С.В. КУЗНЕЦОВ, к.м.н., врач-стоматолог ГК «Центр эстетической стоматологии»
Переход к одноканальному финансированию медицинской помощи актуализирует проведение анализа качества (эффективности) услуг, предоставляемых медицинской организацией. Ожидается, что оплата медицинской помощи будет осуществляться по результату. Вместе с тем существуют виды медицинской помощи, для которых перечень услуг, реализуемых в системе обязательного медицинского страхования, как правило. является немногочисленным. В данной статье речь идет о стоматологической помощи в рамках комплексной реабилитации пациентов пожилого и старческого возраста. Очевидно, что для стоматологических больных качество (эффективность) и доступность помощи чрезвычайно важны, поскольку данный контингент традиционно относят к наименее социально защищенной категории населения.
Актуальность проблемы. Комплексная стоматологическая реабилитация пациентов пожилого и старческого возраста рассматривается в настоящее время под таким углом зрения, когда все эндогенные и экзогенные факторы, вызывающие патологические процессы в полости рта и нарушающие функции жевательного аппарата, увязываются воедино [1]. Последнее обстоятельство требует пересмотра всех методов современного протезирования и адаптации их использования для обсуждаемого контингента больных [2].
В целом весь комплекс названных мероприятий стоматологической реабилитации направлен на повышение качества жизни пациентов.
Потребность практической стоматологии и органов управления здравоохранением всех уровней в совершенствовании мероприятий комплексной стоматологической реабилитации пациентов пожилого и старческого возраста определила актуальность исследования, его цель и задачи.
Цель исследования: научно-методическое обоснование, разработка и внедрение мероприятий по совершенствованию комплексной стоматологической реабилитации пациентов пожилого и старческого возраста на основе реструктуризации клинико-организационного процесса.
В задачи исследования входило проведение анализа контроля качества и доступности медицинской помощи в рамках комплексной стоматологической реабилитации пациентов пожилого и старческого возраста и определение основных причин, снижающих эффективность контроля.
Материал и методы исследования
Исследование состояния контроля качества и доступности медицинской помощи в рамках комплексной стоматологической реабилитации пациентов пожилого и старческого возраста проводилось с использованием ABC-анализа. При этом оценивалась структура стоматологических услуг, предоставляемых лицам пенсионного возраста (женщинам старше 55 лет и мужчинам старше 60 лет) в системе ОМС в г. Москве в 2012 г. В соответствии с принципом Парето была сформулирована научная гипотеза исследования: «Контроль минимального объема стоматологических услуг позволяет максимально контролировать организационную эффективность системы комплексной стоматологической реабилитации пациентов пожилого и старческого возраста».
Первым шагом ABC-анализа стало определение принадлежности стоматологических услуг к одной из трех категорий: А -- услуги с максимальной величиной «востребованность (весомость) -- стоимость»; В -- услуги со средней величиной «весомость -- стоимость»; С -- услуги с минимальной величиной «весомость -- стоимость». Для реализации мероприятий первого шага АВС-анализа был изучен реестр стоматологических услуг страховой медицинской организации ОАО «РОСНО-МС» в г. Москве. Всего было проанализировано 20 969 207 услуг.
Вторым шагом АВС-анализа стало изучение стоимости упомянутых стоматологических услуг. Для этого методом выкопировки данных были получены 20 969 207 показателей стоимости стоматологических услуг, предоставленных ОАО «РОСНО-МС» лицам пенсионного возраста.
Третьим шагом АВС-анализа стало ранжирование стоматологических услуг по критерию «весомость -- стоимость». Ранговое место услуги по ее востребованности (частоте предоставления в системе ОМС на 1 000 населения) суммировалось с ранговым местом услуги по стоимости, после чего определялось суммарное ранговое место как среднее арифметическое двух ранее упомянутых величин. Далее осуществлялось ранжирование стоматологических услуг по критерию «весомость -- стоимость» в порядке убывания ранее определенной величины суммарного рангового места. Всего ранжировались 353 наименования стоматологических услуг.
