Ю.Э. ДОБРОХОТОВА, д.м.н., профессор, И.И. ГРИШИН, к.м.н., доц., А.С. ХАЧАТРЯН, Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Москва
Эмболизация маточных артерий является высокотехнологичным безоперационным методом лечения миомы матки. Этот метод может быть использован при любом размере и расположении узлов. ЭМА может использоваться как самостоятельный метод лечения миомы, так и в качестве одного из этапов. В частности, при субмукозном расположении узлов ЭМА может быть альтернативой гистерэктомии и/или резектоскопии. При больших размерах узлов ЭМА может производиться в качестве первого этапа лечения, т. к. после этой процедуры узлы уменьшаются, мигрируют (превращаются в 0 тип) и размягчаются, что делает возможным впоследствии их удаление даже при обычном расширении цервикального канала
Актуальность
Эмболизация маточных артерий (ЭМА) является одним из современных направлений оперативного лечения миомы матки, позволяющий сохранить данный орган [2, 5, 6, 14, 16].
Spais J. сообщает, что показания к ЭМА практически не ограничены и включают все показания к оперативному лечению при миоме матки [16]. Однако, как отмечают М. Itkin et al. (2002), Капранов С.А. (2003), S. Al-Mahrizi (2007), показания к ЭМА значительно шире показаний для оперативного лечения миом матки, и, кроме того, эндоваскулярное вмешательство обеспечивает полноценную органосохраняющую альтернативу гистерэктомии, позволяя избежать наркоза, операционной травмы и серьезных осложнений, возможных как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периодах после хирургического лечения.
По мнению A. Belenky et al. (2001), к противопоказаниям к ЭМА следует относить субсерозные и субмукозные миомы на тонкой ножке, поскольку в первом случае после эндоваскулярного вмешательства достаточно велик риск экспульсии миомы в брюшную полость, а во втором случае существует малотравматичный альтернативный гистероскопический способ лечения. Однако, по мнению Доброхотовой Ю.Э. с соавт. (2005), при множественных миомах матки, где один из узлов имеет субсерозное или субмукозное расположение, целесообразно провести ЭМА с последующей миомэктомией. ЭМА успешно используется в комплексном лечении множественной миомы матки [1].
Ряд исследователей не используют ЭМА при субмукозном расположении миомы матки, считая, что более доступным способом лечения является трансцервикальная консервативная миомэктомия [13, 15]. Однако данный метод имеет ряд ограничений.
При применении ЭМА, по сообщениям ряда авторов [7, 10], как в первые дни, так и спустя месяцы после ЭМА у 5% больных с субмукозной миомой матки может происходить трансвагинальная экспульсия узла. В большинстве случаев эвакуирующийся миоматозный узел выходит спонтанно в первые дни после развития симптомов (схваткообразные боли, кровяные выделения из половых путей). Более того, Доброхотова Ю.Э. и соавт. (2005), Савельева Г.М. и соавт. (2005) отметили миграцию субмукозных узлов (из узлов типа II переход в I и 0 тип и наоборот) с одновременным их уменьшением или фиброзом, при этом отсутствуют клинические проявления миомы матки. При небольших размерах узлов – до 3–4 см в диаметре может происходить их миолизис [3, 5]. Кроме этого, возможно и размягчение узлов. В некоторых случаях требуется трансвагинальная миомэктомия как второй этап лечения.
На основании вышеизложенного целью нашего исследования явилось изучить возможность применения ЭМА для лечения субмукозного узла миомы матки больших размеров.
Материалы и методы
За период с февраля 2003 по декабрь 2012 г. в гинекологическом отделении ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова обследовано 1 578 пациенток репродуктивного и пременопаузального возраста с диагнозом миома матки, подвергшихся в качестве лечения эмболизации маточных артерий.
Возраст обследованных пациенток колебался от 21 до 56 лет (в среднем 40,8 ± 0,7). Большинство больных 81,5% находились в репродуктивном возрасте.
