М.А. КАРАЧЕВЦЕВА, д.м.н., профессор кафедры общественного здоровья и управления здравоохранением ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» МЗСР РФ; начальник управления организации контроля качества медицинской помощи ТФОМС Санкт-Петербурга
К.А. САВИН, главный специалист отдела качества медицинской помощи ТФОМС Санкт-Петербурга;
П.В. ГУРИНОВ, ассистент кафедры общественного здоровья и управления здравоохранением ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» МЗСР, начальник отдела качества медицинской помощи ТФОМС Санкт-Петербурга
С.М. МИХАЙЛОВ, профессор кафедры общественного здоровья и управления здравоохранением ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» МЗСР РФ
В статье представлены данные о результатах деятельности страховых медицинских организаций по медико-экономической экспертизе и экспертизе качества медицинской помощи в Санкт-Петербурге по итогам 2013 г., показана структура и результаты экспертиз в разных типах медицинских организаций, проанализированы основания для финансовых санкций по результатам контроля; проведено сопоставление ряда показателей со средними показателями по Российской Федерации.
В соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», экспертная деятельность страховых медицинских организаций (СМО) в рамках выполняемого контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в сфере ОМС включает медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медицинской помощи (КМП). Порядок выполнения экспертиз регулируется приказом ФОМС от 01.12.2010 №230 «Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС» (далее -- Порядок).
В 2013 г. обязательное медицинское страхование (ОМС) граждан Санкт-Петербурга осуществляли девять СМО: «РОСНО-МС», «Росгосстрах-Медицина»-«Росгосстрах-Санкт-Петербург-Медицина», «ГСМК», «АСК-Мед», «МАКС-М», «РЕСО-Мед», «Капитал-полис Мед», «СОГАЗ-Мед», «АВЕСТА-Мед». Всеми СМО в 2013 г. были выполнены 1 107 784 экспертизы, из которых 86,4% составили медико-экономические экспертизы и 13,6% -- экспертизы КМП. Сведения о количестве застрахованных лиц и количестве экспертиз, проведенных СМО, представлены в таблице 1.
Медико-экономическая экспертиза
В 2013 г. 83 специалиста-эксперта девяти СМО провели 957 692 медико-экономические экспертизы, что на 19,3% превысило значение показателя за 2012 г. и на 66,3% -- за 2011 г. Наибольшее количество медико-экономических экспертиз проведено в амбулаторно-поликлинических учреждениях (АПУ) и в медицинских организациях, оказывающих стационарную помощь населению (далее -- стационары) -- 49,5 и 43,3% экспертиз соответственно (табл. 2). Экспертизы скорой медицинской помощи (СМП), оказанной вне медицинской организации, и медицинской помощи в дневных стационарах составили 9,5 и 5,2% от общего количества медико-экономических экспертиз соответственно.
В структуре выполненных медико-экономических экспертиз доля целевых экспертиз в Санкт-Петербурге существенно превышала аналогичный показатель по РФ (57,1 и 19,3% соответственно). Целевые медико-экономические экспертизы (всего 546 805 экспертиз) преимущественно проводились в связи с повторными обращениями/ госпитализацией по поводу одного и того же заболевания (51,7%) и удлинением/ укорочением сроком лечения (48,2%); экспертизы по жалобам составили 0,1%. В среднем по РФ соотношение целевых медико-экономических экспертиз по указанным поводам составило 69,2; 30,4; 0,4% соответственно.
Нормативы плановых медико-экономических экспертиз, установленные ФОМС от числа принятых к оплате счетов по случаям оказания медицинской помощи в стационарах (8%); дневных стационарах (8%); АПУ (0,8%) по итогам 2013 г. перевыполнили все СМО (в среднем: 11; 2,7; 11,4%; соответственно). Рекомендованный ФОМС норматив плановых медико-экономических экспертиз от числа поданных на оплату случаев СМП (3%) не выполнила одна СМО, среднее значение показателя составило 3,9%. В структуре плановых медико-экономических экспертиз тематические экспертизы занимали существенно меньшую долю, чем в среднем по РФ (9,1 и 25,1% соответственно).
Доля случаев с выявленными дефектами от общего количества выполненных медико-экономических экспертиз в Санкт-Петербурге (11,5%) оказалась в 2,3 раза меньше, чем в среднем по РФ (26%). Согласно полученным данным, значение указанного показателя в Санкт-Петербурге различалось:
- в зависимости от типа медицинской организации: АПУ, дневные стационары, стационары, СМП (16,7; 9,9; 6,4; 2,2% случаев соответственно);
- при проведении тематических, плановых (включая тематические), целевых экспертиз (26; 18,5; 6,3% случаев соответственно);
- при проведении экспертиз отдельными СМО (от 23,5 до 2,7% экспертиз).
