В статье приводится анализ результатов деятельности Росздравнадзора по контролю за производством экспертизы временной нетрудоспособности граждан в I полугодии 2010 г.: количество проверок медицинских организаций, типичные нарушения, связанные с экспертизой нетрудоспособности в федеральных округах и субъектах Российской Федерации.
Современное общество несет значительные потери за счет заболеваемости с временной утратой трудоспособности и инвалидизации населения. Всестороннее изучение экспертизы нетрудоспособности, предупреждение трудопотерь, связанных с лечебно-диагностическим процессом, нарушением нормативно-правовых аспектов и правил экспертизы, ущемляющих права социально застрахованных, представляют большой научно-практический интерес с точки зрения сохранения здоровья, а в условиях прогнозируемого дефицита трудовых ресурсов приобретают особое народно-хозяйственное значение.
Конституция Российской Федерации гарантирует каждому гражданину социальное обеспечение по возрасту, в случае болезни, инвалидности и в иных случаях, установленных законом (ст. 39).
Раздел IX Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (далее – Основы) разделяет медицинские экспертизы по их видам на:
– экспертизу временной нетрудоспособности (ст. 49);
– медико-социальную экспертизу (ст. 50);
– военно-врачебную экспертизу (ст. 51);
– судебно-медицинскую экспертизу (ст. 52);
– судебно-психиатрическую экспертизу (ст. 52);
– независимую медицинскую экспертизу (ст. 53).
Но если медико-социальная, военно-врачебная, судебно-медицинская, судебно-психиатрическая и независимая медицинская экспертизы являются специфическими видами экспертиз и осуществляются специализированными учреждениями федеральных органов исполнительной власти и органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации, то с экспертизой временной нетрудоспособности сталкивается практически каждый врач в своей повседневной профессиональной деятельности.
Экспертиза временной нетрудоспособности – вид медицинской экспертизы, основной целью которой является оценка состояния здоровья пациента, качества и эффективности проводимого обследования и лечения, возможности осуществлять профессиональную деятельность, а также определение степени и сроков временной утраты трудоспособности.
Временная нетрудоспособность – невозможность осуществления работником трудовых обязанностей, обусловленных медицинскими причинами либо социальными факторами.
При временной нетрудоспособности нарушение функций организма носит временный характер и восстанавливается под влиянием лечения в относительно короткие сроки, при этом больной возвращается к своей прежней работе. Определяя сроки временной нетрудоспособности, лечащий врач руководствуется медицинскими и социальными критериями, а также учитывает ориентировочные сроки временной нетрудоспособности по соответствующей нозологии.
При установлении у пациента признаков временной нетрудоспособности лечащий врач выдает ему листок нетрудоспособности.
Листок нетрудоспособности – документ строгой отчетности, который удостоверяет факт нетрудоспособности, служит основанием для освобождения застрахованного лица от работы, назначения и выплаты пособия за счет средств обязательного социального страхования. Листок нетрудоспособности одновременно выполняет функции медицинского, финансового и юридического документов.
Экспертиза временной нетрудоспособности проводится гражданам в связи с болезнью, увечьем, беременностью, родами, уходом за больным членом семьи, протезированием, санаторно-курортным лечением, а также в иных случаях.
Экспертиза временной нетрудоспособности производится лечащими врачами государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения, которые единолично выдают гражданам листки нетрудоспособности сроком до 30 дней, а на больший срок листки нетрудоспособности выдаются врачебной комиссией, назначаемой руководителем медицинского учреждения.
Экспертиза временной нетрудоспособности представляет собой развернутый, многоэтапный и многоуровневый процесс, начинающийся с момента обращения пациента за медицинской помощью, и включает в себя комплекс мероприятий, необходимых для полноценного обследования, адекватного лечения и реабилитации больных до конечного этапа – оценки результатов проведенного лечения.
Однако в ряде случаев даже адекватное лечение не приводит к полноценному восстановлению нарушенных функций и по окончании рекомендованных сроков временной нетрудоспособности у больных сохраняются признаки стойкого ограничения жизнедеятельности и трудоспособности, т.е. имеет место наличие признаков инвалидности. В подобных случаях врачебная комиссия принимает решение о направлении больного на медико-социальную экспертизу (таблица).
Экспертиза временной нетрудоспособности как самостоятельная область медицинских знаний находится на «стыке» медицины и права. Основной ее особенностью является необходимость решения не только медицинских вопросов, касающихся проведения диагностических и лечебно-реабилитационных мероприятий, но и социальных, связанных с установленными нормативными правовыми актами льготами для граждан.
Однако, как свидетельствуют результаты контрольно-надзорных мероприятий, осуществленных специалистами Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, при проведении экспертизы временной нетрудоспособности и выдаче листков нетрудоспособности имеют место многочисленные нарушения.
В связи с таким положением дел и в целях предупреждения нарушений при экспертизе временной нетрудоспособности и фактов незаконной (необоснованной) выдачи листков нетрудоспособности, Росздравнадзором усилен контроль за порядком проведения экспертизы временной нетрудоспособности и выдачи листов нетрудоспособности.
Исполнение данной государственной функции осуществляется в соответствии с Положением о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, утвержденным Постановлением Правительства Российской Федерации от 30.06.2004 №323, приказами Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 31.12.2006 №900 «Об утверждении Административного регламента Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития по исполнению государственной функции по осуществлению контроля за порядком производства медицинской экспертизы» и от 01.08.2007 №514 «О порядке выдачи медицинскими организациями листков нетрудоспособности».