Результаты исследования были подвергнуты статистической обработке. Проводился расчет относительных величин и их ошибок; средних величин, среднеквадратических отклонений и ошибок средних; статистической значимости различий для средних и относительных величин с использованием t-критерия Стьюдента для независимых и попарно связанных величин. Достоверными признавались различия при t ≥ 2. Статистическую обработку полученных результатов проводили на IBM PC по программе Microsoft Excel-XP, STATISTICA -- 7, V. -- 14.
Собственные результаты исследования
В результате АВС-анализа стоматологических услуг, предоставляемых в системе обязательного медицинского страхования лицам пенсионного возраста, было установлено, что услуги существенно варьируются по критерию «востребованность-стоимость». Наиболее востребованными оказались такие услуги, как снятие зубных отложений в области 1 зуба, частота оказания услуги 98,59 случая на 1 000 населения; формирование одной кариозной полости -- 94,75; пломбирование зубов пломбой из цемента (отечеств.) -- 91,61; прием врача-стоматолога повторный амбулаторный -- 77,96; полировка пломбы -- 64,60; инфильтративная анестезия челюстно-лицевой области -- 61,66; удаление постоянного зуба простое -- 45,17; прием врача-стоматолога первичный амбулаторный -- 43,50; импрегнация или медикаментозная обработка 1 канала -- 41,85; анестезия проводниковая -- 41,16; прием врача стоматолога-хирурга повторный амбулаторный -- 40,51 случая на 1 000 населения.
Из 353 стоматологических услуг, реализуемых в системе ОМС, 96 (27,20 ± 2,37%) предоставлялись пациентам пенсионного возраста с частотой 0,100 и выше на 1 000 населения. Еще 52 (14,73 ± 1,89%) услуги были предоставлены стоматологическим больным пенсионного возраста с частотой от 0,001 до 0,099 услуги на 1 000 населения. Остальные 205 (58,07 ± 2,63%) услуг ОМС вообще не предоставлялись пациентам пенсионного возраста в течение 2012 г.
Таким образом, в структуре стоматологических услуг, реализуемых в системе ОМС стоматологическим больным пенсионного возраста в г. Москве, менее трети (27,20 ± 2,38%) предоставлялись с частотой 0,100 и выше на 1 000 населения.
Ранжирование стоматологических услуг по стоимости показало, что из 353 услуг лишь 211 (59,77 ± 2,61%) участвовали в формировании конечного результата работы стоматологических организаций. Максимальная оплата в системе ОМС соответствовала таким услугам, как формирование одной кариозной полости, постановка пломбы из композита отечественного, прием врача-стоматолога повторный амбулаторный, анестезия проводниковая, снятие зубных отложений в области 1 зуба, пломбирование одного канала пастой, медикаментозная обработка патологических десневых карманов, постановка пломбы из цемента отечественного, прием врача-стоматолога первичный амбулаторный, импрегнация или медикаментозная обработка 1 канала, раскрытие полости зуба с медикаментозной обработкой, прием врача стоматолога-хирурга повторный амбулаторный, экстирпация (удаление) распада из 1 канала, Rg-графия зубов, полировка пломбы, прием врача стоматолога-хирурга первичный амбулаторный, постановка пломбы из композита импортного, удаление постоянного зуба сложное и удаление постоянного зуба простое. Все названные услуги перечислены в порядке убывания стоимости.
Помимо этого, в результате АВС-анализа установлено, что в структуре стоматологических услуг в системе ОМС, имеющих максимальную стоимость, 7,08% услуг создают 80% конечного результата деятельности стоматологической организации в его стоимостном выражении, 52,98% -- 20% результата, а 39,94% -- 0% конечного результата деятельности стоматологической организации в стоимостном выражении.
В структуре услуг с максимальной стоимостью в системе ОМС доля услуг по лечению кариеса оказалась максимальной -- 64,57%, далее по нисходящей следовали услуги по работе специалистов-стоматологов -- 17,76%, по лечению заболеваний пародонта -- 11,86% и хирургические услуги -- 5,81%.
