О.В. АФОНАСКОВ, к.м.н., ведущий терапевт 301 ОВКГ, ассистент кафедры кардиологии и профилактической медицины ГОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России.
У 86 мужчин молодого возраста, офицеров сухопутных войск, из которых 52 имели гипертоническую болезнь (ГБ) I-II стадии, и 34 мужчин с нормальным АД изучена вариабельность ритма сердца в покое и в пробе с умственной нагрузкой, типы коронарного поведения, а также реактивная и личная тревожность. Установлено, что у данной категории пациентов с ГБ, в отличие от лиц с нормальным АД, дополнительными факторами риска, сопутствующими артериальной гипертензии, были гиперсимпатикотония, высокий уровень личной тревожности и тип коронарного поведения А.
Davidovich I.М., Afonaskov О.V. Arterial hypertension in young men, officers of land forces: psychophysiological peculiarities
the authors have studied heart rhythm variability at rest and with cognitive loading, types of coronary behavior and reactive and personal anxiety in 86 men of young age, officers of the land forces. 52 of them had hypertensive disease (HD) of I-II stage. 34 men had normal arterial blood pressure. Patients with HD in comparison with normotensive men turned out to have additional risk factors accompanied arterial hypertension. They were hypersympaticotonia, high level of personal anxiety and coronary behavior type A.
Актуальность проблемы
В настоящее время широко обсуждается вопрос о неоднозначности патогенеза гипертонической болезни (ГБ) у различных больных, при этом к числу факторов, способствующих развитию заболевания, относятся наследственность и факторы риска, среди которых отдельно выделяют стресс [9, 15]. По мнению ряда авторов [2, 9, 12], роль стрессовых факторов особенно существенна на этапе становления ГБ, когда у большинства больных имеют место клинические и лабораторные признаки, свидетельствующие о гиперсимпатикотонии.
Важная роль в диагностике гиперсимпатикотонии отводится анализу вариабельности ритма сердца (ВРС). В исследованиях последних лет получены убедительные доказательства о нарушении вегетативного контроля деятельности сердца у больных эссенциальной АГ. В настоящее время установлено, что между нарушениями вегетативной регуляции синусового ритма и АГ имеется определенная функциональная связь [7, 13].
Важным психологическим механизмом, определяющим индивидуальную значимость стрессора, является субъективное отношение к стресс-фактору. В реализации стресс-реакции немаловажную роль играет исходный психологический статус человека, обусловленный генетическими особенностями и последующей жизнедеятельностью [9]. В 1959 г. Р. Розенман и М. Фридман описали тип личности, названный ими типом коронарного поведения (ТКП) А [14]. Это особый тип поведения, способствующий возникновению хронического стресса с высоким уровнем стресс-реактивности, люди, имеющие тип А, во много раз более предрасположены к развитию ИБС [14].
Условия и специфика служебной деятельности офицерского состава Вооруженных сил сопряжены с целым рядом неблагоприятных эколого-профессиональных факторов и отличаются длительными психическими и физическими нагрузками. Более того, особенности работы офицеров связаны с дополнительными специфическими стрессовыми ситуациями, ненормированным рабочим днем, ночными дежурствами. Для данной категории лиц немаловажное значение имеют психосоциальные факторы, такие как постоянная напряженность, тревога и недостаточная социальная поддержка [11].
Цель работы состояла в оценке психофизиологических факторов, сопутствующих формированию ГБ у мужчин молодого возраста, офицеров сухопутных войск.
Пациенты и методы исследования
Обследовано 86 мужчин молодого возраста (средний возраст 36,8 ± 2,4 года), офицеров сухопутных войск Восточного военного округа. Из них у 52 человек имела место ГБ. I стадия ГБ была у 25 (48,1%), II стадия – у 27 (51,9%) пациентов. АГ 1-ой степени – у 27 (51,9%) и 2-ой степени - у 25 человек (48,1%). 34 мужчины (контрольная группа) имели нормальные показатели АД. Обе группа были сопоставимы по таким факторам риска, как курение, индекс массы тела, физическая активность, содержание общего холестерина крови, а также военно-учетной специальности.
