В статье проанализированы результаты проведенных контрольно-надзорных мероприятий за порядком производства медицинской экспертизы, включая судебно-психиатрическую и военно-врачебную экспертизу, в период 2009–2012 гг.
На современном этапе развития здравоохранения при реализации программы модернизации и национального проекта «Здоровье» экспертиза качества медицинской помощи и особенно контроль за ее проведением являются важнейшими инструментами достижения главной цели политики государства: повышения доступности и качества медицинской помощи. Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 07.11.2011 №1330н «Об утверждении Административного регламента Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития по исполнению государственной функции по контролю за порядком производства медицинской экспертизы» установлены требования по организации и проведению контроля за порядком производства медицинской экспертизы.
Медицинская экспертиза включает в себя:
1) экспертизу временной нетрудоспособности, проводимую в связи с болезнью, увечьем, беременностью, родами, уходом за больным членом семьи, протезированием, санаторно-курортными лечением и в иных случаях;
2) медико-социальную экспертизу, проводимую в целях установления инвалидности и определения ее причин;
3) судебно-медицинскую и судебно-психиатрическую экспертизу, проводимую в соответствии с законодательством Российской Федерации;
4) независимую медицинскую экспертизу.
В целом к осуществлению контроля за порядком производства медицинской экспертизы предъявляются следующие требования:
а) по ведению медицинской документации;
б) по проведению медицинского осмотра пациента;
в) по определению степени тяжести повреждения здоровья при несчастных случаях на производстве;
г) по направлению на консультацию к специалистам, на госпитализацию, по определению необходимости и сроков временного или постоянного перевода по состоянию здоровья на другую работу, по направлению гражданина в установленном порядке на медико-социальную экспертную комиссию;
д) по срокам лечения, выписке и продлению срока листка нетрудоспособности;
е) по соблюдению врачебной тайны;
ж) по правомочности производства экспертизы временной нетрудоспособности;
з) по соблюдению законных прав граждан при производстве экспертизы;
и) по обеспечению в ряде случаев независимости экспертизы.
Управление Росздравнадзора по Хабаровскому краю в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 22.11.2004 №205 «Об утверждении Положения о территориальном органе Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития по субъекту Российской Федерации (Управлении Росздравнадзора по субъекту Российской Федерации)» проводит плановые и внеплановые проверки учреждений, осуществляющих производство медицинской экспертизы. Проверки проводятся с целью приведения деятельности субъектов производства медицинской экспертизы к требованиям, установленным законодательством Российской Федерации. При проведении проверок по контролю за соблюдением порядка производства медицинской экспертизы сотрудники Управления Росздравнадзора по Хабаровскому краю руководствуются законодательством Российской Федерации по соблюдению прав и законных интересов юридического лица, проверка которого проводится, нормативными правовыми актами, регламентирующими порядок производства медицинской экспертизы и защищающими законные права граждан при производстве различных видов медицинской экспертизы, обращая особое внимание вопросам надлежащего качества медицинской помощи.
В 2012 г. Управлением Росздравнадзора по Хабаровскому краю проведено 37 проверок по контролю за производством медицинской экспертизы. Наибольшее число проверок проведено по соблюдению порядка производства экспертизы временной нетрудоспособности – 34 (91,9%), в т. ч. плановые – 20 (58,8%) и внеплановые – 14 (41,2%), 2 (5,4%) проверки соблюдения порядка военно-врачебной экспертизы, в т. ч. 1 плановая и 1 внеплановая, и 1 (2,7%) внеплановая проверка соблюдения порядка производства стационарной судебно-психиатрической экспертизы (по обращению прокуратуры).
Среди проверенных субъектов производства медицинской экспертизы 3 учреждения находятся в ведении субъекта РФ, 14 муниципальных учреждений, 3 учреждения частной формы собственности и 1 учреждение Министерства обороны РФ. Внеплановых проверок проведено всего 15, из них 13 с целью контроля за исполнением ранее выданных предписаний об устранении выявленных нарушений и 2 проверки – по обращению органов прокуратуры г. Хабаровска.
