В России, как и во всем мире, инсульт является важнейшей медико-социальной проблемой, занимая одно из ведущих мест среди причин смертности. О том, как сегодня решается эта проблема в нашей стране, мы решили узнать у Владимира Захарова, профессора кафедры нервных болезней лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, д.м.н.
– Уважаемый Владимир Владимирович, согласно данным Росстата, в прошлом году в России было зарегистрировано более 325 тыс. случаев ишемического инсульта. Чем Вы можете объяснить такую высокую распространенность этого заболевания?
– Действительно, данный показатель в нашей стране весьма высок, что связано с отсутствием полноценной профилактики и с неверными стереотипами, сложившимися как у пациентов, так и у врачей относительно подходов к лечению артериальной гипертонии (АГ) – самой частой причины развития ишемического и геморрагического инсульта. По данным Российского медицинского общества по борьбе с АГ за 2013 г., только 20% людей, страдающих АГ, лечатся правильно, регулярно принимая гипотензивные средства и достигая целевых показателей артериального давления менее 140/90 мм рт. ст. Большинство же российских пациентов принимают препараты только в тех случаях, когда уровень артериального давления оказывается выше нормы.
В свою очередь, врачи зачастую определяют целевой показатель артериального давления для пожилых пациентов как 150/90 мм рт. ст., что ошибочно. Кстати, согласно обновленным рекомендациям по ведению артериальной гипертонии Европейского общества кардиологов и Европейского общества по артериальной гипертонии 2018 г., показатель систолического давления должен быть ниже 130 мм рт. ст., даже рекомендуется 120 мм рт. ст.
В0-вторых, существуют предрассудки относительно лечения статинами, снижающими уровень холестерина в крови. Россияне безосновательно опасаются последствий их приема, полагая, что эти ЛС негативно влияют на печень, приводят к слабоумию и т.д., тогда как общемировая практика говорит о том, что статины должен принимать каждый человек после 50 лет.
– Чем опасен инсульт? Каковы наиболее частые и тяжелые постинсультные нарушения?
– По статистике, инсульт занимает второе – третье место среди причин смертности и является первой причиной стойкой инвалидности у взрослого населения. Постинсультные расстройства – наиболее частые и тяжелые, тогда как для многих наших современников самая страшная перспектива – остаться беспомощным. Самое распространенное из постинсультных расстройств – нарушение когнитивной функции (включая афазию), которое встречается практически у всех людей, перенесших инсульт. Примерно в четверти случаев болезнь приводит к слабоумию. Немного реже отмечаются такие тяжелые последствия, как двигательные нарушения при гемипарезе. Менее часто наблюдаются постинсультные хронические боли.
– Какое количество больных, перенесших инсульт, становятся инвалидами? Какова доля пациентов, способных снова вести активную жизнь, вернуться на работу?
– Это зависит от того, сколько времени прошло после инсульта. В самом начале постинсультного периода примерно у 80% больных имеются ограничения на разные виды деятельности. Впоследствии этот процент уменьшается, но незначительно. Не менее чем в двух третях случаев инсульт приводит к стойкой потере трудоспособности и инвалидности.
– Для кого инсульт более опасен по своим последствиям – для мужчин или для женщин?
– По своим последствиям он одинаково опасен для тех и других. Но риск инсульта у мужчин выше по сравнению с женщинами детородного возраста (до 45–50 лет), которые имеют защиту в виде гормонов – эстрогенов. В пожилом возрасте разница уже не так велика. Тем не менее в целом мужской пол считается фактором риска любых сосудистых событий: и церебральных, и кардиальных, и периферических.
– В какой степени грамотная профилактика позволяет предотвратить вторичный инсульт?
– В значительной. Считается, что почти 80% инсультов можно предотвратить, и только против 20% генетически обусловленных инсультов медицина бессильна.
