Карманные рекомендации

Карманные рекомендации по лечению сахарного диабета и ожирения

Ожирение. Сахарный диабет

Под редакцией академика РАН М.В. Шестаковой

BA30MK'-KH

MHH (,QecMonpecca.-iH) -

CnpeM HaJallbHblM,qo31tpoBaHHblK. 10MKr/ACJ3il, 50,Q03 BO cjlnaKOHe C#l03lllpyl0114MMyctpOKCTllOM,5Mil

O..a. ... .,.,....__..,....,.. ..... . ........... ,,,...,,,,,,..........

:.,....

-·

__

........HKlll

-..,.....n,,.w -.-......-..... •1,-.•

..... .....-....-. 4jKUZ•......,............

.,

nEPEC'tETA

.R011111

0 2 Mr = 10 MKr

. .. . 11••

_ CA.w-.-

n·"-ii:»

r....

1 11Ml1 l*-,......-Ca.•.

1lell.(otlSI MJ.SD4&. ..IC (itlQ MJ.&.&1•

.! 'WWw.va zominn.ru

Карманные рекомендации

по лечению

сахарного диабета и ожирения

Москва

2019

УДК 616.34-002-08(082) ББК 54.13я43

И32

КарМанные реКоМендации по лечению сахарного диабета и ожирения

Под редакцией: М.В. Шестаковой, академика РАН, д.м.н., проф., директора Института диабета, заместителя директора ФГБУ «Эндокринологический научный центр» по научной работе

М.: ООО «ГРУППА РЕМЕДИУМ», 2019. – 114 с.: ил.

ISBN: 978-5-906499-60-8

Специализированное издание, предназначенное для медицинских и фармацевтических работников

Тираж 15 000

Подписано в печать XX.XX.2019 г. Издатель ООО «ГРУППА РЕМЕДИУМ»

Данное издание является объектом авторского права. Все права защищены относительно издания целиком и его составляющих, т. е. перевода, переиздания, воспроизведения иллюстраций, цитирования, воспроизведения на микрофильмах или любым другим способом и хранения в базе данных.

Права на перевод, издание и распространение

на территории РФ принадлежат ООО «ГРУППА РЕМЕДИУМ».

оглаВление

список сокращений ..........................................

общие сведения о сахарном диабете и ожирении ............ Эпидемиология сахарного диабета и ожирения .................. Диагностика сахарного диабета.................................

Диагностика ожирения.........................................

Методы лечения сахарного диабета 2 типа

и ожирения ..................................................

Питание .......................................................

Физические нагрузки ..........................................

Лекарственная терапия.........................................

рекомендации по интенсификации сахароснижающей терапии ......................................................

Персонализация лечения больных сахарным диабетом 2 типа ........

инсулины ....................................................

Осложнения инсулинотерапии .................................. Рекомендуемые режимы инсулинотерапии....................... Контроль инсулинотерапии .....................................

хирургическое лечение ожирения и сахарного диабета ......

//3

осложнения сахарного диабета. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Диабетическая нефропатия .....................................

Диабетическая ретинопатия ....................................

Диабетическая полинейропатия ................................

Макрососудистые осложнения ..................................

Дислипидемия ................................................

литература ...................................................

списоК соКращений

АГ – артериальная гипертензия АД – артериальное давление ГП – глюкоза плазмы

ГПП-1 – глюкагоноподобный пептид 1 арГПП-1 – агонист рецепторов ГПП-1 ГСД – гестационный сахарный диабет

ДАД – диастолическое артериальное давление ДН – диабетическая нефропатия

ДПН – диабетическая полинейропатия ДР – диабетическая ретинопатия

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт ИБС – ишемическая болезнь сердца

иДПП-4 – ингибитор дипептидил-пептидазы 4 типа ИКД – инсулин короткого (ультракороткого) действия ИМ – инфаркт миокарда

ИМТ – индекс массы тела

иНГЛТ-2 – ингибитор натрий-глюкозного котранспортера 2 типа ИПД – инсулин продленного действия

ЛКС – лазерная коагуляция сетчатки МАУ – микроальбуминурия

НГЛТ-2 – натрий-глюкозный котранспортер 2 типа НТГ – нарушенная толерантность к глюкозе

ОКС – острый коронарный синдром

ПГТТ – пероральный глюкозотолерантный тест ПЖ – поджелудочная железа

ПССП – пероральные сахароснижающие препараты

САД – систолическое артериальное давление СД – сахарный диабет

СКФ – скорость клубочковой фильтрации СМ – сульфонилмочевина

ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания ССС – сердечно-сосудистая система

СН – сердечная недостаточность ТГ – триглицериды

ТЗД – тиазолидиндионы ТТГ – тиреотропный гормон

ФА – физическая активность

ХБП – хроническая болезнь почек ХЕ – хлебная единица

ХС – холестерин

ХСН – хроническая сердечная недостаточность ЦВБ – цереброваскулярная болезнь

ЧСС – частота сердечных сокращений

общие сВедения о сахарноМ диабете и ожирении

Эпидемиология сахарного диабета и ожирения

По оценке Международной диабетической федерации (IDF), сахар- ным диабетом (СД) в 2019 г. во всем мире болеет 463 млн человек, а по прогнозу на 2045 г. число заболевших СД составит около 700 млн. Та же тенденция наблюдается и в РФ: прирост количества пациен- тов за последние 17 лет составил 2,5 млн человек – более 100% по сравнению с 2000 г. (2 млн 43 тыс.). По данным Федерального реги- стра СД численность пациентов в РФ в 2019 году составила 4 584 575

(3,1% населения РФ), из них 6% - СД 1 типа (СД1), 92% - СД 2 типа (СД2), другие типы СД – 2%.

Более того, результаты эпидемиологических исследований пока- зали, что распространенность СД в РФ может быть выше ранее приведенного показателя. Так, исследование NATION, проведенное в России с сентября 2013 г. по февраль 2015 г. в восьми федераль- ных округах, представляло собой наблюдательное одномоментное исследование по оценке распространенности СД2 среди взрослого населения (в возрасте от 20 до 79 лет). Нарушения углеводного обмена устанавливали по уровню гликированного гемоглобина A1c (HbA1c): HbA1c ≥6,5% соответствовал диагнозу СД2; НbА1c ≥5,7% и <6,5% – предиабету. По результатам данного исследования

распространенность СД2 составила 5,4%, что почти в два раза пре- высило данные официальной статистики (рис. 1). При этом более половины пациентов не знали о своем диагнозе. К тому же почти у каждого пятого обследованного (19,2%) нарушения углеводного обмена соответствовали состоянию предиабета.

Проблема ожирения в последние десятилетия прогрессирует не меньшими темпами. По данным ВОЗ, в 2016 г. более 1,9 млрд взрос- лых старше 18 лет имели избыточный вес, из них свыше 650 млн страдали ожирением. Драматическая ситуация складывается и с проблемой лишнего веса у детей – в 2016 г. 41 млн детей в воз- расте до 5 лет и 340 млн детей и подростков в возрасте от 5 до 19 лет страдали избыточным весом или ожирением. Считавшиеся ранее

рисунок 1. Распространенность cахарного диабета 2 типа в РФ по данным исследования NATION

Распределение населения по уровню HbA1c

(В соответствии с исследованием уровня HbA1c)

75,29%

19,26%

2,51%

2,93% 5,44%

Норма

Предиабет

Диагностированный СД 2 типа Недиагностированный СД 2 типа

источник: Dedov I., Shestakova M., Galstyan G., Benedetti M.M., Simon D., Pakhomov I. prevalence of type 2 diabetes mellitus (t2dm) in the adult russian population (nation study). Diabetes Research and Clinical Practice, 2016. DOI: 10.1016/j.diabres.2016.02.010

характерными для стран с высоким уровнем доходов избыточный вес и ожирение теперь получают все большее распространение в странах с низким и средним уровнем дохода населения.

Избыточный вес неблагоприятно влияет на течение СД. Абсолютно доказанным является и тот факт, что при любой степени ожирения резко повышается риск смерти от любых причин, в т. ч. от ССЗ и осложнений СД.

сахарный диабет и ожирение: КлючеВые фаКты

• С 1975 г. число людей, страдающих ожирением, во всем мире выросло более чем втрое.

• Бóльшая часть населения планеты проживает в странах, где от последствий избыточного веса и ожирения умирает больше людей, чем от последствий аномально низкой массы тела.

• Диабет является одной из основных причин слепоты, почеч- ной недостаточности, инфарктов, инсультов и ампутаций нижних конечностей.

• По прогнозам ВОЗ, диабет будет занимать седьмое место среди причин смертности в 2030 г.

• Здоровое питание, регулярная физическая активность, под- держание здорового веса тела, воздержание от употребления табака могут сократить риск возникновения диабета или отсрочить его возникновение.

• Диабет и ожирение можно лечить, а его осложнения – пре- дотвращать или отсрочивать с помощью диеты, физической активности, медикаментов и регулярной проверки и лечения осложнений.

источник: Всемирная организация здравоохранения (2019)

Классификация СД, обновленная ВОЗ в 2019 г., представлена в

таблице 1.

таблица 1. Классификация сахарного диабета (ВОЗ, 1999, с дополнениями)

диагностика сд

• по уровню гликемии

Диагностические критерии сахарного диабета и других нарушений гликемии (ВОЗ, 1999–2019) представлены в таблице 2.

таблица 2. Диагностические критерии сахарного диабета

* Диагностика проводится на основании лабораторных определений уровня глюкозы.

**Диагноз СД всегда следует подтверждать повторным определением гликемии в последующие дни, за исключением случаев несомненной гипергликемии с острой метаболической декомпенсацией или с очевидными симптомами. Диагноз ГСД может быть поставлен на основании однократного определения гликемии.

*** При наличии классических симптомов гипергликемии.

по уровню гликированного гемоглобина (HbA1c)

В 2011 г. ВОЗ одобрила возможность использования НbA1с для диагностики СД. В качестве диагностического критерия СД выбран уровень НbА1с >6,5 % (48 ммоль/моль). Исследование должно быть выполнено с использованием метода определения НbА1с, сертифици- рованного в соответствии с National Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP) или International Federation of Clinical Chemists (IFCC) и стандартизованного в соответствии с референсными значениями, принятыми в Diabetes Control and Complications Trial (DCCT).

В случае отсутствия симптомов острой метаболической деком- пенсации диагноз должен быть поставлен на основании 2 цифр, находящихся в диабетическом диапазоне, например дважды опре- деленный НbА1с или однократное определение уровня НbА1с + однократное определение уровня глюкозы плазмы крови.

диагностика ожирения

Диагностика ожирения основывается на соотношении роста и веса, которое определяется как индекс массы тела (ИМТ). Классификация ожирения по ИМТ представлена в таблице 3.

таблица 3. Классификация ожирения по индексу массы тела (ИМТ)

Существует классификация, согласно которой ожирение делится на экзогенно-конституциональное и вторичное (т. е. вследствие других причин). В качестве вторичных причин ожирения могут выступать:

• установленные генетические дефекты;

• церебральное ожирение (опухоли головного мозга, травма осно- вания черепа и последствия хирургических операций, синдром пустого турецкого седла, травмы черепа, воспалительные забо- левания (энцефалит и др.);

• эндокринное ожирение:

  • гипофизарное;

  • гипотиреоидное;

  • климактерическое;

  • надпочечниковое;

  • смешанное;

• ожирение на фоне психических заболеваний и/или приема нейролептиков.

  Среди эндокринных причин избыточной массы тела одной из наиболее частых является недостаточность функции щитовидной железы. Гипотиреоз – это дефицит тиреоидных гормонов. Диагноз устанав- ливают на основании клинической картины (типичное выражение лица, грубый голос и замедленная речь, сухая кожа) и сниженного уровня тиреоидных гормонов.

  Первичный гипотиреоз обусловлен патологией щитовидной железы; уровень тиреотропного гормона (ТТГ) повышен. Самой частой причи- ной является аутоиммунное поражение щитовидной железы. Обычно к первичному гипотиреозу приводит аутоиммунный тиреоидит. Второй наиболее частой причиной является исход лечения гиперти- реоза (радиойодтерапия или хирургическая операция). Гипотиреоз, развивающийся при передозировке пропилтиоурацила, тиамазола и йода, после отмены медикаментозного лечения обычно проходит. К первичному гипотиреозу могут приводить дефицит йода, врож- денные дефекты ферментов синтеза тиреоидных гормонов, а также лечение некоторыми препаратами (амиодарон, препараты лития, интерферон-α) или лучевая терапия. Вторичный гипотиреоз является следствием недостаточной продукции тиреотропин рилизинг гормона (ТРГ) гипоталамусом или недостаточной продукции ТТГ-гипофизом. Диагностика: определение уровня ТТГ, уровня свободного тироксина (Т4). В клиническом анализе крови может быть выявлена анемия. В биохимическом анализе крови для гипотиреоза характерно повы- шение уровня холестерина.

  Лечение гипотиреоза включает в себя назначение заместительной терапии (L-тироксин). Коррекция дозы проводится до поддержания нормального уровня ТТГ.

  
  

  осложнениями/заболеваниями, ассоциированными с ожирением, и его негативными последствиями являются:

  • СД 2 типа

  • ИБС

  • Недостаточность кровообращения

  • Артериальная гипертензия

  • Синдром обструктивного апноэ сна

  • Остеоартрозы

  • Подагра

  • Злокачественные опухоли отдельных локализаций

  • Некоторые репродуктивные нарушения

  • Желчнокаменная болезнь

  • Неалкогольный стеатогепатит

  • Психологическая дезадаптация

  • Социальная дезадаптация и др.

  Методы лечения сахарного диабета 2 типа и ожирения

  
  

  СД2 и ожирение являются взаимно отягощающими состояниями. Общность патогенеза двух этих заболеваний позволяет выделить ряд схожих лечебных мероприятий.

  Мероприятия, направленные на лечение как СД2, так и ожирения, можно разделить на несколько групп:

  1. Питание

  2. Физическая активность

  3. Лекарственная терапия

  4. Обучение и самоконтроль

  5. Хирургическое лечение

  
  

  1. питание

     
     

     Слово «диета» переводится с греческого языка как «образ жизни». В толковом словаре С.И. Ожегова дается следующее определение данного термина: диета – специально установленный режим пита- ния. В настоящее время многие врачи отмечают, что слово «диета» у части пациентов вызывает негативное отношение. В связи с этим предлагается использовать другие термины для описания особен- ностей питания при СД2 и ожирении. Так, за рубежом предлагается использовать аббревиатуру MNT (medical nutrition therapy), что можно перевести как «лечение посредством питания». Также предложено использовать термин «рациональное планирование питания».

     Изменение привычного, как правило, нерационального, стереотипа питания представляет собой основную составляющую успешного лечения больных СД2 и ожирением.

     Изменение образа жизни посредством коррекции питания и рас- ширения объема физических нагрузок является основой в лечении ожирения и рекомендуется как первый и постоянный этап лече- ния ожирения и СД2. С помощью современных рекомендаций по питанию можно эффективно управлять заболеваниями, достигая целевых показателей углеводного обмена и нормальной массы тела. Очевидно, что применение любой сахароснижающей терапии не будет успешным без ежедневного соблюдения основных правил приема пищи.

