Conflictgenical potential analysis of supplementary drag provision programme and ways of its minimization E.G. Popova, V.I. Sabanov
The article deals with reasons of conflict situations and their dynamics (2005 – 2011) arising when rendering medical aid to recipients of social benefits sets in the section “supplementary medical aid” in municipal outpatient and polyclinic establishments. The authors bring out markers of latent conflictgenicity of the innovative model “essential drug provision” and recommend ways of their minimization.
Key words: supplementary drug provision, conflict, caused by rendering medical aid, financing programme of privileged medication provision.
Дизайн исследования заключается в оценке мероприятий по предоставлению мер государственной социальной поддержки в виде дополнительного лекарственного обеспечения (ДЛО) в амбулаторно-поликлинических учреждениях Волгограда за 2005–2011 гг.
В августе 2004 г. был принят и с 1 января 2005 г. вступил в силу Федеральный закон №122-ФЗ. Этот закон внес ряд изменений в законодательные акты Российской Федерации и был направлен на совершенствование натуральных выплат и льгот при организации социальной поддержки населения на новых принципах бюджетного федерализма. Статья 125 Федерального закона №122-ФЗ внесла изменения в Федеральной закон от 17 июня 1999 г. №178-ФЗ «О государственной социальной помощи» в части предоставления «социального пакета» – набора социальных услуг (НСУ).
При реализации Федерального закона №122-ФЗ врачи амбулаторно-поликлинического звена при оказании медицинской помощи пациентам-льготникам, получателям НСУ по разделу ДЛО, приняли на себя поток разнообразных отрицательных реакций с их стороны.
Деструктивным последствием конфликтов в лечебно-профилактических учреждениях является возникновение стрессов у его участников. Они усугубляют течение соматической патологии у пациентов и отрицательно сказываются на уровне организации и качества оказания первичной медико-санитарной помощи.
По специально разработанной программе проводилось анкетирование как врачей, так и различных контингентов льготников, имеющих право на получение НСУ. Ежегодно число респондентов врачей составляло 208 человек, респондентов федеральных льготников – 300. Естественно, что в ходе исследования осуществлялась частичная ротация респондентов обеих групп.
Необходимо отметить, что c момента анонсирования Федерального закона №122-ФЗ (22.08.2004) до начала его реализации и в течение 2005 г. существенно возросло количество граждан, обращающихся в амбулаторно-поликлинические учреждения с целью их направления на медико-социальную экспертизу (МСЭ) для установления группы инвалидности. Очереди на медицинское освидетельствование в Бюро МСЭ составляли от 6 до 9 месяцев. Значительно увеличилась численность лиц, воспользовавшихся своим правом на получение льготного лекарственного обеспечения. Среднее количество посещений на одного пациента, обратившегося в ЛПУ, резко возросло – с 4,6 в 2004 г. до 8,4 в 2005 г. В структуре обращающихся подавляющее большинство составляли именно получатели НСУ, т.к. регламент выписки льготных рецептов предусматривал обеспечение пациента лекарственными препаратами лишь на 1 месяц (даже при стабильном течении заболевания и необходимости постоянной поддерживающей, тщательно подобранной терапии).
В этот период времени врачи-респонденты, осуществляющие прием федеральных льготников, при их анкетировании среди причинных факторов, приводящих к конфликтам, выделяли следующие:
- увеличение нагрузки и объема выполняемой работы – 86,5%;
- невозможность при увеличении числа лиц, обращающихся в поликлинику, обеспечить всем льготникам первоочередное право на медицинское обслуживание (количество больных на ежедневном терапевтическом приеме увеличилось в 1,5–2 раза) – 71,2%;
- необходимость выписки рецептов на так называемые «взаимозаменяемые лекарственные средства» по международным непатентованным наименованиям (МНН), в то время как больные требовали препараты по торговым названиям, которые они ранее принимали, – 63,5%;
- необходимость выписки лекарств, имеющихся в утвержденном списке ДЛО, в разрез с рекомендациями специалистов медицинских центров, клиник, научных консультантов – 41,8%;
- невозможность выписки всех лекарственных препаратов, в которых нуждается пациент, в связи с ограничениями по количеству выписываемых в день и месяц рецептов (действия врачей шли в разрез со сведениями, получаемыми больными из средств массовой информации, – декларировалась неограниченная выписка лекарственных средств (далее –ЛС) по медицинским показаниям) – 41, 8% респондентов.