Как уже говорилось, основной фактор риска развития инсульта – это АГ, второй по значимости – курение. К развитию инсульта также могут привести: гиперлипидемия, ожирение, сахарный диабет, малоподвижный образ жизни и гипергомоцистеинемия, возникающая при дефиците витаминов группы B, фолиевой кислоты. Здоровый образ жизни (рациональное питание, физическая активность и отказ от вредных привычек) позволит не допустить развития инсульта в 4 из 5 случаев.
– Зачастую инсульт поражает человека на улице или в каком-либо общественном месте. По каким признакам оказавшиеся поблизости люди могут заподозрить это заболевание, чтобы немедленно вызвать помощь?
– Для инсульта характерно быстрое развитие любой неврологической симптоматики: нарушение двигательной способности, чувствительности или мышления, особенно если речь идет о латерализованных симптомах [i]. Инсульт можно заподозрить по внезапно возникающей слабости в руке или ноге, нарушению речи, слепоте.
– Какие меры должны быть приняты до приезда врача?
– Не следует предпринимать каких-то активных действий до установления диагноза. Нужно положить такого человека в спокойное место и как можно скорее вызвать врача, а до его приезда, насколько возможно, контролировать жизненные функции больного. Зачастую у больного измеряют артериальное давление, а затем начинают снижать, что категорически нельзя делать. Давление при инсульте всегда высокое. Его повышение – это компенсаторная реакция на церебральную ишемию, цель которой – улучшить мозговой кровоток. Падение давления в острейшем периоде инсульта может привести к увеличению очага поражения, утяжелению симптоматики и ухудшению прогноза.
Также не рекомендуется давать больному аспирин, поскольку неизвестен тип заболевания. При гемморагическом инсульте аспирин противопоказан. Больные, получавшие аспирин до тромболизиса, имеют более высокий риск развития геморрагических осложнений. В то же время допустимо дать больному препарат нейропротективного действия, например глицин под язык, этилметилгидроксипиридина сукцинат и т.д., что часто практикуется нашим населением.
– Каково терапевтическое окно при инсульте?
– Прежде всего, следует уточнить, какие возможности лечения инсульта у нас сегодня существуют. Терапия инсульта делится на базисную и специфическую. Базисная направлена на поддержание жизненно важных функций: нормализацию дыхания и кровообращения, борьбу с инфекцией, с отеком мозга. Она способствует снижению уровня смертности, но не влияет на показатели инвалидизации населения или даже увеличивает их. Этот результат обусловлен не утяжелением симптомов инсульта, а тем, что с увеличением количества выживших пациентов возрастает и число инвалидов.
Что касается специфического лечения, то его назначают только в случае ишемического инсульта. Речь идет о тромболизисе – методе с высокой степенью доказательности, приводящем к реканализации – восстановлению проходимости сосуда, просвет которого закрыт тромбом.
Понятие терапевтического окна применимо только к тромболизису. Существуют жесткие временные рамки приема назначаемых для тромболизиса препаратов: они эффективно растворяют тромбы только в течение первых 4,5 ч.
Важным направлением в лечении также является нейрореабилитация. Ее назначают пациентам, находящимся в ясном сознании и имеющим стабильную гемодинамику. Нейрореабилитацию применяют с первых дней развития инсульта. Что касается профилактики повторного инсульта, то ее начинают с первых часов болезни. Кстати, пациентам, не получающим тромболизис, можно сразу назначить дезагреганты (ацетилсалициловая кислота), что достоверно уменьшает смертность за счет профилактики повторных ишемических событий.
– Не могли бы Вы подробнее рассказать о проведении тромболитической терапии при инсульте?
– Как уже говорилось, для лечения инсульта в острой форме назначают тромболизис, внутривенный или внутриартериальный, а также проводят хирургическую экстракцию тромбов – эндоваскулярную тромбэктомию, которая сегодня очень активно развивается.
