения нашей страны, независимо от региона проживания [1--3].

Методология выявления основных сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), обусловленных атеросклерозом и имеющих общие факторы риска (ФР), включала двухэтапность [4, 7].

На первом этапе диспансеризации выявляли вероятность наличия ИБС, ЦВЗ и заболеваний, обусловленных повышенным артериальным давлением (АД) на основании унифицированного опроса по модифицированным скрининговым опросным методикам [5, 11--13], снятия ЭКГ-покоя, регистрации основных ФР ССЗ, осмотра врачом-неврологом определенных возрастных групп и осмотра всех обследуемых участковым врачом-терапевтом. В случае необходимости уточнения диагноза назначались обследования в рамках второго этапа диспансеризации или дополнительные обследования.

На втором этапе в рамках диспансеризации углубленное диагностическое обследование, проводимое по выявленным на первом этапе медицинским показаниям, включало дуплексное сканирование брахицефальных артерий, повторный осмотр врачом-неврологом и врачом-терапевтом, а также определение показаний для дальнейшего углубленного обследования вне рамок диспансеризации с целью уточнения диагноза.

Кроме выявления в ходе диспансеризации ССЗ впервые в нашей стране выявлялись основные ФР по единым критериям [5] и суммарный сердечно-сосудистый риск по Европейской шкале риска SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation) [14].

Общая численность граждан, прошедших диспансеризацию за 2013 и 2014 гг., составила около 43 млн человек (в 2013 г. -- 20,5 млн человек, в 2014 г. -- 22,4 млн человек). В анализ, представленный в настоящей статье, включены результаты обследования 41,6 млн человек (по регионам, представившим полные данные), что составило в 2013 г. 19,4 млн человек (94,6% от всех обследованных в данном году), в 2014 г. -- 22,2 млн человек (98,7% от всех обследованных в 2014 г.).

В 2013 г. БСК в целом установлены у 1 668 480 человек (85,9 случаев на 1 тыс. обследованных), включая 974 553 случаев артериальной гипертонии (50,0 случаев на 1 тыс. обследованных), 331 803 случаев ИБС (17,1 случаев на 1 тыс. обследованных), 223 003 случаев ЦВЗ (11,5 случаев на 1 тыс. обследованных).

В 2014 г. БСК установлены у 1 834 960 человек (82,7 случаев на 1 тыс. обследованных), включая 1 025 161 случаев АГ (46,2 случаев на 1 тыс. обследованных), 356 649 случаев ИБС (16,1 случаев на 1 тыс. обследованных), 248 633 случаев ЦВЗ (11,2 случаев на 1 тыс. обследованных), т. е. по всем показателям выявляемость БСК несколько снизилась.

Анализ первых 2 лет проведения диспансеризации показал, что вследствие того, что в отчетных формах такой показатель, как «выявлено заболеваний» не имел четкого определения, не представлялось возможным по анализу отчетов оценить диагностическую результативность диспансеризации в отношении случаев впервые выявленных ССЗ. Для корректировки методологии регистрации результатов диспансеризации с 1 апреля 2015 г. введены усовершенствованные статистические формы отчета по приказу Минздрава России №87н [9, 10] с раздельной регистрацией в статистической форме 131 всех зарегистрированных случаев заболеваний, включая ранее известные (таблица 5000), и впервые выявленных при диспансеризации случаев заболеваний (таблица 5001). Параллельно с нововведениями в соответствии с приказом №87н впервые введены четкие инструкции по заполнению каждой позиции отчетной формы [9, 10], что позволило получить важные данные для оценки не только полноты результатов диспансеризации, но и качества диагностического обследования. Так, за первые 2 месяца работы и сбора данных диспансеризации по новым учетно-отчетным формам по 50 субъектам РФ регистрация случаев БСК значительно возросла: всего установлено 28 676 случаев на 100 тыс. обследованных, в т. ч. 43,7 случаев на 1 тыс. обследованных впервые выявленных заболеваний.