     Рассматривая вопросы диетотерапии при СД и ожирении, необ- ходимо отметить, что современные представления о правильном питании при этих заболеваниях таковы, что глобальные запреты отсутствуют, напротив, позволяется есть практически все, однако предполагаются учет вида и количества потребляемых продуктов, а также следование некоторым требованиям к приготовлению блюд. Этим рекомендациям могут также следовать и все члены семьи, что позволит им контролировать вес и вести здоровый образ жизни. планирование питания поможет:

• обеспечить организм энергией и питательными веществами с уче- том возраста, пола, массы тела, физической активности;

• обеспечить сбалансированность питания с учетом физиологиче- ских потребностей в белках, жирах, углеводах и микроэлементах;

• поддерживать уровень глюкозы в крови как можно ближе к показателям человека, не страдающего СД, что способствует улучшению самочувствия;

• улучшить жировой, белковый, водно-электролитный обмен;

• контролировать массу тела;

• предупредить развитие как острых, так и поздних осложнений СД и снизить риск развития или замедлить прогрессирование ССЗ;

• индивидуализировать свой ежедневный рацион питания.

Важно понимать, что питание является важнейшим компонентом жизнедеятельности человека, от которого зависит сохранение

здоровья, работоспособности и продолжительности жизни, если оно является сбалансированным. С пищей организм должен полу- чать необходимые ему питательные вещества и микроэлементы. К сожалению, нет такого вида пищи, который обеспечивал бы орга- низм всеми необходимыми питательными веществами. Поэтому, по мнению ведущих диетологов, питание считается сбалансированным, если в сутки человек потребляет не менее 50% углеводов, не более 30% жиров и до 20% белков.

состав пищи

В пище содержится 6 питательных компонентов: углеводы, белки, жиры, витамины, микроэлементы и вода.

рисунок 2. Пирамида правильного питания

5%

Кондитерские изделия

20%

Белковые продукты

Злаковые

40%

35%

Овощи

и фрукты

УглеВоды. Систематическое поступление углеводов в организм очень важно для пациентов с СД, однако необходимо соблюдать ряд правил. простые углеводы, еще их называют «быстрые», сле- дует значительно сократить и употреблять как можно реже потому, что после их употребления глюкоза всасывается в кровь в течение 10–15 мин. К ним относятся глюкоза (декстроза), фруктоза (фрук- товый сахар), галактоза, сахароза (тростниковый и свекловичный сахар), лактоза (молочный сахар) и мальтоза (солодовый сахар). Из таких углеводов состоят сахар, мед, фруктовые соки, а также пиво. сложные углеводы, еще их называют «медленные», являются пред- почтительными для пациентов с СД и ожирением, т. к. подвергаются в пищеварительном тракте более длительному процессу расщепле- ния на простые углеводы (до 30–60 мин), и, следовательно, уровень сахара в крови повышается медленнее. Эта группа представлена такими продуктами, как хлеб, макаронные изделия, крупы, картофель и др. Очень важно учитывать, что кулинарная обработка (измель- чение, длительная термическая обработка) облегчает всасывание сложных углеводов, а, следовательно, способствует более быстрому подъему уровня сахара в крови. Поэтому крупы рекомендуется варить не слишком долго, а картофель в кожуре предпочтительнее, чем картофельное пюре. Необходимо отметить, что полное исключение углеводов из ежедневного рациона питания недопустимо, поскольку организм человека синтезировать их самостоятельно не может, по- этому при недостатке углеводов используется энергия, полученная при распаде жиров, что опасно для здоровья.

Источником углеводов служат в основном 3 группы продуктов: крах- малосодержащие, жидкие молочные продукты и фрукты. Эти группы продуктов должны составлять не менее 50% от суточного количества калорий. С целью контроля веса их общее количество должно учиты- ваться и оставаться примерно одинаковым на долгосрочной основе. Необходимо отметить, что особое место в рационе питания должно отводиться неперевариваемым углеводам – клетчатке, которая

бывает растворимой (желеобразующие волокна) и нерастворимой (табл. 4). Важно знать, что питательных веществ клетчатка не содер- жит, но, несмотря на это, дает ощущение сытости и способствует снижению массы тела, а также замедляет всасывание углеводов, облегчает контроль уровня гликемии, улучшает моторику ЖКТ, тем самым устраняя запоры и снижая риск развития опухоли кишечника, нормализует жировой обмен, препятствуя развитию атеросклероза. Результаты различных международных исследований демонстри- руют снижение уровня гликированного гемоглобина у людей с СД, в ежедневном рационе питания которых содержится достаточное количество клетчатки. Известно также, что на уровень сахара в крови наибольшее влияние оказывает растворимая клетчатка. В сутки взрос- лым рекомендуется употреблять 30–40 г клетчатки.

таблица 4. Содержание клетчатки в 100 г продукта

белКи. Белки являются основной составляющей любого живого организма. Основными источниками белков являются животная пища в виде мяса, рыбы, яиц, молочных продуктов и растительная пища, состоящая из бобов, фасоли, гороха, грибов и т. д. Важно отметить, что большинство животных белков содержат в достаточ- ном количестве важнейшие аминокислоты, необходимые человеку. В отличие от животных белков, ни один из растительных белков не имеет полного набора незаменимых аминокислот. Поэтому в раци- оне питания обязательно должны присутствовать как растительные, так и животные белки – до 20% от суточного рациона. Однако необходимо помнить, что при заболеваниях почек, развитии диабе- тической нефропатии их количество должно быть снижено согласно рекомендациям лечащего врача.

Следует отметить, что мясо, рыба и яйца не содержат углеводов и не вызывают повышение уровня глюкозы в крови. Однако наличие белков и жиров влияет на скорость всасывания в кровь углеводов из других продуктов. Бутерброд с большим куском куриной грудки будет медленнее повышать уровень сахара в крови, чем хлеб без мяса.

Помимо этого, необходимо помнить, что мясо или рыба в панировке содержат углеводы, которые следует учитывать.

жиры представляют собой концентрированные источники энергии

«долгосрочного» использования, поэтому чрезмерное потребле- ние жира быстро приводит к увеличению массы тела и развитию ожирения. Но, несмотря на это, в организме человека они играют и положительную роль: жировая ткань в подкожном слое и вокруг внутренних органов выполняет защитную и термоизолирующую функции, жиры необходимы и для всасывания некоторых витами- нов. Тем не менее необходимо помнить, что висцеральное ожирение более опасно, чем периферическое.

Известно, что жиры делятся на два основных типа: насыщенные и

ненасыщенные.

Насыщенные жиры имеют животное происхождение и высокое содержание водорода. Пища, в которой они содержатся в большом количестве (сливочное масло, молоко с большим процентом жир- ности, жирные сорта мяса и т. п.), считается вредной для здоровья человека, т. к. способствует развитию атеросклероза и ССЗ. Ненасыщенные жиры – растительного происхождения, в их составе имеется небольшое количество водорода. Полиненасыщенные жиры в большом количестве содержатся в подсолнечном, кукурузном и дру- гих растительных маслах, а также в рыбьем жире. Мононенасыщенные жиры входят в состав оливкового масла, авокадо, орехов и семечек. Считается, что ненасыщенные жиры препятствуют развитию атероскле- роза и поэтому являются предпочтительными не только для больных СД2. Но необходимо помнить, что все разновидности жиров содержат большое количество калорий. Сливочное масло так же вредно для фигуры, как и оливковое. Калорийность сливочного масла составляет примерно 740 ккал на 100 г, а растительного масла – 900 ккал на 100 г. Сливочное и растительные масла не содержат углеводов и, соответ- ственно, не влияют на уровень глюкозы крови. То есть бутерброд с толстым слоем сливочного масла по влиянию на уровень гликемии равноценен бутерброду без масла.

Жиры должны составлять не более 30% суточного количества кало- рий, и по возможности потребность в них должна покрываться на ⅔ за счет жиров растительного происхождения.

Самая высокая энергетическая ценность у жиров – 9 ккал/г; потом сле- дуют белки и углеводы – 4 ккал/г; затем клетчатка – 1,5 ккал/г. Поэтому главным компонентом современных рекомендаций по питанию боль- ных СД и ожирением является сокращение потребления жиров.

Необходимо отметить, что существуют так называемые «бескалорийные» компоненты пищи. Это вода, микроэлементы, водо- и жирорастворимые витамины. Данные компоненты входят в состав всех клеток человече- ского организма, они необходимы для процессов усвоения питательных веществ, роста и регенерации клеток и ряда других жизненно важных

процессов. Необходимо особо подчеркнуть, что при их недостатке отме- чаются быстрая утомляемость, снижение работоспособности, а также увеличивается риск развития различных заболеваний.

ЗаМенители сахара. Хорошо известно, что сладкий вкус пище без риска повышения уровня сахара в крови придают сахарозаме- нители. Заменители сахара бывают искусственные (некалорийные) и натуральные (аналоги сахара – калорийные).

К искусственным сахарозаменителям относятся аспартам, сахарин, цикламат, ацесульфам калия. Данная группа заменителей сахара в 200–500 раз слаще сахара и поэтому используется в таких неболь- ших количествах, что при их употреблении на общую калорийность пищи они не влияют.

К натуральным сахарозаменителям относятся ксилит, сорбит, фрук- тоза. Необходимо отметить, что данные заменители сахара содержат калории, поэтому при избыточном весе употреблять их не рекомен- дуется. Помимо этого, в состав практически всех так называемых

«диабетических» продуктов входят натуральные сахарозаменители.

К сожалению, в России, согласно данным эпидемиологического исследования NATION, а также сводным данным о доле основных про- дуктов питания в общем энергетическом рационе домохозяйств (данные Роспотребнадзора), распределение продуктов питания не соответствует правилам здорового питания, установленным Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ): на долю овощей и фруктов приходится лишь 5% вместо 30%, в то время как на долю кондитерских изделий и жиров – 12,5% вместо допустимых 5% (рис. 3).

рисунок 3.

«Пищевая пирамида» в соответствии

с рекомендациями ВОЗ

<5%

Российская «пищевая пирамида»

НЕ соответствует рекомендациям ВОЗ

12,5% и 12,5%

30%

40%

Хлеб, зерновые, мучное, крупы

Мясо, птица, рыба, субпродукты, яйца Жиры, сладости

Фрукты, овощи, зелень Молоко, кисломолочные продукты, сыры

9. Употребление алкогольных напитков возможно в количе- стве не более 1 условной единицы для женщин и 2 условных единиц для мужчин в сутки (но не ежедневно) при отсутствии панкреатита, выраженной нейропатии, гипертриглицеридемии, алкогольной зависимости. Одна условная единица соответствует 15 г этанола, или примерно 40 г крепких напитков, или 140 г вина, или 300 г пива. Употребление алкоголя увеличивает риск гипо- гликемии, в т. ч. отсроченной, у тех пациентов, которые получают секретагоги и инсулин. Необходимы обучение и постоянный кон- троль знаний о профилактике гипогликемий.

1. Физические нагрузки

   
   

   Организм человека, так же как и животного, не может существовать без движения. Один из самых сильных стрессов, который может испытывать человек, – это полная обездвиженность. Абсолютное отсутствие каких бы то ни было движений невозможно даже несколько часов подряд.

   В прежние века, когда не было современных средств передвижения, был распространен тяжелый физический труд, человек двигался намного больше. В настоящее время в повседневной жизни люди двигаются очень мало. Гиподинамия особенно вредна людям с СД и ожирением.

   Пациентам с СД2 и избыточной массой тела или ожирением реко- мендуются ежедневные однотипные дозированные физические нагрузки: пешие прогулки на свежем воздухе, плавание, езда на велосипеде и др.

   Вид физической нагрузки, ее интенсивность, длительность и частота должны быть индивидуально подобраны лечащим врачом для каж- дого пациента с учетом возраста, исходной физической активности,

   общего состояния пациента, наличия осложнений СД и сопутствую- щих заболеваний.

   Важно отметить, что физические нагрузки не только положительно влияют на содержание глюкозы в крови, но и способствуют ее утилизации. Этот эффект сохраняется еще несколько часов после окончания физических упражнений. Кроме того, физическая актив- ность улучшает липидный обмен (снижает уровень ТГ, повышает концентрацию липопротеидов высокой плотности, препятствующих развитию атеросклероза). Физические упражнения положительно влияют на свертывающую систему крови (повышают фибринолитиче- скую активность и снижают вязкость крови, агрегацию тромбоцитов и уровень фибриногена), что очень важно для предупреждения сосу- дистых осложнений.

   Помимо этого, физические упражнения благотворно влияют на функциональное состояние СС системы: повышают эффективность сердечного выброса, способствуют электрической стабильности миокарда, снижают потребление кислорода сердечной мышцей, стабилизируют артериальное давление, улучшают кровообращение в мышцах.

   Не менее важно, что физические нагрузки вызывают положительные эмоции и помогают противостоять стрессовым ситуациям, приводят к благоприятным гормональным изменениям: снижают уровень

   «гормонов стресса», повышают уровень «гормонов удовольствия» (эндорфинов) и тестостерона и, самое главное, приводят к сниже- нию инсулинорезистентности и избыточного содержания в крови инсулина.

   Следует помнить, что физические нагрузки снижают уровень сахара в крови, если исходный уровень гликемии меньше 14 ммоль/л. При уровне глюкозы в крови выше 14 ммоль/л физические упражнения противопоказаны, т. к. они вызывают не снижение, а повышение уровня сахара в крови и усиливают нарушения обмена веществ. Физические нагрузки противопоказаны при уровне гликемии ниже

   5,0 ммоль/л. Поэтому перед, во время и после занятий необходимо контролировать уровень сахара в крови, а при наличии сопутствую- щих ССЗ – еще и артериальное давление (АД) и частоту сердечных сокращений (ЧСС).

   
   

   сахарный диабет и ожирение: особенности фиЗичесКой аКтиВности

   • Регулярная физическая активность при СД2 и ожирении улуч- шает компенсацию углеводного обмена, помогает снизить и поддержать массу тела, уменьшить инсулинорезистентность и степень абдоминального ожирения, способствует снижению гипертриглицеридемии, повышению сердечно-сосудистой тренированности.

   • Режим физической активности (ФА) подбирается инди- видуально, с учетом возраста больного, осложнений СД, сопутствующих заболеваний, а также переносимости.

   • Рекомендуются аэробные физические упражнения продол- жительностью 30–60 мин, предпочтительно ежедневно, но не менее 3 раз в неделю. Суммарная продолжительность – не менее 150 мин в неделю.

   • Противопоказания и меры предосторожности:

     • занятия видами спорта, при которых трудно купировать гипогли- кемию (подводное плавание, дельтапланеризм, серфинг и т. д.);

     • нарушение распознавания гипогликемии;

     • дистальная нейропатия с потерей чувствительности и вегетативной нейропатией (ортостатическая гипотония, арте- риальная гипертония);

     • нефропатия (возможность повышения АД);

     • непролиферативная (возможность повышения АД), препро- лиферативная (противопоказана ФА с резким повышением АД, бокс, ФА высокой интенсивности и продолжительности) и пролиферативная диабетическая ретинопатия (то же плюс бег, поднятие тяжестей, аэробика; ФА с вероятностью травмы глаза или головы мячом, шайбой и т. д.).

   
   

   • Дополнительные факторы, ограничивающие ФА при СД2: ИБС, болезни органов дыхания, суставов и др.

   • Риск ИБС требует обязательного проведения обследования у кардиолога перед началом программы ФА.

   • У больных СД2, получающих инсулин или пероральные саха- роснижающие препараты, стимулирующие секрецию инсулина, ФА может вызвать гипогликемию.

   
   

2. лекарственная терапия

   
   

   лекарственная терапия ожирения

   
   

   Изменение образа жизни посредством коррекции питания и рас- ширения объема физических нагрузок является основой в лечении ожирения и рекомендуется как первый и постоянный этап лечения ожирения. Однако большинству пациентов сложно соблюдать реко- мендации по рациональному питанию и расширенной физической нагрузке в повседневной жизни, особенно на долгосрочной основе. Средством повышения эффективности немедикаментозных методов коррекции ожирения является использование фармакологических препаратов для снижения веса.

