О.В. ГРИДНЕВ, к.м.н., доцент кафедры организации и управления в сфере обращения лекарственных средств ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, А.А. ЗАГОРУЙЧЕНКО, м.н.с., ФГБУ «Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья» РАМН, Е.В. ГАВРИСЮК, и.о. заместителя директора по медицинской помощи населению – начальник отдела организации медицинской помощи взрослому населению ГКУ ДЗ СВАО
В статье представлены отдельные особенности проведения анализа объемных и экономических показателей деятельности амбулаторного объединения на базе городской поликлиники Северо-Восточного административного округа г. Москвы. Доказано, что для формирования эффективной модели организации первичной медико-санитарной помощи необходимо регулярно проводить анализ объемно-стоимостных показателей и хронометражные наблюдения, что позволит рационально использовать кадровый потенциал учреждений здравоохранения и повысить качество оказываемой медицинской помощи за счет адекватной нагрузки на врачей-специалистов.
В процессе реформирования амбулаторно-поликлинической службы приобретают особое значение определение ключевых показателей эффективности работы амбулаторного объединения, а также оценка динамики основных объемно-экономических показателей. В соответствии с приказом Департамента здравоохранения г. Москвы №38 от 20.01.2012 «О мерах по дальнейшему совершенствованию организации оказания амбулаторно-поликлинической помощи взрослому населению города Москвы» внедрена трехуровневая система организации оказания первичной медико-санитарной помощи в столичном регионе [4]. Одна из задач, на решение которой направлена проводимая реорганизация, – усиление роли амбулаторного звена в оказании медицинской помощи населению [6, 7].
Организация амбулаторных объединений в столичном регионе обеспечила возможность перемещения отдельных материально-технических и кадровых ресурсов из филиалов на уровень объединения, а также расширила полномочия руководителей амбулаторных центров в части организации налаженной связи на различных уровнях новой системы амбулаторно-поликлинической службы. В этих условиях рациональное использование кадрового потенциала учреждений на основе проведения анализа объемно-стоимостных показателей и хронометражных наблюдений приобретает особую актуальность. Это позволит не только повысить качество оказываемой медицинской помощи за счет адекватной нагрузки на врачей-специалистов, но и будет способствовать созданию эффективной модели деятельности объединения.
В данной публикации рассмотрены отдельные особенности проведения анализа объемных и экономических показателей деятельности амбулаторного объединения (амбулаторного центра), расположенного в Северо-Восточном административном округе г. Москвы, которое оказывает первичную медико-санитарную помощь около 300 тыс. прикрепленного населения.
Создание таких амбулаторных объединений было предпринято для организации оптимального использования финансовых и кадровых ресурсов на амбулаторно-поликлиническом уровне. Структура и штатная численность амбулаторного центра сформированы с учетом потребности населения в первичной медико-санитарной помощи по основным врачебным специальностям.
Финансирование амбулаторных объединений происходит в основном за счет средств ОМС, а также средств бюджета г. Москвы и средств от приносящей доход деятельности. На основе анализа данных за период 2011--2013 гг. установлено, что в структуре доходов, полученных при оказании первичной медико-санитарной помощи больным, доля средств, поступающих из бюджета, увеличилась в процессе формирования трехуровневой системы, также произошел рост доходов, получаемых от платных медицинских услуг. Основными статьями расходования средств за счет финансирования по территориальной программе ОМС стали заработная плата врачей – 30,9%, заработная плата среднего медицинского персонала -- 30,1%, расходы по приобретению материальных запасов -- 17,5%, начисления на оплату труда -- 15%.
Для оценки структурных изменений в условиях перехода на новую систему амбулаторно-поликлинической службы и с целью определения направлений совершенствования деятельности учреждений с использованием методики формирования плановой функции врачебной должности проведен анализ плановой нагрузки и расчета фактических показателей на одну врачебную должность. Данные о фактических затратах рабочего времени врачей на одно посещение рассчитаны и приведены на основании отчетной формы №30 «Сведения о лечебно-профилактическом учреждении».
