Журнал "Амбулаторная хирургия" №1-2, 2018
О.В. Букина¹, А.А. Синицын²
¹ Тамбовский государственный университет им. Г.Р. Державина, МКЦ «Доктор Профи»
² Курская областная клиническая больница Комитета здравоохранения Курской области
Для обезболивания термических видов оперативных вмешательств, а также мини-флебэктомии и стриппинга подкожных вен в амбулаторных условиях чаще всего применяется тумесцентная и /или проводниковая анестезия. За последние 5 лет в России эти вмешательства почти повсеместно стали амбулаторными, что сделало более актуальным вопрос о местной анестезии.
ЦЕЛЬ - сравнить эффективность, безопасность и комфорт при введении различных растворов анестетиков для обезболивания ЭВЛО/РЧА, стриппинга подкожных вен и мини-флебэктомии.
МЕТОД ПОИСКА. Мы провели поиск оригинальных статей в PubMed, в архивах журналов «Флебология» и «Ангиология и сосудистая хирургия» в период с 2001 г. по ноябрь 2018 г. и поиск официальных инструкций в государственном реестре лекарственных средств.
КРИТЕРИИ ОТБОРА. Включены все сравнительные исследования: рандомизированные и нерандомизированные, в которых оценивались болевые ощущения при введении тумесцентного раствора перед ЭВЛО и /или мини-флебэктомией и болевые ощущения во время операции, а также систематические обзоры и монографии. АНАЛИЗ ДАННЫХ. Всего было найдено 9 исследований: 7 рандомизированных и 2 нерандомизированных, один систематический обзор и две монографии. В трех рандомизированных, одном простом сравнительном исследовании и по данным систематического обзора выявлено преимущество буферизованного раствора над небуферизованным в плане уменьшения болевых ощущений при введении. В 4 рандомизированных исследованиях, два из которых двойные слепые, и одном нерандомизированном обнаружена большая эффективность сочетания тумесцентной анестезии с блокадой бедренного нерва, которая была эквивалентна спинальной анестезии. Кроме того, отмечена меньшая степень выраженности моторного блока после блокады бедренного нерва в сравнении со спинальной анестезией. В одном рандомизированном исследовании, в котором оценивалась боль при использовании холодного и теплого растворов, значимых различий боли ни интраоперационно, ни после операции не было обнаружено. Для приготовления тумесцентного раствора использовались лидокаин, прилокаин, мепивакаин в концентрациях от 0,028% до 0,2%; преимуществ более высоких концентраций над более низкими не выявлено. Во всех исследованиях побочных реакций и осложнений анестезии не было отмечено, и лишь в одном из них при использовании 0,2% прилокаина обнаружена метгемоглобинемия легкой степени у небольшого количества пациентов.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Местная анестезия, а именно проводниковая и тумесцентная, является эффективным и безопасным методом обезболивания в амбулаторной хирургии. Для тумесцентной анестезии эффективны даже очень низкие концентрации растворов анестетиков. Использование буферизованных растворов значительно увеличивает комфорт при введении. Сочетание тумесцентной анестезии и блокады бедренного нерва увеличивает эффективность анестезии. Блокада бедренного нерва имеет существенные преимущества по сравнению со спинальной анестезией в плане безопасности.
O.V. Bukina¹, A.A. Sinitsin²
¹ G.R.Derzhavin Tambov State University, Doctor Profi Medical Centre, Tambov, Russia
² Kursk Regional Clinical Hospital of Kursk Oblast Health Committee, Kursk, Russia
Tumescent and/or conductive anaesthesia is the most frequently performed procedure to anesthetize the thermal types of surgical interventions, mini-phlebectomy and stripping of subcutaneous veins in outpatient settings. These interventions have become a common outpatient procedure almost everywhere, which made the issue of local anaesthesia more sensitive over the past 5 years in Russia. The aim is to compare the efficacy, safety and comfort when injecting various anaesthetic solutions to relieve pain during endovenous laser obliteration/radio frequency catheter ablation, stripping of the subcutaneous veins and mini-phlebectomy. Searching method. We searched for original articles in PubMed, in the archives of «Phlebology» and «Angiology and Vascular Surgery» journals issued for the period between 2001 and November 2018 and the search for official instructions in the state register of medicinal products. Selection criteria. We included all comparative studies: randomized and non-randomized, in which pain was assessed both during injection of a tumescent solution before EVLO and/or mini-phlebectomy and during surgery, as well as systematic reviews and monographs. Data analysis. In total, we identified 9 studies: 7 randomized and 2 non-randomized, one systematic review and two monographs. The advantage of a buffered solution over unbuffered one in terms of reducing pain during injection is revealed in three randomized, one simple comparative study and on the basis of systematic review data. A great efficacy of combining tumescent anaesthesia with a femoral nerve blockade, which was equivalent to spinal anaesthesia, was found in 4 randomized trials, two of which were double-blind, and one non-randomized. In addition, a smaller degree of motor block was reported after blocking the femoral nerve in comparison with spinal anaesthesia. In one randomized trial in which pain was assessed using cold and warm solutions, no significant differences in pain were observed either during or after surgery. In order to prepare a tumescent solution, lidocaine, prilocaine and mepivacaine were used at concentrations ranging from 0.028% to 0.2%; the advantages of higher concentrations over the lower ones have not been revealed. No adverse reactions and complications of anaesthesia have been reported in the studies, except for one where methaemoglobinemia of mild degree was detected in a small number of patients when using 0.2% prilocaine. The conclusion. Local anaesthesia, namely, conductive and tumescent anaesthesia, is an effective and safe anaesthesia method in outpatient surgery. Even very low concentrations of anaesthetic solutions are effective for tumescent anaesthesia. The use of buffered solutions increases significantly patient comfort during the injection. The combination of tumescent anaesthesia and femoral nerve block increases the effectiveness of anaesthesia. The femoral nerve block has significant advantages in comparison with spinal anaesthesia in terms of safety.