   Назначение фармакологических препаратов для лечения ожирения рекомендуется при ИМТ ≥ 30 кг/м2 или при наличии ассоциирован- ных с ожирением заболеваний у пациентов с ИМТ 27–29,9 кг/м2. Фармакотерапия ожирения должна проводиться на фоне соблюде- ния рекомендаций по изменению образа жизни.

   На настоящий момент в мире существует несколько групп препара- тов для лечения ожирения, из них в РФ с этой целью применяются орлистат, сибутрамин и лираглутид.

   Орлистат – специфический ингибитор липаз поджелудочной железы с продолжительным действием. Уменьшая поступление жиров в организм за счет невсосавшихся триглицеридов, снижает массу тела. Увеличивает концентрацию жира в каловых мас- сах через 24–48 ч после приема. Показанием к приему является наличие ожирения. К противопоказаниям относятся синдром хро- нической мальабсорбции, холестаз, возраст до 18 лет. Побочные эффекты препарата: метеоризм, императивные позывы на дефека- цию, жирный кал, учащение дефекации, недержание кала.

   Сибутрамин – средство для лечения ожирения с анорексиген- ным эффектом. Анорексигенный эффект сибутрамина обусловлен ингибированием обратного захвата нейромедиаторов: серотонина (53%), норадреналина (54%) и дофамина (16%) на уровне цен- тральной нервной системы. Активация серотониновых путей под воздействием сибутрамина приводит к раннему наступлению чув- ства насыщения, уменьшению размера порций и кратности приема пищи, уменьшению суточной калорийности питания и, тем самым, к выраженному снижению веса. Показанием к назначению сибу- трамина является комплексная терапия больных с алиментарным ожирением с ИМТ ≥ 30 кг/м2 или ИМТ ≥27 кг/м2, но при наличии дру- гих факторов риска, обусловленных избыточной массой тела (СД2, дислипопротеинемия).

   Начальную дозу сибутрамина (10 мг) применяют однократно утром. Если за 4 нед. потеря массы тела не превышает 2 кг, то при хоро- шей переносимости препарата доза может быть увеличена до 15 мг. Прием препарата прекращают, если за 3 мес. лечения масса тела уменьшилась менее чем на 5%. Лечение не следует продолжать, если при дальнейшей терапии, после достигнутого снижения массы тела, пациент вновь прибавляет в массе тела 3 кг и более. Длительность приема препарата составляет не более 12 мес.

   При приеме препарата необходимо контролировать уровень АД и частоту сердцебиений каждые 2 нед. в первые 3 мес. лечения и

   затем – 1 раз в месяц. Если во время двух визитов подряд выявля- ется увеличение ЧСС в покое ≥10 уд./мин или САД/ДАД ≥10 мм рт. ст., необходимо прекратить лечение. У пациентов с контролируе- мой АГ при однократном повышении уровня АД >145/90 мм рт. ст. контроль должен осуществляться тщательнее и чаще, а в случае дважды зарегистрированного подъема АД >145/90 мм рт. ст. лече- ние следует прекратить.

   Препарат сибутрамин (Редуксин®) имеет самую широкую доказа- тельную базу в РФ по эффективности и безопасности, содержит помимо сибутрамина микрокристаллическую целлюлозу (МКЦ). МКЦ является энтеросорбентом, обладает сорбционными свой- ствами и неспецифическим дезинтоксикационным действием и повышает профиль безопасности препарата. В рамках всероссий- ской наблюдательной программы «ПримаВера» c участием 98 744 пациентов было показано, что уже за 3 мес. терапии значимое снижение массы тела на 5% и более от исходных значений было отмечено у 92,5% больных. При этом частота нежелательных явлений не превышала 3,2% случаев. Снижение массы тела на фоне приема препарата Редуксин® сопровождается уменьшением окружности талии, увеличением концентрации в плазме крови ЛПВП и понижением количества ТГ, ХС, ЛПНП. В рамках иссле- дований и наблюдательных программ доказано, что препарат эффективно снижает массу тела и способствует формированию правильных привычек питания.

   Препарат не рекомендован для применения у лиц с ИБС, ХСН любой стадии в фазе декомпенсации; у пациентов, имеющих врожденные пороки сердца, окклюзионные заболевания периферических арте- рий, тахикардию, аритмию, нарушение мозгового кровообращения (в т. ч. транзиторное), неконтролируемую АГ (АД > 145/90 мм рт. ст.), а также при беременности и лактации.

   Лираглутид – агонист рецептора глюкагоноподобного пептида 1 типа (ГПП-1) показан в качестве дополнения к низкокалорийной

   диете и усиленной физической нагрузке у взрослых пациентов с ИМТ

   > 30 кг/м2 или при ИМТ > 27 кг/м2 до < 30 кг/м2 (избыточная масса тела) при наличии хотя бы одного связанного с избыточной массой тела сопутствующего заболевания: нарушение толерантности к глю- козе, СД2, артериальная гипертензия, дислипидемия или синдром обструктивного апноэ во сне.

   Начальная доза составляет 0,6 мг подкожно 1 раз в сутки, дозу следует увеличивать на 0,6 мг еженедельно до достижения тера- певтической дозы 3,0 мг.

   Лираглутид в дозе 3,0 мг (Саксенда) позволяет добиться снижения массы тела на 5–10% от исходного значения и удерживать полу- ченный вес длительно. В программу клинических исследований SCALE включались 4 исследования по изучению эффекта лираглу- тида в дозе 3 мг у пациентов с ИМТ > 27 кг/м2 и СД2 / предиабетом / обструктивным апноэ сна, а также исследование эффективности лираглутида поддерживать вес при длительном применении.

   В данных исследованиях назначение лираглутида в дозе 3,0 мг в дополнение к низкокалорийной диете и физической нагрузке по сравнению с плацебо приводило к более выраженному снижению веса, уровня гликированного гемоглобина, проявлений обструк- тивного апноэ сна. Длительный прием лираглутида в дозе 3,0 мг на протяжении 56 нед. позволял не только поддержать достигнутое за счет низкокалорийной диеты снижение веса, но и добиться допол- нительного снижения веса у более чем половины больных.

   Как известно, удержание массы тела является одним из основ- ных препятствий в лечении ожирения. Постепенное увеличение веса наблюдается чаще, когда пациенты прекращают лечение. Приверженность терапии увеличивает вероятность эффективного снижения массы тела. Тем не менее важно учитывать безопасность длительного приема препаратов для лечения ожирения, ряд пре- паратов имеет ограничение по продолжительности применения (сибутрамин).

   К настоящему времени имеются данные об использовании лираглу- тида 3,0 мг пациентами с предиабетом и ожирением непрерывно на протяжении 3 лет. В данном исследовании принимали участие 2254 пациента, рандомизированных на группы, получающие лираглутид 3,0 мг и плацебо. В группе лираглутида среднее снижение массы тела через 1, 2 и 3 года от начала исследования составило -9,1%,

   -8,5% и -7,1%, что значимо выше показателей группы плацебо (-3,5%, -3,4% и -2,7% соответственно). При этом назначение лира- глутида позволило снизить риск развития СД2 на 66% по сравнению с плацебо.

   Адекватно подобранная фармакотерапия ожирения обеспечивает более выраженное снижение веса, компенсацию метаболических нарушений, повышает приверженность пациентов лечению, а также облегчает выполнение рекомендаций по изменению образа жизни, предотвращая рецидивы заболевания.

   
   

   лекарственная терапия сахарного диабета 2 типа

   
   

   Важнейшая цель лечения СД – безопасное уменьшение всех параметров гликемии до показателей, наиболее приближенных к нормальным значениям. Поддержание оптимальной концентрации глюкозы в течение длительного времени снижает риск микро- сосудистых осложнений: ретино-, нефро- и, в некоторой степени, нейропатии.

   Определение содержания HbA1c помогает судить об эффективности контроля концентрации глюкозы за предшествующие 3 мес.

   Целевое значение HbA1c определяется возрастом пациента, ожи- даемой продолжительностью жизни, наличием тяжелых поздних осложнений СД и риска тяжелой гипогликемии и функциональной зависимости пациента (табл. 5).

   36//

   таблица 5. Показатели контроля углеводного обмена1,2

   
   

   Категории пациентоВ
   КлиничесКие хараКтери- стиКи / рисКи молодой Возраст		пожилой Возраст средний ФунКцио- ФунКционально заВисимые
   		Возраст нально без старчесКой незаВисимые астении и/или деменции			старчесКая астения и/или деменция	заВершающий этап жизни
   Нет атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний3 и/или риска тяжелой гипогликемии4	< 6,5%	<7,0%	7,5%	<8,0%	<8,5%	Избегать гипогликемий и симптомов гипергликемии
   Есть атеросклеротические сердечно-сосудистые заболевания и/или риск тяжелой гипогликемии4	<7,0%	<7,5%	<8,0%
   При низкой ожидаемой продолжительности жизни (<5 лет) цели лечения могут быть менее строгими

   
   

   1 Данные целевые значения не относятся к детям, подросткам и беременным женщинам.

   2 Нормальный уровень в соответствии со стандартами DCCT: до 6%.

   3 ИБС (инфаркт миокарда в анамнезе, шунтирование / стентирование коронарных артерий, стенокардия); нарушение мозгового кровообращения в анамнезе; заболевания артерий нижних конечностей (с симптоматикой).

   4 Основными критериями риска тяжелой гипогликемии являются: тяжелая гипогликемия в анамнезе, бессимптомная гипогликемия, большая продолжительность СД, ХБП СЗ-5, деменция.

   примечание: Следует учитывать, что биологический и паспортный возраст часто не совпадают, поэтому определения молодого, среднего и пожилого возраста относительно условны. В то же время существует понятие «ожидаемой продолжительности жизни» (ОПЖ), которая в большей степени, чем возраст, позволяет определить общее состояние пациента и клиническую значимость развития у него осложнений. Даже в пожилом возрасте ОПЖ может быть достаточно высокой и в этих случаях не следует допускать завышения индивидуальных целей лечения.

   Данным целевым уровням HbA1c будут соответствовать следующие целевые значения пре- и постпрандиального уровня ГП1,2

   
   

   HbA1c, %2	глюКоза плазмы натощаК / перед едой / на ночь / ночью, ммоль/л	глюКоза плазмы через 2 ч после еды, ммоль/л
   < 6,5	< 6,5	< 8,0
   < 7,0	< 7,0	< 9,0
   < 7,5	< 7,5	< 10,0
   < 8,0	< 8,0	< 11,0

   1 Данные целевые значения не относятся к детям, подросткам и беременным женщинам.

   2 Нормальный уровень в соответствии со стандартами DCCT – до 6%.

   
   

   
   

   

   общие принципы начала и интенсифиКации сахароснижающей терапии

   • Основа лечения – изменение образа жизни: рациональное питание и повышение физической активности

   • Стратификация лечебной тактики в зависимости от исходного уровня HbA1c, выявленного при постановке диагноза СД 2 типа

   • Мониторинг эффективности сахароснижающей терапии по уровню НbА1с (осуществляется каждые 3 мес.)

   • Изменение (интенсификация) сахароснижающей терапии при ее неэффективности (т. е. при отсутствии достижения инди- видуальных целей НbА1с) выполняется не позднее чем через 6 мес.

   реКоМендации

   по интенсифиКации сахароснижающей терапии

   
   

   1. определение индивидуального целевого значения контроля гликемии по уровню нbа1с

      Для каждого пациента индивидуально устанавливается целе- вой уровень HbA1c, который зависит от возраста пациента или ожидаемой продолжительности его жизни, наличия сосудистых осложнений, риска развития гипогликемий, а также функциональ- ной зависимости.

      На выбор индивидуальных целей HbA1c также могут оказывать влия- ние и другие факторы: мотивация, приверженность лечению, уровень образования пациента, использование других лекарственных средств.

      
      

   2. стратификация терапевтической тактики в зависимости от исходного уровня HbA1c

      
      

      38//

      Совет экспертов РАЭ принял решение, что основным ориентиром в выборе стратегии лечения пациентов с СД2 должен являться показатель гликированного гемоглобина (HbA1c), т. к. значения гли- кемии в течение суток имеют большую вариабельность. Показатели гликемии (натощак и постпрандиальные) могут быть использованы для принятия решений при невозможности получить результаты HbA1c (Приложение 1. Соответствие гликированного гемогло- бина HbA1c среднесуточным показателям глюкозы плазмы).

      • изменение образа жизни (снижение массы тела при ее избытке, ограничение легкоусвояемых углеводов и насыщен- ных жиров, активизация физических нагрузок) является основой терапии СД2 при любом исходном уровне метаболического контроля. Обучение и мотивация больного должны начинаться незамедлительно. Тем не менее низкая приверженность дан- ному немедикаментозному лечению диктует необходимость назначения лекарственной терапии. Поэтому терапия саха- роснижающими препаратами в подавляющем большинстве случаев добавляется к изменению образа жизни уже в дебюте заболевания.

      • при превышении целевого уровня HbA1c менее, чем на 1% достижение целевых значений гликемии возможно при исполь- зовании монотерапии сахароснижающими препаратами. Если при монотерапии достичь поставленных целей не удается, то в после- дующем возможно применение комбинированного лечения (два или три препарата).

      • при исходном HbA1c на 1–2,5% выше целевого следует сразу начинать с комбинированной терапии. При неэффективности воз- можно применение сочетания 3 сахароснижающих препаратов или инсулинотерапии.

      • при превышении целевого HbA1c на 2,5% и более при нали- чии выраженной клинической симптоматики (потеря массы тела, жажда, полиурия и др.) следует назначить инсулинотерапию (изо- лированную или в комбинации с ПССП). В дальнейшем, в случае достижения целевых показателей метаболического контроля, пациент может быть переведен на комбинированное лечение без инсулина.

        В случае отсутствия клинических симптомов декомпенсации в дебюте возможно назначение комбинации 2 или 3 сахароснижаю- щих препаратов, воздействующих на разные механизмы развития гипергликемии.

        

        40//

        интенсификация сахароснижающей терапии

        Изменение образа жизни является основой терапии СД 2 типа и должно продолжаться на всем протяжении заболевания.

        Обучение и мотивация пациента должны начинаться незамедлительно и сопровождать лечение на всем протяжении заболевания.

        Выбрать индивидуальный целевой уровень HbA1c

        
        

        HbA1c целевой или превышает целевой уровень <1,0%

        HbA1c превышает целевой уровень на 1,0-2,5%

        HbA1c превышает целевой уровень на >2,5%

        
        

        Монотерапия Метформин (приоритет)

        При непереносимости или противопоказаниях другой препарат с учетом персонализации выбора

        
        

        Комбинация 2 препаратов (метформин основа) Альтернатива: Комбинация с инсулином

        
        

        Инсулин ± другие препараты Альтернатива: комбинация 2 или 3 препаратов (при отсутствии симптомов декомпенсации)

        ≤6 мес.

        ≤6 мес. ≤6 мес.

        
        

        Достигнуты снижение HbA1c ≥ 0,5% или индивидуальная цель?

        да

        
        

        нет

        
        

        Достигнуты снижение HbA1c ≥ 1,0% или индивидуальная цель?

        да

        
        

        нет

        
        

        Достигнуты снижение HbA1c ≥ 1,5% или индивидуальная цель?

        да

        
        

        нет

        
        

        Продолжить монотерапию
        	≤6 мес.

        Комбинация 2 препаратов
        	≤6 мес.

        Комбинация 3 препаратов (включая инсулин)
        	≤6 мес.

        Комбинация 2 или 3 препаратов
        	≤6 мес.

        Интенсификация инсулинотерапии
        	≤6 мес.

        
        

        

        Достигнута индивидуальная цель?

        да

        
        

        нет

        
        

        да

        
        

        

        Достигнута индивидуальная цель?