Сравнивая результаты первых 2 лет проведения диспансеризации с первыми результатами раздельной регистрации всех случаев и впервые выявленных случаев ССЗ с апреля 2015 г., правомерно предположить, что в большинстве субъектов в результатах диспансеризации 2013 и 2014 гг. преимущественно регистрировались случаи вновь выявленных заболеваний. Нововведение в методологию диспансеризации с апреля 2015 года [9, 10] позволит получить по данным показателям более точные данные, а также данные по общей заболеваемости (болезненности) взрослого населения. В настоящее время показатель болезненности регистрируется только по обращаемости. В данном отношении технология диспансеризации имеет важное стратегическое значение для объективного планирования объемов и направлений медицинской кардиологической и профилактической помощи населению.

Структура БСК, выявленных при диспансеризации по данным 2013 и 2014 гг., отражена на рисунке 1.

В настоящее время по предварительным итогам первых месяцев 2015 г. проведения диспансеризации по новому Порядку показано, что структура выявляемых ССЗ сходна с отмеченной в предыдущие годы. Окончательно оценить и провести сравнительный анализ будет возможно после получения полных данных 2015 г. по всем регионам. Так, в структуре БСК большинство случаев были обусловлены АГ (58,4 и 57% соответственно в 2013 и 2014 гг.). ИБС соответственно составила в структуре БСК 19,9 и 19,4%, ЦВЗ -- 13,4 и 13,6%. В ходе активного обследования при диспансеризации около 5% случаев выявленных ССЗ требовали неотлагательных медицинских вмешательств и лечения (из ИБС в 5,1% установлена нестабильная стенокардия; из ЦВЗ в 5,3% выявлен стеноз или закупорка церебральных и прецеребральных артерий). Треть больных с установленной ИБС имели клинические проявления стенокардии напряжения. Если, ориентируясь на сравнительный с 2015 г. анализ, принять, что при диспансеризации в 2013--2014 гг. регистрировались преимущественно впервые выявленные случаи заболеваний, результаты подтверждают и подчеркивают именно превентивную роль диспансеризации в отношении профилактики сердечно-сосудистых катастроф.

Вместе с тем, как было показано ранее в ходе мониторинга качества диагностического обследования, в отношении полноты выявления ССЗ показана низкая частота направления пациентов на второй этап углубленного обследования -- в среднем по стране на второй этап было направлено не более 20% от числа граждан, прошедших первый этап, что в настоящее время продолжает оставаться предметом детального контроля и анализа причин такого низкого показателя. Методы второго этапа, направленные на углубленное диагностическое обследование в отношении выявления ССЗ, назначались редко, не более 1--10% по отдельным методам, при этом сохраняется низкая доля их выполнения от выявленных показаний. Так, по данным 2013 г. выявлены показания для направления на дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий (ДСБА) -- 61%, осмотр невролога -- 84%, исследование липидного спектра -- 85%. В 2014 г. аналогичные показатели соответственно составили 79,6% для ДСБА, 89,6% для осмотра невролога, 88,4% для определения липидного спектра. К сожалению, по данным анализируемых статистических форм отчетности оценить правомерность такого низкого процента назначений невозможно. Вместе с тем такой анализ возможен при введении в реальную практику информатизации процедуры диспансеризации с программированием решающих правил принятия тактических решений в соответствии с едиными нормативно-методическими документами. В настоящее время такие проекты проводятся в пилотном режиме, что в перспективе поможет получить объективную информацию для повышения диагностической значимости методологии диспансеризации. Информатизация поможет свести к минимуму фальсификацию данных, о вероятности чего неоднократно высказываются пессимистически и критически настроенные специалисты-оппоненты диспансеризации.

Сравнение частоты выявления БСК в субъектах РФ и стандартизованного коэффициента смертности от БСК в этих субъектах представлено на рисунке 2.
 