Большое место в контрольной деятельности уделяется экспертизе временной нетрудоспособности. При проведении в 2012 г. 20 плановых проверок соблюдения порядка производства экспертизы временной нетрудоспособности в 80% случаев выявлены нарушения ведения первичной медицинской документации и в 1 учреждении выявлено несоответствие образовательных документов медицинского работника занимаемой должности, в связи с чем выданы предписания об устранении выявленных нарушений. 12 юридических лиц проверены внепланово с целью контроля за исполнением ранее выданных предписаний, по итогам проверки нарушения устранены в 100% случаев. В целом при проведении контроля за данным видом экспертизы нарушения выявляются ежегодно. В результате проверок соблюдения порядка производства экспертизы временной нетрудоспособности в деятельности в 2011 г. – в 66,7% (2010 г. – 39,4%, 2009 г. – 64,7%) юридических лиц и индивидуальных предпринимателей выявлены нарушения требований нормативных документов.
Сведения о числе юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, а также нарушениях, которые были выявлены в ходе контроля за порядком производства экспертизы временной нетрудоспособности за период с 2009 по 2012 г., приведены в таблицах 1 и 2.
К дефектам оформления первичной медицинской документации, приведшим к невозможности оценить динамику состояния больного, объем и характер медицинской помощи, относят нарушения требований нормативных документов, устанавливающих формы медицинской документации и правила ее оформления, в т. ч.:
1) отсутствие обоснования предварительного диагноза (диагнозов), тактики ведения (наблюдения) больного;
2) отсутствие обоснования клинического диагноза (по результатам дополнительного обследования).
По результатам проверок соблюдения порядка производства экспертизы временной нетрудоспособности по обращениям граждан в 2011 г. в 100% случаев факты, изложенные в них, частично или полностью подтвердились (2010 г. – 50%, 2009 г. – 0%). Сотрудниками Росздравнадзора принято в 2011 г. 12 решений о проведении повторной проверки (2010 г. – 11, 2009 г. – 12), выдано 12 предписаний (2010 г. – 11, 2009 г. – 12). По итогам контрольных мероприятий акты направлены в прокуратуру, Министерство здравоохранения Хабаровского края и региональное ФСС, с которым заключено соглашение и проводятся совместные мероприятия.
Сведения о структуре нарушений законодательства юридическими лицами и ИП, осуществляющими судебно-психиатрическую экспертизу
В 2012 г. при проведении внеплановой проверки соблюдения порядка производства стационарной судебно-психиатрической экспертизы выявлены нарушения ст. 12, 13 Федерального закона от 31.05.2001 №73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации»: 2 врача – судебно-медицинских эксперта на момент проверки не имели сертификата по судебно-психиатрической экспертизе; нарушение ст. 30: на момент проверки в учреждении проведено 212 стационарных судебно-психиатрических экспертиз, в 24 случаях сроки пребывания в стационаре подэкспертных лиц превышали 30 дней; нарушение протокола ведения больных «судебно-психиатрическая экспертиза», утвержденного Министерством здравоохранения и социального развития РФ 23.05.2005: в 3 случаях срок вынесения экспертного заключения превышал 30 дней. По результатам проверки составлена справка в районную прокуратуру г. Хабаровска.
В связи с реализацией Федерального закона от 26.12.2008 №294-ФЗ «О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля» проверки судебно-психиатрической, судебно-медицинской и военно-врачебной экспертиз проводятся по плану – 1 раз в три года, а также внепланово по обращениям прокуратуры.
В 2011 г. выявленные нарушения были аналогичными:
- в амбулаторном отделении судебно-психиатрической экспертизы в рамках внутреннего совместительства работают 4 врача-психиатра и 2 медицинских психолога, не имеющих профессиональной переподготовки по специальности «судебно-психиатрическая экспертиза»;
- в стационарном отделении судебно-психиатрической экспертизы для лиц, содержащихся под стражей, работают 2 врача-психиатра, не имеющих профессиональной переподготовки по специальности «судебно-психиатрическая экспертиза».
