В.В. ВЕТРОВ, д.м.н., с.н.с. НИЛ физиологии и патологии беременности и родов Института перинатологии и педиатрии ФБГУ ФМИЦ им. В.А. Алмазова, г. Санкт-Петербург, Ю.В. ПЕТРЕНКО, к.м.н, зав. НИЛ неонатологии Института перинатологии и педиатрии ФБГУ ФМИЦ им. В.А. Алмазова; Д.О. ИВАНОВ, д.м.н., директор Института перинатологии и педиатрии ФБГУ ФМИЦ им. В.А. Алмазова; С.Ю. СУКМАНЮК, главный акушер-гинеколог Псковской области
В статье приведен анализ показателя перинатальной смертности на разных уровнях родовспоможения в Н-ском регионе. Выявлены две особенности: а) чем ниже уровень оказания помощи женщинам, тем выше показатель перинатальной смертности; б) существенная разница в показателе между разными учреждениями одного (первого и второго) уровней. Для оптимизации работы предложено рационализировать маршрутизацию беременных из групп высокого риска по перинатальной смертности и проводить подготовку (переподготовку) кадров в учреждениях с наихудшими показателями.
Актуальность проблемы
В настоящее время в акушерской практике с целью максимальной концентрации больных из групп высокого риска в учреждениях, имеющих высококвалифицированные кадры и современное оборудование, определены первый, второй и третий уровни оказания помощи беременным. В условиях модернизации здравоохранения подобные организационные меры направлены на улучшение качества службы родовспоможения и основных показателей, отражающих работу этой службы. Особую актуальность это имеет для России с ее обширными территориями, отдаленностью населенных пунктов со слабо развитым транспортным сообщением [1-3].
Целью исследования было изучение зависимости показателей перинатальной смертности от уровня оказания медицинской помощи беременным и роженицам в Н-ской области.
Материал и методы исследования. Анализ проведен по материалам данных областной статистики в сопоставлении с годовыми показателями службы родовспоможения.
Результаты исследования
В целом основные показатели родовспомогательной службы в регионе (постановка беременных на учет, процент преждевременных родов и др.) соответствуют или даже лучше, чем в среднем по РФ. Так, например, в 2012 г. в Н-ской области не было случаев материнской смертности.
Согласно отчетам, в регионе по состоянию на 1 января 2012 г. проживало 154.000 женщин фертильного возраста, родовспоможение оказывалось в девяти населенных пунктах.
Всего в области функционировали 314 акушерских коек: в шести центральных районных больницах первого уровня - 65 коек (20,7% от общего количества), в двух межрайонных больницах второго уровня - 94 койки (29,9% от общего количества), в перинатальном центре столицы области (третий уровень) - 155 коек (49,4%) (таблица 1). Этот перинатальный центр был организован на базе типового родильного дома и пока не в полной мере соответствует третьему уровню оказания помощи женщинам и новорожденным детям.
В области наблюдается нехватка врачей акушеров-гинекологов: при наличии 225,5 ставок акушеров-гинекологов работали 104 врача, которые занимали 171 ставку. Коэффициент совместительства врачебных должностей составил 1,6.
Занятость акушерских коек в учреждениях разного уровня в 2012 г. была практически одинаковой (таблица 2). Число родов в области за 2012 г. составило 7.101 (в 2011 г. - 6856). Из них в учреждениях первого уровня были проведено 1004 родов, что составило 14,1% от общего количества родов в области, хотя коечный фонд составлял 20,7%. По-видимому, сниженный фактический показатель числа родов к коечному фонду на первом уровне родовспоможения отражает госпитализацию для родоразрешения женщин из групп риска в учреждения более высокого уровня. Работа акушерской койки при этом обеспечивалась за счет лечения беременных с дородовой патологией. На втором и третьем уровнях родов было соответственно 34,8% (коек от общего количества - 29,9%) и 51,3% (коек - 49,4%).
Уровень преждевременных родов в регионе в 2011 г. составлял 5,7% от общего числа родов. В 2012 г. этот показатель, как и показатели перинатальной смертности (ПС), ожидаемо ухудшился за счет учета родов в сроки 22-27 недель беременности и составил 6,5% (всего - 458 родов) (таблица 3). Нельзя исключить ухудшение этих показателей в связи с нарушением маршрутизации беременных из групп риска в учреждения более высокого уровня родовспоможения.