Ранжирование услуг по критерию «весомость -- стоимость», проведенное в рамках АВС-анализа, позволило определить суммарное ранговое место наиболее востребованных и наиболее значимых для конечного результата деятельности стоматологических организаций услуг, предоставляемых в системе ОМС пациентам пенсионного возраста. Это позволило определить рейтинг стоматологических услуг, который для 20-ти первых услуг выглядит следующим образом: формирование одной кариозной полости (1 ранговое место), снятие зубных отложений в области 1 зуба (2), прием врача-стоматолога повторный амбулаторный (3), пломба из цемента (отечественного) (4), анестезия проводниковая (5), пломба из композита (отечественного) (6), прием врача-стоматолога первичный амбулаторный (7), импрегнация или медикаментозная обработка 1 канала (8), полировка пломбы (9), пломбирование одного канала пастой (10), прием врача стоматолога-хирурга повторный амбулаторный (11), медикаментозная обработка патологических десневых карманов (12), удаление постоянного зуба простое (13), Rg-графия зубов (14), анестезия челюстно-лицевой области инфильтративная (15), экстирпация, удаление распада из 1 канала (16), раскрытие полости зуба с медикаментозной обработкой (17), прием врача стоматолога-хирурга первичный амбулаторный (18), аппликация в области 2 -- 4 зубов лекарственная (19), снятие пломбы, трепанация коронки (20).
Проведение анализа контроля качества и доступности медицинской помощи в рамках комплексной стоматологической реабилитации пациентов пожилого и старческого возраста позволило установить следующее: в целом процесс комплексной стоматологической реабилитации обсуждаемого контингента базируется на использовании порядка оказания стоматологической помощи и отраслевых стандартах качества медицинской помощи при различных стоматологических заболеваниях, утвержденных на федеральном уровне. Реестр стоматологических услуг, предоставляемых в системе ОМС, содержит 353 наименования услуг, из которых лишь 3 услуги соответствуют российскому классификатору услуг населению [3], рубрики 080000 -- Медицинские услуги, санаторно-оздоровительные услуги, ветеринарные услуги; 081000 -- Медицинские услуги и 081200 -- Услуги, оказываемые в поликлиниках (поликлинических отделениях): лечение зубов, проведение диагностических процедур и процедуры, выполняемые врачами (табл. 1).
Еще 4 услуги (B01.065.001; A06.07.003; A16.07.002 и B01.003.004.005) соответствовали отраслевым стандартам качества медицинской помощи при лечении различных форм кариеса (табл. 2).
Таким образом, выявленное несоответствие перечня услуг ОМС стандартам качества и общероссийскому классификатору услуг существенно затрудняет обеспечение и контроль качества стоматологической помощи.
Помимо этого, было установлено, что порядок оказания, федеральные отраслевые стандарты и реестр стоматологических услуг в системе ОМС не содержат информацию о требованиях к качеству стоматологической помощи со стороны стоматологических больных (потребителей помощи), а также закрепленные и унифицированные инструменты сбора и обработки этой информации.
В целом можно констатировать, что управление качеством комплексной стоматологической реабилитации не соответствует требованиям Международного стандарта качества ISO 9001 (результативность, безопасность, экономическая целесообразность и удовлетворенность пациентов), которые подразумевают анонсирование показателей качества и доступности медицинской помощи в стоматологической организации и закрепление их соответствующими приказами руководства [4].
Таким образом, для повышения качества самого контроля необходимо осуществить реструктуризацию клинико-организационного процесса комплексной стоматологической реабилитации пациентов пожилого и старческого возраста, ориентированную на требования Международного стандарта качества ISO 9001: результативность, безопасность, экономическая целесообразность и удовлетворенность пациентов.
Источники:
1. Леонтьев В.К. О реформировании и совершенствовании стоматологической помощи. В.К. Леонтьев, В.Н. Олесова. Электронный ресурс. URL: http://www.e-stomatology.ru›pressa/literatura/reform/ 22.11.2013.
2. Виноградов А.В. Перспективы стоматологической имплантации у пациентов с сопутствующими соматическими заболеваниями. А.В. Виноградов, С.Ю. Иванов, А.С. Григорян, И.В. Духанина. Медицинская помощь, 2007, 2: 43-45.
3. ОКУН – Общероссийский классификатор услуг населению. Электронный ресурс. URL: http://klassifikators.ru/okun/ 22.11.2013.