Обследование перед вмешательством включало консультации гинеколога и интервенционного радиолога, ультразвуковое исследование органов малого таза с определением допплеровских показателей кровотока в маточных артериях и их ветвях, сосудах перифиброидного сплетения (патологической сосудистой сети, характерной для миоматозного узла), биохимические и клинические анализы крови. Для всех пациенток были обязательными взятие мазка для определения степени чистоты и флоры, а также исследование для выявления урогенитальной инфекции. Для оценки состояния эндометрия производили аспирацию, а при показаниях – гистероскопию и раздельное диагностическое выскабливание стенок полости матки.
Эндоваскулярные диагностические и лечебные вмешательства выполнялись сотрудниками отделения рентгенэндоваскулярной хирургии НИИ клинической хирургии ГБОУ ВПР РНИМУ.
Результаты и их обсуждение
Подслизистые миомы разделяли по международной гистероскопической классификации Ассоциации европейских гинекологов (1992), предусматривающей выделение «0–1–2» типов по преобладанию межмышечного или подслизистого составляющих миоматозного узла.
ЭМА была выполнена нами у 983 (62,3%) пациенток с единичной субмукозной или множественной миомой, один из узлов которой имел субмукозный рост. Из них у 17 (1,7%) пациенток миома относилась к 0 типу, у 354 (36%) к 1-му типу и у 612 (62,3%) ко 2-му типу.
При 0 типе в большинстве случаев (54,7%) наблюдался миолизис через 1–3 мес. после ЭМА, у остальных пациенток (45,3%) – экспульсия миоматозного узла. Во время миолизиса узлы эвакуировались из полости матки самостоятельно в виде мелких некротических фрагментов или вязкого желтого детрита.
При 1–2-м типах узлов миолизис наблюдался у 17,5% пациенток, экспулсия – у 15,8% больных. У 327 (33,3%) женщин наблюдались либо миолизис, либо экспульсия узлов в матку и их рождение или удаление вагинальным путем в период от 2 нед. до 1 года после ЭМА. Чаще всего это происходило в период от 1 до 3 мес. после вмешательства. Процесс сопровождался болями в низу живота схваткообразного характера, иногда – новой волной лихорадки до 38,0–39,0 °С, кровянистыми выделениями, общим недомоганием, слабостью, реже – тошнотой, а также лейкоцитозом в крови со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.
У 70 (7,1%) пациенток произошло самостоятельное рождение узлов, размеры самостоятельно родившихся узлов, как правило, не превышали 5–6 см в диаметре.
Экспульсия узлов, как правило, наблюдалась во время очередной менструации. На наш взгляд, это связано с усилением сократительной активности миометрия и дополнительной физиологической ишемизацией тканей.
Удаление узлов произведено у 85 (8,7%) пациенток в связи с затянувшимся процессом экспульсии узлов и риском инфицирования, из них однократное вхождение в матку – у 70 (82,5%) женщин, двукратное – у 9 (10,7%) и трехкратное – у 6 (6,8%) пациенток. Повторное вхождение в матку объясняется 1–2-м типом миом с большим размером, постепенным удалением субмукозной части узла, проведением резектоскопии.
Клинический случай
Пациентка А., 33 года. Поступила в ГКБ №1 г. Москвы с диагнозом: «Миома матки с субмукозным расположением узла, рождающийся миоматозный узел. Хроническая постгеморрагическая анемия тяжелой степени». При поступлении пациентка предъявляла жалобы на слабость, головокружение, потери сознания в течение года, обильные менструации.
В отделение гинекологии была полностью обследована. Гинекологическое исследование: из особенностей – тело матки шаровидной формы, увеличена до 15–16 недель условной беременности, плотноватая, безболезненная при пальпации. В клиническом анализе крови отмечалось снижение гемоглобина до 76 г/л. В биохимическом анализе крови, коагулограмме и клиническом анализе мочи патологии выявлено не было. По данным УЗИ было выявлено, что размеры тела матки увеличены (соответствует 15–16 неделям беременности), субмукозное расположение узла, занимающего всю полость матки, размерами 13,5 × 9,3 × 10,9 см со смешанным типом кровотока. Придатки без особенностей. Других патологических изменений органов малого таза и брюшной полости выявлено не было.