В АПУ, стационарах и дневных стационарах наибольшее количество оснований для применения финансовых санкций было связано с дефектами оформления первичной медицинской документации (51%), в то же время из общей суммы средств, удержанных по результатам медико-экономической экспертизы, наибольшая доля приходилась на дефекты оформления и предъявления на оплату счетов и реестров счетов (57%). При проведении медико-экономической экспертизы СМП наибольшая доля дефектов и санкций приходилась на дефекты оформления медицинской документации (77,1 и 70,6% соответственно). Дефекты предъявления на оплату счетов и реестров счетов в 2013 г. главным образом были обусловлены неправильным применением тарифа по медико-экономическому стандарту. Структура дефектов, выявленных в АПУ, стационарах и дневных стационарах, в Санкт-Петербурге в целом соответствовала таковой по РФ (дефекты оформления документации; нарушения в предъявлении на оплату счетов и дефекты медицинской помощи составили по РФ в среднем 49,6; 29,7; 15,7% от общего количества дефектов соответственно). Сведения по соотношению размеров финансовых санкций в зависимости от вида нарушений в аналитической справке ФОМС не представлены.
Наибольшая доля финансовых средств, удержанных по результатам медико-экономических экспертиз, приходится на стационары (76,7%); на долю АПУ, дневных стационаров и СМП приходится 17,7; 5,0 и 0,6% удержанных средств.
По результатам проведенного анализа к медико-экономическим экспертизам с наименьшей долей выявляемых дефектов были отнесены:
- медико-экономическая экспертиза скорой медицинской помощи (2,2% случаев с дефектами);
- целевые медико-экономические экспертизы (6,3% случаев с дефектами);
- медико-экономические экспертизы, выполненные тремя СМО (№№ 7, 5, 6), на долю которых приходится 23,6% застрахованных и 31,7% медико-экономических экспертиз (от 2,7 до 5,1% случаев с дефектами).
К медико-экономическим экспертизам с наибольшей долей выявляемых дефектов отнесены плановые (особенно тематические) медико-экономические экспертизы в стационарах и в меньшей степени в АПУ.
Экспертиза качества медицинской помощи
Деятельность СМО по проведению экспертиз КМП обеспечивали 213 экспертов, включенных в территориальный реестр экспертов КМП (далее -- реестр) Санкт-Петербурга, и 16 экспертов (7%), включенных в реестры иных регионов. Из числа экспертов, выполнивших экспертизы КМП по заданию СМО, неврологи и кардиологи составили 20,6%.
Основное количество привлекаемых экспертов не состояли в штате СМО (77,3% экспертов), однако преобладающее количество экспертиз КМП (70,4%) было выполнено экспертами КМП -- штатными работниками СМО.
Всего в 2013 г. по заданию СМО были проведены 150 092 экспертизы КМП, что соответствует значению аналогичного показателя за 2012 г. (149 258) и в 1,3 раза превышает значение показателя за 2011 г.
Наибольшее количество экспертиз КМП проведено в стационарах и в АПУ (47,5 и 37,8% экспертиз), в СМП и дневных стационарах выполнено 9,5 и 5,2% экспертиз соответственно (табл. 4).
В Санкт-Петербурге, так же как и в среднем по РФ в 2013 г., в структуре экспертиз КМП преобладали плановые экспертизы (85,7 и 93,7% соответственно). Вместе с тем отмечено, что доля целевых экспертиз в Санкт-Петербурге была в 2,3 раза больше, чем в среднем по РФ (14,8 и 6,3% соответственно).
Целевые экспертизы КМП (всего 22 175 экспертиз) главным образом проводились по случаям летальных исходов (83,2%). Экспертизы в связи с удлинением/укорочением сроков лечения составили 8,4%; в связи с первичным выходом на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей -- 4,8%, повторным обращением/госпитализацией -- 2,2%, получением письменных жалоб на ненадлежащее КМП -- 1,3%; развитием внутрибольничных осложнений -- 0,1% от общего количества целевых экспертиз. В среднем по РФ среди целевых экспертиз КМП преобладали экспертизы по летальным исходам (40,8%) и по случаям с удлинением/укорочением сроков лечения (30%). Экспертизы КМП по жалобам составили 4,7% от объема целевых экспертиз КМП.
Нормативы плановых экспертиз КМП в стационарах, АПУ и дневных стационарах, установленные ФОМС (0,5; 5; 3% от количества законченных случаев лечения соответственно), в 2013 г. в среднем по СМО были перевыполнены во всех типах медицинских учреждений (0,6; 6; 3,7% соответственно). Норматив плановых экспертиз КМП СМП, рекомендованный ФОМС (1,5% от числа поданных на оплату случаев СМП), в среднем по СМО выполнен (1,7%), одна СМО экспертиз КМП СМП не проводила.
В структуре плановых экспертиз КМП преобладали экспертизы «методом случайной выборки» (93%), тематические экспертизы составили 7%, что существенно меньше среднего значения данного показателя по РФ (25,1%).