Пациенты при анкетировании фиксировали свои проблемы, провоцирующие возникновение конфликтов в ЛПУ:
- необходимость обращения в поликлинику не реже 1 раза в месяц – 92,3% респондентов;
- очереди за выпиской льготных рецептов – 84,7%;
- очереди за получением лекарственных препаратов в аптеках – 98,7%;
- нежелание получать лекарственный препарат, выдаваемый аптекой, если он имеет другое, не используемое ранее торговое наименование, – 61,7%;
- невозможность повторной выписки ЛС из одной и той же группы при смене схемы лечения или его неэффективности в течение календарного месяца – 32,3%;
- длительность ожидания получения лекарственного препарата по выписанному рецепту при его отсутствии в аптеке (отсроченное обеспечение) – 29,3% больных.
Подводя итоги работы по ДЛО в 2005 г., следует отметить, что только 12,3% пациентов были не удовлетворены реализацией программы в поликлиниках. В то же время медикаменты в аптеках по рецептам поликлиник выдавались лишь 7–8 из 10 пациентов. Обычной была система отсроченного обслуживания рецептов. Задержки с выдачей лекарств по принятым аптекой рецептам нередко перекрывали сроки их действия. Во всех без исключения ЛПУ работали комиссии по актированию, которые аннулировали до четверти выписываемых врачами необеспеченных рецептов. Нарушение принципов этики на врачебном приеме в поликлинике как причины конфликтов зафиксировано в ответах 53,3% пациентов. Аналогичные ситуации при получении лекарств в аптеках как фактор конфликтогенности отметили 55,0% респондентов-пациентов.
В 2006 г. после предоставления получателям НСУ права воспользоваться денежным возмещением социального пакета, в результате своевременно не устраненных проблем в системе ДЛО, в Волгограде из программы «выходят» 61,3% льготников. Принцип социального страхования – «здоровый обеспечивает лечение больного» прекращает действовать. Дополнительное лекарственное обеспечение сохраняют лишь те пациенты, которые нуждаются в постоянном лечении по нескольким нозологиям, а также больные, систематически получающие дорогостоящие лекарственные препараты (онкологические больные, страдающие сахарным диабетом, бронхиальной астмой, системными заболеваниями соединительной ткани и т.д.). Структура причин конфликтных ситуаций по сравнению с 2005 г. несколько меняется.
Врачи по-прежнему на первое место ставят возросшие нагрузки, но смещают при этом акценты на рост временных затрат, требующихся для разъяснения трудностей и проблем в медикаментозном обеспечении льготников, – 76,0% ответов респондентов. Проблема невозможности выписки всех лекарственных препаратов, в которых нуждается пациент, в связи с ограничениями по количеству выписываемых в день и месяц рецептов усугубляется. На нее, как на причину конфликтов, указывает уже 72,6% респондентов-врачей. Третье место занимает необходимость выписки лекарств, имеющихся в утвержденном списке ДЛО в противовес с рекомендациями специалистов стационаров, клиник, научных консультантов – 55,3% опрошенных врачей, четвертое – выписка рецептов по МНН, предполагающая выдачу по рецепту более дешевого дженерика вместо оригинального препарата – 34,6% респондентов, пятое – очереди на прием за выпиской рецептов – 11,5% врачей.
Больные конфликтуют из-за ограничений по количеству выписываемых рецептов на лекарственные препараты (68,0%), существенного снижения обеспечения рецептов (62,3% участников ДЛО). Также причиной конфликтов считают необходимость ежемесячного обращения в поликлинику за выпиской рецептов 46,3% больных. Около половины пациентов недовольны грубостью медицинских работников, участвующих в выписке льготных рецептов (42,3% опрошенных), и аптечных работников (55,0% респондентов). Игнорирование врачами поликлиник при выписке рецептов рекомендаций, полученных больными после стационарного лечения, как фактор возникновения конфликтных ситуаций, отмечено в 32,3% анкет опрошенных пациентов.