Наиболее низкий показатель преждевременных родов (4,4%) отмечался в учреждениях первого уровня; в учреждениях второго уровня он составил 6,6%, третьего - 7,0%. Однако при расчете показателя к общему числу преждевременных родов в регионе (n=458), оказалось, что на первом уровне этот показатель равен 9,6%, на втором уровне - 35,2%, на третьем уровне - 55,2%.
В последние годы в России и в мире имеет место постоянное увеличение числа родов путем операции кесарева сечения (КС) в связи с возрастанием осложнений при беременности [4, 5]. Эта же тенденция имеет место и в Н-ском регионе. Так, в 2011 г. частота КС ко всем родам составила 19,9%, а в 2012 г. - 21,8%. В учреждениях родовспоможения первого, второго и третьего уровней этот показатель составил соответственно 16,0%, 19,8% и 24,8% (таблица 4).
Согласно концепции региональной маршрутизации, беременные с патологией, приводящей к различным осложнениям (преждевременные роды и пр.) и предстоящими оперативными родами, должны максимально концентрироваться в учреждении самого высокого уровня, обеспеченного штатами и специальной аппаратурой для лечения и выхаживания недоношенных детей. При этом в целях уменьшения частоты осложнений для матери и плода предпочтение отдается плановому КС [6 - 9].
В 2012 г. в регионе был высок процент (43%) экстренных операций КС, хотя неотложные ситуации в родах, как показание к операции (клиническое несоответствие между тазом матери и головкой плода, гипоксия плода), возникали значительно реже (28%). Анализ историй родов в учреждениях первого и второго уровней показал, что имеют место экстренные операции КС при «внезапно развившихся осложнениях» у планово госпитализированных пациенток с различной патологией (рубец на матке после операции кесарева сечения в анамнезе, хроническая плацентарная недостаточность и пр.). Это свидетельствует о недооценке прогноза тяжести состояния беременных и о нарушениях правил маршрутизации беременных в учреждение третьего уровня.
Показатель мертворождаемости в регионе в 2011 г. составлял 6,2 на 1000 родившихся живыми и мертвыми. В 2012 г. этот показатель увеличился и составил 8,4/1000. Величина этого показателя по учреждениям первого, второго и третьего уровней родовспоможения представлена на рисунке 1.
Из рисунка 1 видно, что наихудшие показатели мертворождения были в учреждениях первого и, особенно, второго уровней (соответственно 7,9/1000 и 9,7/1000), что, наряду с высокой частотой оперативного родоразрешения (табл. 4), подтверждает нарушения принципов маршрутизации беременных из групп высокого риска.
Показатели ранней неонатальной смертности (число умерших новорожденных в возрасте 0-6 дней к общему числу родившимися живыми, в перерасчете на 1000) и ПС (число детей, погибших анте-, интра-, постнатально к общему числу родившимися живыми и мертвыми, в перерасчете на 1000) в регионе в 2012 г. в целом составили соответственно 3,5/ 1000 (2011 г. - 2,3/1000) и 11,7/1000 (2011 г. - 8,5 /1000).
По данным литературы, уровни этих показателей напрямую зависят от качества диспансеризации беременных, ведения родов и условий для выхаживания новорожденных [10, 11]. Этот постулат подтвержден в изучаемом регионе, в котором наихудшие показатели ранней неонатальной смертности и ПС были отмечены в родовспомогательных учреждениях первого уровня (рис. 2, 3).
Анализ показал, что в учреждениях первого и второго уровней суммарно средние показатели мертворождений, ранней неонатальной смертности и ПС составили соответственно 8,8/1000, 4,9/1000 и 13,6/1000, что на 4,8%, на 40% и на 16,2% выше, в чем в среднем по региону. Также нами было отмечено, что даже в учреждениях одного уровня показатели ПС отличаются существенно. На рисунке 4 представлены данные по показателю ПС среди родильных отделений четырех ЦРБ (первый уровень родовспоможения).
Представленный график показывает резкое отличие в показателях ПС, а, значит, и в качестве оказания родовспомогательной помощи женщинам в сравниваемых районах с первым уровнем родовспоможения.