Принимая во внимание сходные показатели выявляемости БСК в 2013 и 2014 гг., в этом сопоставлении использованы данные последнего (2014) года как более полного по охвату обследованиями. Так, учитывая значительный межрегиональный разброс по уровню смертности от БСК [1], проведено ранжирование субъектов РФ по величине стандартизованных коэффициентов смертности от БСК (по данным 2013 г.). Для сравнения частоты выявления БСК и смертности были выделены две группы по 10 субъектов с минимальными и максимальными значениями смертности от БСК [1]. Так, средняя частота выявления БСК, как показано выше, составила 82,7 на 1 тыс. обследованных. В 10 субъектах с низкими показателями смертности частота БСК оказалась достоверно ниже среднероссийского (64,0 на 1 тыс. обследованных, p < 0,05) и достоверно ниже, чем в 10 субъектах с высокими показателями смертности частота (107,9 на 1 тыс. обследованных, p < 0,01). Отмечено, что и в субъектах с низкими и с высокими показателями смертности отмечен значительный разброс выявляемости БСК, что заслуживает детального анализа. Логично предположить наличие прямой корреляции между величиной сердечно-сосудистой смертности и частотой выявления БСК. Однако вследствие значительного межрегионального разброса показателей при парном корреляционном анализе выявлены тенденции, но достоверной связи не получено. В этой связи необходимо обратить внимание на ситуации, сопряженные с низкой (ниже среднероссийского показателя) выявляемостью БСК в регионах с высокими показателями смертности. Как указывалось выше, анализ показал значительный межрегиональный разброс показателя выявляемости БСК (от 2 до 375 случаев на 1 тыс. обследованных) (рис. 3).
 

Так, в 48 субъектах РФ выявляемость БСК оказалась ниже среднероссийского показателя, причем в 27 из них в 2 раза ниже, а в 3 -- в 10 и более раз ниже (Республика Саха (Якутия), Новосибирская область, Пермский край). Среди этих субъектов 4 относятся к регионам с самыми высокими показателями смертности от БСК (Сахалинская область, Камчатский край, Хабаровский край, Чукотский АО).

В субъектах, где регистрируются высокие показатели выявляемости БСК (выше среднероссийского показателя), необходимо усиливать меры по контролю этих заболеваний на всех этапах оказания медицинской помощи, особенно в медицинских организациях ПМСП, в частности, в рамках диспансерного наблюдения. Это замечание относится к 32 субъектам РФ, из которых в 7 частота БСК оказалась в 2--4 раза больше среднероссийского показателя (Чеченская Республика, Оренбургская область, Республика Мордовия, Новгородская, Пензенская, Нижегородская, Ростовская области). Проблемы контроля БСК в ПМСП требуют особого внимания в субъектах, где при существующих относительно низких показателях смертности от БСК может прогнозироваться рост смертности (республики Ингушетия и Дагестан, г. Санкт-Петербург, Саратовская область). Вследствие выявленных закономерностей, риск дальнейшего роста смертности от БСК при уже высоких показателях может быть прогнозирован в Магаданской, Новгородской, Псковской областях, Республике Тыва, Еврейской АО.

Детальный анализ показал, что в регионах с высокой смертностью общей и от БСК чаще, чем в регионах с низкими показателями смертности, регистрируются общие для основных хронических неинфекционных заболеваний факторы риска. В частности, курение в 1,7 раза чаще, риск пагубного потребления алкоголя -- в 3,3 раза чаще, нерациональное питание -- в 1,6 раз чаще, низкая физическая активности и избыточная масса тела в 1,3 раза чаще.

Развитие информатизации процесса диспансеризации, начатой в настоящее время, направлено в т. ч. на повышение объективизации и полноты выявления ФР. Вместе с тем уже по имеющимся данным очевидно, что в регионах с высокой смертностью выше частота курения, риска пагубного потребления алкоголя, нерационального питания, низкой физической активности, избыточной массы тела и ожирения, что в совокупности может повлиять и на рост новых случаев заболеваний и смертности в этих регионах, что требует особого контроля.

Отмеченные закономерности и наличие по результатам диспансеризации известных и научно доказанных взаимосвязей между исходом (смертность, включая смертность от БСК) и ФР позволяют утверждать, что основные результаты диспансеризации согласуются с регистрируемой межрегиональной ситуацией по показателям здоровья, что можно расценивать в пользу объективности получаемых результатов, однако только повышение в дальнейшем полноты и качества диагностического обследования и контроля проведения диспансеризации на уровне каждой конкретной медицинской организации позволит повысить объективность и результативность выявления ССЗ.