На основании данных анамнеза, показателей клинического анализа крови, данных УЗИ и клинической картины был поставлен диагноз миома матки с субмукозным расположением узла, анемия средней степени тяжести. Несмотря на большой размер узла, субмукозную локализацию миомы, выраженную клиническую картину и учитывая репродуктивный возраст, от гистерэктомии решено было воздержаться. В данном случае резектоскопию сделать было невозможно из-за больших размеров узла. Было решено провести эмболизацию маточных артерий.
В отделение рентгенэндоваскулярной хирургии ГКБ №1 произведена операция: артериография и эмболизация маточных артерий. Проведено лечение: трансфузия одногруппной эритроцитарной взвеси в количестве 323 мл, антибактериальная, противовоспалительная, анальгетическая, инфузионная терапия. После ЭМА проводилось УЗИ малого таза: размеры тела матки увеличены (соответствует 15–16 неделям беременности), субмукозное расположение узла, занимающего всю полость матки, размерами 13,5 × 9,3 × 10,9 см, при ЦДК аваскулярный.
Больная была выписана на 8-е сутки под наше наблюдение. Были даны рекомендации по продолжению антианемической терапии под контролем гемоглобина в крови; контроль УЗИ.
Через 3 мес. повторная госпитализация в ГКБ №1 в связи с обильными кровяными выделениями из половых путей (меноррагии). Пациентка предъявляла жалобы на 2 обильные менструации после ЭМА. По данным УЗИ органов малого таза: субмукозный узел в нижней трети полости матки, размерами 10,5 × 6,5 × 7,9 см. При ЦДК отмечался выраженный интра- и перинодулярный кровоток (рис.1).
Гинекологическое исследование: из особенностей – тело матки шаровидной формы, увеличена до 11–12 недель условной беременности, плотноватая, безболезненная при пальпации.
Учитывая клиническую картину и данные УЗИ малого таза (при ЦДК отмечался выраженный интра- и перинодулярный кровоток, т. е. развитие коллатералей), было решено провести повторную эмболизацию маточных артерий. В отделении рентгенэндоваскулярной хирургии ГКБ №1 произведена повторная операция: артериография и эмболизация маточных артерий. По УЗИ малого таза: размеры матки 6,2 х 3,8 х 5,9 см, из задней стенки исходит образование неоднородной эхогенности на широком основании с размерами 12,0 х 7,0 х 8,6 см (расценено как интерстициально-субмукозный узел с признаками отторжения), при ЦДК аваскулярный.
Гинекологическое исследование – из особенностей: шейка матки была укорочена, раскрытие шейки матки до 3–4 см, пальпировался размягченный нижний край узла. Отмечалось увеличение тела матки до 11–12 недель условной беременности. Выделения из половых путей: кровяные.
Учитывая большой размер узла, его размягчение, раскрытие шейки матки (риск инфицирования), было решено провести трансцервикальную миомэктомию.
На 7-е сутки после ЭМА выполнена операция: трансцервикальная миомэктомия, гистероскопия. Кровопотеря 30 мл (рис. 2).
После операции, по данным УЗИ, размеры тела матки 6,7 × 4,2 × 5,6 см, контуры ровные, миометрий неоднороден. По задней стенке в средней трети – гипоэхогенное образование 2,3 × 0,8 × 1,2 (ложе узла), м-эхо 0,5 см в верхней трети, в нижней трети – 0,2 см.
Больная была выписана на 10-е сутки в удовлетворительном состоянии под наше наблюдение. Были даны рекомендации по продолжению антианемической терапии под контролем гемоглобина в крови; контроль УЗИ через 1, 3, 6 и 12 мес.
Через 1 месяц после трансцервикальной миомэктомии при УЗИ органов малого таза: размеры тела матки 6,0 × 4,4 × 4,8 см. Контуры ровные, миоматозные узлы не определяются. М-эхо 0,6 см. Контуры ровные, границы четкие (рис. 3).
Заключение
Таким образом, данные литературы и наши наблюдения свидетельствуют о высокой эффективности ЭМА при лечении субмукозной миомы матки. По данным Marret H. еt al., 2004, такие осложнения, как эндометрит и пиометра, могут быть последствием поздней экспульсии миоматозного узла [12].