4. ГОСТ ISO 9001-2011. Системы менеджмента качества. Требования. Электронный ресурс. URL: http://docs.cntd.ru/document/gost-iso-9001-2011/ 22.11.2013
Переход к одноканальному финансированию медицинской помощи актуализирует проведение анализа качества (эффективности) услуг, предоставляемых медицинской организацией. Ожидается, что оплата медицинской помощи будет осуществляться по результату. Вместе с тем существуют виды медицинской помощи, для которых перечень услуг, реализуемых в системе обязательного медицинского страхования, как правило. является немногочисленным. В данной статье речь идет о стоматологической помощи в рамках комплексной реабилитации пациентов пожилого и старческого возраста. Очевидно, что для стоматологических больных качество (эффективность) и доступность помощи чрезвычайно важны, поскольку данный контингент традиционно относят к наименее социально защищенной категории населения.
Актуальность проблемы. Комплексная стоматологическая реабилитация пациентов пожилого и старческого возраста рассматривается в настоящее время под таким углом зрения, когда все эндогенные и экзогенные факторы, вызывающие патологические процессы в полости рта и нарушающие функции жевательного аппарата, увязываются воедино [1]. Последнее обстоятельство требует пересмотра всех методов современного протезирования и адаптации их использования для обсуждаемого контингента больных [2].
В целом весь комплекс названных мероприятий стоматологической реабилитации направлен на повышение качества жизни пациентов.
Потребность практической стоматологии и органов управления здравоохранением всех уровней в совершенствовании мероприятий комплексной стоматологической реабилитации пациентов пожилого и старческого возраста определила актуальность исследования, его цель и задачи.
Цель исследования: научно-методическое обоснование, разработка и внедрение мероприятий по совершенствованию комплексной стоматологической реабилитации пациентов пожилого и старческого возраста на основе реструктуризации клинико-организационного процесса.
В задачи исследования входило проведение анализа контроля качества и доступности медицинской помощи в рамках комплексной стоматологической реабилитации пациентов пожилого и старческого возраста и определение основных причин, снижающих эффективность контроля.
Материал и методы исследования
Исследование состояния контроля качества и доступности медицинской помощи в рамках комплексной стоматологической реабилитации пациентов пожилого и старческого возраста проводилось с использованием ABC-анализа. При этом оценивалась структура стоматологических услуг, предоставляемых лицам пенсионного возраста (женщинам старше 55 лет и мужчинам старше 60 лет) в системе ОМС в г. Москве в 2012 г. В соответствии с принципом Парето была сформулирована научная гипотеза исследования: «Контроль минимального объема стоматологических услуг позволяет максимально контролировать организационную эффективность системы комплексной стоматологической реабилитации пациентов пожилого и старческого возраста».
Первым шагом ABC-анализа стало определение принадлежности стоматологических услуг к одной из трех категорий: А -- услуги с максимальной величиной «востребованность (весомость) -- стоимость»; В -- услуги со средней величиной «весомость -- стоимость»; С -- услуги с минимальной величиной «весомость -- стоимость». Для реализации мероприятий первого шага АВС-анализа был изучен реестр стоматологических услуг страховой медицинской организации ОАО «РОСНО-МС» в г. Москве. Всего было проанализировано 20 969 207 услуг.
Вторым шагом АВС-анализа стало изучение стоимости упомянутых стоматологических услуг. Для этого методом выкопировки данных были получены 20 969 207 показателей стоимости стоматологических услуг, предоставленных ОАО «РОСНО-МС» лицам пенсионного возраста.
Третьим шагом АВС-анализа стало ранжирование стоматологических услуг по критерию «весомость -- стоимость». Ранговое место услуги по ее востребованности (частоте предоставления в системе ОМС на 1 000 населения) суммировалось с ранговым местом услуги по стоимости, после чего определялось суммарное ранговое место как среднее арифметическое двух ранее упомянутых величин. Далее осуществлялось ранжирование стоматологических услуг по критерию «весомость -- стоимость» в порядке убывания ранее определенной величины суммарного рангового места. Всего ранжировались 353 наименования стоматологических услуг.
Результаты исследования были подвергнуты статистической обработке. Проводился расчет относительных величин и их ошибок; средних величин, среднеквадратических отклонений и ошибок средних; статистической значимости различий для средних и относительных величин с использованием t-критерия Стьюдента для независимых и попарно связанных величин. Достоверными признавались различия при t ≥ 2. Статистическую обработку полученных результатов проводили на IBM PC по программе Microsoft Excel-XP, STATISTICA -- 7, V. -- 14.