        
        

        нет

        
        

        

        Достигнута индивидуальная цель?

        да

        
        

        

        да

        
        

        нет

        
        

        Достигнута индивидуальная цель?

        
        

        нет

        
        

        

        Достигнута индивидуальная цель?

        да

        
        

        нет

        Продолжить	Комбинация	Комбинация	Инсулин ±	Продолжить	Продолжить
        монотерапию	2 препаратов	3 препаратов	другие препараты	прежнюю терапию	инсулинотерапию

        
        

        Дальнейшая интенсификация инсулинотерапии

        Индивидуальный подход к больному с определением индивидуального целевого уровня HbA1c должен являться основой выбора стратегии сахароснижающего лечения. Мониторинг эффективности терапии по уровню HbA1c рекомендуется осуществлять каждые 3 мес. Принятие решения об интенсификации не позже чем через 6 мес. (у лиц с низким риском гипогликемий целесообразно не позже, чем через 3 мес.). Выбор препаратов в составе комбинаций или при непереносимости метформина проводится с учетом рекомендаций по персонализированному выбору (при наличии сердечно-сосудистых факторов риска, АССЗ, ХСН, ХБП, ожирения, риска гипогликемий определенные препараты/классы имеют преимущества). При использовании комбинаций следует учитывать рациональность сочетаний препаратов. Метформин рекомендуется использовать в любой комбинации сахароснижающих средств при отсутствии противопоказаний.

   3. принятие решения об изменении (интенсификации) ранее назначенной терапии

• Мониторинг эффективности сахароснижающей терапии по уровню НbА1с рекомендуется осуществлять каждые 3 мес. Титрация дозы назначенных сахароснижающих препаратов до максимально эффективной (переносимой) осуществляется по данным самокон- троля гликемии.

• изменение (интенсификация) сахароснижающей терапии при ее неэффективности (т. е. при отсутствии достижения индивиду- альных целей НbА1с) должно быть выполнено не позднее чем через 6 мес.; в случае ухудшения самочувствия или при отсутствии признаков эффективности лечения решение об интенсификации может быть принято раньше.

• безопасность и эффективность являются приоритетами в выборе лечения. Индивидуальный подход должен применяться как на старте терапии, так и на любом этапе лечения.

Наиболее часто используемыми группами сахароснижающих пре- паратов являются бигуаниды, ингибиторы дипептидилпептидазы 4-го типа (иДПП-4), ингибиторы натрийзависимого глюкозного котранспортера 2 типа (иНГЛТ-2), агонисты ГПП-1, производные сульфонилмочевины (СМ), тиазолидиндионы (ТЗД), инсулины. К более редко используемым группам препаратов относятся глиниды и ингибиторы a-глюкозидазы.

Согласно Алгоритмам специализированной медицинской помощи больным СД предпочтение отдается препаратам с учетом реко- мендаций по персонализации выбора. На рисунке 4 представлены мишени различных классов сахароснижающих препаратов.

1. бигуаниды

   Бигуаниды (производные гуанидина) способствуют снижению уровня глюкозы за счет подавления глюконеогенеза в печени и увеличения периферической утилизации глюкозы. Уменьшают всасывание глюкозы из ЖКТ, снижают концентрацию ТГ и ХС. Повышают связывание инсулина с рецепторами. Не вызывают гипогликемических реакций. В настоящее время для лечения больных СД из этой группы препаратов используют только мет- формин. Помимо антигипергликемического действия оказывает фибринолитическое действие, препятствует увеличению массы

   
   

   
   

   рисунок 4. Фармакотерапия сахарного диабета 2 типа

   Сульфонилмочевина Глиниды

   иДПП-4

   арГПП-1

   Ингибиторы

   НГЛТ 2

   
   

   
   

   

   иДПП-4

   арГПП-1 аГПП-1

   бромокриптин

   
   

   Акарбоза ГИПЕРГЛИКЕМИЯ

   
   

   Инсулин Метформин Глитазоны (ТЗД)

   
   

   Инсулин Метформин Глитазоны (ТЗД)

   
   

   Инсулин Метформин Глитазоны (ТЗД)

   тела при комбинированной терапии с инсулином и способствует ее снижению при монотерапии.

   К побочным эффектам метформина относятся диспепсические явле- ния, кожная сыпь; возможно развитие мегалобластной анемии и лактат-ацидоза.

   Метформин, согласно абсолютному большинству между- народных алгоритмов и национальным алгоритмам РАЭ, является препаратом первого выбора при старте терапии СД2 при отсутствии противопоказаний. Это обусловлено его патофизиологическим механизмом действия (устранение инсу- линорезистентности и гиперпродукции глюкозы печенью) и безопасным профилем действия (отсутствием гипогликемий и прибавки массы тела).

   
   

2. ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (идпп-4)

   Ингибиторы ДПП-4 (глиптины) блокируют активность фермента ДПП-4, который в норме инактивирует эндогенные инкретиновые гормоны (глюкагонопобный пептид-1 (ГПП-1) и глюкозозависи- мый инсулинотропный полипептид (ГИП)), выделяемые тонкой кишкой в ответ на прием пищи. Соответственно, применение иДПП-4 повышает плазменные уровни ГПП-1 и ГИП. В свою очередь эти инкретиновые гормоны (преимущественно ГПП-1) стимулируют секрецию инсулина, ингибируют секрецию глю- кагона, замедляют опорожнение желудка, подавляют аппетит и снижают гликемию. Кроме того, ГПП-1 стимулирует регене- рацию β-клеток ПЖ (показано в эксперименте на животных). Преимуществами действия препаратов этой группы являются низкий риск гипогликемий, отсутствие влияния на массу тела, потенциальный протективный эффект в отношении β-клеток. В качестве монотерапии иДПП-4 способны снижать уровень HbA1c примерно на 0,5–0,8%, в сочетании с другими классами сахарос- нижающих препаратов – до 2,5%.

   При непереносимости метформина или наличии противопоказаний к нему иДПП-4 можно назначить в качестве первой линии терапии. В РФ из группы иДПП-4 зарегистрированы следующие препараты:

   • ситаглиптин (Янувия);

   • вилдаглиптин (Галвус);

   • саксаглиптин (Онглиза);

   • линаглиптин (Тражента);

   • алоглиптин (Випидия);

   • гозоглиптин.

     Почти все препараты также существуют в виде фиксированных комби- наций с метформином: Янумет (ситаглиптин + метформин), ГалвусМет (вилдаглиптин + метформин), Комбоглиз Пролонг (саксаглиптин + метформин модифицированного высвобождения), Джентадуэто (линаглиптин + метформин). Несмотря на суточное действие иДПП-4, входящих в состав комбинированных с метформином препа- ратов, большинство комбинированных препаратов принимаются 2 р/сут. Исключение составляет препарат Комбоглиз Пролонг® – единственная в РФ фиксированная комбинация, в состав которой входит метформин модифицированного высвобождения. Комбоглиз Пролонг® выпуска- ется в 2 дозировках: 2,5 мг саксаглиптина и 1 000 мг метформина и 5 мг саксаглиптина и 1 000 мг метформина. Так как и саксаглиптин, и мет- формин МВ в отдельных формах назначаются 1 р/сут, их фиксированная комбинация также рекомендована к применению 1 р/сут во время ужина. В 2013–2018 гг. были проведены крупнейшие международные ран- домизированные многолетние клинические исследования по оценке СС безопасности саксаглиптина (исследование SAVOR), ситаглип- тина (исследование TECOS) и алоглиптина (исследование EXAMINE) и линаглиптина (исследование CARMELINA) у пациентов с СД2 и ССЗ в анамнезе. Все исследования показали высокую СС безопас- ность этих препаратов. Самым крупным по количеству включенных больных было исследование SAVOR, в котором участвовало более 16 тыс. пациентов с СД2 и высоким СС риском. Это было первое

     исследование, подтвердившее безопасность препарата саксаглип- тин у больных с СС патологией. Однако, несмотря на отсутствие повышения СС риска в целом, назначение саксаглиптина приводило к увеличению числа госпитализаций по поводу СН.

     По результатам клинического исследования EXAMINE, в кото- ром изучалось влияние алоглиптина на СС исходы у пациентов с СД2 типа и перенесших ОКС в течение 15–90 дней до включения в исследование, алоглиптин продемонстрировал кардиологиче- скую безопасность у больных СД2 и с очень высоким риском ССЗ. В целом результаты исследования EXAMINE и объединенных 11 исследований свидетельствуют о кардиоваскулярной безопасно- сти алоглиптина у пациентов с СД2, в т. ч. даже у перенесших ОКС. Тем не менее и в этом исследовании добавление к терапии иДПП-4 алоглиптина приводило к увеличению частоты госпитализации по поводу СН, но не достигшему статистической значимости.

     Исследование TECOS, изучавшее препарат ситаглиптин, доказало абсолютную СС безопасность препарата при любой кардиоваскуляр- ной патологии, включая СН.

     Исследование CARMELINA отличалось от предыдущих исследо- ваний тем, что включало большое число пациентов с хронической болезнью почек (ХБП) и ставило целью оценить частоту наступле- ния не только сердечно-сосудистых, но и почечных исходов на фоне назначения линаглиптина. Популяция исследования включала 74% пациентов с ХБП и более половины пациентов с исходными ССЗ; треть пациентов имела комбинацию ССЗ и ХБП. По результатам исследования в данной популяции пациентов линаглиптин дока- зал безопасность в отношении всех СС исходов, не увеличивал риск общей смертности и госпитализации по поводу СН. При этом назна- чение линаглиптина на 14% снижало вероятность прогрессирования альбуминурии.

     По результатам четырех исследований СС безопасности иДПП-4 можно сказать, что в целом класс иДПП-4 безопасен для пациентов

     с ССЗ, кроме больных с СН, у которых назначение саксаглиптина не показано, алоглиптина – с осторожностью.

     В остальном ингибиторы ДПП-4 обладают благоприятным профи- лем переносимости, могут использоваться в том числе у пожилых пациентов. Возможно применение на всех стадиях ХБП, включая терминальную, с соответствующим снижением дозы. Единственный препарат, не требующий снижения дозы при низкой СКФ, – это лина- глиптин, поскольку почки не задействованы в выведении препарата из организма. Данная группа препаратов противопоказана при кето- ацидозе; беременности и лактации.

     
     

3. агонисты рецепторов гпп-1

   Препараты, относящиеся к группе агонистов рецепторов ГПП-1 (арГПП-1), представляют собой генно-инженерные пептиды. Классификация арГПП-1 основывается на их происхождении: про- изводные эксендина-4 – гормона слюны ящерицы аризонского ядозуба (эксенатид, ликсисенатид) и аналоги человеческого ГПП-1 (лираглутид, семаглутид, дулаглутид, албиглутид).

   Данные лекарственные средства обладают всем спектром действия, характерным для ГПП-1:

   • глюкозозависимое повышение секреции инсулина;

   • глюкозозависимое снижение секреции глюкагона;

   • увеличение чувствительности β-клеток к глюкозе;

   • снижение моторики желудка, замедление его опорожнения после еды;

   • снижение аппетита путем воздействия на центры насыщения в ядрах гипоталамуса;

   • увеличение массы β-клеток (показано на животных моделях). Глюкозозависимый механизм действия арГПП-1 позволяет контроли- ровать уровень гликемии (как натощак, так и постпрандиальный) без риска развития гипогликемических состояний, поскольку при снижении гликемии до уровня 4,5 ммоль/л прекращается инсулинстимулирующее

     и глюкагонподавляющее действие препарата из группы арГПП-1. Способность арГПП-1 снижать аппетит и замедлять моторику желудка приводит к уменьшению потребляемой пищи и постепенной потере массы тела. Поэтому эти препараты предпочтительны у лиц с избыточ- ной массой тела или ожирением. Кроме того, обнаружено позитивное влияние арГПП-1 на ССС, что опосредовано не только эффективным контролем гликемии и массы тела, но и прямым воздействием этих пре- паратов на рецепторы ГПП-1 на сердечной мышце.

     Экспериментальные данные свидетельствуют о том, что лечение арГПП-1 приводит к сохранению массы β-клеток за счет их неоге- неза из клеток протоков поджелудочной железы.

     Препараты арГПП-1 предназначены для подкожного применения одно- или двукратно в день.

     В настоящий момент в РФ зарегистрированы следующие препараты:

   • эксенатид (Баета, Баета лонг);

   • лираглутид (Виктоза);

   • ликсисенатид (Ликсумия);

   • дулаглутид (Трулисити).

     В группе арГПП-1 также проводятся исследования СС безопас- ности. Первым исследованием СС безопасности арГПП-1 было исследование ELIXA, в котором добавление ликсисенатида в группе пациентов с перенесенным острым коронарным синдромом не уве- личивало риска СС исходов. Исследование LEADER, изучавшее кардиоваскулярные исходы при назначении арГПП-1 лираглутида, показало достоверное снижение смертности от всех причин на 15%, от СС причин на 22% у лиц, получавших лираглутид. Помимо этого, назначение лираглутида снижало риск микрососудистых осложне- ний на 16% (преимущественно за счет снижения риска нефропатии). Исследование LEADER позволило говорить о преимуществах назна- чения лираглутида для профилактики повторных СС катастроф.

     Еще одним успехом молекулы из группы арГПП-1 был доказан- ный в исследовании SUSTAIN-6 кардиопротективный эффект

     семаглутида – препарата, применяемого 1 раз в неделю (не зарегистри- рован в РФ). Данное исследование было проведено среди пациентов с СД2 и установленным ССЗ. Назначение семаглутида таким пациентам позволило снизить на 26% комбинированную конечную точку, состоя- щую из СС смерти, нефатального инфаркта миокарда и нефатального инсульта.

     В 2017 г. завершилось исследование еще одного арГПП-1, при- меняемого 1 раз в неделю, – эксенатида продленного действия. Популяция данного исследования включала 73,1% пациентов с исходными ССЗ. Исследование EXSCEL продемонстрировало отсутствие увеличения рисков СС катастроф на фоне назначения препарата, однако кардиопротективных преимуществ эксенатида продленного действия у пациентов с и без ССЗ в анамнезе выяв- лено не было.

     Таким образом, к 2018 г. арГПП-1 доказали свою безопасность у пациентов высокого СС риска, при этом ряд препаратов (лираглутид, семаглутид) показали преимущество при назначении данной группе больных.

     В 2018 г. стали известны результаты еще двух исследований арГПП-1 продленного действия. Исследование HARMONY оце- нивало безопасность и эффективность назначения албиглутида (не зарегистрирован в РФ) для предотвращения СС смерти, ИМ и инсульта у пациентов с СД2 и установленными ССЗ. По результатам исследования албиглутид снижал частоту комбинированной пер- вичной конечной точки на 22%. Исследование REWIND по оценке кардиопротективных свойств дулаглутида включало несколько иную популяцию пациентов: только 31% пациентов имели дока- занные ССЗ, т. е. большей части больных исследуемый препарат назначался с целью оценки первичной профилактики СС событий. По результатам исследования, длившегося более 5 лет, дулаглутид снижал частоту наступления смерти от СС причин, нефатального ИМ и нефатального инсульта по сравнению с плацебо. Дулаглутид

     оказался эффективным в снижении СС риска у лиц как с наличием, так и без сердечно-сосудистых событий в анамнезе.

     Таким образом, представители класса арГПП-1 не увеличивают риск СС катастроф у лиц с СД2 и ССЗ. Более того, аналоги человеческого ГПП-1 (лираглутид, семаглутид, дулаглутид, албиглутид) в отличие от производных эксендина-4 оказались эффективными в снижении СС смертности, нефатального ИМ и нефатального инсульта у большой когорты лиц с СД2.