В широкой практике применяется только внутривенный тромболизис. Для проведения внутриартериального тромболизиса, относящегося к высокотехнологичной медицинской помощи, необходимо круглосуточное дежурство ангиографической бригады, задачей которой является введение препарата в тромб под рентген-контролем. Это довольная сложная процедура, которую осуществляют только в специализированных центрах. Поэтому внутриартериальный тромболизис назначают во вторую очередь, когда внутривенный неэффективен. Следует отметить, что терапевтическое окно внутриартериального тромболизиса шире, чем внутривенного.
К сожалению, данные методы лечения получают не больше 10% больных, поскольку остальные пациенты оказываются за пределами терапевтического окна или имеют какие-то противопоказания, а их достаточно много. Это могут быть кровотечения в анамнезе, высокое давление, большие размеры очага поражения (а это очень высокий риск геморрагической трансформации). В таких случаях тромболизис делать нельзя.
– Насколько доступен этот вид медицинской помощи пациентам?
– Тромболизис проводится в специализированных сосудистых центрах, которые открыты в разных городах страны. Он абсолютно доступен и очень активно внедряется в практику. Но и в России, и в других странах была и остается проблема терапевтического окна. За очень ограниченный срок, за 4,5 ч, пациент, во-первых, должен догадаться, что у него серьезные проблемы, во-вторых, его нужно доставить в специализированное учреждение, сделать компьютерную томографию, оценить показания и противопоказания, а также провести лечение.
– Вы упоминали возможность назначения нейропротекторов при инсульте. Ряд из них выпускается отечественными фармпроизводителями, в частности компанией «Канонфарма продакшн». Расскажите, пожалуйста, о них. Каковы, например, особенности применения комбинированного препарата Винпотропил, в состав которого входят винпоцетин и пирацетам?
– Речь в данном случае может идти о поддержке в нейрореабилитации. Существуют две стратегии ведения острейшего периода инсульта. Первая – это тромболизис, позволяющий растворить тромб и восстановить кровоток. Вторая – обеспечение нейропротекции с помощью препаратов, которые, условно говоря, увеличивают выживаемость клеток в условиях ишемии. Эта вторая стратегия, несмотря на огромное количество рандомизированных клинических исследований (КИ), проведенных в мире, пока еще нуждается в дополнительном изучении. Среди всех нейропротекторов самым обсуждаемым является цитиколин. Ряд исследований свидетельствуют об эффективности этого метода нейропротекции. Анализ результатов КИ говорит о том, что в подгруппах пациентов с нетяжелым инсультом, не получающих тромболизис, при приеме цитоколина в первые 24 ч шансы на положительный исход увеличиваются.
В последующем восстановительном периоде инсульта перед врачом стоит задача обеспечить метаболическую поддержку нейрореабилитации, повлиять на процессы нейрорепарации, нейропластичности в мозге. С этой целью используются ЛС, которые улучшают мозговое кровообращение и обменные процессы. В этом периоде можно использовать Холитилин и Винпотропил – для оптимизации метаболических процессов, поддержки нейрореабилитации и улучшения когнитивных функций. Как известно, практически 90% больных после инсульта имеют нарушенные когнитивные функции. У этих людей хуже протекает процесс восстановления. Они не взаимодействуют с врачами, у них снижена инициатива, мотивация и интерес к жизни. Чтобы улучшить когнитивные функции, в первые 6 месяцев после инсульта, а иногда и дольше целесообразно использовать нейрометаболические ЛС. Среди них – комбинированный препарат, в состав которого входят винпоцетин и пирацетам. Первыми об эффективности данной комбинации заявили врачи первичного звена по результатам практического применения.
Затем было научно доказано, что эти вещества обладают синергетическим эффектом, усиливают терапевтические действия друг друга. Кроме того, в комбинации нивелируются нежелательные явления, которые могут вызывать данные ЛС. Это позволяет использовать их в меньших дозах и избежать гиперстимуляции, которую может вызвать пирацетам. Винпотропил используется как при хронических формах недостаточности мозгового кровообращения, так и в восстановительном периоде инсульта (в этом случае доза ЛС увеличена). В восстановительном периоде препарат целесообразно применять в течение 3–6 месяцев.