Однако ЭМА можно использовать в комплексном лечении миомы матки, т. н. ЭМА-ассистированная трансцервикальной миомэктомией.
Данное клиническое наблюдение успешно иллюстрирует возможность сохранения матки у пациенток с субмукозной локализацией миоматозного узла больших размеров. Таким образом, при больших узлах миомы матки с субмукозной их локализацией в репродуктивном периоде целесообразно провести ЭМА с возможной последующей миомэктомией как альтернативой гистерэктомии.
Литература
1. Алиева А.А. Непосредственные результаты эмболизации маточных артерий в лечении миомы матки. Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2005.
2. Доброхотова Ю.Э., Капранов С.А., Алиева А.А., Бобров Б.Ю. Эмболизация маточных артерий в лечении миомы матки. Сборник научных трудов, посвященный первому выпуску Московского факультета РГМУ. М., 2004. С. 129–135.
3. Доброхотова Ю.Э., Капранов С.А., Алиева А.А. [и др.] Новый органосохраняющий метод лечения миомы матки — эмболизация маточных артерий // Лечебное дело (периодическое учебное издание РГМУ). 2005. №2. С. 24–27.
4. Капранов С.А., Беленький A.C., Бобров Б.Ю. [и др.] Эмболизация маточных артерий в лечении миомы матки 126 наблюдений // Бюллетень НИИ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». Т. 4. 2003. №11. С. 219.
5. Савельева Г.М., Бреусенко В.Г., Капранов С.А., Курцер М.А., Краснова И.А., Бобров Б.Ю. Эмболизация маточных артерий в лечении миомы матки: достижения и перспективы // Акушерство и гинекология. 2007. №5. С. 54–59.
6. Тихомиров A.Л, Лубнин Д.М. Эмболизация маточных артерий в лечении миомы матки // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. Т. 1. 2002. №2. С. 83–85.
7. Abbara S., Spies J.B., Scialli A.R. et al. Transcervical expulsion of a fibroid as a result of uterine artery embolization for leiomyomata // J. Vasc. Interv. Radiol. 1999. №10. Р. 409–411.
8. Al-Mahrizi S., Tulandi Т., Treatment of uterine fibroids for abnormal uterine bleeding: myomectomy and uterine artery embolization // Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. 2007. Vol. 21. №6. P. 995–1005.
9. Belenky A., Cohen M., Bachar G. Uterine arterial embolization for the management of leiomyomas // Isr. Med. Assoc J. 2001. Oct. №3(10). №7. Р. 19–21.
10. Berkowitz R.P., Hutchins F.L., Worthington-Kirsch R.L. Vaginal expulsion of submucosal fibroids after uterine artery embolization. A report of three cases // J. Reprod. Med. 1999. №44. Р. 373–376.
11. Itkin M., Shlansky-Goldberg R. Uterine Fibroid Embolization for the Treatment of Symptomatic Leiomyomata // Applied Radiology. 2002. Vol. 31. №10. P. 9–17.
12. Marret H., Keris Yle B., Acker O., Cottier J.P., Herbreteau D. Late leiomyoma expulsion after uterine artery embolization // J. Vasc. Interv. Radiol. 2004. №15(12). Р. 1483–1485.
13. Mehta H., Sandhu C., Matson M. Radiology department, St. George hospital., Roads Blackshaw, London, SW17 OQT, Gr.Breatan // Clin. Radiol. 2002. №57(12). Р. 1122–1124.
14. Ravina J.N., Merland J.J., Ciraru-Vigneron N., Bouret J.M., Herbreteau D., Houdart E., Aymard A.. Arterial embolization: a new treatment of menorrhagia in uterine fibroma // Presse Med. 1995. Dec. 2. №24(37). P. 1754.
15. Scott С. Goodwin, Bruce McLucas, Margaret Lee, Gary Chen, B.S. Rita Perreila. Uterine Artery Embolization for the Treatment of Utenne Leiomyomata Midterm Results // JVTR. 1999. №10. Р. 1159–1165.