В ходе проверок специалистами Росздравнадзора оценивается организация деятельности медицинской организации в части соблюдения приказов Минздрава России от 21.05.2002 №154 «О введении формы учета клинико-экспертной работы в лечебно-профилактических учреждениях», Минздравсоцразвития России от 01.08.2007 №514 «О порядке выдачи медицинскими организациями листков нетрудоспособности» и от 24.09.2008 №513н «Об утверждении Положения о врачебной комиссии медицинской организации», в том числе:
- наличие нормативных правовых документов по вопросам экспертизы временной нетрудоспособности;
- наличие приказа руководителя медицинской организации о создании врачебной комиссии (подкомиссии) и составе комиссии (подкомиссии);
- наличие в медицинской организации положения, регламентирующего деятельность врачебной комиссии (подкомиссии), а также плана-графика заседаний врачебной комиссии (подкомиссии), утвержденного руководителем медицинской организации;
- наличие решения врачебной комиссии в первичных медицинских документах;
- наличие утвержденных стандартов ориентировочных сроков временной нетрудоспособности и стандартов медицинской помощи;
- наличие анализа заболеваемости с временной утратой трудоспособности (по форме 16-ВН) и разработанных на его основе мероприятий по ее снижению;
- своевременность направления граждан на консультацию к специалистам, на госпитализацию, на медико-социальную экспертную комиссию в целях определения необходимости и сроков временного или постоянного перевода на другую работу по состоянию здоровья;
- определение степени тяжести повреждения здоровья при несчастных случаях на производстве, а также при установлении профессионального заболевания;
- правильность оформления медицинской карты амбулаторного (стационарного) больного (наличие данных о выдаче листка нетрудоспособности, обоснование диагноза, его подтверждение данными анамнеза, объективного осмотра, результатами лабораторных и инструментальных исследований, соответствие ориентировочных сроков временной нетрудоспособности диагнозу, соответствие объемов лечения данным анамнеза, объективного осмотра, результатам лабораторных и инструментальных исследований).
В I полугодии 2010 г. Росздравнадзором проведено 1335 проверок порядка производства экспертизы временной нетрудоспособности (в т.ч. плановых – 659; внеплановых – 676), в ходе которых было проверено 1267 медицинских организаций различных форм собственности (рис. 1).
Внеплановые проверки составили 50,6% от общего числа проверок и проводились:
- с целью контроля за исполнением ранее данных предписаний (в 22,8% случаев);
- при поступлении обращений и заявлений граждан и юридических лиц (77,2%).
Из общего числа проверенных медицинских организаций в 720 из них (56,8%) были выявлены нарушения порядка производства экспертизы временной нетрудоспособности и выдачи листков нетрудоспособности.
Наиболее распространенными нарушениями, выявленными в ходе проверок специалистами Росздравнадзора, явились:
- нарушения ведения учетной и отчетной медицинской документации (79,8% от всех выявленных нарушений порядка производства экспертизы временной нетрудоспособности);
- отсутствие в медицинской карте амбулаторного (стационарного) больного обоснования необходимости выдачи листка нетрудоспособности (34,9%);
- несоответствие ориентировочных сроков временной нетрудоспособности выставленному диагнозу (33,7%);
- несоблюдение объемов объективного осмотра, лабораторных и инструментальных исследований (11,3%);
- неправомочность производства экспертизы временной нетрудоспособности вследствие отсутствия лицензии на данный вид деятельности, отсутствие подготовки по экспертизе временной нетрудоспособности у ответственных лиц, несоответствие объема медицинской помощи установленным стандартам (6,7% );
- отсутствие направления на консультацию к врачам-специалистам, на госпитализацию, для определения необходимости и сроков временного или постоянного перевода на другую работу по состоянию здоровья, направления гражданина на медико-социальную экспертизу (3,1%).
Анализ упомянутых нарушений свидетельствует о том, что подавляющее их число обусловлено недостаточным внутриучрежденческим контролем за порядком производства экспертизы временной нетрудоспособности и выдачей листков нетрудоспособности.
По результатам проведенных проверок приняты следующие меры (рис. 2):
- составлено 641 предписание об устранении выявленных нарушений;
- оформлен 61 протокол об административных правонарушениях в связи с безлицензионной медицинской деятельностью по проведению экспертизы временной нетрудоспособности;
- в 184 случаях приняты решения о проведении повторных проверок.
При анализе итогов проверок установлено, что среди медицинских организаций, допускающих наибольшее число нарушений порядка производства экспертизы временной нетрудоспособности, лидируют учреждения Республики Татарстан, Пермского края, Белгородской, Ивановской и Смоленской областей, Еврейской автономной области. В этих субъектах Российской Федерации нарушения выявлены в 100% проверенных учреждений. В республиках Адыгея и Дагестан, Архангельской, Волгоградской, Иркутской и Рязанской областях и Ненецком автономном округе нарушения выявлены в 91% проверенных учреждений; в Липецкой и Тверской областях – в 88%, в Курганской области – в 83%, в Республике Карелия – в 80%, в Вологодской, Воронежской и Костромской областях – в 75% проверенных учреждений.
Наименьшее число нарушений выявлено в медицинских организациях Калужской и Омской областей (в 12% проверенных учреждений), а также в Республике Марий Эл, Кировской и Новосибирской областях (в 22% проверенных учреждений).
С учетом значимости работы по экспертизе временной нетрудоспособности и выдаче листков нетрудоспособности, в том числе их экономической составляющей, проверки Росздравнадзором деятельности медицинских организаций по данному направлению во II полугодии 2010 г. будут продолжены. Знание, понимание и умение использовать на практике действующее законодательство об охране здоровья граждан позволит руководителям медицинских организаций и медицинским работникам не допускать организационных дефектов при осуществлении профессиональной деятельности и избежать правовых претензий, которые могут возникнуть при оказании гражданам медицинской помощи и проведении экспертизы нетрудоспособности.
Рисунки и таблицы см. в прикрепленном файле