Принимая во внимание масштабный объем медицинских осмотров в рамках диспансеризации, правомерно предположить, что полученные результаты должны отразиться на показателях официальной медицинской статистики, что имело место в 2013 г. по сравнению с предыдущими годами, в частности, по заболеваемости БСК, в т. ч. и первичной [15]. Так, по данным официальной медицинской статистики, среди взрослого населения России в годы, предшествовавшие внедрению масштабной диспансеризации, отмечался незначительный прирост впервые выявленных случаев БСК (в 2011 г. -- 3 023,5 случаев на 100 тыс. населения, в 2012 г. -- 3 040,8 случаев) преимущественно за счет ЦВЗ с тенденцией к снижению впервые выявленных случаев АГ (рис. 4).

В 2013 г. отмечен более значительный рост впервые выявленных случаев заболеваний по отношению к предшествовавшему 2012 г.: БСК всего на 13,7%, АГ -- на 5,5%, ИБС -- на 52,1%, ЦВЗ -- на 4,5%. Тенденцию к росту показателя первичной заболеваемости в условиях масштабного внедрения массовых обследований населения (диспансеризации) следует оценивать как позитивную, что может свидетельствовать о раннем выявлении патологии и позволит своевременно начать необходимое лечение, диспансерное наблюдение и, соответственно, предотвратить рост осложнений и фатальных исходов. Наиболее значительный прирост первичной заболеваемости ИБС произошел за счет раннего выявления стенокардии, включая нестабильную стенокардию (рис. 5).
 
Полученные результаты особенно значимы для своевременной профилактики фатальных осложнений у этой группы больных, которые до диспансеризации могли и не обращаться за медицинской помощью до развития грозных осложнений. Таким образом, данные официальной статистики подтверждают значительную социальную роль диспансеризации в снижении предотвратимых смертей и тяжелых инвалидизирующих осложнений благодаря своевременному выявлению случаев заболеваний и риска их развития.

Важнейшим механизмом контроля заболеваний в медицинских организациях ПМСП является ДН, оценке полноты и качества которого в настоящее время уделяется наиболее пристальное внимание, что нашло отражение в действующих нормативно-методических документах [6, 9, 10]. В 2015 г. благодаря внесению уточнений в отчетные формы по диспансеризации [9] ведется регистрация объемов постановки на ДН как среди всех регистрируемых случаев заболеваний, включая и ранее известные, так и среди впервые выявленных заболеваний. Анализ первых 3 месяцев (2-й квартал 2015 г.) проведения диспансеризации по обновленному Порядку [6] показал, что из всех случаев БСК на ДН стоят только чуть более половины (52,2%), что требует обязательного анализа причин такого низкого охвата ДН. В данный анализ включены предварительные результаты по 50 субъектам РФ, в которых за три месяца второго квартала обследовано 2,2 млн человек, что составило 26,6% от плана в этих регионах. Из случаев впервые выявленных в ходе диспансеризации БСК охват постановкой на ДН оказался также невысокий (56,5%) (табл. 1).

Низкий охват ДН отмечен практически по всем формам БСК, наибольшая полнота постановки на ДН, но явно недостаточная, отмечена в случаях перенесенного инфаркта миокарда (65,7% от всех случаев и 63,1% от впервые выявленных) и при установлении аневризмы аорты (61,1% от всех случаев и 66,0% от впервые выявленных). Реже всего врачи ставят на ДН больных с ЦВЗ (37,4% от всех случаев и 49,0% от впервые выявленных в ходе диспансеризации). Больные с перенесенным инсультом стоят на ДН только в 54,1% случаев, а из впервые выявленных случаев ставятся на ДН еще реже -- в 44,3% случаев. Полученные предварительные данные свидетельствуют о неудовлетворительной ситуации с контролем БСК в медицинских организация ПМСП, что, в свою очередь, требует проведения углубленного анализа причин с учетом межрегиональных различий, что планируется сделать в дальнейшем.