16. Spies J., Ascher S., Roth A. et al. Uterine artery embolization for leiomyomata // Obstet. Gynecol. 2001. №98. Р. 29–34.
Эмболизация маточных артерий является высокотехнологичным безоперационным методом лечения миомы матки. Этот метод может быть использован при любом размере и расположении узлов. ЭМА может использоваться как самостоятельный метод лечения миомы, так и в качестве одного из этапов. В частности, при субмукозном расположении узлов ЭМА может быть альтернативой гистерэктомии и/или резектоскопии. При больших размерах узлов ЭМА может производиться в качестве первого этапа лечения, т. к. после этой процедуры узлы уменьшаются, мигрируют (превращаются в 0 тип) и размягчаются, что делает возможным впоследствии их удаление даже при обычном расширении цервикального канала
Актуальность
Эмболизация маточных артерий (ЭМА) является одним из современных направлений оперативного лечения миомы матки, позволяющий сохранить данный орган [2, 5, 6, 14, 16].
Spais J. сообщает, что показания к ЭМА практически не ограничены и включают все показания к оперативному лечению при миоме матки [16]. Однако, как отмечают М. Itkin et al. (2002), Капранов С.А. (2003), S. Al-Mahrizi (2007), показания к ЭМА значительно шире показаний для оперативного лечения миом матки, и, кроме того, эндоваскулярное вмешательство обеспечивает полноценную органосохраняющую альтернативу гистерэктомии, позволяя избежать наркоза, операционной травмы и серьезных осложнений, возможных как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периодах после хирургического лечения.
По мнению A. Belenky et al. (2001), к противопоказаниям к ЭМА следует относить субсерозные и субмукозные миомы на тонкой ножке, поскольку в первом случае после эндоваскулярного вмешательства достаточно велик риск экспульсии миомы в брюшную полость, а во втором случае существует малотравматичный альтернативный гистероскопический способ лечения. Однако, по мнению Доброхотовой Ю.Э. с соавт. (2005), при множественных миомах матки, где один из узлов имеет субсерозное или субмукозное расположение, целесообразно провести ЭМА с последующей миомэктомией. ЭМА успешно используется в комплексном лечении множественной миомы матки [1].
Ряд исследователей не используют ЭМА при субмукозном расположении миомы матки, считая, что более доступным способом лечения является трансцервикальная консервативная миомэктомия [13, 15]. Однако данный метод имеет ряд ограничений.
При применении ЭМА, по сообщениям ряда авторов [7, 10], как в первые дни, так и спустя месяцы после ЭМА у 5% больных с субмукозной миомой матки может происходить трансвагинальная экспульсия узла. В большинстве случаев эвакуирующийся миоматозный узел выходит спонтанно в первые дни после развития симптомов (схваткообразные боли, кровяные выделения из половых путей). Более того, Доброхотова Ю.Э. и соавт. (2005), Савельева Г.М. и соавт. (2005) отметили миграцию субмукозных узлов (из узлов типа II переход в I и 0 тип и наоборот) с одновременным их уменьшением или фиброзом, при этом отсутствуют клинические проявления миомы матки. При небольших размерах узлов – до 3–4 см в диаметре может происходить их миолизис [3, 5]. Кроме этого, возможно и размягчение узлов. В некоторых случаях требуется трансвагинальная миомэктомия как второй этап лечения.
На основании вышеизложенного целью нашего исследования явилось изучить возможность применения ЭМА для лечения субмукозного узла миомы матки больших размеров.
Материалы и методы
За период с февраля 2003 по декабрь 2012 г. в гинекологическом отделении ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова обследовано 1 578 пациенток репродуктивного и пременопаузального возраста с диагнозом миома матки, подвергшихся в качестве лечения эмболизации маточных артерий.
Возраст обследованных пациенток колебался от 21 до 56 лет (в среднем 40,8 ± 0,7). Большинство больных 81,5% находились в репродуктивном возрасте.