Тенденция к выходу из программы ДЛО федеральных льготников в Волгограде продолжалась в 2007 г. Денежные выплаты предпочли 81,9% лиц, имеющих право на получение льготных лекарств. Финансовые возможности системы упали до критического предела. С января 2007 г. в разрез с принципами, заложенными в Федеральный закон №122-ФЗ, официально вводится финансовое квотирование обеспечения лекарствами участников ДЛО. Выделяемые на одного льготника денежные средства не позволяют обеспечить лечение даже «малозатратных» патологий. Средняя стоимость лекарственного препарата, получаемого пациентом по рецепту, составляет 980–1 104 руб., месячная финансовая квота – чуть больше 400 руб. на одного пациента, сохранившего НСУ. Работа ЛПУ по реализации программы ДЛО превращается в малоэффективные попытки избежать конфликтов с пациентами, оформляющими жалобы в органы управления здравоохранением. Основной причиной конфликтов, возникающих на врачебном приеме, становится отказ больному в выписке льготных рецептов, превышающих фиксированную финансовую квоту. Впервые за 3 года работы программы ДЛО практически совпадает число респондентов врачей и их пациентов, выделяющих эту проблему как основную причину конфликтов в поликлиниках – 94,8 и 96,7% соответственно. Необходимость осуществлять выписку рецептов в соответствии с утвержденными и разрешенными списками лекарственных препаратов вызывает у врачей выраженный и стойкий негативизм – 67,3% респондентов. Остальные причины конфликтов отступают на второй план и уже не воспринимаются ни врачами, ни пациентами как существенные.
В конце 2006 г. после анализа, проведенного фармслужбами Минздравсоцразвития России и ФФОМС, амбулаторно-поликлиническим учреждениям было предложено осуществить возврат денежных средств за медикаменты, назначенные пациентам в нарушение инструкций по реализации ДЛО (использование нерациональных комбинаций, несовместимых препаратов и т.д.). В поликлиниках проводились реэкспертизы обоснованности сделанных назначений ЛС. К возврату в среднем подлежало 1–1,5% стоимости назначенных лекарств. Однако эти относительно небольшие средства не были возвращены в государственную казну, но прецедент возможности наложения штрафных санкций на бюджетные учреждения, а значит, опосредованно и на врачей ЛПУ, повлек за собой волну увольнений врачей «по собственному желанию». Мотивация этих поступков в обобщенном виде по итогам интервьюирования (36 респондентов) – «пациент всегда прав, он требует лечения от всех имеющихся болезней, жалуется, нас заставляют не допускать конфликтов при выписке рецептов, нагрузки на приемах запредельны, это становится причиной дефектов при назначении медикаментозной терапии; заработная плата не восполняет моральных и физических потерь, защиты у врача муниципального ЛПУ нет, лучше уйти в частную клинику или вообще из медицины». Низкая и до этого времени укомплектованность поликлиник подошла к критическому (менее 60%) уровню.
В следующем 2008 г. программу ДЛО игнорирует 85,1% инвалидов – жителей Волгограда. Ранее зафиксированные проблемы сохраняют свою актуальность, но серьезно снижается острота восприятия возросших нагрузок (11,5% респондентов врачей) и очередей за выпиской льготных рецептов (2,4% респондентов пациентов) на амбулаторно-поликлиническом приеме. Такая динамика в оценках врачей – результат продолжающегося сокращения числа льготников, сохранивших НСУ, а также организации работы по персонифицированным заявкам на медикаменты. Работа по реализации ДЛО идет на фоне жесткого финансового квотирования (практически исчезли временные затраты на объяснения причин отказа в выписке рецептов, солидаризировались принципы объяснения этих причин на всех уровнях организации оказания амбулаторно-поликлинической помощи). По-прежнему острой остается проблема ограничения количества и перечня выписываемых льготникам лекарств (соответственно, 96,2 и 66,8% респондентов-пациентов). Обеспечение пациентов дженериками в 2008 г. вызывает неприятие лишь у четверти врачей (23,6% респондентов). В целом обеспечение ЛС льготных категорий граждан при этом нисколько не улучшилось. В этом же 2008 г. в системе ДЛО выделяется подпрограмма бесплатного обеспечения дорогостоящими лекарственными препаратами (Д – 7) по 7 редким нозологиям, в которую включены болезнь Гоше, гипофизарный нанизм, муковисцидоз, рассеянный склероз, различные виды гемофилии, гемобластозы (миеломная болезнь, хронический лимфолейкоз, лимфосаркома), состояния после трансплантации органов и тканей. Казалось бы, улучшение льготного обеспечения даже части нуждающихся в нем пациентов должно было снизить социальное напряжение в обществе, сократить число конфликтов на амбулаторно-поликлиническом приеме, но этого не произошло. Резко увеличилось количество жалоб на проблемы медикаментозного обеспечения от больных с системными заболеваниями соединительной ткани, врожденным иммунодефицитом, хроническими гепатитами, требующими не менее затратного лечения, но не включенными в программу Д – 7.
