Атдуев В.А., Любарская Ю.О. Нижегородская государственная медицинская академия ФГУ Приволжский окружной медицинский центр ФМБА
Мочекаменная болезнь является одним из самых распространенных заболеваний. В Нижегородской области ежегодно регистрируется около 10–15 тысяч больных с камнями мочевыводящих путей. Значительная часть этого контингента больных (4,5-5 тысяч) - пациенты с локализацией конкремента в мочеточнике, который в большинстве случаев мигрирует из почечной лоханки, крайне редко образуется первично в мочеточнике (при наличии лигатуры, стриктуры мочеточника). Выраженность симптоматики камня мочеточника может варьировать от отсутствия таковой до жесточайших приступов почечной колики. Факторами риска камней мочеточника являются обструкции мочеточника (стриктуры, аномалии развития), инфекции мочевыводящих путей. Учитывая распространенность данной патологии, высокую вероятность рецидивов камнеобразования у этих пациентов, проблема адекватного выбора метода лечения камней мочеточника остается крайне актуальной.
Американской урологической ассоциацией (AUA) и Европейской ассоциацией урологов (EAU) совместно создаются стандартизированные схемы лечения камней мочеточников и методические рекомендации по ведению таких больных, подобные схемы регулярно пересматриваются в соответствии с развитием новых медицинских технологий и накоплением опыта клинических исследований. Последние стандартизированные рекомендации были опубликованы в EAU Guidelines 2009. В большинстве случаев конкременты мочеточника небольших размеров отходят с мочой самостоятельно без какого-либо лечения, по литературным данным камни до 5 мм в диаметре могут самостоятельно отойти в 68% случаев, камни размером от 5 до 10 мм – в 47 % случаев.
Бессимптомные, недавно диагностированные конкременты менее 10 мм в диаметре без признаков нарушения функции почки возможно наблюдать без какого-либо лечения в надежде на спонтанное их отхождение, либо проводить медикаментозную терапию, направленную на купирование болевого синдрома (спазмолитики, нестероидные противовоспалительные средства) и на облегчение и ускорение отхождения конкремента (альфа-адреноблокаторы). Статистически доказано, что применение альфа-адреноблокаторов при конкременте мочеточника на 29% повышает вероятность его самостоятельного отхождения за счет расслабления гладкой мускулатуры стенки мочеточника (блокада а-1 адренорецепторов). Клинические исследования действия адреноблокаторов при камнях мочеточника проводились на примере тамсулозина, использование его с этой целью признано целесообразным и рекомендовано к применению.
При назначении медикаментозной терапии пациент должен быть информирован о цели применения и механизме действия (особенно при отсутствии в инструкции по применению препарата информации о его использовании для лечения камней мочеточников), а также о возможных побочных действиях. В 95% случаев при наличии конкремента менее 10 мм в диаметре вероятно самостоятельное его отхождение в течение 4-6 недель и на протяжении этого времени возможно продолжать наблюдение или медикаментозную терапию (при отсутствии клинических признаков пиелонефрита). В случае выбора лекарственной терапии или выжидательной тактики необходимо проводить обследование пациента в динамике с целью оценки продвижения камня и динамики со стороны расширения чашечно-лоханочной системы почки. Удаление конкремента показано при стойкой обструкции, отсутствии продвижения конкремента или при стойком некупируемом или усиливающемся болевом синдроме. При конкрементах размером более 10 мм в большинстве случаев применяется хирургическое лечение.
В настоящее время для удаления камней мочеточников рекомендованы уретероскопия с литотрипсией либо литоэкстракцией (УРС) либо дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛТ). Открытые операции (уретеролитотомии) при данной патологии применяться не должны и выполняются в крайне редких случаях (в основном в качестве симультанной операции на органах забрюшинного пространства), к тому же чаще всего они могут быть заменены лапароскопическим вмешательством. Четких рекомендаций по выбору между УРС и ДУВЛТ в настоящее время не существует, так как с совершенстованием техники операции и с появлением гибких уретероскопов шансы на успешное удаление конкрементов даже проксимального отдела мочеточника значительно возросли. Подход к выбору метода лечения должен быть индивидуален, необходимо взвесить достоинства и недостатки каждого метода относительно его применения для конкретного пациента. Выбор ДУВЛТ может потребовать неоднократного повторения процедур, дополнительных диагностических манипуляций, в большинстве случаев метод сопряжен с лучевой нагрузкой.
При УРС значительно больше шансов удалить весь конкремент за одно вмешательство, но подобные операции требуют анестезиологического пособия и сопряжены с большей вероятностью осложнений, таких как травма мочеточника. Во избежание подобных осложнений экстракция камня корзинкой «вслепую» недопустима и должна выполняться только под визуальным контролем с помощью уретероскопа. Рутинное стентирование мочеточника при ДУВЛТ не рекомендуется, так как не было доказано его преимуществ при отхождении фрагментов камня. Показания к стентированию мочеточника после УРС определены четко: повреждение мочеточника, стриктура мочеточника, единственная почка, почечная недостаточность, крупные резидуальные фрагменты камня.
Антеградная перкутанная уретероскопия выполняется не часто в сложных случаях, таких как наличие крупного фиксированного конкремента в проксимальном отделе мочеточника (при неудачной попытке ретроградной УРС), в комбинации с удалением камней почки, либо с целью удаления мочеточникового конкремента у больных, перенесших операции по деривации мочи в кишку. При наличии осложнений мочекаменной болезни тактика ведения пациента меняется. Обструкция мочеточника конкрементом в сочетании с обструктивным пиелонефритом, сепсисом, является показанием к экстренной декомпрессии верхних мочевых путей выполнением чрезкожной пункционной нефростомии (ЧПНС) либо установкой мочеточникового стента с последующей антибактериальной терапией. Все манипуляции по удалению конкремента в таких случаях откладываются до купирования пиелонефрита. Таким образом, тактика лечения больных с камнями мочеточников зависит от многих факторов. При неосложненных камнях мочеточников размером менее 1 см в большинстве случаев применяется консервативное лечение. С появлением современных полужестких и гибких уретероскопов с лазерной, ультразвуковой контактной литотрипсией и аппаратов для дистанционной литотрипсии, доля открытых операций при камнях мочеточников сводится к минимуму.
Ремедиум Приволжье № 3, 2010 год