Формы собственности учреждений здравоохранения, в которых выявлены нарушения судебно-психиатрической экспертизы, представлены в таблице 3.
Структура нарушений законодательства юридическими лицами и ИП, осуществляющими военно-врачебную экспертизу
При проведении плановой проверки соблюдения порядка производства военно-врачебной экспертизы в военном комиссариате Хабаровского края выявлено нарушение пп. «д» п. 4 Постановления Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 №291 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») – несоответствие образовательных документов специалистов видам оказываемых работ и услуг: должность врача-хирурга занимает врач, имеющий сертификат и свидетельство о повышении квалификации по специальности «травматология и ортопедия». По результатам проверки выдано предписание об устранении выявленных нарушений.
Выявленные нарушения свидетельствуют об имеющихся проблемах в качестве медицинской помощи – ненадлежащее качество оказанной медицинской помощи определяется наличием недостатка медицинской услуги, нарушением безопасности медицинской услуги, наличием конкретного дефекта оказания медицинской помощи.
Во-первых, качественная медицинская помощь может оказываться лишь медицинским работником, имеющим надлежащую подготовку. Здесь важно еще раз подчеркнуть, что речь идет не о праве на занятие медицинской деятельностью вообще, а о праве на занятие конкретным ее видом с учетом определенного уровня образования и конкретной специальности.
Во-вторых, качественная медицинская помощь характеризуется своевременностью. Лишь своевременные диагностика и лечение могут способствовать предотвращению неблагоприятных для пациента последствий имеющегося у него заболевания.
В-третьих, качественная медицинская помощь характеризуется выполнением всех объемов диагностических и лечебных мероприятий, что определяется соответствующими медицинскими показаниями. Так, недостаточный объем обследования пациента может привести к тому, что правильный диагноз установлен не будет, а это повлечет за собой отсутствие лечения либо ненадлежащее лечение.
В-четвертых, качественная медицинская помощь характеризуется методологически и технически правильным выполнением диагностических и лечебных вмешательств: соответствующей подготовкой пациента, соблюдением технологии проведения диагностической процедуры и т. д.
Нарушения были выявлены по всем указанным выше аспектам медицинской помощи, а значит, требуют дальнейшего контроля.
В I полугодии 2013 г. Управлением Росздравнадзора по Хабаровскому краю будут проведены 5 плановых выездных проверок соблюдения порядка производства экспертизы временной нетрудоспособности в 3 учреждениях здравоохранения, находящихся в ведении субъекта РФ, 2 учреждениях здравоохранения частной формы собственности, а также проверка исполнения предписаний в 4 учреждениях.
Источники
1. Федеральный закон от 26.12.200 №294-ФЗ «О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля».
2. Федеральный закон от 31.05.2001 №73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации».
3. Постановление Правительства Российской Федерации от 30.06.2004 №323 «Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития».
4. Постановление Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 №291 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»).
5. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 07.11.2011 №1330н «Об утверждении Административного регламента Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития по исполнению государственной функции по контролю за порядком производства медицинской экспертизы».
6. Леонтьев О.В. Юридические основы медицинской деятельности. – СПб.: Спецлит, 2006. – 128 с.
7. Мохов А.А., Мохова И.Н. Врачебная ошибка: социально-правовой аспект. – Волгоград: Изд-во Волгоградского гос. ун-та, 2004. – 57 с.
8. Сергеев В.В., Захаров C.O., Apдашкин А.П. и др. Юридический анализ профессиональных ошибок медицинских работников. – Самара: Сокол-Т, 2000. – 150 с.
9. Сергеев Ю.Д., Мохов А.А. Ненадлежащее врачевание: возмещение вреда здоровью и жизни пациента. – М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2007. – 309 с.
10. Тимофеев И.В., Леонтьев О.В. Медицинская ошибка: Медико-организационные и правовые аспекты. – СПб.: Издательство ДНК, 2002. – 80 с.
11. Шевчук В.В. Медико-юридическая экспертиза истории болезни: Методические рекомендации. – Пермь, 2001. – 21 с.
Таблицы - в приложении