Исследование вегетативной регуляции ритма сердца проводили на основании оценки изменений показателей ВРС [1] в покое и в ответ на умственную нагрузку, как отражение адаптивных возможностей сердечно-сосудистой системы на раздражители. Оценивали: ИН (индекс напряжения регуляторных систем) = АМо/(2х*Мо), где Мо - мода, наиболее часто встречающиеся значение среди 100 интервалов R-R. АМо - амплитуда моды, доля кардиоинтервалов, соответствующее значению моды. Х - вариационный размах - разность между длительностью наибольшего и наименьшего R-R интервала. У здоровых лиц ИН колеблется в пределах 80-150 условных единиц. ИВР (индекс вегетативного равновесия) = АМо/Х. ИВР определяет соотношение симпатической и парасимпатической регуляции сердечной деятельности. ВПР (вегетативный показатель ритма) = 1/(Мо* Х). ВПР позволяет судить о вегетативном балансе: чем меньше величина ВПР, тем больше вегетативный баланс смещен в сторону преобладания парасимпатической регуляции [1]. Повторное исследование осуществляли во время умственной нагрузки (ВРСн). Пациенту предлагалось выполнить задание на уровень функциональной подвижности - УФН (120 сигналов) с параллельной регистрацией капиллярного пульса. Последовательность предъявления сигналов носила случайный характер при сохранении равного представительства каждого вида.
Регистрировали минимальное значение экспозиции сигнала, время выхода на минимальную экспозицию (ВВЭ), среднюю экспозицию, количество пропущенных сигналов (ПС), количество допущенных ошибок (КО). Для определения ТКП использовали личностный опросник, разработанный Д. Дженкинсом (Jenkins Activity Survey, JAS), который состоит из 61 вопроса. При этом каждому из ответов присужден определенный балльный вес. При наличии 335 баллов определяется тип поведения А, 336-459 – тип АВ и > 460 – тип В [6]. Для оценки психологическичесого феномена тревожности использовали тест Ч.Д. Спилбергера – Ю.Л. Ханина [8]. Опросник состоит из 20 высказываний, относящихся к тревожности как состоянию (состояние тревожности, реактивная или ситуативная тревожность) и из 20 высказываний на определение тревожности как диспозиции, личностной особенности (свойство тревожности). Результат оценивали следующим образом: до 30 - низкая тревожность; 31-45 - умеренная тревожность; 46 и более — высокая тревожность.
Статистическую обработку результатов исследования проводили с помощью программы STATISTICA 6.0 и пакета прикладных программ. Рассчитывали средние арифметические исследуемых величин, среднеквадратичные отклонения, ошибки репрезентативности. Для выявления связи между изучаемыми величинами применяли корреляционный анализ по Спирмену. Разницу показателей в группах оценивали по критерию Манна – Уитни и критерию Стьюдента. Рассчитывали отношение шансов (ОШ), для оценки значимости которого использовали 95%-ный доверительный интервал (95% ДИ). Уровень значимости р принимался менее 0,05.
Результаты и обсуждение
При оценке ВРС у мужчин молодого возраста с ГБ было установлено, что у них по сравнению с лицами с нормальным АД имела место повышенная активность СНС. На это указывала тахикардия в состоянии покоя и достоверно больший, чем у нормотоников, индекс напряжения (ИН) регуляторных систем - на 85,9% и вегетативный показатель ритма (ВПР) - на 58,9% (табл. 1). Аналогичные данные были получены ранее и другими авторами [9].
Вместе с тем определение ВРС в состоянии покоя не дает полного представления о функциональных возможностях вегетативной нервной системы. Поэтому мы оценили ее состояние после проведения пробы с умственной нагрузкой с использованием теста УФП нервных процессов. После проведения пробы с умственной нагрузкой, теста УФП, у лиц с нормальным АД произошел рост ИН регуляторных систем на 32,9% и ИВР - на 23,9% (табл. 1). У мужчин с ГБ имело место перенапряжение активности СНС, поскольку на фоне ее исходно повышенной активности прирост ИН составил всего 19,2% и ИВР - 11,8% по сравнению с аналогичными показателями у нормотоников. Это же подтверждалось наличием у них достоверно большего (на 84,8%) вегетативного показателя ритма (ВПР), чем у нормотоников.
Была выявлена положительная корреляционная связь между ИН после нагрузки и временем выхода на экспозицию (ИН/ВВЭ = +0,34, р < 0,05) и ИВР/ВВЭ = +0,34 (р < 0,05). При этом ВПР у пациентов с ГБ по отношению к исходному состоянию вырос на 37,1%, в то время как у лиц с нормальным АД данный показатель увеличился только на 17,9%. Имелась прямая зависимость между ВПР после нагрузки и количеством ошибок в тесте УФП – ВПР/КО = +0,51 (р < 0,05).