Аналогичная тенденция была выявлена и в учреждениях второго уровня родовспоможения. Выше указывалось, что ко второму уровню были отнесены родильные отделения двух межрайонных больниц. Из рисунка 5 видно, что, как и на первом уровне родовспоможения, в этих учреждениях имеет место существенная разница в показателях ПС.
Анализ отдельных случаев ПС подтвердил слабость организации родовспоможения женщинам в учреждениях с наихудшими показателями.
Обсуждение полученных результатов
Таким образом, приведенные материалы свидетельствуют о том, что в целом показатели родовспомогательной службы (процент преждевременных родов и пр.) в регионе соответствуют средним показателям в РФ.
В 2012 г., в соответствии с современными требованиями, в регионе была проведена реорганизация акушерского коечного фонда по трем уровням оказания родовспоможения. Лишь на первом уровне число родов в год (14,1% от всех родов в регионе) имело некоторое несоответствие с выделенной численностью коек (20,7% от общего количества). Возможно, в перспективе, при сохранении этой тенденции, потребуется некоторое перераспределение акушерских коек с отнесением их на более высокий уровень. Этому будет способствовать и выявленные особенности показателя ПС:
а) повышение его в учреждениях более низкого уровня родовспоможения;
б) существенная разница в показателе в разных учреждениях одного уровня (как первого, так и второго).
Проведенный анализ показал, что рациональная идея разделения учреждений родовспоможения по уровням должна проводиться с постоянным анализом работы, с определением «слабых и сильных сторон», с оптимальными последующими мерами (укрепление материальной базы учреждений, обучение кадров и др.), вплоть до реорганизации коечного фонда. Проводить реорганизацию следует осторожно, с учетом плотности населения, отдаленности населенных пунктов, состояния дорог, материальной базы учреждений, возможности обеспечения их квалифицированными кадрами и пр.
Выводы
1.В Н-ской области необходима оптимизация работы в области маршрутизации беременных из групп высокого риска по перинатальной смертности.
2. Следует обратить внимание на подготовку (переподготовку) кадров в учреждениях с наихудшими показателями.
3. Продолжить укрепление материальной базы учреждений второго и третьего уровней до соответствия утвержденным порядкам оказания медицинской помощи.
Литература
1. Ветров В.В., Иванов Д.О. Анализ причин мертворождений в Н-ской области в 2012 г.//Бюллетень ФЦСКЭ им. В.А. Алмазова. – 2013. – Т. 2 (№19), – с. 12-19.
2. Сурков Д.Н., Иванов Д.О., Оболонский А.И. и др. Современные стратегии выхаживания недоношенных детей. // Детская медицина Северо-Запада. – 2012. – Т.3 (№1), – с. 4-9.
3. Курзина Е.А., Жидкова О.Б., Петренко Ю.В. и др. Прогнозирование состояния здоровья в катамнезе у детей, перенесших тяжелую перинатальную патологию. // Детская медицина Севера-Запада. 2010.- Т.1 ( №1).- С. 22-27.
4. Репина М.А. Преэклампсия и материнская смертность. – СПб., 2005. – 208 с.
5. Суханова Л.П., Скляр М.С., Кузнецова Т.В. Статистика родовспоможения в оценке качества медицинской помощи. // Материалы 4 съезда акушеров-гинекологов России. – 2008. – с. 246-247.
6. Ветров В.В., Воинов В.А., Иванов Д.О. Неосложеннная преэклампсия. – СПб. – «ИнформНавигатор». – 2012. - 167 с.
7. Ветров В.В., Иванова Ю.С., Васильев В.Е., Иванов Д.О, HELLP-синдром в акушерской практике. // Детская медицина Северо-Запада. – 2012. – Т.3 (№2). – с. 71-77.
8. Ветров В.В., Дудниченко Т.А., Васильев В.Е. и др. Аутогемодонорство в родильном доме.// Детская медицина Северо-Запада. – 2012. – Т.3 (№1). – с. 65-70.
9. Васильев В.Е., Ветров В.В., Петренко Ю.В. и др. Аферезные методы в терапии беременных с резус-иммунизацией. // Детская медицина Севера-Запада. 2012. – Т.3 (№2). – с. 43-46.
10. Айламазян Э.К. (ред). Акушерство (национальное руководство). - М., 2009.- 1200 с.