Нагрузка на врачебную должность рассчитана с учетом методических рекомендаций по экономическому обоснованию Федеральной программы государственных гарантий на 2011--2012 гг., а также с учетом рекомендаций, изложенных в письме Министерства здравоохранения и социального развития РФ (далее МЗ и СР России) от 25.01.2005 №26-МЗ (норма нагрузки на участкового врача терапевта может составлять в среднем 18--20 мин на приеме в амбулаторно-поликлиническом учреждении), в письме МЗ и СР России от 31.12.2008 №10407-ТГ, в информационном письме МЗ и СР России от 22.12.2011 №20-2/10/1-8234 [1--3].
Время приема увеличено на проведение врачами-специалистами амбулаторных хирургических манипуляций, операций непосредственно во время приема до 18--20 мин, на проведение функциональных исследований непосредственно во время приема при посещении невролога, кардиолога, акушера-гинеколога до 20 мин. Из расчета исключено время на санитарно-просветительскую работу врача, составляющее 4 ч/мес, предусмотрено, что удельный вес визитов на дом должен составлять не менее 35% от общего объема выполненных посещений участковой службы (за счет активных посещений и патронажа) и не менее 10% врачами-специалистами. В расчетные данные не включены штатные должности заведующих отделениями, врачей дневных стационаров, а также дополнительные должности, предусмотренные целевыми программами.
Проведенный анализ показал, что распределение фактической нагрузки различается по различным специальностям. Выделены следующие группы должностей с наибольшей нагрузкой: кардиологи, хирурги, эндокринологи, оториноларингологи, офтальмологи, неврологи, терапевты, гематологи. К группе должностей врачей амбулаторного приема с наименьшей нагрузкой отнесены ревматологи, травматологи-ортопеды, акушеры-гинекологи. Данное распределение связано как с потребностью населения в данном виде помощи (кардиологи, эндокринологи, офтальмологи, неврологи), так и с наличием кадрового дефицита по ряду специальностей (оториноларингологи, терапевты, гематологи).
Увеличение фактической нагрузки на отдельные специальности ведет к снижению фактических затрат времени на одно посещение, что может отрицательно сказаться на качестве оказываемой медицинской помощи. Так, например, фактическое число посещений превышает плановые показатели у эндокринологов в 2,6 раза, у гематологов -- в 2,5 раза, у кардиологов и неврологов -- в 2,4 раза. Результаты проводимого анализа должен учитывать руководитель медицинской организации при формировании штатного расписания, проведении внутреннего контроля качества и обоснованности направлений к врачам-специалистам. Анализ фактической нагрузки на врачей-специалистов должен быть одним из показателей эффективности использования кадрового потенциала учреждения.
Соотношение фактической нагрузки и фактических затрат рабочего времени на одно посещение не находится в прямо пропорциональной зависимости в т. ч. и по причине разного годового бюджета рабочего времени по отдельным специальностям.
Результаты анализа динамики объемов оказываемой медицинской помощи за трехлетний период с 2011 по 2013 г. показали тенденцию к ее повышению, следовательно, возросла и затратность оказания амбулаторно-поликлинической помощи при переходе на новую трехуровневую систему в связи с повышением роли амбулаторного звена в здравоохранении. В ходе проведения исследования рассмотрено, как в условиях реформирования изменялись основные стоимостные показатели и структура финансового обеспечения амбулаторно-поликлинических учреждений в зависимости от источника финансирования учреждения здравоохранения. В среднем стоимость одного посещения в 2013 г. в СВАО г. Москвы увеличилась по отношению к 2011 г. в 3,7 раза. Вероятно, уровень средней стоимости посещения в большей степени зависел от объема финансирования и в меньшей степени от объема и вида оказанных услуг.
Сравнительный анализ выявил, что более высокая стоимость одного посещения у специалистов: аллерголога-иммунолога, гематолога, нефролога, инфекциониста, онколога, наиболее низкая -- у физиотерапевта, хирурга, отоларинголога, уролога, травматолога-ортопеда, терапевта.
