//Краткое руководство по ведению пациентов с онкологическими заболеваниями мочеполовой системы

74//

в нерегионарных ЛУ при проведении цисплатин-содержащей ХТ общая 5-летняя выживаемость составила 20,9%, в то время как при висцеральном поражении – лишь 6,8%.

При невозможности проведения цисплатин-содержащей ХТ воз-можна замена цисплатина на карбоплатин. Однако ЧОО и ОВ оказались значительно ниже. Так, при применении комбинации метотрексат, карбоплатин, винбластин или гемцитабин, карбоплатин общий ответ составил 30% и 42% соответственно, а токсичность 3/4 степени выявлялась в 13,6% и 23% случаев соответственно. ХТ без платино-содержащих препаратов не рекомендована в первой линии.

Многообещающие результаты получены при использовании иммунотерапии. Применяемые препараты ингибируют рецептор PD-1 или его лиганд PD-L1, тем самым активируя собственный иммунитет человека. Отличительной особенностью иммуноонко-логических препаратов, направленных на PD-L1, является более благоприятный профиль переносимости по сравнению с PD-1 ингибиторами (за счет сохранения механизма защиты нормальных тканей). Также стоит отметить более комплексное воздействие на механизмы иммунного ответа, в т. ч. за счет нормализации про-цессов активации Т-лимфоцитов, что может обусловливать более высокую эффективность ингибиторов PD-L1.

Первым зарегистрированным иммунотерапевтическим препаратом для лечения уротелиального рака является атезолизумаб (ингиби-тор PD-L1). Атезолизумаб усиливает процесс активации Т-клеток посредством прекращения взаимодействия PD-L1 со специфиче-ским рецептором на клетках иммунного ответа, а также сохраняет механизм защиты нормальных тканей от аутоиммунных реакций.

При наличии противопоказаний к назначению цисплатин-содержащих режимов терапии наиболее целесообразно применение иммунотерапевтических препаратов, таких как

//Краткое руководство по ведению пациентов с онкологическими заболеваниями мочеполовой системы

//75

атезолизумаб (анти-PD-L1 препарат) или пембролизумаб (анти-PD-1 препарат). Необходимым условием при назначении этих препара-тов является наличие экспрессии PD-L1 в опухоли или опухолевой строме.

В клинических исследованиях монотерапия атезолизумабом пока-зала высокую эффективность, при медиане наблюдения 29,3 мес. объективный ответ был зафиксирован у 24–28% пациентов в зави-симости от экспрессии PD-L1. Наблюдались полные ответы, и большая часть пациентов, ответивших на терапию, продолжали получать лечение. Также был продемонстрирован благоприятный профиль безопасности атезолизумаба, что может быть обуслов-лено в т. ч. механизмом действия данного ингибитора PD-L1, при котором сохраняется взаимодействие PD-L2 с PD-1 и механизмы аутоиммунной защиты.

В случаях, когда прогрессия после платиносодержащей ХТ первой линии отмечалась через 6–12 мес. и более, возможно проведение повторной платиносодержащей ХТ. Удовлетворительные резуль-таты лечения показала комбинация паклитаксела и гемцитабина с ЧОО 38–60%. Более ранняя прогрессия трактуется как платино-резистентный РМП и требует проведения терапии второй линии.

Терапия второй линии при мРМП

Винфлунин в настоящее время является единственным зареги-стрированным химиопрепаратом второй линии терапии при мРМП. Препарат показал хорошие результаты лечения у пациентов с прогрессией после цисплатин-содержащей ХТ. В исследовании сравнивались поддерживающая терапия и ее комбинация с вин-флунином. ЧОО была выше во втором случае (8,6%) с увеличением ОВ. МОВ составила 6,9 месяцев. В реальной клинической практике МОВ достигала 11,9 месяцев, а ЧОО 29%.