Собственные результаты исследования
В результате АВС-анализа стоматологических услуг, предоставляемых в системе обязательного медицинского страхования лицам пенсионного возраста, было установлено, что услуги существенно варьируются по критерию «востребованность-стоимость». Наиболее востребованными оказались такие услуги, как снятие зубных отложений в области 1 зуба, частота оказания услуги 98,59 случая на 1 000 населения; формирование одной кариозной полости -- 94,75; пломбирование зубов пломбой из цемента (отечеств.) -- 91,61; прием врача-стоматолога повторный амбулаторный -- 77,96; полировка пломбы -- 64,60; инфильтративная анестезия челюстно-лицевой области -- 61,66; удаление постоянного зуба простое -- 45,17; прием врача-стоматолога первичный амбулаторный -- 43,50; импрегнация или медикаментозная обработка 1 канала -- 41,85; анестезия проводниковая -- 41,16; прием врача стоматолога-хирурга повторный амбулаторный -- 40,51 случая на 1 000 населения.
Из 353 стоматологических услуг, реализуемых в системе ОМС, 96 (27,20 ± 2,37%) предоставлялись пациентам пенсионного возраста с частотой 0,100 и выше на 1 000 населения. Еще 52 (14,73 ± 1,89%) услуги были предоставлены стоматологическим больным пенсионного возраста с частотой от 0,001 до 0,099 услуги на 1 000 населения. Остальные 205 (58,07 ± 2,63%) услуг ОМС вообще не предоставлялись пациентам пенсионного возраста в течение 2012 г.
Таким образом, в структуре стоматологических услуг, реализуемых в системе ОМС стоматологическим больным пенсионного возраста в г. Москве, менее трети (27,20 ± 2,38%) предоставлялись с частотой 0,100 и выше на 1 000 населения.
Ранжирование стоматологических услуг по стоимости показало, что из 353 услуг лишь 211 (59,77 ± 2,61%) участвовали в формировании конечного результата работы стоматологических организаций. Максимальная оплата в системе ОМС соответствовала таким услугам, как формирование одной кариозной полости, постановка пломбы из композита отечественного, прием врача-стоматолога повторный амбулаторный, анестезия проводниковая, снятие зубных отложений в области 1 зуба, пломбирование одного канала пастой, медикаментозная обработка патологических десневых карманов, постановка пломбы из цемента отечественного, прием врача-стоматолога первичный амбулаторный, импрегнация или медикаментозная обработка 1 канала, раскрытие полости зуба с медикаментозной обработкой, прием врача стоматолога-хирурга повторный амбулаторный, экстирпация (удаление) распада из 1 канала, Rg-графия зубов, полировка пломбы, прием врача стоматолога-хирурга первичный амбулаторный, постановка пломбы из композита импортного, удаление постоянного зуба сложное и удаление постоянного зуба простое. Все названные услуги перечислены в порядке убывания стоимости.
Помимо этого, в результате АВС-анализа установлено, что в структуре стоматологических услуг в системе ОМС, имеющих максимальную стоимость, 7,08% услуг создают 80% конечного результата деятельности стоматологической организации в его стоимостном выражении, 52,98% -- 20% результата, а 39,94% -- 0% конечного результата деятельности стоматологической организации в стоимостном выражении.
В структуре услуг с максимальной стоимостью в системе ОМС доля услуг по лечению кариеса оказалась максимальной -- 64,57%, далее по нисходящей следовали услуги по работе специалистов-стоматологов -- 17,76%, по лечению заболеваний пародонта -- 11,86% и хирургические услуги -- 5,81%.