Таким образом, можно полагать, что у мужчин молодого возраста, офицеров сухопутных войск с ГБ в ответ на умственную нагрузку имела место неадекватно высокая активность СНС по сравнению с аналогичными лицами с нормальным АД.
В настоящее время считают, что в реализации гипертензивного действия гиперсимпатикотонии большое значение имеют опосредованные эффекты СНС. Наиболее существенным является неблагоприятное воздействие катехоламинов на эндотелий, проявляющееся в торможении синтеза NO и усилении образования эндотелина-I, приводящего к повышению ОПСС [9, 3]. С этим положением согласуются и наши данные о раннем возникновении дисфункции эндотелия у мужчин молодого возраста с ГБ в виде нарушения эндотелийзависимой вазодилатации плечевой артерии [5].
Определение ТКП у мужчин молодого возраста, офицеров сухопутных войск с ГБ и нормальным АД показало, что среди гипертоников ТКП А встречался более чем у одной трети больных (17–32,7%). Это было почти в 4 раза чаще, чем у мужчин с нормальным АД (табл. 2). Между другими типами коронарного поведения – АВ и В среди гипертоников и лиц с нормальным АД достоверных отличий выявлено не было.
В работе О.И. Голинской и др. [4] среди мужчин с гипертензией 1-2 степени ТКП А был выявлен в меньшем проценте случаев - 22,8%. Возможно более высокая встречаемость коронарного поведения типа А среди наших пациентов с ГБ была обусловлена спецификой отбора лиц для данного рода профессиональной деятельности.
Анализируя статус уровней тревожности здоровых лиц и больных с АГ, мы отметили, что средний балл реактивной тревожности у гипертоников и лиц с нормальным АД практически не отличались между собой. В то время как у мужчин с ГБ средний балл личной тревожности был достоверно выше, чем у нормотоников (табл. 3). Показано, что величина личной тревожности более информативна, чем величина реактивной тревожности [9].
По показателю реактивная тревожность, которая отражает беспокойство, напряжение, нервозность в конкретный момент или интервал времени, распределение мужчин молодого возраста с АГ и нормальным АД статистически не различалось. Имела место отчетливая тенденция к возрастанию процента лиц с высоким уровнем реактивной тревожности среди молодых мужчин с ГБ, но этот показатель не достиг значимых различий по сравнению с нормотониками.
Однако оценка состояния личной тревожности, которая свидетельствует об устойчивой склонности воспринимать большой круг ситуаций как угрожающие, реагировать на такие ситуации тревоги, выявила существенные различия между пациентами с ГБ и лицами с нормальным АД. Среди мужчин молодого возраста с ГБ высокий уровень личной тревожности наблюдался в 42,3% случаев, что было почти в 4,5 раза чаще, чем у нормотоников. Низкий уровень личной тревожности, наоборот, встречался в три раза реже (табл. 4). Более того, среди молодых мужчин с ГБ и типом коронарного поведения А высокая личная тревожность была установлена у 13 (76,5%) из 17 человек, еще у 4 (23,5%) была выявлена умеренная личная тревожность.
Возможно, что в условиях избытка и биологически непредусмотренного характера стрессовых реакций на фоне неблагоприятных поведенческих факторов (курение, гипокинезия, ожирение, алкоголь) у человека происходит более частое и патогенетически неоправданное, не сопровождающееся повышением физических нагрузок, повышение АД. Анализ большого числа данных свидетельствует, что в молодом возрасте, до 35 лет, у мужчин основной особенностью становления АГ является гиперактивация симпатико-адреналовой системы [2, 13, 15].
Как показало наше исследование, у мужчин молодого возраста, офицеров сухопутных войск с ГБ, в отличие от их сверстников с нормальным АД, имели место гиперсимпатикотония, преобладание типа А коронарного поведения и высокая личная тревожность.
В дальнейшем главным механизмом этого повышения АД является констрикция резистивных сосудов вследствие активации сосудистой РААС. Если имеются генетически предопределенные нарушения механизмов регуляции АД, в первую очередь эндотелиальная дисфункция [11], происходит пролиферация гладкомышечных клеток сосудов и наработка коллагена, неизбежно приводящих к ремоделированию сосудов, что способствует стабилизации АД [10].
