- Александр Григорьевич, какова ситуация в России с респираторной патологией?
- В России, как и во всем мире, болезни органов дыхания относятся к группе социально значимых. Такая позиция определяется не только современным уровнем распространенности и показателями заболеваемости, но и ожидаемыми перспективами. Согласно прогнозам, сделанным ведущими эпидемиологами ВОЗ, в ближайшие 10-15 лет легочные заболевания повсеместно займут лидирующие позиции в структуре смертности. В связи с этим ВОЗ создала глобальный альянс по борьбе с респираторными заболеваниями (GARD), заседание которого в июле этого года впервые прошло в России, в г. С.-Петербурге. В его работе приняли участие специалисты из 48 стран. Мы впервые принимали у себя такую масштабную делегацию серьезных ученых. Стратегической задачей современной пульмонологии признано улучшение ранней диагностики легочных заболеваний в первичном звене медицинской помощи. К большому сожалению, сегодня в нашей стране чаще всего мы имеем дело с больными, находящимися в стационарах, с уже инвалидизирующей стадией заболевания.
О ситуации с легочной патологией в России могу сказать, что она хуже, чем во многих, даже более бедных, странах. В год более чем 1,5 млн. российских граждан переносят пневмонию, и лишь в трети случаев она бывает диагностирована. Около 4 млн. человек страдают бронхиальной астмой. У 6 млн. россиян выявлена хроническая обструктивная болезнь органов дыхания. Около 100 000 больны раком легкого и приблизительно столько же – туберкулезом. Сегодня мы можем говорить о том, что в стране эпидемия туберкулеза. Поэтому к легочным заболеваниям нужно относиться с очень большим вниманием, как и к активному поиску возможностей выхода из сложившейся ситуации.
Следует отметить, что в разработке научных подходов к терапии инфекционных, аллергических и даже орфанных заболеваний дыхательных путей, как и в вопросах трансплантации легких, мы вплотную приблизились к мировым достижениям.
Думаю, читателям хорошо известно, что сегодня уже сделана серия трансплантаций у больных с муковисцидозом, идиопатическим легочным фиброзом, ХОБЛ. И 6 лет назад, 1 августа 2006 г., мы впервые сделали трансплантацию легких. Я вспоминаю эти годы как очень счастливое время. Наши знания, способности и усилия позволили реализовать немыслимый тогда для России проект. Мы не теряем контакта с нашей первой пациенткой и знаем, что у нее все хорошо. Конечно, это очень большие достижения.
Сегодня мы много внимания уделяем редким болезням, многие из которых связаны с органами дыхания. Я заканчиваю большой 6-летний труд по орфанным заболеваниям, пытаюсь приблизить современное общество к пониманию этих проблем. В то же время нельзя не отметить наиболее проблемные сферы отечественной пульмонологии – онкологию (рак легкого) и туберкулез.
Отставание в этих областях негативно отражается не только на здоровье населения как таковом, но и является индикатором, сигнализирующим об организационных проблемах ранней диагностики и лечения онкологических заболеваний легких и туберкулеза.
- Почему в нашей стране проблемы рака легкого и туберкулеза уже долгие годы не находят решения?
- В отношении онкологии ситуация очень сложная. Ее невозможно решить без надежного базиса – четко работающих программ по раннему выявлению рака легкого на уровне первичного звена медицинской помощи, на уровне поликлиник и больниц, без доступной компьютерной томографии и возможности проведения грамотного морфологического исследования. К сожалению, в нашей стране утеряна такая специальность, как морфолог. Их остались единицы. Нужно уметь правильно «прочитать» материал биопсии, провести иммуноморфологическое и иммуногенетическое исследование. Даже г. Москва испытывает серьезные трудности в отношении таких специалистов, а для других городов это практически неразрешимая проблема. Поэтому достоверно поставить диагноз рака легкого могут лишь 2-3 учреждения по всей стране.
Онкология, конечно, требует очень больших затрат, но во фтизиатрии ощущается нехватка именно научных знаний и достижений. Пока мы не будем заниматься латентными формами туберкулеза, мы никогда не справимся с активными формами. Об этом свидетельствует опыт таких стран, как США, Германия, Голландия, и его надо использовать. Не работая непосредственно в онкологии и фтизиатрии, мы, как близкие специалисты, активно пытаемся помочь нашим коллегам выйти из этого, в первую очередь, профессионального кризиса.
Так, группой академика М.А.Пальцева разработан уникальный по своей чувствительности тест на туберкулез, значительно превышающий информативность туберкулиновой пробы. Эта разработка в 2012 г. была удостоена премии Правительства РФ. Еще одно достижение – создание биологического чипа, позволяющего очень рано выявлять лекарственную устойчивость микобактерий туберкулеза. Это открытие – результат нескольких лет работы научной группы под руководством академика А.А.Маркова. При этом с сожалением должен констатировать, что в России эти новые научные знания почти не внедряются, в отличие, например, от Киргизии. Диагностический тест, успешно внедренный в практическое здравоохранение, позволил киргизским врачам добиться хороших результатов в выявлении латентной формы туберкулеза. Нам нужно менять парадигму. И заниматься, конечно, каждым больным.