– На чем основано действие препарата МексиВ 6, содержащего этилметилгидроксипиридина сукцинат в сочетании с солями магния и витамин В6?
– Этилметилгидроксипиридина сукцинат – это антиоксидант, который снижает уровень оксидантного стресса. Препарат уменьшает выраженность повреждения эндотелия и эндотелиальной дисфункции. Но при наличии у пациента гипергомоцистеинемии антиоксидантный эффект снижается. В этом случае следует использовать витамины группы В, в частности сочетание этилметилгидроксипиридина сукцината с витамином В6. Кроме того, доказано, что порядка 80% больных инсультом испытывают дефицит пиридоксина и магния, ионы которого улучшают синаптическую проводимость нейронов. Поэтому все упомянутые вещества им показаны. В клинической практике данное сочетание себя очень хорошо зарекомендовало.
– Вы упомянули препараты цитиколин и холина альфосцерат, которые присутствуют в портфеле компании «Канонфарма продакшн». На чем основано их действие?
– Цересил Канон (цитиколин) используется как в острейшем, так и в восстановительном периоде инсульта, поскольку способствует нейрорепарации. Активный компонент препарата является промежуточным метаболитом в синтезе фосфатидилхолина – одного из основных структурных элементов клеточных мембран. Поэтому, образно говоря, цитиколин поставляет строительный материал для нейрональных мембран. Таким образом, помимо нейропротективного эффекта, данный препарат еще и воздействует на нейрорепарацию.
В свою очередь, Холитилин (холина альфосцерат), наряду с вышеуказанными эффектами, также является стимулятором ацетилхолинергической системы. Его прием способствует улучшению когнитивной функции. Поэтому он особенно показан пациентам с постинсультными когнитивными расстройствами, прежде всего при наличии дегенеративного компонента. Как известно, треть постинсультных когнитивных нарушений развиваются при сочетании сосудистого и нейродегенеративного процесса, когда дефицит ацетилхолина особенно выражен. Международное КИ с участием очень тяжелых пациентов с инсультом на фоне болезни Альцгеймера показало, что при приеме данного препарата прогрессирование когнитивных нарушений было достоверно меньше.
– Насколько целесообразно в постинсультном состоянии применение препаратов мелатонина (препарат Соннован), обеспечивающего защиту клеток мозга?
– Очень интересное направление, не до конца исследованное, но, возможно, весьма перспективное. Мелатонин считается гормоном сна, но в эксперименте показано, что этим его физиологические эффекты не ограничиваются. Дефицит мелатонина ассоциирован с ожирением, с развитием новообразований, с воспалительными системными реакциями. Существует точка зрения, что многие процессы старения связаны с дефицитом мелатонина, поскольку с возрастом шишковидная железа атрофируется. Поэтому с определенного возраста можно использовать заместительную терапию мелатонином. Показано, что мелатонин улучшает когнитивные функции. Но его первое и главное показание – это, конечно, нарушение сна у пожилых людей. В 70% случаев пациенты с сосудистыми заболеваниями страдают инсомнией. В первую очередь им рекомендуется соблюдение гигиены сна и прием препаратов мелатонина. Только в том случае, если эти ЛС не помогают, больным назначают снотворные препараты. Но это во вторую очередь, потому что все снотворные ЛС ухудшают нейрорепаративную функцию, снижают активность мозга, тогда как у мелатонина отсутствуют подобные негативные эффекты.
– Как бы Вы оценили терапевтическую эффективность всех вышеперечисленных препаратов?
– Практика говорит о том, что данные препараты позволяют достигать необходимых клинических результатов. По эффективности они сопоставимы с оригинальными ЛС.
Беседовала Ирина Широкова, «Ремедиум»
[i] Латерализация – процесс, посредством которого определенные функции и навыки локализуются либо в левом, либо в правом полушарии мозга.