За последние несколько десятков лет амбулаторная хирургия значительно расширила диапазон вмешательств. Это прежде всего коснулось флебологии. Становится уже сложно представить себе флебэктомию, выполняемую в круглосуточном стационаре. В настоящее время в амбулаторных условиях с применением местной анестезии производится эндовенозная лазерная облитерация (ЭВЛО), радиочастотная абляция (РЧА), кроссэктомия, стриппинг большой подкожной вены (БПВ) и малой подкожной вены (МПВ), мини-флебэктомия и стволовая склеротерапия. Это в свою очередь требует более глубоких знаний в области местной анестезии и анестетиков.
Для обезболивания ЭВЛО, РЧА и мини-флебэктомии применяется тумесцентная анестезия, для стриппинга – проводниковая анестезия, хотя возможна и комбинация этих видов анестезии [1–5]. Проводниковая анестезия – это обратимая блокада передачи нервного импульса по крупному нервному стволу (нерв, сплетение, узел) путем введения раствора местного анестетика в параневральное пространство. Тумесцентная анестезия является разновидностью инфильтрационной анестезии, которая представляет собой введение в подкожно-жировой слой большого объема низко концентрированного анестетика.
Полный текст
Список литературы
1. At Wahbi AM. Evaluation of pain during endovenoustaser ablation of the great saphenous vein with ultrasound-guided femoral nerve block. Vasc Health Risk Manag, 2018 Aug 10, 13: 305-309. https: doi.org/10.2147/VHRM.S135308. eCottection 2018.
2. Hiltermann T, Duttenkopf A, Joechte W, Traber J. Tumescent anaesthesia in combination with femorat nerve btock for surgery of varicose veins: pritocaine 0.1% versus 0.2%. Phtebotogy, 2011 Oct, 26(7): 292-7. https: doi.org/10.1258 phteb.2010.010038. Epub 2011 Aug 2.
3. Ozturk T, ^evikkatp E, Nizamogtu F, Ozbakkatogtu A, Topcu i. The Efficacy of Femorat Btock and Unilateral Spinal Anaesthesia on Anatgesia, Haemodynamics and Mobitization in Patients undergoing Endovenous Abtation in the Lower Extremity. Turk J Anaesthesiot Reanim, 2016 Apr, 44(2): 91-5. https: //doi. org/10.5152/TJAR.2015.66933.
4. Wattace T, Leung C, Nandhra S, Samuet N, Carradice D, Chetter. Defining the optimum tumescent anaesthesia sotution in endovenoustaser abtation. Phtebotogy, 2016 Jun 15. pii: 0268355516653905. https: doi.org/10.1177/0268355516653905
5. Hakim KYK. Comparison of tumescent versus uttrasound guided femorat and obturator nerve btocks for treatment of varicose veins by endovenoustaser abtation. Egyptian journat of anaesthesia, 2014, 30(3): 279.
6. Hanke CW, Sommer B, Sattter G. Springer-Veriag Bertin Heidetberg. 2001. 211 р. https: doi.org/10.1007/978-3-642-56744-5c.
7. Cepeda MS, Tzortzopoutou A, Thackrey M, Hudcova J, Arora Gandhi P, Schumann R. Adjusting the pH oftidocaine for reducимеет существенные преимущества по сравнению со спинальной анестезией в плане безопасности. Обладая определенным навыком проведения проводниковой и тумесцентной анестезии, хирурги могут увеличить количество амбулаторных операций и тем самым снизить частоту инфекционных и тромботических осложнений в хирургии, и в частности во флебологии. Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в ходе написания данной статьи. ing pain on injection. Cochrane Database Syst Rev, 2010 Dec 8, 12: CD006581. https: doi.org/10.1002/14651858.CD006581. pub2.
8. Creton D, Rea B, Pittatuga P, Chastanet S, Attaert FA. Evatuation of the pain in varicose vein surgery under tumescenttocat anaesthesia using sodium bicarbonate as excipient without any intravenous sedation. Phtebotogy, 2012 Oct, 27(7): 368-73. https: doi.org/10.1258/phteb.2011.011026.
9. Krasznai AG, Sigterman TA, Wittems CE, Dekkers P, Snoeijs MG, Wittens CH, Sikkink CJ, Bouwman LH. Prospective study of a singte treatment strategy fortocat tumescent anesthesia in Mutter phtebectomy. Ann Vasc Surg, 2015 Apr, 29(3): 586-93. https://doi.org/10.1016/j.avsg.2014.10.028.
10. Moro L, Serino FM, Ricci S, Abbruzzese G, Antonetti-Incatzi R.Ditution of a mepivacaine-adrenatine sotution in isotonic sodium bicarbonate for reducing subcutaneous infittration pain in ambutatory phtebectomy procedures: a randomized, doubte-btind. controtted triat. J Am Acad DermatoL 2014 Nov, 71(5): 960-3. https: doi.org/10.1016/j.jaad.2014.06.018.
11. Букина О.В., Баранов А.В. Снижение выраженности болевого синдрома при проведении тумесцентной анестезии: двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование. Флебология, 2018, 11(1): 4-9. https: doi.org/10.17116 flebo20181114-9./ Bukina OV, Baranov AV. Tumescent anaesthesia reduces the severity of pain syndrome: a doubte-btind. randomized controtted triat. Ftebotogiya, 2018, 11 (1): 4-9. https: doi.org/10.17116/ftebo20181114-9.
12. Harahap M., Abadir A.R. Anesthesia and anatgesia in der-matotogic surgery. Informa. 2008. 232 p. https: //doi. org/10.3109/9781420019230.