11. Иванов Д.О., Петренко Ю.В., Шемякина О.О., Фот А.Ю. Антенатальные факторы риска, приводящие к формированию врожденных пороков у новорожденных детей. // Вопросы практической педиатрии. - 2012. – Т.7 (№4). – с. 60-64.
В статье приведен анализ показателя перинатальной смертности на разных уровнях родовспоможения в Н-ском регионе. Выявлены две особенности: а) чем ниже уровень оказания помощи женщинам, тем выше показатель перинатальной смертности; б) существенная разница в показателе между разными учреждениями одного (первого и второго) уровней. Для оптимизации работы предложено рационализировать маршрутизацию беременных из групп высокого риска по перинатальной смертности и проводить подготовку (переподготовку) кадров в учреждениях с наихудшими показателями.
Актуальность проблемы
В настоящее время в акушерской практике с целью максимальной концентрации больных из групп высокого риска в учреждениях, имеющих высококвалифицированные кадры и современное оборудование, определены первый, второй и третий уровни оказания помощи беременным. В условиях модернизации здравоохранения подобные организационные меры направлены на улучшение качества службы родовспоможения и основных показателей, отражающих работу этой службы. Особую актуальность это имеет для России с ее обширными территориями, отдаленностью населенных пунктов со слабо развитым транспортным сообщением [1-3].
Целью исследования было изучение зависимости показателей перинатальной смертности от уровня оказания медицинской помощи беременным и роженицам в Н-ской области.
Материал и методы исследования. Анализ проведен по материалам данных областной статистики в сопоставлении с годовыми показателями службы родовспоможения.
Результаты исследования
В целом основные показатели родовспомогательной службы в регионе (постановка беременных на учет, процент преждевременных родов и др.) соответствуют или даже лучше, чем в среднем по РФ. Так, например, в 2012 г. в Н-ской области не было случаев материнской смертности.
Согласно отчетам, в регионе по состоянию на 1 января 2012 г. проживало 154.000 женщин фертильного возраста, родовспоможение оказывалось в девяти населенных пунктах.
Всего в области функционировали 314 акушерских коек: в шести центральных районных больницах первого уровня - 65 коек (20,7% от общего количества), в двух межрайонных больницах второго уровня - 94 койки (29,9% от общего количества), в перинатальном центре столицы области (третий уровень) - 155 коек (49,4%) (таблица 1). Этот перинатальный центр был организован на базе типового родильного дома и пока не в полной мере соответствует третьему уровню оказания помощи женщинам и новорожденным детям.
В области наблюдается нехватка врачей акушеров-гинекологов: при наличии 225,5 ставок акушеров-гинекологов работали 104 врача, которые занимали 171 ставку. Коэффициент совместительства врачебных должностей составил 1,6.
Занятость акушерских коек в учреждениях разного уровня в 2012 г. была практически одинаковой (таблица 2). Число родов в области за 2012 г. составило 7.101 (в 2011 г. - 6856). Из них в учреждениях первого уровня были проведено 1004 родов, что составило 14,1% от общего количества родов в области, хотя коечный фонд составлял 20,7%. По-видимому, сниженный фактический показатель числа родов к коечному фонду на первом уровне родовспоможения отражает госпитализацию для родоразрешения женщин из групп риска в учреждения более высокого уровня. Работа акушерской койки при этом обеспечивалась за счет лечения беременных с дородовой патологией. На втором и третьем уровнях родов было соответственно 34,8% (коек от общего количества - 29,9%) и 51,3% (коек - 49,4%).
Уровень преждевременных родов в регионе в 2011 г. составлял 5,7% от общего числа родов. В 2012 г. этот показатель, как и показатели перинатальной смертности (ПС), ожидаемо ухудшился за счет учета родов в сроки 22-27 недель беременности и составил 6,5% (всего - 458 родов) (таблица 3). Нельзя исключить ухудшение этих показателей в связи с нарушением маршрутизации беременных из групп риска в учреждения более высокого уровня родовспоможения.
Наиболее низкий показатель преждевременных родов (4,4%) отмечался в учреждениях первого уровня; в учреждениях второго уровня он составил 6,6%, третьего - 7,0%. Однако при расчете показателя к общему числу преждевременных родов в регионе (n=458), оказалось, что на первом уровне этот показатель равен 9,6%, на втором уровне - 35,2%, на третьем уровне - 55,2%.
