И.Е. ЧАЗОВА, д.м.н., проф., член-корр. РАН, директор НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» Минздрава России, главный специалист кардиолог Минздрава России, Е.В. ОЩЕПКОВА, д.м.н., проф., руководитель отдела координации и мониторинга научных программ и отдела регистров сердечно-сосудистых заболеваний НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» Минздрава России
В статье представлены статистические данные по заболеваемости и смертности от болезней системы кровообращения в Российской Федерации за последние 15 лет. Названы ведущие причины заболеваемости и смертности от ССЗ. Приведен перечень государственных мер по борьбе с сердечно-сосудистыми заболеваниями и артериальной гипертонией. Проанализирована обеспеченность населения врачами-кардиологами и кардиологическими койками в России в настоящее время. Предложен комплекс мер по снижению заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистой патологии.
По данным ВОЗ, одной из ведущих причин смертности населения в экономически развитых странах мира являются сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ). В официальной статистике России эти заболевания обозначаются болезнями системы кровообращения (БСК).
Несмотря на снижение показателей смертности от БСК начиная с 2003 г., смертность от этих заболеваний в стране остается на высоком уровне, составляя в 2014 г. 653,9 случаев смерти на 100 тыс. населения.
В 1990-х гг. в силу известных происходящих в то время перемен в стране был зарегистрирован резкий подъем смертности от БСК, что послужило основанием для принятия неотложных мер по борьбе с ССЗ и, на первом этапе, с артериальной гипертонией (АГ). АГ является самостоятельным ССЗ, а также фактором риска развития таких тяжелых заболеваний, как ишемическая болезнь сердца и ее острой формы инфаркта миокарда, инсульт, сердечная и почечная недостаточности. В результате эпидемиологических исследований установлена большая распространенность АГ среди населения многих стран, составляющей от 30 до 50%, нередко протекающей мало- или бессимптомно до определенного периода времени, что обусловливает низкую и позднюю обращаемость лиц за медицинской помощью, а, следовательно, плохой контроль АГ в популяции даже в странах с хорошим уровнем здравоохранения.
За последние 15 лет в стране были проведены масштабные мероприятия по профилактике ССЗ, стимулом к которым послужил рост смертности от БСК в период 1991--2001 гг. Ежегодно от этих болезней умирало свыше 1 млн человек, уровень смертности увеличился в 1,4 раза -- с 620,0 в 1991 г. до 864,6 случаев смерти на 100 тыс. населения в 2001 г.
Среди всех умерших почти 30% приходилось на лиц трудоспособного возраста (более 560 тыс. человек в год), из них 80% -- мужчины. Смертность мужчин трудоспособного возраста в 4,1 раза превышала смертность женщин. Ожидаемая продолжительность жизни в 1990-х гг. среди мужчин составляла 57,4--59,6, среди женщин -- 71,1--71,8 лет, что свидетельствовало о сверхсмертности мужчин трудоспособного возраста.
Инициативу академика Е.И. Чазова о создании в стране программы по борьбе с АГ как ведущим фактором риска развития ССЗ поддержало Правительство Российской Федерации. С 2002 г. началась реализация федеральной целевой программы «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации» (Программа), целью которой была разработка и реализация комплекса мероприятий, направленных на улучшение выявления лиц с АГ, разработка и внедрение новых методов диагностики и лечения больных АГ и проведение широкой просветительской работы по профилактике ССЗ среди населения.
За 10-летний период реализации Программы была обновлена нормативная правовая база оказания медицинской помощи больным с ССЗ; разработаны и внедрены в работу врачей новые эффективные методы профилактики, диагностики и лечения АГ современными высокоэффективными антигипертензивными препаратами. Созданы образовательные программы по кардиологии с целью повышения квалификации врачей первичного звена здравоохранения -- участковых врачей-терапевтов, врачей общей практики, врачей-педиатров и специалистов -- врачей-кардиологов и врачей-неврологов. Одним из важных мероприятий Программы была разработка образовательных программ по профилактике ССЗ для пациентов, признанной в мире наиболее эффективной формой работы с пациентами, цель которой улучшить приверженность их к лечению. Эти проекты были реализованы в рамках специально созданных Школ здоровья на базе поликлиник и больниц и просветительских программ в средствах массовой информации для населения.
Выполнение Программы по борьбе с АГ осуществлялось в тесном взаимодействии с Союзом журналистов, Российским медицинским обществом по АГ. Главным принципом Программы было проведение всех мероприятий в каждой поликлинике, больнице регионов РФ. Ведущую роль в разработке Программы, а также в организационно-методическом обеспечении и выполнении Программы осуществляли специалисты Российского кардиологического научно-производственного комплекса Минздрава России (РКНПК).