На основе сопоставления реальной структуры объемных и стоимостных показателей проведен анализ структуры фактических доходов, который показал, что в 2013 г. по сравнению с 2012 г. уровень фактических доходов увеличился по ряду врачебных специальностей, в т. ч. у терапевта -- в 2 раза, у пульмонолога -- на 87,7%, у стоматолога -- на 77,9%, у онколога -- на 40%, у гастроэнтеролога -- на 37,5%, у эндокринолога -- на 31,3%, у невролога -- на 31%; снижение наблюдалось у хирурга -- на 56,8%, у акушера-гинеколога -- на 49,7%, у оториноларинголога -- на 21,1%, у уролога -- на 13,6%. Несмотря на наблюдаемый рост фактических доходов амбулаторного объединения, можно отметить, что стоимость одного посещения оставалась низкой и не отражала реальной себестоимости оказываемых медицинских услуг.
Таким образом, опыт амбулаторного объединения Северо-Восточного административного округа г. Москвы показал, что для формирования эффективной модели организации первичной медико-санитарной помощи необходимо регулярно проводить анализ объемно-стоимостных показателей и хронометражные наблюдения, что позволит рационально использовать кадровый потенциал учреждений здравоохранения и повысить качество оказываемой медицинской помощи за счет адекватной нагрузки на врачей-специалистов.
Источники
1. Письмо Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 25.01.2005 №26-МЗ.
2. Письмо Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 31.12.2008 №10407-ТГ.
3. Письмо Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 22.12.2011 №20-2/10/1-8234.
4. Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 20.01.2012 №38 «О мерах по дальнейшему совершенствованию организации оказания амбулаторно-поликлинической помощи взрослому населению города Москвы».
5. Постановление Правительства Москвы от 07.04.2011 №114-ПП «О программе модернизации здравоохранения города Москвы на 2011-2012 гг.».
6. Шейман И.М., Шишкин С.В. Основные направления модернизации сферы здравоохранения Москвы на среднесрочный период. М., 2011: 7-8.
7. Подушевое финансирование амбулаторно-поликлинической службы. Методические рекомендации. В.М. Чернышев, И.М. Гичева, О.Н. Герасименко, А.Л. Заиграев. Новосибирск, 2005.
В статье представлены отдельные особенности проведения анализа объемных и экономических показателей деятельности амбулаторного объединения на базе городской поликлиники Северо-Восточного административного округа г. Москвы. Доказано, что для формирования эффективной модели организации первичной медико-санитарной помощи необходимо регулярно проводить анализ объемно-стоимостных показателей и хронометражные наблюдения, что позволит рационально использовать кадровый потенциал учреждений здравоохранения и повысить качество оказываемой медицинской помощи за счет адекватной нагрузки на врачей-специалистов.
В процессе реформирования амбулаторно-поликлинической службы приобретают особое значение определение ключевых показателей эффективности работы амбулаторного объединения, а также оценка динамики основных объемно-экономических показателей. В соответствии с приказом Департамента здравоохранения г. Москвы №38 от 20.01.2012 «О мерах по дальнейшему совершенствованию организации оказания амбулаторно-поликлинической помощи взрослому населению города Москвы» внедрена трехуровневая система организации оказания первичной медико-санитарной помощи в столичном регионе [4]. Одна из задач, на решение которой направлена проводимая реорганизация, – усиление роли амбулаторного звена в оказании медицинской помощи населению [6, 7].
Организация амбулаторных объединений в столичном регионе обеспечила возможность перемещения отдельных материально-технических и кадровых ресурсов из филиалов на уровень объединения, а также расширила полномочия руководителей амбулаторных центров в части организации налаженной связи на различных уровнях новой системы амбулаторно-поликлинической службы. В этих условиях рациональное использование кадрового потенциала учреждений на основе проведения анализа объемно-стоимостных показателей и хронометражных наблюдений приобретает особую актуальность. Это позволит не только повысить качество оказываемой медицинской помощи за счет адекватной нагрузки на врачей-специалистов, но и будет способствовать созданию эффективной модели деятельности объединения.