В последние годы в России и в мире имеет место постоянное увеличение числа родов путем операции кесарева сечения (КС) в связи с возрастанием осложнений при беременности [4, 5]. Эта же тенденция имеет место и в Н-ском регионе. Так, в 2011 г. частота КС ко всем родам составила 19,9%, а в 2012 г. - 21,8%. В учреждениях родовспоможения первого, второго и третьего уровней этот показатель составил соответственно 16,0%, 19,8% и 24,8% (таблица 4).
Согласно концепции региональной маршрутизации, беременные с патологией, приводящей к различным осложнениям (преждевременные роды и пр.) и предстоящими оперативными родами, должны максимально концентрироваться в учреждении самого высокого уровня, обеспеченного штатами и специальной аппаратурой для лечения и выхаживания недоношенных детей. При этом в целях уменьшения частоты осложнений для матери и плода предпочтение отдается плановому КС [6 - 9].
В 2012 г. в регионе был высок процент (43%) экстренных операций КС, хотя неотложные ситуации в родах, как показание к операции (клиническое несоответствие между тазом матери и головкой плода, гипоксия плода), возникали значительно реже (28%). Анализ историй родов в учреждениях первого и второго уровней показал, что имеют место экстренные операции КС при «внезапно развившихся осложнениях» у планово госпитализированных пациенток с различной патологией (рубец на матке после операции кесарева сечения в анамнезе, хроническая плацентарная недостаточность и пр.). Это свидетельствует о недооценке прогноза тяжести состояния беременных и о нарушениях правил маршрутизации беременных в учреждение третьего уровня.
Показатель мертворождаемости в регионе в 2011 г. составлял 6,2 на 1000 родившихся живыми и мертвыми. В 2012 г. этот показатель увеличился и составил 8,4/1000. Величина этого показателя по учреждениям первого, второго и третьего уровней родовспоможения представлена на рисунке 1.
Из рисунка 1 видно, что наихудшие показатели мертворождения были в учреждениях первого и, особенно, второго уровней (соответственно 7,9/1000 и 9,7/1000), что, наряду с высокой частотой оперативного родоразрешения (табл. 4), подтверждает нарушения принципов маршрутизации беременных из групп высокого риска.
Показатели ранней неонатальной смертности (число умерших новорожденных в возрасте 0-6 дней к общему числу родившимися живыми, в перерасчете на 1000) и ПС (число детей, погибших анте-, интра-, постнатально к общему числу родившимися живыми и мертвыми, в перерасчете на 1000) в регионе в 2012 г. в целом составили соответственно 3,5/ 1000 (2011 г. - 2,3/1000) и 11,7/1000 (2011 г. - 8,5 /1000).
По данным литературы, уровни этих показателей напрямую зависят от качества диспансеризации беременных, ведения родов и условий для выхаживания новорожденных [10, 11]. Этот постулат подтвержден в изучаемом регионе, в котором наихудшие показатели ранней неонатальной смертности и ПС были отмечены в родовспомогательных учреждениях первого уровня (рис. 2, 3).
Анализ показал, что в учреждениях первого и второго уровней суммарно средние показатели мертворождений, ранней неонатальной смертности и ПС составили соответственно 8,8/1000, 4,9/1000 и 13,6/1000, что на 4,8%, на 40% и на 16,2% выше, в чем в среднем по региону. Также нами было отмечено, что даже в учреждениях одного уровня показатели ПС отличаются существенно. На рисунке 4 представлены данные по показателю ПС среди родильных отделений четырех ЦРБ (первый уровень родовспоможения).
Представленный график показывает резкое отличие в показателях ПС, а, значит, и в качестве оказания родовспомогательной помощи женщинам в сравниваемых районах с первым уровнем родовспоможения.
Аналогичная тенденция была выявлена и в учреждениях второго уровня родовспоможения. Выше указывалось, что ко второму уровню были отнесены родильные отделения двух межрайонных больниц. Из рисунка 5 видно, что, как и на первом уровне родовспоможения, в этих учреждениях имеет место существенная разница в показателях ПС.