Обследование перед вмешательством включало консультации гинеколога и интервенционного радиолога, ультразвуковое исследование органов малого таза с определением допплеровских показателей кровотока в маточных артериях и их ветвях, сосудах перифиброидного сплетения (патологической сосудистой сети, характерной для миоматозного узла), биохимические и клинические анализы крови. Для всех пациенток были обязательными взятие мазка для определения степени чистоты и флоры, а также исследование для выявления урогенитальной инфекции. Для оценки состояния эндометрия производили аспирацию, а при показаниях – гистероскопию и раздельное диагностическое выскабливание стенок полости матки.
Эндоваскулярные диагностические и лечебные вмешательства выполнялись сотрудниками отделения рентгенэндоваскулярной хирургии НИИ клинической хирургии ГБОУ ВПР РНИМУ.
Результаты и их обсуждение
Подслизистые миомы разделяли по международной гистероскопической классификации Ассоциации европейских гинекологов (1992), предусматривающей выделение «0–1–2» типов по преобладанию межмышечного или подслизистого составляющих миоматозного узла.
ЭМА была выполнена нами у 983 (62,3%) пациенток с единичной субмукозной или множественной миомой, один из узлов которой имел субмукозный рост. Из них у 17 (1,7%) пациенток миома относилась к 0 типу, у 354 (36%) к 1-му типу и у 612 (62,3%) ко 2-му типу.
При 0 типе в большинстве случаев (54,7%) наблюдался миолизис через 1–3 мес. после ЭМА, у остальных пациенток (45,3%) – экспульсия миоматозного узла. Во время миолизиса узлы эвакуировались из полости матки самостоятельно в виде мелких некротических фрагментов или вязкого желтого детрита.
При 1–2-м типах узлов миолизис наблюдался у 17,5% пациенток, экспулсия – у 15,8% больных. У 327 (33,3%) женщин наблюдались либо миолизис, либо экспульсия узлов в матку и их рождение или удаление вагинальным путем в период от 2 нед. до 1 года после ЭМА. Чаще всего это происходило в период от 1 до 3 мес. после вмешательства. Процесс сопровождался болями в низу живота схваткообразного характера, иногда – новой волной лихорадки до 38,0–39,0 °С, кровянистыми выделениями, общим недомоганием, слабостью, реже – тошнотой, а также лейкоцитозом в крови со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.
У 70 (7,1%) пациенток произошло самостоятельное рождение узлов, размеры самостоятельно родившихся узлов, как правило, не превышали 5–6 см в диаметре.
Экспульсия узлов, как правило, наблюдалась во время очередной менструации. На наш взгляд, это связано с усилением сократительной активности миометрия и дополнительной физиологической ишемизацией тканей.
Удаление узлов произведено у 85 (8,7%) пациенток в связи с затянувшимся процессом экспульсии узлов и риском инфицирования, из них однократное вхождение в матку – у 70 (82,5%) женщин, двукратное – у 9 (10,7%) и трехкратное – у 6 (6,8%) пациенток. Повторное вхождение в матку объясняется 1–2-м типом миом с большим размером, постепенным удалением субмукозной части узла, проведением резектоскопии.
Клинический случай
Пациентка А., 33 года. Поступила в ГКБ №1 г. Москвы с диагнозом: «Миома матки с субмукозным расположением узла, рождающийся миоматозный узел. Хроническая постгеморрагическая анемия тяжелой степени». При поступлении пациентка предъявляла жалобы на слабость, головокружение, потери сознания в течение года, обильные менструации.
В отделение гинекологии была полностью обследована. Гинекологическое исследование: из особенностей – тело матки шаровидной формы, увеличена до 15–16 недель условной беременности, плотноватая, безболезненная при пальпации. В клиническом анализе крови отмечалось снижение гемоглобина до 76 г/л. В биохимическом анализе крови, коагулограмме и клиническом анализе мочи патологии выявлено не было. По данным УЗИ было выявлено, что размеры тела матки увеличены (соответствует 15–16 неделям беременности), субмукозное расположение узла, занимающего всю полость матки, размерами 13,5 × 9,3 × 10,9 см со смешанным типом кровотока. Придатки без особенностей. Других патологических изменений органов малого таза и брюшной полости выявлено не было.