     
     

4. ингибиторы натрийзависимого глюкозного котранспортера 2 типа (инглт-2) – глифлозины

   Механизм действия этих препаратов заключается в снижении реабсорбции глюкозы в почках путем ингибирования транс- портера глюкозы – белка-SGLT2 в S1-сегменте проксимальных канальцев почек, что приводит к повышению экскреции глюкозы с мочой и, соответственно, снижению уровня глюкозы в плазме крови. В результате с мочой экскретируется около 60–90 г глюкозы за сутки, что создает энергодефицит около 300 кКал. Связанное с этим снижение массы тела (в среднем на 2–4 кг) является класс-эффектом глифлозинов, подтверждено в иссле- дованиях длительностью до 4 лет и происходит преимущественно за счет жировой массы (при этом уменьшается не только подкож- ное, но и висцеральное жировое депо). Ингибиторы НГЛТ-2 при комбинированном применении ослабляют негативное влияние на массу тела других сахароснижающих средств (в т. ч. пиоглита- зона, препаратов СМ и инсулина).

   Важно отметить, что сахароснижающий эффект данной группы пре- паратов не зависит от секреции или активности инсулина.

   В настоящий момент в РФ зарегистрированы следующие препараты:

   • дапаглифлозин (Форсига);

   • канаглифлозин (Инвокана);

   • эмпаглифлозин (Джардинс).

     Противопоказаны при кетоацидозе, беременности, лактации, сни- жении СКФ:

   • < 60 мл/мин /1,73 м2 (дапаглифлозин);

   • < 45 мл/мин /1,73 м2 (эмпаглифлозин);

   • < 45 мл/мин/1,73 м2 (канаглифлозин).

     Требуется осторожность при назначении: в пожилом возрасте, при хронических урогенитальных инфекциях, приеме мочегонных средств вследствие риска развития гиповолемии.

     Дапаглифлозин (Форсига®) – первый представитель класса иНГЛТ-2, зарегистрированный в Российской Федерации в августе 2014 г. Препарат выпускается в таблетированной форме, применяется 1 р/сут независимо от приема пищи в дозе 10 мг. Эффективность дапаглиф- лозина зависит от функции почек, поэтому препарат противопоказан пациентам с СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2.

     Препарат Форсига не только обладает сахароснижающим эффектом, но и положительно влияет на такие факторы СС риска, как масса тела и артериальное давление.

     В клинических исследованиях, в т. ч. долгосрочных, показана эффективность дапаглифлозина не только в монотерапии, но и в комбинации с основными сахароснижающими препаратами, в т. ч. в составе 3-компонентной терапии.

     В рамках сравнительного исследования с препаратом СМ была пока- зана стойкая эффективность дапаглифлозина в отношении снижения гликированного гемоглобина, массы тела и артериального давления. Так, через 4 года среди пациентов, завершивших исследование, дапа- глифлозин продолжал значимо превосходить глипизид с достижением разницы между группами по снижению HbA1c на 0,3%, массы тела на 4,38 кг и систолического артериального давления на 3,67 мм рт. ст. Количество гипогликемий было примерно в 10 раз ниже в группе дапа- глифлозина по сравнению с сульфонилмочевиной (5,4% vs 51,5%).

     Препарат Форсига® можно комбинировать с инсулином. Эффективность дапаглифлозина у лиц, получающих инсулинотерапию в дозе ≥ 30 Ед/сут,

     изучалась в исследовании с периодом долгосрочного наблюдения до 104 нед. Среди лиц, завершивших исследование, в группе плацебо HbA1c снизился на 0,4%, однако для этого потребовалось увеличение дозы инсулина в среднем на 18,3 Ед/сут, а вес увеличился на 1,8 кг. В противоположность этому применение дапаглифлозина сопрово- ждалось снижением HbА1c на 0,6–0,8%, при этом не потребовалось увеличения дозы инсулина, а масса тела уменьшилась на 0,9–1,4 кг. Таким образом, присоединение ингибитора НГЛТ-2 к инсулинотерапии характеризуется улучшением гликемического контроля, стабилиза- цией дозы инсулина, ослаблением неблагоприятного воздействия на увеличение массы тела.

     В настоящее время изучаются эффективность и безопасность пре- паратов группы иНГЛТ-2 у больных с СС патологией в рамках международных многоцентровых долгосрочных рандомизирован- ных клинических исследований. В частности, недавно завершилось исследование EMPAREG-Outcome (включено 7 020 пациентов), впервые продемонстрировавшее снижение СС смертности и общей смертности на фоне применения эмпаглифлозина у больных с под- твержденными ССЗ. В этом исследовании показано снижение относительного риска общей смертности на 32%, относительного риска СС смертности на 38% и относительного риска снижения госпитализации по поводу СН на 35% (средняя длительность наблю- дения – 3,1 года) у больных, получающих эмпаглифлозин, в сравнении с плацебо. С учетом уникальных результатов исследования по сниже- нию частоты госпитализации по поводу СН, в 2017 г. стартовали два исследования по изучению эффектов эмпаглифлозина у пациентов с СН с сохранной или сниженной фракцией выброса.

     В исследовании CANVAS назначение еще одного представителя класса иНГЛТ-2 – канаглифлозина привело к снижению комбинированной конечной точки (СС смерть, нефатальный ИМ, нефатальный инсульт) на 14%. Следует иметь в виду, что терапия канаглифлозином приводила к увеличению числа малых ампутаций нижних конечностей.

     Крупное исследование DECLARE-TIMI 58 с применением дапаглиф- лозина включало более 17 000 пациентов с СД2 как с имеющимися ССЗ, так и со множественными факторами риска. Исследование ста- вило перед собой две задачи: оценить комбинированную конечную точку (СС смерть, нефатальный ИМ и нефатальный инсульт), а также частоту наступления СС смерти или госпитализации по поводу СН. Дапаглифлозин был сопоставим с плацебо по вероятности насту- пления комбинированной конечной точки, но значимо – на 27% сокращал риск СС смерти или госпитализации по поводу СН. Важно отметить, что эта тенденция наблюдалась среди пациентов в т. ч. без предшествующих СС катастроф. Так же как и другие иНГЛТ-2, дапаглифлозин в исследовании DECLARE доказал достоверное снижение частоты наступления почечных исходов, т. е. продемон- стрировал нефропротективные свойства.

     В целом класс иНГЛТ-2 демонстрирует кардиопротективный и нефро- протективный эффекты, что позволяет отдать приоритет иНГЛТ-2 и аналогам человеческого ГПП-1 у пациентов с исходными ССЗ.

     
     

5. производные сульфонилмочевины Производные сульфонилмочевины (ПСМ) – группа сахароснижающих препаратов, которая применяется достаточно давно. К ее несомнен- ным преимуществам перед другими группами гипогликемических средств относятся выраженная сахароснижающая активность, быстрое достижение эффекта и невысокая стоимость терапии. С другой стороны, применение ПСМ и, в частности, его первых представителей, например, толбутамида и глибенкламида, сопро- вождается довольно высокой частотой развития гипогликемий, набором массы тела, а также негативным влиянием на СС исходы. Эти недостатки, особенно в сравнении с более современными клас- сами сахароснижающих препаратов, были основанием для критики ПСМ со стороны ряда специалистов. При этом следует отметить, что препараты этой группы имеют между собой определенные отличия,

   которые не позволяют отнести критику препаратов класса СМ ко всем его представителям. В настоящее время при лечении больных СД2 используют в основном следующие производные СМ: глибенкламид, гликлазид, глипизид, глимепирид и гликвидон. Следует отметить, что глибенкламид в качестве монотерапии у пациентов с уровнем HbA1c <7,6% в дебюте заболевания не рекомендован вследствие высокой частоты развития гипогликемий. Глибенкламид также не рекомендован у больных СД2, осложненным ССЗ и/или ХБП. Примерами отличий от представителей препаратов более старой генерации могут являться глимепирид и гликлазид – препараты с наиболее благоприятным профилем эффективности и безопасности среди ПСМ. Данные препараты характеризуются высокой биодоступ- ностью и длительным действием – на протяжении 24 ч. Важными преимуществами глимепирида и гликлазида перед глибенкламидом являются их кардиопротективные свойства. Обладая низким срод- ством к АТФ-чувствительным калиевым каналам кардиомиоцитов и гладкомышечных клеток сосудов, с угнетением которых связаны некоторые побочные эффекты ПСМ, такие как снижение коронарного кровотока и удлинение времени миокардиальной реполяризации, эти препараты не нарушают адаптацию миокарда к условиям ише- мии. В исследовании ADVANCE была доказана СС безопасность препарата гликлазид МВ (модифицированного высвобождения).

   
   

6. прандиальные регуляторы гликемии

   Меглитиниды (они же глиниды), подобно ПСМ, связывают АТФ- зависимый калиевый канал на поверхности β-клетки, но в другом его участке. Меглитиниды также называют секретагогами короткого дей- ствия: их следует принимать в течение 30 мин перед приемом пищи. В России зарегистрированы два представителя данного класса – репа- глинид и натеглинид. Глиниды прежде всего обеспечивают контроль постпрандиальной гипергликемии. Основными их преимуществами являются быстрое начало действия и возможность использования у

   лиц с нерегулярным режимом питания. Среди нежелательных эффек- тов глинидов – увеличение массы тела и гипогликемия, потенциально угрожающая жизни, хотя и в меньшей степени, чем в случае с ПСМ.

   
   

7. тиазолидиндионы

   Селективно стимулируют ядерные гамма-рецепторы, активируемые пероксисомным пролифератором (PPAR), модулируя транскрипцию генов, участвующих в контроле концентрации глюкозы и метаболизме липидов. Гипогликемическое действие проявляется только в при- сутствии инсулина. Повышают чувствительность тканей-мишеней к инсулину, увеличивают расход глюкозы и уменьшают выброс глюкозы из печени. Препараты класса ТЗД показали высокую сахароснижаю- щую эффективность 0,5–1,4%. В нескольких исследованиях изучалась эффективность добавления ТЗД по сравнению с различными режимами инсулинотерапии у больных СД2 с неудовлетворительным контролем гликемии на терапии метформином и препаратами СМ. Результаты этих исследований показали, что назначение росиглитазона или пиоглита- зона в качестве третьего компонента пероральной терапии приводит к снижению уровня HbA1c в среднем на 2%, что по эффективности было практически сопоставимо с добавлением инсулина. При сходных пока- зателях увеличения веса на терапии ТЗД отмечалась меньшая частота гипогликемий, чем при терапии инсулином.

   Несмотря на высокую сахароснижающую эффективность, низкий риск развития гипогликемий, выраженное снижение инсулинорезистент- ности, благоприятный метаболический профиль (гиполипидемический эффект) и данные о сохранении функции β-клеток, класс ТЗД не полу- чил широкого распространения в клинической практике.

   Причинами этого являются не столько более высокая стоимость, чем у традиционных сахароснижающих препаратов (метформин и СМ), сколько неоднозначные данные о безопасности ряда препаратов (увеличение риска отеков, переломов, увеличение массы тела), что привело к серьезным ограничениям в их использовании.

   Тем не менее продолжающиеся исследования пиоглитазона демон- стрируют его положительные эффекты у пациентов с ССЗ в анамнезе. Так, в исследовании IRIS назначение пиоглитазона позволяло сни- зить риск повторного инсульта или транзиторной ишемической атаки у пациентов без СД, но с выраженной инсулинорезистентностью. Более того, пациенты, получавшие пиоглитазон, в 2 раза реже забо- левали СД2 по сравнению с контрольной группой.

   
   

8. ингибиторы α-глюкозидаз

   Ингибируя кишечные α-глюкозидазы, препараты оказывают антиги- пергликемическое действие, снижают ферментативное превращение ди-, олиго- и полисахаридов до моносахаридов, уменьшая тем самым образование и всасывание глюкозы из кишечника и пост- прандиальную гипергликемию. Не стимулируют секрецию инсулина. Назначают изолированно или в сочетании с другими ЛС. Снижают риск развития заболеваний ССС, в т. ч. ИМ. У пациентов с НТГ при регулярном применении снижают риск развития СД2, заболеваний ССС, в т. ч. ИМ.

   В РФ зарегистрирован препарат акарбоза. Препарат противопоказан при острых и хронических воспалительных заболеваниях кишеч- ника, осложненных нарушениями пищеварения и всасывания (в т. ч. при синдроме мальабсорбции). Препараты обладают рядом побоч- ных эффектов, таких как эпигастральная боль, метеоризм, тошнота, диарея и др.

   В 2017 г. завершилось исследование по оценке СС безопасности акарбозы у пациентов с НТГ и известными ССЗ. Значимых разли- чий по частоте наступления смерти от СС причин, нефатального ИМ, нефатального инсульта, а также нестабильной стенокардии и госпи- тализации по поводу СН между пациентами, получавшими акарбозу и плацебо, не было. Акарбоза снижала риск развития СД2 на 18%, что согласуется с данными исследования Stop-NIDDM и обосновы- вает место акарбозы в профилактике СД2.

   персонализация лечения больных сахарным диабетом 2 типа

   С учетом особенностей кардиоваскулярных и почечных эффектов саха- роснижающих препаратов в Алгоритмы специализированной помощи больным сахарным диабетом с 2017 г. были добавлены рекомендации по персонализированному выбору лекарственных средств в зависимо- сти от преобладающей клинической проблемы (табл. 6).

   
   

   таблица 6. Персонализация выбора сахароснижающих препаратов в зависимости от доминирующей клинической проблемы

   
   

   проблема	реКомендоВаны (приоритет)	безопасны/ нейтральны	не реКомендоВаны
   Наличие сердечно- сосудистых факторов риска	Возможно эффек- тивны в качестве первичной профилактики:
   Сердечно- сосудистые заболевания ате- росклеротического генеза (АССЗ)1 (кроме хрониче- ской сердечной недостаточности)
   Хроническая сердечная недостаточность

   • иНГЛТ-2

   • арГПП-1

   • метформин

   • ПСМ

   • иДПП-4

   • ТЗД

   • акарбоза

   • инсулины

   • иНГЛТ-22

   • арГПП-1 (лираглутид, дулаглутид, семаглутид)

   • метформин

   • ПСМ

   • иДПП-4

   • арГПП-1

   • ТЗД

   • акарбоза

   • инсулины

   • ПСМ (глибенкламид)

   • иНГЛТ-2

   • метформин

   • ПСМ (осторож- ность при выраженной декомпенсации)

   • иДПП-4

   • арГПП-1

   • акарбоза

   • инсулины (осторожность на старте)

   • ПСМ (глибенкламид)

   • иДПП-4 (саксаглиптин)

   • ТЗД

   
   

   проблема	реКомендоВаны безопасны/ (приоритет) нейтральны		не реКомендоВаны
   ХБП С 1-3а (СКФ ≥ 45 мл/ мин/1,73 м2)			< 60 мл/мин/ 1,73 м2)
   ХБП С 3б-5 (СКФ <45 мл/ мин/1,73 м2)
   Ожирение			Вызывают при- бавку массы тела (но при клинической необходимости должны быть назначены без учета этого эффекта)
   Гипогликемии	Препараты с низким риском:		Препараты с высоким риском:

   • иНГЛТ-2

   • арГПП-1 (лираглутид, семаглутид)

   • ПСМ (гликлазид МВ)3

   • метформин

   • ПСМ

   • иДПП-4

   • арГПП-1

   • ТЗД

   • акарбоза

   • инсулины

   • ПСМ (глибенкла- мид при СКФ

   • метформин (до ХБП С 3б)

   • ПСМ (до ХБП С4)

   • иДПП-4

   • арГПП-1 (лираглутид, дулаглутид до ХБП С4)

   • инсулины

   • метформин (при СКФ <30 мл/ мин/1,73 м2)

   • ПСМ (глибенкламид)

   • иДПП-4 (гозоглиптин)

   • иНГЛТ-2 (ипраглифлозин при СКФ <30 мл/ мин/1,73 м2)

   • арГПП-1 (при СКФ <30 мл/ мин/1,73 м2)

   • ТЗД

   • акарбоза

   • метформин

   • арГПП-1

   • иНГЛТ-2

   • иДПП-4

   • акарбоза

   • ПСМ

   • ТЗД

   • инсулины

   • метформин

   • иДПП-4

   • арГПП-1

   • иНГЛТ-2

   • ТЗД

   • акарбоза

   • ПСМ/глиниды

   • инсулины

   
   

   инсУлины

   Инсулин (гормон, cодержит 51 аминокислотный остаток и состоит из 2 полипептидных цепей) играет важную роль в регуляции угле- водного, жирового и белкового обмена, вырабатывается b-клетками островков Лангерганса поджелудочной железы (ПЖ).