Следует подчеркнуть, что проведенный анализ результатов первых лет внедрения в практику ПМСП масштабной диспансеризации позволил не только показать диагностическую значимость методологии выявления ССЗ и риска их развития [9], но и акцентировать внимание на направлениях, требующих совершенствования для повышения полноты и качества медицинского обследования в рамках диспансеризации и назначения более адресных углубленных обследований, терапевтической и профилактической тактики, включая повышение полноты и качества ДН. Результаты подтвердили важность проведения постоянного мониторинга диспансеризации на уровне каждой конкретной медицинской организации ПМСП и активного участия врачей-терапевтов участковых, врачей общей практики, среднего медицинского персонала в привлечении населения к прохождению диспансеризации, а при необходимости и к диспансерному наблюдению с выполнением всех врачебных назначений. Только при тесном взаимном сотрудничестве врача и пациента можно достичь снижения риска развития ССЗ и их фатальных осложнений.

ИСТОЧНИКИ

1.    Бойцов С.А., Самородская И.В., Третьяков В.В. Градиент смертности населения в возрасте 40--59 лет в субъектах Российской Федерации. Вестник российской академии медицинских наук, 2014, 69(7-8): 106--111.
2.    Оганов Р.Г., Концевая А.В., Калинина А.М. Экономический ущерб от сердечно-сосудистых заболеваний в Российской Федерации. Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2011, 4: 4--9.
3.    Заболеваемость взрослого населения России в 2012 году. http://old.rosminzdrav.ru/docs/mzsr/stat/47.
4.     Holland W, Stewart S and Masseria C. (2006). Screening in Europe. Brussels: World Health Organization, on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policies.
5.     Приказ Минздрава России от 03.12.2012 №1006н «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп населения». http://www.rosminzdrav.ru/documents/6553-prikaz-minzdrava-rossii-ot-3-dekabrya-2012-g-1006n.
6.    Приказ Минздрава России от 21.12.2013 №1344н «Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения». http://www.rosminzdrav.ru/documents/5451-prikaz-minzdrava-ot-21-decabrya-2014-g-n-1344.
7.    Бойцов С.А., Ипатов П.В., Калинина А.М., Вылегжанин С.В., Гамбарян М.Г., Еганян Р.А., Зубкова И.И., Пономарева Е.Г., Соловьева С.Б. Организация проведения диспансеризации и профилактических медицинских осмотров взрослого населения. Методические рекомендации. Издание 3-е с дополнениями и уточнениями. М.: МЗ РФ, 2013. http://www.gnicpm.ru/UserFiles/Metodrek_po_Dispancerizacii_s_dop_190615.pdf.
8.     Приказ Минздрава России №382н от 18.06.2013 «О формах медицинской документации и статистической отчетности, используемых при проведении диспансеризации определенных групп взрослого населения и профилактических медицинских осмотров». http://www.rosminzdrav.ru/docs/mzsr/orders/1522.
9.    Приказ Минздрава России от 06.03.2015 № 87н «Об унифицированной форме медицинской документации и форме статистической отчетности, используемых при проведении диспансеризации определенных групп взрослого населения и профилактических медицинских осмотров, порядках по их заполнению». http://www.arfoms.ru/documents/index.php?SECTION_ID=99.
10.    Приказ Минздрава России от 03.02.2015 №36ан «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения» http://www.rosminzdrav.ru/documents/8542-prikaz-ministerstva-zdravoohraneniya-rossiyskoy-federatsii-....
11.    Luepker, R. (2004). Cardiovascular survey methods. Geneva: World Health Organization. http://whqlibdoc.who.int/publications/2004/9241545763_eng.pdf.
12.    Суслина З.А., Варакин Ю.Я., Верещагин Н.В. Сосудистые заболевания головного мозга. М.: МЕДпресс-информ, 2006. 256 с.
13.    Ким И.В., Бочкарева Е.В., Варакин Ю.Я., Кокурина Е.В. Применение скрининговой методики для выявления хронических форм цереброваскулярных заболеваний в учреждениях первичного звена здравоохранения. Профилактическая медицина, 2013, 4: 27--30.
14.    Conroy R. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project. European Heart Journal, 2003, 24 (11): 987--1003.
15.    Заболеваемость взрослого населения России. Статистический сборник. М.: МЗ РФ, 2014. 186 с.