На основании данных анамнеза, показателей клинического анализа крови, данных УЗИ и клинической картины был поставлен диагноз миома матки с субмукозным расположением узла, анемия средней степени тяжести. Несмотря на большой размер узла, субмукозную локализацию миомы, выраженную клиническую картину и учитывая репродуктивный возраст, от гистерэктомии решено было воздержаться. В данном случае резектоскопию сделать было невозможно из-за больших размеров узла. Было решено провести эмболизацию маточных артерий.
В отделение рентгенэндоваскулярной хирургии ГКБ №1 произведена операция: артериография и эмболизация маточных артерий. Проведено лечение: трансфузия одногруппной эритроцитарной взвеси в количестве 323 мл, антибактериальная, противовоспалительная, анальгетическая, инфузионная терапия. После ЭМА проводилось УЗИ малого таза: размеры тела матки увеличены (соответствует 15–16 неделям беременности), субмукозное расположение узла, занимающего всю полость матки, размерами 13,5 × 9,3 × 10,9 см, при ЦДК аваскулярный.
Больная была выписана на 8-е сутки под наше наблюдение. Были даны рекомендации по продолжению антианемической терапии под контролем гемоглобина в крови; контроль УЗИ.
Через 3 мес. повторная госпитализация в ГКБ №1 в связи с обильными кровяными выделениями из половых путей (меноррагии). Пациентка предъявляла жалобы на 2 обильные менструации после ЭМА. По данным УЗИ органов малого таза: субмукозный узел в нижней трети полости матки, размерами 10,5 × 6,5 × 7,9 см. При ЦДК отмечался выраженный интра- и перинодулярный кровоток (рис.1).
Гинекологическое исследование: из особенностей – тело матки шаровидной формы, увеличена до 11–12 недель условной беременности, плотноватая, безболезненная при пальпации.
Учитывая клиническую картину и данные УЗИ малого таза (при ЦДК отмечался выраженный интра- и перинодулярный кровоток, т. е. развитие коллатералей), было решено провести повторную эмболизацию маточных артерий. В отделении рентгенэндоваскулярной хирургии ГКБ №1 произведена повторная операция: артериография и эмболизация маточных артерий. По УЗИ малого таза: размеры матки 6,2 х 3,8 х 5,9 см, из задней стенки исходит образование неоднородной эхогенности на широком основании с размерами 12,0 х 7,0 х 8,6 см (расценено как интерстициально-субмукозный узел с признаками отторжения), при ЦДК аваскулярный.
Гинекологическое исследование – из особенностей: шейка матки была укорочена, раскрытие шейки матки до 3–4 см, пальпировался размягченный нижний край узла. Отмечалось увеличение тела матки до 11–12 недель условной беременности. Выделения из половых путей: кровяные.
Учитывая большой размер узла, его размягчение, раскрытие шейки матки (риск инфицирования), было решено провести трансцервикальную миомэктомию.
На 7-е сутки после ЭМА выполнена операция: трансцервикальная миомэктомия, гистероскопия. Кровопотеря 30 мл (рис. 2).
После операции, по данным УЗИ, размеры тела матки 6,7 × 4,2 × 5,6 см, контуры ровные, миометрий неоднороден. По задней стенке в средней трети – гипоэхогенное образование 2,3 × 0,8 × 1,2 (ложе узла), м-эхо 0,5 см в верхней трети, в нижней трети – 0,2 см.
Больная была выписана на 10-е сутки в удовлетворительном состоянии под наше наблюдение. Были даны рекомендации по продолжению антианемической терапии под контролем гемоглобина в крови; контроль УЗИ через 1, 3, 6 и 12 мес.
Через 1 месяц после трансцервикальной миомэктомии при УЗИ органов малого таза: размеры тела матки 6,0 × 4,4 × 4,8 см. Контуры ровные, миоматозные узлы не определяются. М-эхо 0,6 см. Контуры ровные, границы четкие (рис. 3).
Заключение
Таким образом, данные литературы и наши наблюдения свидетельствуют о высокой эффективности ЭМА при лечении субмукозной миомы матки. По данным Marret H. еt al., 2004, такие осложнения, как эндометрит и пиометра, могут быть последствием поздней экспульсии миоматозного узла [12].