В 2009 и 2010 гг. существенных позитивных изменений в системе ДЛО не было. Заявки на медикаменты для льготников составлялись то в персонифицированном, то в общем виде, согласно выделяемым финансовым квотам. Значительным подспорьем в снижении числа затяжных конфликтов по вопросам льготного лекарственного обеспечения стала возможность выписки поликлиниками, после согласований с органами управления здравоохранением, федеральным льготникам медикаментов, закупленных по региональным и муниципальным льготным программам. Опять, как и в 2005–2007 гг., поликлинические врачи, вступая в конфликты с пациентами, сдерживали их негативные реакции на дефицитное обеспечение программы, тратя большую часть времени приема на объяснение причин отсутствия необходимых лекарств и выписывая рецепты только на имеющиеся в аптеках лекарства. В 2010 г. основной причиной конфликтов в диадах «врач – пациент» респонденты-врачи назвали ограничение по количеству выписываемых рецептов, не позволяющее обеспечить качественное лечение хронических больных-инвалидов (95,7% опрошенных) и необходимость выписки препаратов по МНН (67,8% опрошенных). Актуальной осталась проблема невозможности исполнения в полном объеме врачами поликлиник рекомендаций по поддерживающему (противорецидивному) лечению пациентов в соответствии с выписками из стационаров, консультациями главных специалистов органов управления здравоохранением разного уровня (63,9% респондентов). Мнения пациентов об основных факторах конфликтогенности в системе ДЛО претерпели в 2010 г. некоторые изменения. Почти все опрошенные назвали основной причиной конфликтов с лечащим врачом ограничение по количеству выписываемых рецептов (97,0%). Резко возросло число пациентов, недовольных выпиской рецептов по МНН (70,3% опрошенных), а также увеличилось количество жалоб на низкий уровень информированности о возможности получения необходимых медикаментов (44,3%). В то же время произошло снижение конфликтных ситуаций, связанных с нарушениями принципов этики медицинским персоналом поликлиник (24,0%) и аптек (10,3%).
В 2011 г. уровень конфликтогенности программы ДЛО по результатам анкетных опросов стабилизировался, динамика мнения врачей и пациентов по сравнению с 2010 г. зафиксирована на уровне математической погрешности (рис. 1 и 2).
Организационным новшеством в решении проблем льготного лекарственного обеспечения в 2010–2011 гг. в регионе стали специализированные «горячие линии» фармацевтических отделов органов управления здравоохранением различного уровня. Информирование ЛПУ о наличии на централизованных складах медикаментов, закупленных для обеспечения участников программы ДЛО, было минимизировано. Поликлиники в режиме online могли получать информацию только о тех лекарствах, которые были утверждены в их заявках, не имея сведений о резервных закупках и невостребованных препаратах. Обеспечение медикаментами пациентов-конфликтантов сверх финансово квотированных заявок ЛПУ стало осуществляться в режиме «ручного управления» после их звонков на «горячие линии». Диспропорции в получении медикаментов инвалидами увеличились. Более активные пациенты, обращающиеся на разноуровневые «горячие линии», обеспечивались лекарствами со значительным превышением финансовой квоты. У тех, кто не получил в плановом порядке через территориально закрепленное амбулаторно-поликлиническое учреждение необходимых препаратов в полном объеме, появилась еще одна вполне обоснованная причина для оформления жалоб. Интенсифицировались разногласия между органами управления здравоохранением и ЛПУ. Требования по составлению персонифицированных заявок в соответствии с утверждаемыми финансовыми квотами стали восприниматься в учреждениях здравоохранения как «попытка дискредитации их специалистов». Внести всех льготников в этот документ не представлялось возможным, поскольку средняя стоимость медикамента по выписанному рецепту, как правило, в 2–2,5 раза превышает средства, выделяемые по программе на одного льготника в месяц. Не включение в заявку – всегда причина конфликта в диаде «врач – пациент», искусственно поддерживаемая, а иногда и провоцируемая в нарушение принципов этики и деонтологии сотрудниками «горячих линий». Эту проблему как актуальную зафиксировали при опросе 45,7% врачей в 2010 г. и 49,0% – в 2011 г.