Доля случаев с выявленными дефектами составила 22,5% от общего количества экспертиз КМП, что соответствует среднему значению показателя по РФ (22,6%).
Доля случаев с выявленными дефектами от общего количества выполненных экспертиз КМП различалась:
- в зависимости от типа медицинской организации: АПУ, дневные стационары, стационары, СМП: 29,2; 26; 19; 11,3% соответственно;
- при проведении плановых тематических, плановых экспертиз «методом случайной выборки», целевых экспертиз: 38,2; 20,4; 18,7% соответственно;
- при проведении экспертиз КМП разными СМО: в среднем от 36,8 до 11,6% случаев с дефектами.
В структуре оснований для применения финансовых санкций по результатам экспертиз КМП преобладали дефекты/ нарушения при оказании медицинской помощи, которые в общей структуре дефектов по стационарам, АПУ, дневным стационарам составили 58,7%; по СМП – 88,3% (табл. 5). На данное основание приходится наибольшая часть удержанных по результатам экспертизы КМП средств в указанных выше группах учреждений -- 51,4 и 88,5% соответственно. В стационарах, АПУ и в дневных стационарах дефекты оформления первичной медицинской документации и нарушения в предъявлении на оплату счетов составили 38,7 и 2,5% от общего количества выявленных дефектов соответственно; а доля удержанных средств -- 29,6 и 27,9% от общей суммы удержанных средств соответственно.
Структура дефектов, выявленных в АПУ, стационарах и дневных стационарах, в Санкт-Петербурге в целом соответствовала средним данным по РФ, согласно которым нарушения при оказании медицинской помощи и дефекты оформления документации составили в 2013 г. наибольшую долю дефектов по результатам экспертизы КМП (55,9 и 38% соответственно).
Наибольшая доля средств, удержанных СМО по результатам экспертизы КМП, приходится на стационары (85%); на долю АПУ, дневных стационаров и СМП приходится 9,1; 4,8 и 1,1% удержанных средств.
По результатам проведенного анализа к экспертизам КМП с наименьшей долей выявляемых дефектов отнесены:
- экспертиза КМП скорой медицинской помощи (11,3% случаев с дефектами);
- целевые экспертизы КМП (18,7% случаев с дефектами);
- экспертизы КМП, выполненные тремя СМО (№№ 4, 2, 5), на долю которых приходится 44,9% застрахованных и 46,7% экспертиз КМП (от 11,6 до 14,9% случаев с дефектами).
К экспертизам КМП с наибольшей долей выявляемых дефектов отнесены тематические экспертизы КМП в стационарах.
В общем объеме средств, удержанных СМО по результатам экспертной деятельности, 87,1% приходится на результаты медико-экономической экспертизы и 12,9% -- на результаты экспертизы КМП.
Заключение
Результаты проведенного анализа показывают, что экспертная деятельность СМО в Санкт-Петербурге осуществляется в соответствии с установленным Порядком. При проведении медико-экономических экспертиз в значительно большем объеме, чем в среднем по РФ, выполняются целевые экспертизы, перевыполняются установленные нормативы плановых экспертиз, при этом доля случаев с дефектами меньше, чем в среднем по РФ. Установлены существенные различия в показателях, отражающих количество выявляемых случаев с дефектами в зависимости от вида экспертизы, типа медицинской организации и работы отдельных СМО.
Представляется, что стимулирующим механизмом для увеличения объемов экспертиз, кроме требований, установленных Порядком, является система показателей, на основе которых формируется рейтинг СМО на федеральном уровне, а также решаются вопросы о вознаграждении СМО на уровне субъекта РФ. В утвержденные перечни для характеристики экспертной деятельности СМО включены показатели, отражающие количество выполняемых медико-экономических экспертиз и экспертиз КМП, а также тематических экспертиз, без учета их результативности.
Можно полагать, что в условиях действующего в сфере ОМС законодательства основная целевая направленность экспертной деятельности СМО, не считая ее финансовых результатов, имеющих существенное значение для формирования собственных средств СМО, заключается главным образом в достижении объемных показателей экспертиз. Росту количества экспертиз способствует:
- наличие внешних стимулов для увеличения объемов экспертиз, что имеет значение для рейтинга СМО и решения вопросов о вознаграждении СМО;
- необходимость выполнения целевых экспертиз по отдельным основаниям с прогнозируемо малым количеством выявляемых дефектов;
- необходимость выполнения норматива плановых экспертиз в группах учреждений с прогнозируемо малым количеством дефектов и объемом финансовых санкций.
Представляется, что корректировка показателей, обеспечивающих материальное и нематериальное стимулирование экспертной деятельности СМО, может способствовать ее большей направленности на реализацию законодательно установленных принципов осуществления ОМС в части создания условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, а также устойчивости финансовой системы ОМС.