В данной публикации рассмотрены отдельные особенности проведения анализа объемных и экономических показателей деятельности амбулаторного объединения (амбулаторного центра), расположенного в Северо-Восточном административном округе г. Москвы, которое оказывает первичную медико-санитарную помощь около 300 тыс. прикрепленного населения.
Создание таких амбулаторных объединений было предпринято для организации оптимального использования финансовых и кадровых ресурсов на амбулаторно-поликлиническом уровне. Структура и штатная численность амбулаторного центра сформированы с учетом потребности населения в первичной медико-санитарной помощи по основным врачебным специальностям.
Финансирование амбулаторных объединений происходит в основном за счет средств ОМС, а также средств бюджета г. Москвы и средств от приносящей доход деятельности. На основе анализа данных за период 2011--2013 гг. установлено, что в структуре доходов, полученных при оказании первичной медико-санитарной помощи больным, доля средств, поступающих из бюджета, увеличилась в процессе формирования трехуровневой системы, также произошел рост доходов, получаемых от платных медицинских услуг. Основными статьями расходования средств за счет финансирования по территориальной программе ОМС стали заработная плата врачей – 30,9%, заработная плата среднего медицинского персонала -- 30,1%, расходы по приобретению материальных запасов -- 17,5%, начисления на оплату труда -- 15%.
Для оценки структурных изменений в условиях перехода на новую систему амбулаторно-поликлинической службы и с целью определения направлений совершенствования деятельности учреждений с использованием методики формирования плановой функции врачебной должности проведен анализ плановой нагрузки и расчета фактических показателей на одну врачебную должность. Данные о фактических затратах рабочего времени врачей на одно посещение рассчитаны и приведены на основании отчетной формы №30 «Сведения о лечебно-профилактическом учреждении».
Нагрузка на врачебную должность рассчитана с учетом методических рекомендаций по экономическому обоснованию Федеральной программы государственных гарантий на 2011--2012 гг., а также с учетом рекомендаций, изложенных в письме Министерства здравоохранения и социального развития РФ (далее МЗ и СР России) от 25.01.2005 №26-МЗ (норма нагрузки на участкового врача терапевта может составлять в среднем 18--20 мин на приеме в амбулаторно-поликлиническом учреждении), в письме МЗ и СР России от 31.12.2008 №10407-ТГ, в информационном письме МЗ и СР России от 22.12.2011 №20-2/10/1-8234 [1--3].
Время приема увеличено на проведение врачами-специалистами амбулаторных хирургических манипуляций, операций непосредственно во время приема до 18--20 мин, на проведение функциональных исследований непосредственно во время приема при посещении невролога, кардиолога, акушера-гинеколога до 20 мин. Из расчета исключено время на санитарно-просветительскую работу врача, составляющее 4 ч/мес, предусмотрено, что удельный вес визитов на дом должен составлять не менее 35% от общего объема выполненных посещений участковой службы (за счет активных посещений и патронажа) и не менее 10% врачами-специалистами. В расчетные данные не включены штатные должности заведующих отделениями, врачей дневных стационаров, а также дополнительные должности, предусмотренные целевыми программами.
Проведенный анализ показал, что распределение фактической нагрузки различается по различным специальностям. Выделены следующие группы должностей с наибольшей нагрузкой: кардиологи, хирурги, эндокринологи, оториноларингологи, офтальмологи, неврологи, терапевты, гематологи. К группе должностей врачей амбулаторного приема с наименьшей нагрузкой отнесены ревматологи, травматологи-ортопеды, акушеры-гинекологи. Данное распределение связано как с потребностью населения в данном виде помощи (кардиологи, эндокринологи, офтальмологи, неврологи), так и с наличием кадрового дефицита по ряду специальностей (оториноларингологи, терапевты, гематологи).