Сведения по работе амбулаторно-поликлинических и аптечных учреждений в системе ДЛО по исполнению Федерального закона №122-ФЗ, в соответствии с данными отчетов департамента здравоохранения Волгограда по предоставлению мер государственной социальной поддержки отдельным категориям граждан города за период с 2007 г. по 2010 г., представлены в таблице 1.
Обращает на себя внимание тот факт, что, несмотря на устойчивое снижение числа конфликтов с участием пациентов, получающих лекарственные препараты по программе ДЛО, ежегодно уменьшается число льготников-инвалидов, сохраняющих НСУ. Из них за выпиской медикаментов в поликлиники обращается не более 45%. По всем поступившим в аптеки рецептам в 2008–2010 гг. ЛС были своевременно отпущены. Однако соотношение количества поступивших в аптечные учреждения рецептов и числа выписанных поликлиниками ежегодно составляет 1:1,5–1:1,7. Выписка льготных рецептов осуществляется очно, в момент непосредственного осмотра больного. При этом от пациента необходимо получить информированное согласие на проведение терапии конкретными медикаментами. Анализ результатов деятельности врачебных и клинико-экспертных комиссий ЛПУ показал, что практически все льготные ЛС выписываются обоснованно. Причины высокой «невостребованности» назначенных и выписанных врачами лекарств связаны с искусственным снижением числа необеспеченных рецептов в связи с отказом аптек в приеме рецептов на отсроченное обслуживание. При одном посещении пациента-льготника ЛПУ ему в среднем выписывается 1,8–2,2 рецепта. По отчетам ЛПУ у каждого льготника регистрируется от 3 до 7 патологий, требующих медикаментозной коррекции, но из-за ограниченности средств в программе ДЛО врачи осуществляют выписку препаратов только по жизненным показаниям. Профилактическая направленность программы нивелируется. Четко фиксируется существенная разница между средней стоимостью рецепта и размером ежемесячной финансовой квоты на одного участника программы. Все вышеперечисленное является объективной предпосылкой для сохранения высокого латентного уровня конфликтогенности программы ДЛО.
Введение программы ДЛО в условиях недостаточной экономической доступности ЛС в амбулаторном звене – несомненное благо. Целью реализации предлагаемой модели обеспечения «федеральных льготников» лекарственными препаратами было снижение частоты обострений хронических заболеваний, улучшение качества и рост продолжительности жизни больных, имеющих тяжелую соматическую патологию. При успешном осуществлении реформы лекарственного обеспечения, рассчитанной на получателей НСУ, и финансовой стабильности системы можно было бы экстраполировать ее принципы на более широкие слои населения, нуждающиеся в социальной поддержке. Однако любое радикальное инновационное внедрение в системе здравоохранения требует детальной проработки организационно-управленческих методов его внедрения. Подводя итоги работы амбулаторно-поликлинических учреждений в системе ДЛО за 6-летний период, можно констатировать, что внедрение программы льготного лекарственного обеспечения стало причиной огромного числа конфликтов в ЛПУ, снижающих качество оказываемой пациентам медицинской помощи. Ее реализация является не только техническим, а в большей степени социально-психологическим процессом и требует на начальных этапах введения инновации не только тщательного анализа возможных финансовых рисков, но и широкого обсуждения реформы и механизмов ее осуществления в среде медицинского сообщества и потенциальных участников программы. Разработка гуманитарных проблем инноватики в здравоохранении, как фаза, предшествующая внедрению новых управленческих технологий, крайне необходима для снятия социального напряжения в обществе и коррекции возможных дисфункциональных последствий реформ на доконфликтном этапе.
Рисунки, таблицы - в приложении