Реализация Программы позволила принципиальным образом изменить ситуацию с высокой смертностью от БСК в нашей стране и с 2003 г. началось ее снижение.
Улучшилась выявляемость первичных больных АГ. Так, за период с 2002 по 2011 гг. АГ впервые была выявлена у 8,1 млн лиц; врачи стали использовать современные антигипертензивные препараты, улучшились показатели лечения больных АГ, оцениваемые по достижению целевого АД в процессе лечения. Если в 2003--2004 гг. эффективность лечения составляла 23,1%, то в 2007--2008 гг. эти показатели увеличились до 30,4% (в США данный показатель равен 56% и считается наиболее высоким среди всех стран мира); вдвое уменьшилось количество больных с тяжелыми формами АГ.
С 2008 г. в рамках реализации национального проекта «Оказание медицинской помощи больным с острыми сосудистыми заболеваниями» были созданы и оснащены современным оборудованием сосудистые центры. По оперативным данным, сегодня в стране уже функционируют 132 сосудистых центра, которые решают поставленные перед ними задачи.
В целом, анализируя смертность от БСК по данным Росстата за период с начала 2000-х гг. до 2014 г., можно отметить устойчивую тенденцию в снижении ее показателей. Уровень смертности от БСК в расчете на 100 тыс. населения снизился с 927,5 случаев в 2003 г. до 659,5 в 2014 г. (на 28,9%), в т. ч. от ИБС на 21,1%, от ЦВБ на 39,7%. В 2014 г. в структуре общей смертности от всех причин на долю БСК приходилось 52,9% против 56,2% в 2003 г.
2015 год объявлен годом борьбы с ССЗ, включая ИБС. За первые месяцы 2015 г. в целом по РФ регистрировалось некоторое повышение показателей смертности от ИБС. Причинами такого положения вещей, по нашему мнению, могут быть: наблюдаемое за последние годы постарение населения и в связи с этим рост смертности за счет старших возрастных групп; далеко не всегда корректная постановка посмертного диагноза ИБС без патолого-анатомической верификации, особенно в отдаленных районах субъектов РФ, где ощущается острая нехватка квалифицированных кадров.
Современная концепция развития здравоохранения, ориентированная на повышение доступности и качества медицинской помощи населению, отражена в ст. 10 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Одним из факторов обеспечения доступности качественной медицинской помощи является применение стандартов и порядков оказания медицинской помощи.
Приказом Минздрава России от 15.11.2012 №918 утвержден Порядок оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями, в котором установлены правила медико-санитарной помощи больным в медицинских организациях в виде первичной медико-санитарной помощи, скорой, в т. ч. скорой специализированной, медицинской помощи, специализированной, в т. ч. высокотехнологичной, медицинской помощи.
Ведущими специалистами-кардиологами, в т. ч. специалистами Российского кардиологического научно-производственного комплекса, под руководством Минздрава России разработаны стандарты и рекомендации по диагностике и лечению основных форм сердечно-сосудистых заболеваний, которые в настоящее время проходят согласование и утверждение в Минздраве России и внедрение которых позволит проводить лечение больных с ССЗ на современном уровне.
В настоящее время для оказания первичной медико-санитарной помощи больным с ССЗ в медицинских организациях созданы 3,4 тыс. кардиологических кабинетов. В больницах страны функционируют 54,1 тыс. кардиологических коек, из них 2,4 тыс. коек интенсивной терапии, 12,2 тыс. -- для больных с острым инфарктом миокарда и 6,3 тыс. кардиохирургических коек. В 23 субъектах РФ созданы 23 кардиологических диспансера, 17 из которых имеют стационары.
Кардиологическую помощь населению оказывают 15,3 тыс. врачей кардиологического профиля, из них 12,1 тыс. или 79,3% -- врачи-кардиологи, 2,5 тыс. (16,6%) -- сердечно-сосудистые хирурги и 629 (4,1%) врачей по рентгенэндоваскулярным методам диагностики и лечению.
В 2014 г. обеспеченность населения врачами-кардиологами в России составляла 0,8 врача на 10 тыс. населения, на долю их в общей численности врачей по всем специальностям приходилась 2,1%. Превышение среднероссийского уровня обеспеченности врачами-кардиологами отмечалось только в Центральном и в Северо-Западном федеральных округах, где на 10 тыс. населения приходилось соответственно 1 и 0,9 врача.
Наиболее высокая обеспеченность отмечена в г. Москве (1,6), Республике Северная Осетия -- Алания (1,5), Томской области (1,4), Санкт-Петербурге и Астраханской области (1,3) и в Республике Карелия -- 1,1 врача на 10 тыс. населения.