Однако ЭМА можно использовать в комплексном лечении миомы матки, т. н. ЭМА-ассистированная трансцервикальной миомэктомией.
Данное клиническое наблюдение успешно иллюстрирует возможность сохранения матки у пациенток с субмукозной локализацией миоматозного узла больших размеров. Таким образом, при больших узлах миомы матки с субмукозной их локализацией в репродуктивном периоде целесообразно провести ЭМА с возможной последующей миомэктомией как альтернативой гистерэктомии.
Литература
1. Алиева А.А. Непосредственные результаты эмболизации маточных артерий в лечении миомы матки. Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2005.
2. Доброхотова Ю.Э., Капранов С.А., Алиева А.А., Бобров Б.Ю. Эмболизация маточных артерий в лечении миомы матки. Сборник научных трудов, посвященный первому выпуску Московского факультета РГМУ. М., 2004. С. 129–135.
3. Доброхотова Ю.Э., Капранов С.А., Алиева А.А. [и др.] Новый органосохраняющий метод лечения миомы матки — эмболизация маточных артерий // Лечебное дело (периодическое учебное издание РГМУ). 2005. №2. С. 24–27.
4. Капранов С.А., Беленький A.C., Бобров Б.Ю. [и др.] Эмболизация маточных артерий в лечении миомы матки 126 наблюдений // Бюллетень НИИ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». Т. 4. 2003. №11. С. 219.
5. Савельева Г.М., Бреусенко В.Г., Капранов С.А., Курцер М.А., Краснова И.А., Бобров Б.Ю. Эмболизация маточных артерий в лечении миомы матки: достижения и перспективы // Акушерство и гинекология. 2007. №5. С. 54–59.
6. Тихомиров A.Л, Лубнин Д.М. Эмболизация маточных артерий в лечении миомы матки // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. Т. 1. 2002. №2. С. 83–85.
7. Abbara S., Spies J.B., Scialli A.R. et al. Transcervical expulsion of a fibroid as a result of uterine artery embolization for leiomyomata // J. Vasc. Interv. Radiol. 1999. №10. Р. 409–411.
8. Al-Mahrizi S., Tulandi Т., Treatment of uterine fibroids for abnormal uterine bleeding: myomectomy and uterine artery embolization // Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. 2007. Vol. 21. №6. P. 995–1005.
9. Belenky A., Cohen M., Bachar G. Uterine arterial embolization for the management of leiomyomas // Isr. Med. Assoc J. 2001. Oct. №3(10). №7. Р. 19–21.
10. Berkowitz R.P., Hutchins F.L., Worthington-Kirsch R.L. Vaginal expulsion of submucosal fibroids after uterine artery embolization. A report of three cases // J. Reprod. Med. 1999. №44. Р. 373–376.
11. Itkin M., Shlansky-Goldberg R. Uterine Fibroid Embolization for the Treatment of Symptomatic Leiomyomata // Applied Radiology. 2002. Vol. 31. №10. P. 9–17.
12. Marret H., Keris Yle B., Acker O., Cottier J.P., Herbreteau D. Late leiomyoma expulsion after uterine artery embolization // J. Vasc. Interv. Radiol. 2004. №15(12). Р. 1483–1485.
13. Mehta H., Sandhu C., Matson M. Radiology department, St. George hospital., Roads Blackshaw, London, SW17 OQT, Gr.Breatan // Clin. Radiol. 2002. №57(12). Р. 1122–1124.
14. Ravina J.N., Merland J.J., Ciraru-Vigneron N., Bouret J.M., Herbreteau D., Houdart E., Aymard A.. Arterial embolization: a new treatment of menorrhagia in uterine fibroma // Presse Med. 1995. Dec. 2. №24(37). P. 1754.
15. Scott С. Goodwin, Bruce McLucas, Margaret Lee, Gary Chen, B.S. Rita Perreila. Uterine Artery Embolization for the Treatment of Utenne Leiomyomata Midterm Results // JVTR. 1999. №10. Р. 1159–1165.
16. Spies J., Ascher S., Roth A. et al. Uterine artery embolization for leiomyomata // Obstet. Gynecol. 2001. №98. Р. 29–34.