   Из практических соображений важно выделять два режима секре- ции инсулина ПЖ: базальный и стимулированный, или болюсный. Секреция базального инсулина осуществляется постоянно, в сред- нем со скоростью 1 ЕД/ч (24 ЕД/сут у здорового взрослого человека с массой тела 70 кг).

   
   

   

   препараты инсулина по длительности действия подразделяют на:

   • препараты ультракороткого действия (аналоги инсулина человека)

   • препараты короткого действия

   • средней продолжительности действия

   • длительного действия (аналоги инсулина человека)

   • сверхдлительного действия (аналоги инсулина человека)

   • комбинированного действия

Инсулин при пероральном приеме разрушается ферментами ЖКТ. Поэтому обычные препараты инсулина применяют парентерально. Во многих случаях наиболее приемлемым является подкожный путь введения инсулина.

Показания к назначению инсулина – СД1 и СД2. Инсулин необходим

всем пациентам с кетоацидозом, а также всем больным с быстрым возникновением симптомов СД, значительной потерей массы тела, общей слабостью, кетонурией.

Инсулин необходим почти всем детям с СД, а также больным СД2, если другие методы контроля углеводного обмена оказались без- результатными. Беременным с СД2 инсулин необходим, если с помощью диеты не удается нормализовать уровень гликемии.

осложнения инсулинотерапии

• Гипогликемия. Из-за неправильно рассчитанной дозы, уменьшения количества углеводов в принимаемой пище, повышенной физи- ческой активности, приема алкоголя у больных может развиться гипогликемия, представляющая большую опасность для здоровья и даже жизни больного. Возникновение гипогликемии потенциально возможно у всех пациентов, лечащихся инсулином. При гипогли- кемии отмечаются чувство голода, потливость, сердцебиение, бледность кожи, изменение поведения, нарушение зрения (напри- мер, диплопия), возможны судороги и потеря сознания. Больные должны быть тщательно инструктированы, чтобы исключить ее появление. Гипогликемия может стать серьезной проблемой у водителей автомашин и лиц, управляющих сложными механизмами, несущими потенциальную опасность. Легкую гипогликемию (когда пациент в состоянии помочь себе сам) купируют приемом глюкозы в виде сладкого питья (чай с сахаром, лимонад, фруктовый сок), пищей, богатой углеводами (хлеб, кондитерские изделия, конфеты, пирожное и т. д.), а при потере сознания – в/в введением 40–60 мл 40% р-ра глюкозы или в/м введением 1 мг глюкагона.

• Местные и системные аллергические реакции (наблюдают крайне редко при введении препаратов инсулина человека).

• Липодистрофии – редкое осложнение. Липоатрофии возникали

  в прошлом при использовании препаратов инсулина животного происхождения. При нарушении техники введения человеческого инсулина возникают липогипертрофии.

  
  

  рекомендуемые режимы инсулинотерапии

  
  

  сахарный диабет 1 типа

  
  

  Основная цель инсулинотерапии – максимальная имитация секре- ции инсулина ПЖ здорового человека с целью поддержания оптимального контроля гликемии (как можно ближе к нормаль- ному уровню). Для коррекции гипергликемии, возникающей после приема пищи, назначают препараты инсулина короткого действия (пик инсулинемии должен приходиться на пик гипер- гликемии), а «базальная» потребность в инсулине обеспечивается введением препарата средней продолжительности или длитель- ного действия (1 или 2 раза в течение дня). Подобный режим введения получил название базис-болюсного. На основе резуль- татов самоконтроля гликемии и в зависимости от количества углеводов в планируемом приеме пищи дозу вводимого инсулина можно изменять – этот метод называют интенсифицированной инсулинотерапией.

  Подбор дозы препаратов инсулина проводится индивидуально, исключая появление гипогликемических реакций.

  
  

  

  пациентам с сахарным диабетом 1 типа в большинстве случаев рекомендуется интенсифицированная инсулиноте- рапия с разделением инсулина на:

  • фоновый, или базальный (используются препараты сред- ней продолжительности, длительного и сверхдлительного действия, при помповой инсулинотерапии – препараты ультра- короткого действия);

  • пищевой, или прандиальный (используются препараты корот- кого и ультракороткого действия);

  • коррекционный – для снижения повышенного уровня глике- мии (используются препараты короткого и ультракороткого действия).

    
    

    сахарный диабет 2 типа

    
    

    Пациентам с СД2 при переводе на инсулинотерапию обычно вначале назначают препараты инсулина средней продолжительности и длитель- ного/сверхдлительного действия 1–2 р/сут. При неудовлетворительных результатах самоконтроля гликемии после еды (постпрандиальная гипергликемия) рекомендуют применять базис-болюсный режим инсу- линотерапии или препараты комбинированного действия: часть дозы, действующая быстро, способствует поддержанию нормальной гликемии после еды, длительно действующая часть препарата выполняет функ- цию фоновой секреции ПЖ и удерживает гликемию на целевом уровне. При активном ритме жизни, непостоянном рационе и режиме питания и при условии хорошей обучаемости пациента следует перевести на интенсифицированную инсулинотерапию.

    Препараты инсулина вводят с помощью инсулиновых шприцев или шприц-ручек (рис. 5). При использовании шприц-ручек препараты инсулина находятся в специальных флаконах – картриджах (пен- филлах). Применение шприц-ручек удобно для больных и повышает качество их жизни, хотя и несколько дороже.

    
    

    рисунок 5. Современные виды шприц-ручек

    

    
    

    контроль инсулинотерапии

    
    

    Ее проводят под контролем содержания глюкозы в крови средствами индивидуального контроля (глюкометры с соответствующими тест-полосками). Доза инсулина подбирается до достижения инди- видуальных целевых значений гликемии. Кроме того, адекватность компенсации углеводного обмена необходимо подтверждать опре- делением НbА1с каждые 3 мес.

    
    

    1. препараты инсулина короткого действия (иКд)

       Препараты ИКД рекомендуется вводить за 15–30 мин до при- ема пищи. После п/к введения ИКД начинает действовать через 30–60 мин, пик действия отмечается через 2–4 ч, а длительность действия составляет около 8 ч. Только эти препараты можно вво- дить в/в, что необходимо при выведении больного из коматозного состояния или в период проведения хирургического вмешательства.

       

       

       

       
       

       рисунок 6. Алгоритм выбора инсулинотерапии при СД 2 типа

       
       

       Инициация ИТ

       Отсутствие достижения индивидуальных целей гликемического контроля на фоне лечения оптимальными дозами других сахароснижающих препаратов или их комбинаций

       
       

       Базальный инсулин 1–2 раза в день (возможный вариант - в фиксированной комбинации с арГПП-1 (1 раз в день)*)

       
       

       Готовые смеси (комбинации) инсулина 1-2 раза в день*

       
       

       Отсутствие достижения индивидуальных целей гликемического контроля

       на фоне начальной схемы ИТ

       
       

       Оптимизация ИТ

       Титрация дозы инсулина до оптимальной (по уровню глюкозы плазмы)

       
       

       Отсутствие достижения индивидуальных целей гликемического контроля

       на фоне оптимальных доз ИТ

       
       

       Интенсификация ИТ

       Увеличение кратности инъекций инсулина или добавление арГПП-1 (если не было ранее)

       
       

       
       

       Режим базал плюс*

       Базальный инсулин + арГПП-1 в фиксированной комбинации

       
       

       Базис-болюсная инсулинотерапия*

       
       

       Готовые смеси инсулина

       2–3 раза в день*

    2. препараты инсулина ультракороткого действия

       Аналоги инсулина человека (глулизин, лизпро, аспарт) по сравнению с препаратами растворимого инсулина отличаются более быстрым началом и пиком действия, а также более короткой длительностью дей- ствия: их гипогликемический эффект отмечается через 15 мин после п/к введения, пик действия регистрируется через 0,5–2 ч после инъекции, длительность действия составляет 3–4 ч. В зависимости от уровня глике- мии препараты можно вводить во время еды или после нее.

       
       

    3. препараты инсулина средней продолжительности действия Их гипогликемическое действие начинается через 1–2 ч после п/к введения, пик действия наступает через 6–10 ч, общая продол- жительность действия составляет до 12–16 ч. Продолжительное действие препаратов этой группы достигается наличием специ- ального пролонгатора (адъюванта) – нейтрального протамина Хагедорна (НПХ) или цинка. При необходимости инсулинотерапии у пациентов с СД2 инсулин этого типа назначают в сочетании с ПССП (как правило, начинают с вечерней дозы) или препаратами ИКД.

       
       

    4. препараты инсулина длительного действия

       Инсулин гларгин

       Генно-инженерный аналог человеческого инсулина с беспиковым профилем действия, которое сохраняется после однократного вве- дения на протяжении суток. Инсулин гларгин вводят 1 р/сут, можно его комбинировать с ИКД и сочетать с приемом ПССП.

       Новейшей формой выпуска молекулы гларгина является инсулин гларгин 300 МЕ/мл, принципиальным отличием которого от тра- диционной формы является концентрация инсулина в 1 мл 300 МЕ, что изменило фармакокинетические свойства этого инсу- лина: увеличило длительность безпикового действия свыше 24 ч (свыше 36 ч). При этом эффективность нового препарата не усту- пает таковой традиционного гларгина, а частота возникновения

       подтвержденной гипогликемии (ночной или в любое время дня) была ниже, чем у пациентов, получавших лечение инсулином гларгином 100 ЕД/мл.

       Инсулин детемир

       Растворимый аналог человеческого инсулина пролонгированного действия со стабильным профилем действия (значительно менее вариабелен по сравнению с изофаном и гларгином). По сравнению с инсулин-изофаном медленнее распределяется в периферических тканях-мишенях, что обеспечивает более воспроизводимый про- филь абсорбции и действия препарата.

       
       

    5. препараты инсулина сверхдлительного действия

       Инсулин деглудек

       После п/к введения формирует растворимые мультигексамеры в подкожно-жировом депо, откуда происходит непрерывное и про- лонгированное всасывание. Продолжительность действия >42 ч. Равновесная концентрация препарата достигается через 2–3 сут после введения. Имеет меньшую (в 4 раза по сравнению с инсулином гларгин) вариабельность ежедневных профилей гипогликемиче- ского действия.

       В 2017 г. были опубликованы результаты исследования DEVOTE, по данным которого инсулин деглудек был сравним по СС безопасности с инсулином гларгин 100 МЕ/мл, при этом на 40% снижал общее число тяжелых гипогликемических эпизодов, в т. ч. на 53% – число ночных гипогликемий.

       
       

    6. препараты инсулина комбинированного действия (бифаз- ные, или двухфазные, инсулины)

    Препараты инсулина комбинированного действия (бифазные препараты) являются суспензией, состоящей из нейтрального растворимого ИКД и изофан-инсулина в определенных соотноше- ниях. Таким образом достигается сочетание эффектов «быстрого» и

    базального инсулина. Использование инсулина комбинированного действия избавляет больного от дополнительных инъекций при раз- дельном использовании препаратов инсулина короткой и средней продолжительности действия. Гипогликемический эффект начина- ется через 30 мин после п/к введения и продолжается до 12–24 ч. Новый препарат инсулина комбинированного действия инсу- лин деглудек / инсулин аспарт содержит базальный инсулин сверхдлительного действия деглудек в сочетании с инсулином уль- тракороткого действия аспарт, обеспечивая контроль концентрации глюкозы натощак и после приема пищи.

    
    

    хирУргичесКое лечение ожирения и сахарного диабета

    
    

    Бариатрическая хирургия развивалась как хирургия ожирения и была показана пациентам с ИМТ более 40 кг/м2. Бариатрические опе- рации подразделяются на рестриктивные (ограничивающие объем потребляемой пищи) и шунтирующие (реорганизующие анатомию тонкой кишки). Помимо эффекта по снижению веса данные операции способствуют и нормализации метаболических параметров, в т. ч. улучшению показателей углеводного обмена. Поэтому в последние годы все чаще внедряется понятие метаболической хирургии, когда показанием к оперативному вмешательству становится не столько ИМТ, сколько наличие осложнений ожирения.

    Согласно клиническим рекомендациям по лечению морбидного ожи- рения у взрослых показания к хирургическому лечению возникают при отсутствии достижения цели терапии после нескольких попыток консервативного лечения ожирения или при наличии противопока- заний к медикаментозному лечению ожирения. Напомним, что целью консервативного лечения ожирения является снижение массы тела на 5–10% за 3–6 мес. терапии и удержание результата в течение 1 года. Бариатрические/метаболические операции показаны пациентам со следующими характеристиками:

• c ИМТ более 40 кг/м2;

• c ИМТ 35–40 кг/м2 при наличии сопутствующих ожирению заболе- ваний, при которых следует ожидать улучшения по мере снижения массы тела (СД2, заболевания ССС, поражение суставов, синдром обструктивного апноэ сна).

  Хирургическое лечение СД2 внесено и в рекомендации Американской диабетической ассоциации, согласно которым оперативное вмеша- тельство может быть выполнено у пациентов с ИМТ более 30 кг/м2 при условии, что достигнуть эугликемического состояния не удается, несмотря на оптимальную сахароснижающую терапию, в т. ч. пре- паратами инсулина.

  Противопоказаниями к хирургическому лечению ожирения являются:

• обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки;

• беременность;

• онкологические заболевания, продолжительность ремиссии кото- рых после лечения составляет менее 5 лет;

• психические расстройства: тяжелые депрессии, психозы (в т. ч. хронические), злоупотребление психоактивными веществами (алкоголем, наркотическими и иными психотропными), некоторые виды расстройств личности (психопатии);

• заболевания, угрожающие жизни в ближайшее время, тяжелые необратимые изменения со стороны жизненно важных органов (ХСН III–IV функциональных классов, печеночная, почечная недо- статочность и др.).

  Метаболическая хирургия позволила впервые сформулировать термин «ремиссия СД 2 типа». Частота достижения и длительность ремиссии СД2 зависит от типа бариатрической операции (наи- большей эффективностью обладают шунтирующие операции). Для прогнозирования вероятности развития ремиссии СД2 необходимо предоперационное определение базального С-пептида. В после- операционном периоде обычно снижается или полностью исчезает потребность в сахароснижающей терапии.

  Важным моментом безопасности хирургического лечения оста- ется профилактика послеоперационных осложнений, что особенно актуально для шунтирующих операций. В связи с развивающейся мальабсорбцией таким пациентов необходимо восполнять дефицит витаминов и нутриентов.

  
  

  осложнения сахарного диабета

  
  

  основные осложнения сахарного диабета

  
  

  

  
  

  Длительный недостаточный контроль гипергликемии приво- дит к множеству осложнений, связанных главным образом с поражением мелких и/или крупных сосудов (микро- и макроангиопатии).