Ранжирование услуг по критерию «весомость -- стоимость», проведенное в рамках АВС-анализа, позволило определить суммарное ранговое место наиболее востребованных и наиболее значимых для конечного результата деятельности стоматологических организаций услуг, предоставляемых в системе ОМС пациентам пенсионного возраста. Это позволило определить рейтинг стоматологических услуг, который для 20-ти первых услуг выглядит следующим образом: формирование одной кариозной полости (1 ранговое место), снятие зубных отложений в области 1 зуба (2), прием врача-стоматолога повторный амбулаторный (3), пломба из цемента (отечественного) (4), анестезия проводниковая (5), пломба из композита (отечественного) (6), прием врача-стоматолога первичный амбулаторный (7), импрегнация или медикаментозная обработка 1 канала (8), полировка пломбы (9), пломбирование одного канала пастой (10), прием врача стоматолога-хирурга повторный амбулаторный (11), медикаментозная обработка патологических десневых карманов (12), удаление постоянного зуба простое (13), Rg-графия зубов (14), анестезия челюстно-лицевой области инфильтративная (15), экстирпация, удаление распада из 1 канала (16), раскрытие полости зуба с медикаментозной обработкой (17), прием врача стоматолога-хирурга первичный амбулаторный (18), аппликация в области 2 -- 4 зубов лекарственная (19), снятие пломбы, трепанация коронки (20).
Проведение анализа контроля качества и доступности медицинской помощи в рамках комплексной стоматологической реабилитации пациентов пожилого и старческого возраста позволило установить следующее: в целом процесс комплексной стоматологической реабилитации обсуждаемого контингента базируется на использовании порядка оказания стоматологической помощи и отраслевых стандартах качества медицинской помощи при различных стоматологических заболеваниях, утвержденных на федеральном уровне. Реестр стоматологических услуг, предоставляемых в системе ОМС, содержит 353 наименования услуг, из которых лишь 3 услуги соответствуют российскому классификатору услуг населению [3], рубрики 080000 -- Медицинские услуги, санаторно-оздоровительные услуги, ветеринарные услуги; 081000 -- Медицинские услуги и 081200 -- Услуги, оказываемые в поликлиниках (поликлинических отделениях): лечение зубов, проведение диагностических процедур и процедуры, выполняемые врачами (табл. 1).
Еще 4 услуги (B01.065.001; A06.07.003; A16.07.002 и B01.003.004.005) соответствовали отраслевым стандартам качества медицинской помощи при лечении различных форм кариеса (табл. 2).
Таким образом, выявленное несоответствие перечня услуг ОМС стандартам качества и общероссийскому классификатору услуг существенно затрудняет обеспечение и контроль качества стоматологической помощи.
Помимо этого, было установлено, что порядок оказания, федеральные отраслевые стандарты и реестр стоматологических услуг в системе ОМС не содержат информацию о требованиях к качеству стоматологической помощи со стороны стоматологических больных (потребителей помощи), а также закрепленные и унифицированные инструменты сбора и обработки этой информации.
В целом можно констатировать, что управление качеством комплексной стоматологической реабилитации не соответствует требованиям Международного стандарта качества ISO 9001 (результативность, безопасность, экономическая целесообразность и удовлетворенность пациентов), которые подразумевают анонсирование показателей качества и доступности медицинской помощи в стоматологической организации и закрепление их соответствующими приказами руководства [4].
Таким образом, для повышения качества самого контроля необходимо осуществить реструктуризацию клинико-организационного процесса комплексной стоматологической реабилитации пациентов пожилого и старческого возраста, ориентированную на требования Международного стандарта качества ISO 9001: результативность, безопасность, экономическая целесообразность и удовлетворенность пациентов.
Источники:
1. Леонтьев В.К. О реформировании и совершенствовании стоматологической помощи. В.К. Леонтьев, В.Н. Олесова. Электронный ресурс. URL: http://www.e-stomatology.ru›pressa/literatura/reform/ 22.11.2013.
2. Виноградов А.В. Перспективы стоматологической имплантации у пациентов с сопутствующими соматическими заболеваниями. А.В. Виноградов, С.Ю. Иванов, А.С. Григорян, И.В. Духанина. Медицинская помощь, 2007, 2: 43-45.
3. ОКУН – Общероссийский классификатор услуг населению. Электронный ресурс. URL: http://klassifikators.ru/okun/ 22.11.2013.
4. ГОСТ ISO 9001-2011. Системы менеджмента качества. Требования. Электронный ресурс. URL: http://docs.cntd.ru/document/gost-iso-9001-2011/ 22.11.2013