В нашем случае у мужчин молодого возраста с ГБ, в отличие от их сверстников с нормальным АД, имела место нарушенная эндотелий-зависимая вазодилатация плечевой артерии, свидетельствующая о наличии дисфункции сосудистого эндотелия [5]. Определение отношения шансов (ОШ) показало, что при имеющихся прочих равных факторах риска наличие у молодых мужчин дисфункции сосудистого эндотелия в виде снижения ЭЗВД плечевой артерии, сопровождалось 6-кратным увеличение риска наличия повышенного АД, чем у лиц с сохраненной функцией эндотелия сосудов (ОШ – 6,0; 95% ДИ 1,66 – 21,74).
Выводы
У мужчин молодого возраста, офицеров сухопутных войск с ГБ дополнительными факторами риска, сопутствующими АГ, были гиперсимпатикотония, высокий уровень личной тревожности и тип коронарного поведения А.
Литература
1. Баевский Р.М., Кириллов О.И., Клецкин С.З. Математический анализ изменений сердечного ритма при стрессе.- М.; 1984. – с. 142-149.
2. Бойцов, С.А. Что мы знаем о патогенезе артериальной гипертензии. Сonsilium medicum 2004;6(3):315 - 319.
3. Гельцер Б.И., Котельников В.Н. Нейроксипродуцирующая и вазоматорная функция сосудистого эндотелия и их взаимосвязь с показателями кардиогемодинамики при артериальной гипертензии климактерического периода. – Кардиология, 2003, № 1, с. 76-77.
4. Голинская О.И., Барбараш О.Л., Смакотина С.А. Влияние тревожных расстройств, уровня образования на показатели артериального давления у больных гипертонической болезнью с различным типом коронарного поведения. Дальневосточный медицинский журнал. – 2007, №2, с. 77-80.
5. Давидович И.М., Афонасков О.В., Староверова Ю.К и др. Ауторегуляция сосудистого тонуса и влияние на нее антигипертензивной терапии у мужчин молодого возраста, офицеров по контракту, с гипертонической болезнью. Дальневосточный медицинский журнал. – 2010, № 1, с. 11-16.
6. Положенцев С.Д., Руднев Д.А. Поведенческий фактор риска ишемической болезни сердца. Л.: Наука. - 1990. - 171с.
7. Уткин И.В., Воробьева И.В., Жданова Л.А. и др. Сравнительное изучение вариабельности сердечного ритма при ювенильной артериальной гипертензии и гипертонической болезни с использованием факторного анализа. - Вестник аритмологии. – 2002, №29, с. 41-47.
8. Ханин Ю.Л. Краткое руководство к применению шкалы реактивной и личной тревожности Спилберга. М.: Медицина, 1976. – 176 с.
9. Шабалин А.В., Гуляева Е.Н., Веркошанская Э.М. и др. Диагностическая значимость оценки психосоматического статуса в выявлении дисбаланса вегетативной нервной системы у больных с эссенциальной артериальной гипертензией. - Российские медицинские вести. – 2005, № 1, с. 41-46.
10. Шляхто Е.В., Моисеева О.М. Клеточные аспекты ремоделирования сосудов при артериальной гипертензии. - Артериальная гипертензия. – 2002, №8(2), с. 33 - 42.
11. Шляхто Е.В. Гипертоническая болезнь. Патогенез и прогрессирование с позиции нейрогенных механизмов. - Кардиоваскулярная терапия и проф. -2003, №3, с. 22-26.
12. Шморгун Т.С., Бовтюшко П.В, Шахнович П.Г. и др. Эндотелиальная дисфункция на начальных этапах развития артериальной гипертензии у мужчин молодого возраста и ее связь с сосудистыми факторами риска. -Военно-медицинский журнал. – 2010, №4, с. 20-25.
13. Flaa A., Eide I.K., Kjeldsen S. E. et al. Sympathoadrenal Stress Reactivity Is a Predictor of Future Blood Pressure. An 18-Year Follow-Up Study. Hypertension 2008;52:336-341.
14. Friedman M., Thorensen C., Gill T. et al. Alteration of type A behaviour and its effects on cardiac recurrences in post myocardial infarction patients. Amer. Heart J 1986;112:653—665.
15. Steptoe A. Psychophysiological Stress Reactivity and Hypertension. Hypertension 2008;52:220-22.
Таблицы - в приложении