  Микроангиопатия лежит в основе 3 наиболее частых и тяжелых проявлений СД: диабетической ретинопатии (ДР), диабетиче- ской нефропатии (ДН) и диабетической полинейропатии (ДПН). Макроангиопатия проявляется патологией коронарных и периферических артерий, характеризуясь быстрым развитием ате- росклеротических поражений.

  
  

  диабетическая неФропатия (дн)

  
  

  У больных, страдающих СД, возможно развитие различ- ной патологии почек, в т. ч. собственно диабетического гломерулосклероза, инфекции мочевых путей, хронического гло- мерулонефрита, лекарственного нефрита, атеросклеротического стеноза почечных артерий, тубулоинтерстициального фиброза и др. Эти заболевания могут носить сочетанный характер и взаимно отягощать развитие друг друга. В последние годы актуальным считается ХБП – наднозологическое понятие, обобщающее повреждения почек или снижение СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2, персистирующее в течение более 3 мес., вне зависимости от пер- вичного диагноза.

  ДН – специфическое поражение почек при СД, сопрово- ждающееся формированием узелкового или диффузного гломерулосклероза, приводящего к развитию терминальной почечной недостаточности.

  Стадия ХБП зависит от СКФ и выраженности потери белка с мочой (табл. 7).

  
  

  таблица 7. Стадии хронической болезни почек у больных сахарным диабетом

  
  

  сКФ (мл/мин/1,73 м2)	определение стадии	стадия
  > 90	Высокая и оптимальная	С1
  60–89	Незначительно сниженная	С2
  45–59	Умеренно сниженная	С3а
  30–44	Существенно сниженная	С3б
  15–29	Резко сниженная	С4
  < 15	Терминальная почеч- ная недостаточность	С5

  
  

  
  

  таблица 8. Классификация ХБП по уровню альбуминурии

  
  

  Категория	а/Кр мочи сэа (мг / 24 ч) мг/ммоль мг/г			описание
  А1	<3	<30	<30	Норма или незначительно повышена
  А2	3–30	30–300	30–300	Умеренно повышена
  А3	>30	>300	>300	Значительно повышена

  
  

  СЭА – скорость экскреции альбумина, А/Кр – отношение альбумин/креатинин.

  диагностика диабетической нефропатии

  
  

  К обязательным методам исследования всех больных при дебюте заболевания, а далее ежегодно (для больных СД1, заболевших в раннем детском и постпубертатном возрасте, – через 5 лет после начала заболевания, а далее ежегодно) относятся:

• измерение отношения альбумин/креатинин (Альб/Кр) в утренней порции мочи;

• протеинурия в общем клиническом анализе мочи и в моче, собранной за сутки;

• осадок мочи;

• креатинин, мочевина, калий сыворотки;

• расчет СКФ.

  К дополнительным методам исследования относятся:

• дуплексное ультразвуковое исследование почек и почечных сосудов;

• ангиография почечных сосудов для диагностики стенозирующего процесса, эмболии сосудов и др.

  
  

  лечение диабетической нефропатии

  
  

  Для больных СД главную роль в профилактике и лечении ХБП играет компенсация углеводного обмена. Это убедительно показано в круп- нейших исследованиях DCCT (Diabetes Control and Complications Trial), UKPDS (UK Prospective Diabetes Study), ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Modifi Release Controlled Evaluation). Но при наличии ХБП сахароснижающая тера- пия может характеризоваться рядом трудностей, многие ПССП требуют коррекции дозы или запрещены к применению (в зависи- мости от стадии ХБП).

  таблица 9. Сахароснижающие препараты, допустимые к применению на различных стадиях ХБП

  
  

  препараты стадия хбп
  Метформин	С 1–3*
  Глибенкламид (в т. ч. микронизированный)	С 1–2
  Гликлазид и гликлазид МВ	С 1–4*
  Глимепирид	С 1–4*
  Гликвидон	С 1–4
  Глипизид и глипизид ретард	С 1–4*
  Репаглинид	С 1–4
  Натеглинид	С 1–3*
  Пиоглитазон	С 1–4
  Росиглитазон	С 1–4
  Ситаглиптин	С 1–5*
  Вилдаглиптин	С 1–5*
  Саксаглиптин	С 1–5*
  Линаглиптин	С 1–5
  Алоглиптин	С 1–5*
  Гозоглиптин	С 1–3а
  Эвоглиптин	С 1-4*
  Эксенатид	С 1–3
  Лираглутид	С 1–4
  Ликсисенатид	С 1–3
  Дулаглутид	С 1–4
  Семаглутид	С 1-4

  
  

  препараты стадия хбп
  Акарбоза	С 1–3
  Дапаглифлозин	С 1–3a
  Эмпаглифлозин	С 1–3а
  Канаглифлозин	С 1–3а
  Ипраглифлозин	С 1-3
  Эртуглифлозин**	С 1-3а
  Инсулины, включая аналоги	С 1–5*

  
  

  * При ХБП С3б-5 необходима коррекция дозы препарата. Необходимо помнить о повышении риска развития гипогликемии у больных на инсулинотерапии по мере прогрессирования заболевания почек от ХБП С1-2 до С3-5, что требует снижения дозы инсулина.

  ** Регистрация препарата в РФ ожидается в 2019 г.

  
  

  общие принципы профилактики и лечения хбп

  
  

• Достижение индивидуальных целевых значений HbA1c.

• Умеренное ограничение животного белка (0,8–1,0 г/кг массы тела в сутки).

• Ингибиторы АПФ или БРА как препараты выбора; противопока- заны при беременности.

• Комбинированная АГ-терапия для достижения целевого АД (< 140/85 мм рт. ст.).

• Коррекция дислипидемии.

• Коррекция анемии (средства, стимулирующие эритропоэз, препа- раты железа).

• Избегать применения нефротоксических средств (аминоглико- зиды, нестероидные противовоспалительные препараты).

• Осторожность при проведении рентгеноконтрастных процедур.

• При снижении СКФ < 30 мл/мин/1,73 м2 следует учитывать возможность развития гиперкалиемии и нарушений фосфорно- кальциевого обмена.

• На 5-й стадии ХБП следует рассмотреть необходимость замести- тельной почечной терапии.

  снижение риска диабетической нефропатии

  
  

  Фармакологическая профилактика и лечение ДН включают воздействие на три основных фактора: гипергликемию, артери- альную гипертензию и дислипидемию. В контроле артериальной гипертензии преимущество отдается препаратам, блокирующим ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, целевые значения АД у большинства лиц с СД не превышают 140/85 мм рт. ст. У лиц с 3 степенью альбуминурии следует добиваться более выраженного снижения систолического АД – менее 130/85 мм рт. ст.

  Важное значение имеет коррекция дислипидемии на ранних стадиях развития ДН, т. к. при прогрессировании ХБП защитный эффект от снижения ЛПНП теряется. Тем не менее комбинированный риск СС событий и терминальной почечной недостаточности прогрессивно увеличивается при снижении СКФ и нарастании альбуминурии, поэ- тому всем пациентам с ДН рекомендован прием липидснижающей терапии.

  Снижение гликемии является одним из приоритетных направлений в профилактике развития и прогрессирования поражения почек при СД. Исследования UKPDS, ADVANCE, ACCORD продемонстри- ровали превосходство интенсивного подхода к контролю гликемии для развития нефропротективного эффекта. В интенсивной ветви исследования ADVANCE применялся гликлазид МВ, предупреждая прогрессирование патологии почек.

  Инкретин-направленная терапия продемонстрировала нефропротек- тивные свойства: имеются данные об уменьшении ретенции натрия, ингибировании синтеза фиброгенных медиаторов, воспалительных сигнальных путей, процессов свободнорадикального окисления и апоптоза нефроцитов на фоне данных препаратов. Препараты класса иДПП-4 безопасны при любой степени снижения СКФ. Все препа- раты, кроме линаглиптина, требуют коррекции дозы при умеренно тяжелой ХБП. Линаглиптин в исследовании CARMELINA снижал риск

  прогрессирования альбуминурии на 14%. Согласно Алгоритмам специ- ализированной помощи больным сахарным диабетом при выраженном снижении СКФ предпочтение отдается иДПП-4, т. к. эти препараты могут применяться на любой стадии ХБП с учетом коррекции дозы.

  Благоприятное влияние на функцию почек оказывает еще один класс препаратов из группы инкретин-направленной терапии – арГПП-1. В исследовании LEADER было отмечено снижение случаев появления/прогрессирования нефропатии на 22% на фоне назначения лираглутида. Та же тенденция наблюдалась в случае назначения семаглутида – препарат снижал риск развития нефро- патии на 36%.

  Нефропротективными свойствами обладают и иНГЛТ-2: эти пре- параты снижают внутриклубочковое давление и выраженность альбуминурии. По данным исследования EMPA-REG OUTCOME, назначение эмпаглифлозина снижало вероятность развития и про- грессирования нефропатии на 39%. Применение канаглифлозина по сравнению с плацебо в исследовании CANVAS снижало прогресси- рование альбуминурии на 27% и на 40% снижало комбинированный показатель: ухудшение СКФ, необходимость в заместительной почеч- ной терапии, смерть по причине ХБП. В исследовании DECLARE применение дапаглифлозина снижало частоту наступления почеч- ных исходов на 24%. Однако применение иНГЛТ-2 не разрешено у лиц с СКФ менее 45 мл/мин/1,73 м2.

  
  

  диабетическая ретинопатия (др)

  
  

  Компенсация углеводного обмена и АГ оказывают ключевое влияние и на развитие ДР – специфичного для СД сосудистого осложнения, распространенность которого прямо коррелирует с длительностью заболевания. Среди взрослого населения в возрасте от 20 до 74

  лет ДР является самой частой причиной новых случаев слепоты. Глаукома, катаракта и другие офтальмологические заболевания также встречаются раньше и чаще среди популяции больных СД. К числу других факторов, связанных с развитием ДР, относятся хрони- ческая гипергликемия, наличие нефропатии и АГ.

  Вначале ДР характеризуется появлением микроаневризм капилля- ров сетчатки, затем – макулярным отеком и неоваскуляризацией. Ранние жалобы пациентов, симптомы или признаки отсутствуют, но в конце концов развиваются очаговые нарушения, отслоение сте- кловидного тела и сетчатки и частичная или полная потеря зрения.

  
  

  таблица 10. Классификация диабетической ретинопатии и формулировка диагноза

  
  

  стадии др хараКтеристиКа изменений на глазном дне
  Непролиферативная	Микроаневризмы, мелкие интраретинальные кровоизли- яния, отек сетчатки, твердые и мягкие экссудативные очаги
  Препролиферативная	Присоединение венозных аномалий (четкообразность, извитость, «петли»), множество мягких и твердых экс- судатов, интраретинальные микрососудистые аномалии (ИРМА), крупные ретинальные геморрагии
  Пролиферативная*	Неоваскуляризация диска зрительного нерва и/или других отделов сетчатки, ретинальные, преретинальные и интравитреальные кровоизлияния (гемофтальм), образование фиброзной ткани в области кровоизлияний и по ходу неоваскуляризации

  * Осложненные формы пролиферативной ДР: рубеоз радужки, вторичная неоваскулярная глаукома, гемофтальм, тракционный синдром и/или тракционная отслойка сетчатки.

  
  

  При любой стадии ДР может развиваться диабетический макулярный отек (ДМО) – утолщение сетчатки, связанное с накоплением жидкости в межклеточном пространстве вследствие нарушения гематоретинального барьера и несоответствия между выходом жидкости и способности к ее реабсорбции клетками пигментного эпителия.

  Интенсивная сахароснижающая терапия, нацеленная на достиже- ние нормогликемии, зарекомендовала себя как эффективный метод предупреждения/замедления развития ДР. Сходное действие ока- зывает успешная антигипертензивная терапия.

  Лазерная коагуляция с доказанной эффективностью предотвращает потерю зрения при СД, что служит одним из главных оснований для систематического скрининга ДР.

  Считается, что от момента нарушения углеводного обмена до появле- ния ДР проходит около 5 лет, что определяет целесообразное время для скрининга при СД1, который непременно должен включать в себя детальное офтальмологическое обследование с осмотром глазного дна при расширенном зрачке. СД2 нередко диагностируется спустя годы от первичного нарушения углеводного обмена. Соответственно, у пациентов с этой формой СД ретинопатию следует исключать сразу после постановки диагноза, проводя столь же детальное обследо- вание, как и при СД1. Периодичность последующего наблюдения зависит от тяжести и темпов прогрессирования ДР.

  
  

  лечение диабетической ретинопатии

  
  

• Лазерная коагуляция сетчатки.

• Медикаментозная терапия: интравитреальное введение анти- VEGF (vascular endothelial growth factor) препаратов – ингибиторов эндотелиального фактора роста сосудов (ранибизумаб и афлибер- цепт) и пролонгированного имплантата дексаметазона (Озурдекс) как в монотерапии, так и в сочетании с последующей ЛКС.

• Витрэктомия с эндолазеркоагуляцией.

  
  

  снижение риска диабетической ретинопатии

  
  

  Несмотря на расширение терапевтических возможностей лечения СД2, ДР остается распространенным осложнением этого заболевания.

  Потенциал воздействия иДПП-4 на течение ДР обусловлен наличием у этой группы препаратов большого числа субстратов, помимо ГПП-1. Одним из таких субстратов является stromal cell-derived factor-1 alpha (SDF-1a), отвечающий за ангиогенез. Этот хемокин провоцирует ангио- генез, а концентрация SDF-1a увеличивается при пролиферативной ДР. С другой стороны, продукты деградации ГПП-1 способствуют уменьшению митохондриями активных форм кислорода. Таким обра- зом, иДПП-4 могут двояко влиять на неоваскуляризацию сетчатки, с одной стороны, увеличивая концентрацию SDF-1a, с другой стороны, уменьшая продукцию активных форм кислорода.

  В экспериментальном исследовании на мышах линалиптин оказывал протективное действие на сетчатку глаза. Частота развития ДР, по данным немецкого регистра, была существенно ниже у пациентов, принимающих вилдаглиптин, по сравнению с препаратами сульфо- нилмочевины (ОШ = 0,55, p = 0,0004) [18].

  В исследовании EMPA-REG OUTCOME вторичной конечной точкой была частота микрососудистых осложнений: необходимость в про- ведении ретинальной фотокоагуляции, витреальные геморрагии, слепота, появление или прогрессирование нефропатии. Назначение эмпаглифлозина позволило снизить риск возникновения микрососу- дистых осложнений, однако преимущественно за счет замедления прогрессирования нефропатии, а не ретинопатии. Та же тенденция наблюдалась и при применении лираглутида: число микрососудистых осложнений в исследовании LEADER снижалось за счет нефропатии.

  
  

  диабетическая полинейропатия (дпн)

  
  

  Диабетическая нейропатия – комплекс клинических и субклиниче- ских синдромов, каждый из которых характеризуется диффузным или очаговым поражением периферических и/или автономных нерв- ных волокон в результате СД.

  Чаще всего встречается симметричная ДПН, поражающая дистальные отделы ног и рук (по типу «носков» и «перчаток»). Она проявляется парестезиями, дизестезиями или безболезненной потерей тактильной, вибрационной, проприоцептивной или температурной чувствительно- сти. Это может привести к тому, что больной не будет чувствовать боли, причиняемой тесной обувью или нагрузкой на ногу, и в результате на стопе образуется инфицированная язва, возникают деформация, пере- лом или подвывих стопы. Нейропатия с поражением мелких волокон характеризуется болью, онемением и потерей температурной чувстви- тельности при сохраненных ощущениях вибрации и положения. В таких случаях возрастает вероятность образования язв стопы и нейропати- ческой дегенерации суставов, увеличивается и частота автономной нейропатии. Преимущественное поражение крупных нервных волокон обусловливает слабость, потерю вибрационной и проприоцептивной чувствительности и отсутствие глубоких сухожильных рефлексов. Собственные мышцы стопы часто атрофируются, формируя «висячую стопу». Автономная нейропатия может приводить к ортостатической гипотонии, непереносимости физических нагрузок, тахикардии покоя, дисфагии, тошноте и рвоте (вследствие пареза желудка), запорам и поносам (включая демпинг-синдром), недержанию стула, задержке и недержанию мочи, эректильной дисфункции и ретроградной эякуля- ции, уменьшению любрикации влагалища.