Анализ отдельных случаев ПС подтвердил слабость организации родовспоможения женщинам в учреждениях с наихудшими показателями.
Обсуждение полученных результатов
Таким образом, приведенные материалы свидетельствуют о том, что в целом показатели родовспомогательной службы (процент преждевременных родов и пр.) в регионе соответствуют средним показателям в РФ.
В 2012 г., в соответствии с современными требованиями, в регионе была проведена реорганизация акушерского коечного фонда по трем уровням оказания родовспоможения. Лишь на первом уровне число родов в год (14,1% от всех родов в регионе) имело некоторое несоответствие с выделенной численностью коек (20,7% от общего количества). Возможно, в перспективе, при сохранении этой тенденции, потребуется некоторое перераспределение акушерских коек с отнесением их на более высокий уровень. Этому будет способствовать и выявленные особенности показателя ПС:
а) повышение его в учреждениях более низкого уровня родовспоможения;
б) существенная разница в показателе в разных учреждениях одного уровня (как первого, так и второго).
Проведенный анализ показал, что рациональная идея разделения учреждений родовспоможения по уровням должна проводиться с постоянным анализом работы, с определением «слабых и сильных сторон», с оптимальными последующими мерами (укрепление материальной базы учреждений, обучение кадров и др.), вплоть до реорганизации коечного фонда. Проводить реорганизацию следует осторожно, с учетом плотности населения, отдаленности населенных пунктов, состояния дорог, материальной базы учреждений, возможности обеспечения их квалифицированными кадрами и пр.
Выводы
1.В Н-ской области необходима оптимизация работы в области маршрутизации беременных из групп высокого риска по перинатальной смертности.
2. Следует обратить внимание на подготовку (переподготовку) кадров в учреждениях с наихудшими показателями.
3. Продолжить укрепление материальной базы учреждений второго и третьего уровней до соответствия утвержденным порядкам оказания медицинской помощи.
Литература
1. Ветров В.В., Иванов Д.О. Анализ причин мертворождений в Н-ской области в 2012 г.//Бюллетень ФЦСКЭ им. В.А. Алмазова. – 2013. – Т. 2 (№19), – с. 12-19.
2. Сурков Д.Н., Иванов Д.О., Оболонский А.И. и др. Современные стратегии выхаживания недоношенных детей. // Детская медицина Северо-Запада. – 2012. – Т.3 (№1), – с. 4-9.
3. Курзина Е.А., Жидкова О.Б., Петренко Ю.В. и др. Прогнозирование состояния здоровья в катамнезе у детей, перенесших тяжелую перинатальную патологию. // Детская медицина Севера-Запада. 2010.- Т.1 ( №1).- С. 22-27.
4. Репина М.А. Преэклампсия и материнская смертность. – СПб., 2005. – 208 с.
5. Суханова Л.П., Скляр М.С., Кузнецова Т.В. Статистика родовспоможения в оценке качества медицинской помощи. // Материалы 4 съезда акушеров-гинекологов России. – 2008. – с. 246-247.
6. Ветров В.В., Воинов В.А., Иванов Д.О. Неосложеннная преэклампсия. – СПб. – «ИнформНавигатор». – 2012. - 167 с.
7. Ветров В.В., Иванова Ю.С., Васильев В.Е., Иванов Д.О, HELLP-синдром в акушерской практике. // Детская медицина Северо-Запада. – 2012. – Т.3 (№2). – с. 71-77.
8. Ветров В.В., Дудниченко Т.А., Васильев В.Е. и др. Аутогемодонорство в родильном доме.// Детская медицина Северо-Запада. – 2012. – Т.3 (№1). – с. 65-70.
9. Васильев В.Е., Ветров В.В., Петренко Ю.В. и др. Аферезные методы в терапии беременных с резус-иммунизацией. // Детская медицина Севера-Запада. 2012. – Т.3 (№2). – с. 43-46.
10. Айламазян Э.К. (ред). Акушерство (национальное руководство). - М., 2009.- 1200 с.
11. Иванов Д.О., Петренко Ю.В., Шемякина О.О., Фот А.Ю. Антенатальные факторы риска, приводящие к формированию врожденных пороков у новорожденных детей. // Вопросы практической педиатрии. - 2012. – Т.7 (№4). – с. 60-64.