Среднероссийский уровень обеспеченности (0,8) был отмечен в 17 регионах, низкая обеспеченность (0,6) -- в 17 регионах страны.
Число врачей-кардиологов в стационарах превышает число врачей в амбулаторно-поликлинических организациях в 1,6 раза. Неблагоприятным является факт снижения укомплектованности врачами-кардиологами как в поликлинике, так и в стационаре за последние годы (рис. 1).
Высшая квалификационная категория присвоена врачам-кардиологам -- 30,8%, сердечно-сосудистым хирургам --29,9%, врачам по рентгенэндоваскулярным методам диагностики и лечения -- 7,9%; имеют сертификат специалиста соответственно 99,3; 97,7 и 98,4% врачей.
В 2014 г. в стране функционировало более 60,4 тыс. коек кардиологического профиля, из них 54,1 тыс. -- кардиологические и 6,3 тыс. -- кардиохирургические.
Обеспеченность кардиологическими койками составляла 3,7 койки (в 2013 г. -- 3,9).
За последние годы наблюдается неравномерное распределение коек по субъектам РФ, низкая обеспеченность которыми отмечена в Ямало-Ненецком и Чукотском автономных округах, Еврейской автономной области и в Республике Ингушетия.
Высокая обеспеченность койками отмечалась в Брянской области -- 5,6, Санкт-Петербурге и Ставропольском крае -- 5,4, Новосибирской области -- 5,2, Приморском крае -- 5,1 койки. Наиболее высокий уровень обеспеченности -- в Нижегородской области: 5,8 на 10 тыс. населения.
Анализируя показатели заболеваемости ССЗ, следует сказать, что на их долю в общем числе зарегистрированных заболеваний по всем причинам приходится 19,4%, из них с первичным диагнозом -- более 6%.
По сравнению с 2013 г. заболеваемость ССЗ в 2014 г. возросла в 1,5 раза, число зарегистрированных больных увеличилось более чем на 10,6 млн, из них с первичным диагнозом – на 1,3 млн.
В структуре причин заболеваемости от ССЗ на долю АГ приходится 39,9% (с первично установленным диагнозом -- 25,2%), ишемической болезни сердца -- 23% (24,9%), цереброваскулярных болезней -- 21,6% (24,5%).
Ведущей причиной заболеваемости, временной утраты трудоспособности, инвалидности и преждевременной смертности является ишемическая болезнь сердца. В 2014 г. было зарегистрировано 7,6 млн больных (18 лет и старше) с этим заболеванием, из них с первичным диагнозом -- 984,2 тыс.; 7,98 млн с временной утратой трудоспособности и 298,7 тыс. с инвалидностью, из них с признанной впервые -- 96,6 тыс., число умерших от БСК составило 940,5 тыс., в т. ч. от ИБС -- 492,3 тыс. (52,3%).
По прогнозным оценкам, в ближайшие десятилетия ожидается увеличение риска развития ССЗ вследствие роста распространенности факторов риска ССЗ, напряженного и интенсивного темпа жизни со всеми вытекающими последствиями, а также увеличения доли населения пожилого возраста.
Это диктует настоятельную необходимость проведения активной информационно -- просветительской работы по повышению приверженности к здоровому образу жизни среди населения и больных АГ, использования накопленного собственного опыта в этой области, полученного при реализации федеральной целевой программы по борьбе с АГ. Именно эти мероприятия при объединении усилий медицинских работников, средств массовой информации при поддержке государства смогут привести к успеху не только в борьбе с осложнениями АГ, являющимися основными причинами смертности населения, но и к снижению распространенности этого опасного заболевания.
Требует решения проблема кадрового вопроса врачей-кардиологов. Диспропорция врачей-кардиологов в амбулаторно-поликлинических организациях и стационарах создает проблемы в проведении профилактической и диспансерной работы.
Не вызывает сомнений целесообразность проведения всеобщей диспансеризации, которая проводится в последние годы, т. к. только она позволяет выявить больных на ранних стадиях заболевания. Однако в условиях ограниченных финансовых и кадровых ресурсов представляется более целесообразным проведение целевой диспансеризации больных с ССЗ.
Нуждается в дальнейшем совершенствовании система оказания медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом, в частности в сосудистых центрах, первичных сосудистых отделениях и других медицинских организациях, оказывающих неотложную медицинскую помощь этой категории больных.
Требуется восстановление и дальнейшее развитие системы санаторно-реабилитационной помощи больным, перенесшим инфаркт миокарда, операции на сердце и сосудах и больных с хронической сердечной недостаточностью.
При подготовке статьи были использованы материалы ВОЗ, Росстата, Минздрава России.