Еще одна тяжелая проблема, связанная с туберкулезом, состоит в том, что им больны многие ВИЧ-инфицированные, но их лечение не соответствует современным взглядам и требованиям. Причина в сильнейшем отставании наших схем терапии от международных рекомендаций, существующих в этой области.
- Что ожидает пульмонологию в ближайшем будущем?
- Пульмонология – это очень динамичная сфера, где каждый год появляются новые проблемы. Достаточно вспомнить о пандемии «атипичной» пневмонии, которая возникла на юге Китая 8 лет назад, или о пандемиях гриппа 2009 и 2010 гг. Сохраняется большая тревога и по поводу возможной пандемии, вызванной вирусом H5N1, обладающим высокой патогенностью и малой чувствительностью к существующим антивирусным препаратам. Иначе говоря, область респираторной медицины – это область, где ежегодно появляются новые заболевания.
Если говорить о таких хорошо нам известных заболеваниях, как бронхиальная астма, ХОБЛ, то и здесь каждый год происходят изменения, заставляющие врачей – специалистов не только в области респираторной медицины, но и в близких областях (кардиология, гастроэнтерология, неврология, эндокринология и др.) – менять свои взгляды и подходы к лечению. Все активнее идет процесс интеграции научных знаний, и многие болезни органов дыхания, например ХОБЛ, рассматриваются с позиции целостного организма и сопутствующей патологии. Приходит четкое понимание того, что тяжесть течения болезни в первую очередь предопределена наличием и тяжестью сопутствующих заболеваний – ишемической болезни сердца или мозга, аритмии и многих других.
Нужно сказать, что в мире и в России достигнуты очень большие успехи в борьбе с бронхиальной астмой. Астма у нас перестала быть ургентным заболеванием, она уже не является болезнью, которая непременно приводит к инвалидности и смерти. Тем не менее сохраняется достаточно высокий процент больных, которые страдают тяжелыми формами заболевания, плохо поддающимися лечению. Все известные фармакотерапевтические подходы при тяжелой астме, к сожалению, малоэффективны. 2012 г. принес новые знания об этиологии и патогенезе тяжелой формы бронхиальной астмы. В журнале Chest в июне опубликованы данные о колонизации дистальных дыхательных путей при этой форме заболевания такими микроорганизмами, как Pseudomonas aeruginosa и Neisseria cataralis. Здесь прослеживается некая аналогия с колонизацией H. pylori желудочно-кишечного тракта и ролью этого микроорганизма в развитии язвенной болезни. И хотя результатов лечения антибиотиками пока нет, тактика лечения, очевидно, будет меняться. Это новое знание, столь важное для лечения тяжелых форм бронхиальной астмы, требует скорейшего внедрения в практику.
- Александр Григорьевич, будучи директором Института пульмонологии и главным терапевтом России, Вы, тем не менее, находите время для работы в Национальной медицинской палате. Сейчас Палата приступила к разработке Кодекса профессиональной этики врача, проект которого опубликован и активно обсуждается. Каковы предпосылки создания этого документа и какие цели он преследует?
- Проблема врачебной этики не была актуальна во времена существования Советского Союза, но остро обозначилась в современной России. Мы в некотором смысле повторяем путь, по которому прошли европейские страны после Второй мировой войны. Война не только изменила границы государств, она изменила сознание и мораль, затронув, естественно, и врачей. С середины прошлого века в западных странах резко изменились взгляды на медицинскую деятельность, ушла «земская» составляющая работы врача, вытесненная реалиями рынка. Изменившиеся условия породили определенные моральные проблемы, требующие инструментов для разрешения. Одним из них является этика. Мораль индивидуальна, а этика – это уже инструмент общества. И западное общество посредством различных ассоциаций врачей (Всемирная медицинская ассоциация врачей (World Medical Association), национальных ассоциаций врачей – Франции, Германии, США) именно в послевоенные годы выработало определенные нормы взаимоотношений, получившие название Кодекса врачебной этики.
В последние десятилетия мы столкнулись с подобными проблемами. И необходимость создания собственного, российского Кодекса мало у кого уже вызывает сомнения. Сейчас существует только проект этого документа, являющийся переводом французского Кодекса. Безусловно, он нуждается в обсуждении и доработке. Скажу сразу, это будет очень сложный процесс, поскольку наше общество еще не готово полностью принять тот уровень коммерциализации здравоохранения, который зафиксирован в европейских документах и, собственно, уже достигнут в России. Например, в проекте написано, что врачу запрещается заниматься рекламой, запрещается использование его имени в рекламных материалах. Признать факт существования такой практики и отказаться от нее нелегко. Для этого надо «созреть». Наши молодые врачи сдавали экзамен по критериям Западной Европы, и 100% из них не ответили правильно на вопрос по этике. Российские взгляды на этические проблемы кардинально отличаются от западных. Поэтому для России это будет непростой шаг. Возможно, при первом прочтении не получится принять документ, но направление взято, и вспять не повернуть.
В медицине между понятиями морали и этики стоит деонтология, наука о должном. Врач должен нести миссию по охране здоровья человека, исходя из признания того, что эта личность имеет высокое человеческое достоинство.
Беседовала Ирина Филиппова