  синдром диабетической стопы объединяет патологические изменения периферической нервной системы, артериального и микроциркуляторного русла, костно-суставного аппарата стопы, пред- ставляющие непосредственную угрозу или приводящие к развитию язвенно-некротических процессов и гангрены стопы.

  
  

  лечение

  
  

  Основой успешного лечения ДПН являются достижение и поддер- жание индивидуальных целевых показателей углеводного обмена.

  Медикаментозная терапия:

  1. Антидепрессанты:

     • селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина:

       дулоксетин (60 мг/сут);

     • трициклические антидепрессанты: амитриптилин (25–150 мг/сут).

  2. Противосудорожные средства (модулирование электрического потенциала кальциевых каналов):

     • прегабалин (150–600 мг/сут);

     • габапентин (300–3600 мг/сут);

     • карбамазепин (200–800 мг/сут).

  3. Опиаты:

     • трамадол (100–400 мг/сут).

  4. Препараты местного действия:

     • местно-раздражающее: капсаицин;

     • местно-обезболивающее: лидокаин.

       
       

       проФилактика осложнений

       
       

       Больным с СД необходимо самостоятельно регулярно проводить ежедневные осмотры стоп при помощи зеркала, помещенного на пол. Обязательными являются и специально разработанные правила ухода за ногами: ежедневное мытье теплой водой с тща- тельным вытиранием, ежедневная смена носков и чулок, ношение удобной обуви, выполнение упражнений и т. д. Уход за стопами при СД включает обработку пемзой (ни в коем случае не лезвием или ножницами) ороговевших участков кожи на стопах, при сухой коже возникает необходимость в применении увлажняющих средств.

       Любые повреждения кожного покрова (трещина, царапина, порез, мозоль) требуют применения антисептического средства для пре- дотвращения инфицирования, в частности, раствора хлоргексидина.

       
       

       полеЗные соВеты для пациентоВ: праВила Ухода За ногаМи

       1. Ежедневно мойте ноги теплой водой, после чего вытирайте их мягким полотенцем, не забывая о межпальцевых промежутках.

       2. При наличии ороговевшей кожи обработайте эти участки пем- зой или специальной пилкой для кожи (не металлической). Не пользуйтесь для этих целей лезвием или ножницами.

       3. При сухой коже стоп после мытья смажьте их полужирным кремом для ног (кроме межпальцевых промежутков). Полезно использовать специальные профилактические кремы для еже- дневной обработки кожи ног.

       4. При наличии грибкового поражения ногтей или кожи стоп необходимо пользоваться специальными антимикотическими средствами.

       5. Очень осторожно обрабатывайте ногти – обрезайте прямо, не закругляя уголки, а лучше подпиливайте их пилочкой.

       6. Ежедневно осматривайте кожу стоп, промежутки между паль- цами, чтобы не пропустить порезы, трещины, царапины и другие повреждения кожи, через которые может проникнуть инфекция. Удобно осматривать подошву при помощи зеркала, помещенного на пол. Или попросите об осмотре кого-нибудь из членов семьи.

       7. Ежедневно меняйте носки и чулки.

       8. Для согревания ног пользуйтесь теплыми носками, а не грел- кой или горячей водой, т. к. из-за снижения чувствительности можно получить ожог.

       9. Ежедневно осматривайте обувь: нет ли в ней инородного пред- мета, не завернулась ли стелька, т. к. все это может привести к потертости кожи стоп.

       10. Никогда не ходите босиком и не надевайте обувь на босую ногу.

       
       

       11. Правильно выбирайте обувь в магазине. Не покупайте жесткую, узкую обувь. При снижении чувствительности ходите за покуп- кой с картонным отпечатком вашей стопы (картонной стелькой).

       12. Ежедневно делайте сосудистую гимнастику для голеней и стоп, о которой вам расскажут в школах диабета.

       13. Правильно шнуруйте обувь – шнуровка должна быть параллельной.

       14. При повреждении кожного покрова (трещина, царапина, порез) используйте для обработки бесцветные водные антисептиче- ские растворы.

       15. При незаживающих повреждениях стопы необходимо сразу обратиться к врачу кабинета «Диабетическая стопа».

       
       

       
       

       Важность ранней компенсации углеводного обмена для акти- вации механизмов метаболической памяти

       Под термином «метаболическая память» понимают сохранение эффекта предшествующего гликемического контроля (хорошего или неудовлетворительного) на развитие и прогрессирование сосудистых осложнений при СД. У больных СД2 феномен «метабо- лической памяти» был впервые продемонстрирован в исследовании UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study), длившемся на протяжении 20 лет (1977–1997) и затем продолженном в 10-летнем наблюдении. В это исследование исходно были включены боль- ные СД2 с впервые установленным диагнозом без СС осложнений. Пациенты были разделены на две группы: получающие интенсив- ную медикаментозную сахароснижающую терапию (метформином, препаратами сульфонилмочевины или инсулина) или получающие традиционную диетотерапию без добавления медикаментозных средств, что на тот момент являлось стандартом лечения. В ходе исследования в среднем за 10 лет наблюдения в группе интенсив- ной терапии показатель HbA1c оказался на 0,9% ниже, чем в группе сравнения (7,0% против 7,9% соответственно), что сопровождалось

       значимым снижением риска микрососудистых осложнений на 25%, но отсутствием достоверного снижения риска СС исходов, инфаркта миокарда и смертности от всех причин. Далее пациенты продол- жили участие в проекте в рамках наблюдательного исследования, в результате чего в течение последующих 10 лет показатели кон- троля гликемии в обеих группах сравнялись и составили около 8%. Однако, невзирая на ухудшение гликемического контроля, риски микрососудистых осложнений в группе, ранее получавшей интен- сивную терапию, по-прежнему оставались достоверно ниже, чем в группе стандартного лечения. Более того, через дополнительные 10 лет наблюдения в «интенсивной» группе снижение рисков инфаркта миокарда и летальности от всех причин впервые достигло статисти- чески значимой разницы.

       Хирургическое лечение СД2 – метаболическая хирургия – также про- демонстрировало возможность активации метаболической памяти. По данным ретроспективного анализа, пациенты с СД2, перенесшие оперативное вмешательство и достигшие «ремиссии» СД2, имели меньший риск развития микрососудистых осложнений по сравнению с пациентами, ремиссии не достигшими.

       Эти исследования доказали, что ранний эффективный старт сахаро- снижающей терапии или хирургического лечения позволяет достичь не только профилактики микро-, но и макрососудистых осложнений. С учетом такой концепции объяснимы и провальные результаты исследования ACCORD. В интенсивной ветви исследования ACCORD не только не отмечалось снижение риска микро- и макрососудистых осложнений, а наоборот, наблюдалось повышение смертности от СС причин, что повлекло за собой преждевременную остановку иссле- дования и тщательный анализ данных с целью выявить возможные причины таких результатов исследования. В то же время если про- анализировать исходные характеристики включенных пациентов, то станет очевидно принципиальное отличие этого исследования от UKPDS: в исследование ACCORD были включены пациенты с

       длительным анамнезом плохо контролируемого СД. Таким образом,

       «метаболическая память» может не только улучшить прогноз паци- ента в случае длительной компенсации в дебюте заболевания, но и сыграть злую шутку тогда, когда на старте болезни такой компенса- ции достигнуто не было.

       Таким образом, успешная коррекция метаболических нарушений у пациентов с СД2 может являться ключом к активации «метабо- лической памяти» и служить основой для реализации первичной профилактики СС исходов у таких больных.

       Для доказательства возможности первичной профилактики ССЗ у пациентов с СД2 потребуются длительные исследования, вклю- чающие пациентов без ССЗ в анамнезе. Для изучения влияния сахароснижающей терапии и хирургических методов лечения на конечные точки исследования (смертность, инфаркт миокарда, ОНМК) у лиц без исходных ССЗ должны пройти десятилетия.

       В ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России прово- дится исследование по оценке факторов, влияющих на активацию

       «метаболической памяти» «Взаимодействие генетических, метабо- лических и воспалительных факторов развития и прогрессирования сосудистых осложнений сахарного диабета, в том числе после хирур- гически индуцированной ремиссии диабета». Исследование ставит перед собой цель определить параметры, ответственные за развитие и прогрессирование сосудистых осложнений СД2 при длитель- ном течении заболевания, а также изучение динамики сосудистых осложнений у пациентов с ремиссией заболевания (включая паци- ентов после сочетанной трансплантации поджелудочной железы и почки и лиц с ремиссией СД после метаболической/бариатрической хирургии).

       За время проведения исследования обследованы 35 пациентов с СД2, перенесших шунтирующие бариатрические вмешательства. Под ремиссией СД2 подразумевалось достижение нормогликемии при отмене сахароснижающих препаратов. По результатам исследования

       шунтирующие метаболические операции в более чем 80% случаев приводили к развитию ремиссии СД2. При расширении выборки планируется оценка стабилизации/регресса/прогрессирования микрососудистых осложнений СД2 у данных пациентов с определе- нием факторов, влияющих на течение осложнений.

       
       

       макрососудистые осложнения

       
       

       ССЗ являются ведущей причиной заболеваемости и смертности среди пациентов с СД. АГ и дислипидемия – его типичные спутники, однако множество исследований говорят о том, что негативное вли- яние этих факторов можно предотвратить или ослабить при условии надлежащего лечения.

       
       

       

       К диабетическим макроангиопатиям относятся:

     • ИБС;

     • ЦВБ;

     • хронические облитерирующие заболевания периферических артерий

  
  

  В основе диабетических макроангиопатий лежит атеросклероз сосудов. Помимо общих для популяции факторов риска развития ССЗ, таких как курение, АГ, ожирение (ИМТ ≥ 30 кг/м2), дислипидемия, гиперкоагуляция, злоупотребление алкоголем, гипертрофия левого желудочка, менопауза, малоподвижный образ жизни, наследственная предрасположенность, возраст ≥55 лет (муж.), ≥65 лет (жен.), у больных СД существуют и спец- ифические факторы, такие как: гипергликемия натощак и/или после еды, гиперинсулинемия, инсулинорезистентность, ХБП ≥ 3 ст., МАУ (А/Кр мочи 30–300 мг/г или 3–30 мг/ммоль), длительность СД.

  В настоящее время для оценки суммарного риска развития ССЗ используются калькуляторы риска, разработанные на основании результатов крупных эпидемиологических исследований. Имеются модели, по которым можно оценить индивидуальный риск для каж- дого пациента (шкала SCORE).

  обязательные рекомендации в отношении снижения риска макроангиопатий включают:

• прекращение курения;

• соблюдение принципов рационального питания;

• достижение целевых показателей углеводного обмена;

• коррекцию повышенного АД;

• коррекцию дислипидемии;

• антиагрегантную терапию.

  
  

  таблица 11. Целевые значения артериального давления и липид- ного спектра

  
  

  Возраст	систоличесКое ад, мм рт. ст. *	диастоличесКое ад, мм рт. ст.
  ≤70 лет	>120 и ≤140	>70 и ≤85
  >70 лет	>120 и ≤150	>70 и ≤90
  Любой при наличии ХБП А3	>120 и ≤130	>70 и ≤85

  • Нижняя граница целевых показателей АД относится к лицам на антигипертензивной терапии.

    
    

    поКазатели	целеВые значения, ммоль/л* мужчины женщины
    Общий холестерин	<4,5
    Холестерин ЛНП Для лиц с сердечно-сосудистыми заболева- ниями и/или ХБП С3а и более	<2,5** <1,8**
    Холестерин ЛВП	>1,0	>1,3
    Триглицериды	<1,7

    причины дислипидемий

    
    

    гипоальФахолестери- гиперхолестеринемия гипертриглицеридемия – немия – низКий уроВень ВысоКие уроВни тг хс-лВп
    диетические погрешности и вредные привычки
    Чрезмерное употребле- ние насыщенных жиров	Чрезмерное упо- требление пищи с легкоусвояемыми углеводами, злоупотре- бление алкоголем	Диета, обогащенная полиненасыщенными жирами Курение
    заболевания
    Гипотериоз Нефротический синдром Билиарный цирроз Холестаз Синдром Кушинга Анорексия неврогенная Моноклональная гаммапатия	Сахарный диабет Гипотериоз ХПН Панкреатит Булимия Синдром Кушинга Болезнь Гоше Липодистрофия Подагра Полицитемия Ожирение	Сахарный диабет Цирроз печени Холестаз Болезнь Крона Лимфоматоз Кахексия Ожирение
    лекарства
    Оральные контрацептивы Кортикостероиды Прогестероны Андрогены Иммуносупрессоры (циклоспорин)	Эстрогены Глюкокортикоиды Бета-блокаторы Тиазидные диуретики	Прогестерон Анаболические стероиды Тестостерон Бета-блокаторы
    	беременность

    лечение дислипидемий

    
    

    Группы препаратов:

• ингибиторы ГМГ-коА-редуктазы (статины);

• фибраты;

• никотиновая кислота;

• секвестранты желчных кислот;

• омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты.

Липримар (аторвастатин) – наиболее хорошо изученный статин, о чем свидетельствуют результаты многочисленных рандомизирован- ных исследований, ретроспективные анализы баз данных пациентов и метаанализы. Доказательная база Липримара – это более 400 клинических исследований с участием более 80 000 пациентов. Липримар показан для контроля дислипидемии и зарегистрирован для первичной и вторичной профилактики СС осложнений. В иссле- довании CARDS применение Липримара в дозе 10 мг/сут у пациентов с СД2 достоверно снижает риск развития основных СС осложнений вне зависимости от пола, возраста пациента или исходной концен- трации ХС-ЛПНП (табл. 12).

таблица 12. Снижение риска сердечно-сосудистых осложнений в исследовании CARDS

Благоприятный профиль безопасности Липримара в отношении почек у пациентов с СД1 и СД2 был продемонстрирован в исследо- вании PLANET I. У пациентов с исходной умеренной протеинурией и гиперхолестеринемией Липримар достоверно уменьшил протеи- нурию на 13%.

литератУра

1. International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas. 2019 (9-th edition). http://www.diabetesatlas.org.

2. Дедов И.И., Шестакова М.В., Майоров А.Ю. и соавт. Алгоритмы специализированной медицинской помощи. Сахарный диа- бет. 2019;22(S1). doi: 10.14341/DM221S1.

3. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care, 2019; Jan;42(Suppl 1):S1-S193.

4. Dedov I., Shestakova M., Benedetti M.M., Simon D., Pakhomov I., Galstyan G. Prevalence of Type 2 diabetes mellitus (T2DM) in the adult Russian population (NATION study). Diabetes Res Clin Pract. March 2016. doi: 10.1016/j.diabres.2016.02.010.

5. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Шестакова М.В. и соавт. Лечение морбидного ожирения у взрослых. Ожирение и метаболизм. 2018;15(1)53-70. doi: 10.14341/OMET2018153-70.

6. Сахарный диабет: многообразие клинических форм / под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой. М., 2016.

7. Davies M.J., D’Alessio D.A., Fradkin J. et al. Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes, 2018. A consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetologia. 2018 Dec;61(12):2461- 2498. doi: 10.1007/s00125-018-4729-5.

приложение 1

таблица Калорийности