Увеличение фактической нагрузки на отдельные специальности ведет к снижению фактических затрат времени на одно посещение, что может отрицательно сказаться на качестве оказываемой медицинской помощи. Так, например, фактическое число посещений превышает плановые показатели у эндокринологов в 2,6 раза, у гематологов -- в 2,5 раза, у кардиологов и неврологов -- в 2,4 раза. Результаты проводимого анализа должен учитывать руководитель медицинской организации при формировании штатного расписания, проведении внутреннего контроля качества и обоснованности направлений к врачам-специалистам. Анализ фактической нагрузки на врачей-специалистов должен быть одним из показателей эффективности использования кадрового потенциала учреждения.
Соотношение фактической нагрузки и фактических затрат рабочего времени на одно посещение не находится в прямо пропорциональной зависимости в т. ч. и по причине разного годового бюджета рабочего времени по отдельным специальностям.
Результаты анализа динамики объемов оказываемой медицинской помощи за трехлетний период с 2011 по 2013 г. показали тенденцию к ее повышению, следовательно, возросла и затратность оказания амбулаторно-поликлинической помощи при переходе на новую трехуровневую систему в связи с повышением роли амбулаторного звена в здравоохранении. В ходе проведения исследования рассмотрено, как в условиях реформирования изменялись основные стоимостные показатели и структура финансового обеспечения амбулаторно-поликлинических учреждений в зависимости от источника финансирования учреждения здравоохранения. В среднем стоимость одного посещения в 2013 г. в СВАО г. Москвы увеличилась по отношению к 2011 г. в 3,7 раза. Вероятно, уровень средней стоимости посещения в большей степени зависел от объема финансирования и в меньшей степени от объема и вида оказанных услуг.
Сравнительный анализ выявил, что более высокая стоимость одного посещения у специалистов: аллерголога-иммунолога, гематолога, нефролога, инфекциониста, онколога, наиболее низкая -- у физиотерапевта, хирурга, отоларинголога, уролога, травматолога-ортопеда, терапевта.
На основе сопоставления реальной структуры объемных и стоимостных показателей проведен анализ структуры фактических доходов, который показал, что в 2013 г. по сравнению с 2012 г. уровень фактических доходов увеличился по ряду врачебных специальностей, в т. ч. у терапевта -- в 2 раза, у пульмонолога -- на 87,7%, у стоматолога -- на 77,9%, у онколога -- на 40%, у гастроэнтеролога -- на 37,5%, у эндокринолога -- на 31,3%, у невролога -- на 31%; снижение наблюдалось у хирурга -- на 56,8%, у акушера-гинеколога -- на 49,7%, у оториноларинголога -- на 21,1%, у уролога -- на 13,6%. Несмотря на наблюдаемый рост фактических доходов амбулаторного объединения, можно отметить, что стоимость одного посещения оставалась низкой и не отражала реальной себестоимости оказываемых медицинских услуг.
Таким образом, опыт амбулаторного объединения Северо-Восточного административного округа г. Москвы показал, что для формирования эффективной модели организации первичной медико-санитарной помощи необходимо регулярно проводить анализ объемно-стоимостных показателей и хронометражные наблюдения, что позволит рационально использовать кадровый потенциал учреждений здравоохранения и повысить качество оказываемой медицинской помощи за счет адекватной нагрузки на врачей-специалистов.
Источники
1. Письмо Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 25.01.2005 №26-МЗ.
2. Письмо Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 31.12.2008 №10407-ТГ.
3. Письмо Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 22.12.2011 №20-2/10/1-8234.
4. Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 20.01.2012 №38 «О мерах по дальнейшему совершенствованию организации оказания амбулаторно-поликлинической помощи взрослому населению города Москвы».
5. Постановление Правительства Москвы от 07.04.2011 №114-ПП «О программе модернизации здравоохранения города Москвы на 2011-2012 гг.».
6. Шейман И.М., Шишкин С.В. Основные направления модернизации сферы здравоохранения Москвы на среднесрочный период. М., 2011: 7-8.
7. Подушевое финансирование амбулаторно-поликлинической службы. Методические рекомендации. В.М. Чернышев, И.М. Гичева, О.Н. Герасименко, А.Л. Заиграев. Новосибирск, 2005.
