Современный взгляд на причины, профилактику и лечение сахарного диабета

 6208

Современный взгляд на причины, профилактику и лечение сахарного диабета
Сахарный диабет -- актуальная проблема современного общества, затрагивающая миллионы россиян -- больных и их семьи. О причинах его быстрого распространения, современных подходах к профилактике и лечению мы решили поговорить с Мариной ШЕСТАКОВОЙ, директором Института диабета ФГУ ЭНЦ Росмедтехнологий, членом-корреспондентом РАМН, профессором.

– Марина Владимировна, распространенность сахарного диабета (СД) неуклонно растет, несмотря на достижения в медицинской науке и принимаемые по всему миру усилия по борьбе с этим заболеванием. С чем, по Вашему мнению, это связано?

– Следует отметить, что эта ситуация различается в зависимости от типа заболевания. Диабет 1-го типа, связанный с врожденным нарушением иммунной системы, в принципе удерживает свои прежние позиции, хотя некоторый его рост в последнее время отмечается. Совсем другое дело -- диабет 2-го типа, развитие которого зависит от образа жизни человека. Современный человек мало двигается и много ест, зачастую высококалорийную пищу. С каждым годом его жизнь становится все комфортней, а физических нагрузок все меньше, что в итоге приводит к постоянному росту заболеваемости.

С этими негативными тенденциями борются во всем мире. Где-то, например, пытаются запретить фастфуд, но пока безрезультатно. В большинстве же развитых стран делают ставку на активный образ жизни. Так, например, в Европе призывают и стимулируют население пересаживаться на велосипеды. Эта политика вполне себя оправдала, о чем свидетельствует огромное количество велосипедистов, прежде всего в скандинавских и ряде других европейских стран, и наметившееся там снижение темпов прироста впервые выявленной заболеваемости диабетом.

– Постепенно этот тренд приходит и в Россию.

– Да, во многих городах, включая Москву, можно брать велосипеды на прокат, но, к сожалению, не везде еще организованы специально выделенные велосипедные дорожки, тогда как для достижения значимого результата ими должен быть опутан весь город. В сегодняшней реальности сделать это непросто, учитывая существующую инфраструктуру и идеологию транспортного движения в нашей стране.

– Насколько хорошо наше население информировано об основных факторах риска развития СД?


– Они общеизвестны, но чем чаще мы об этом говорим, тем лучше. Основные факторы риска -- это, конечно же, избыточная масса тела (индекс массы тела (ИМТ) больше 25 кг/м2) и ожирение (ИМТ больше 30 кг/м2). Именно ожирение приводит к нечувствительности тканей организма к инсулину (инсулинорезистентности), что является основной причиной развития диабета.

Среди других факторов риска -- уже упомянутые малоподвижный образ жизни и наследственная предрасположенность к диабету. Диабет -- полигенное заболевание. И если он был у родителей или бабушек и дедушек, то вероятность заболеть очень высока.

– Но ведь врожденная инсулинорезистентность наблюдается у большинства населения. Все ли они рискуют заболеть диабетом?

– Действительно, гены инсулинорезистентности имеются у 80% населения. Но это не значит, что у всех этих людей проявится диабет. Его спровоцирует неправильный образ жизни. Врожденная инсулинорезистентность -- это нормальный защитный механизм сохранения энергии, возникший в процессе эволюции человека. Он позволял древним людям выживать в голодный период, накопив жир впрок. В те времена этот механизм спасал людей, а теперь работает против нас.

– Все, что Вы сказали, свидетельствует о важности профилактики СД. А в чем, в первую очередь, она должна заключаться? Должна ли быть всеобщей?


– Профилактикой СД может и должен заниматься каждый, даже самый занятый человек. Для этого нужно правильно питаться, заниматься спортом, чаще ходить пешком -- утром или вечером, причем не обязательно долго, достаточно 30 мин физической активности в день. Можно, например, прийти домой и подняться на свой этаж не на лифте, а пешком по лестнице. То есть любыми способами следует активизировать свой образ жизни. И конечно, нужно не переусердствовать в калорийном питании. Жиры: майонез, сметана, сливочное масло -- вот наиболее опасные с точки зрения риска возникновения диабета продукты, потребление которых нужно минимизировать. Многие ошибочно считают, что полезно употреблять фруктозу, заменив ею сахар. Но это не так. Фруктоза -- калорийна и тоже вызывает диабет, как и сладкие напитки на ее основе. Поэтому в США, где злоупотребляют такими напитками, заболеваемость СД приобрела эпидемический характер.

– Принято считать, что в Россию пришла мода на здоровый образ жизни, на стройность. Почему же тогда у нас не только не снижается распространенность ожирения, но и, по экспертным оценкам, наша страна входит в пятерку стран -- лидеров по этому показателю?

– Для того чтобы вести здоровый образ жизни, человек должен быть серьезно мотивирован. Это может быть боязнь из-за лишнего веса не получить хорошую работу, влюбленность, стимулирующая хорошо выглядеть, либо какая-то другая веская причина. Например, очень сильно меняет сознание здорового человека ситуация, когда у близких ему людей развиваются тяжелые последствия диабета. Это заставляет его задуматься о собственном здоровье и обратиться за консультацией к специалистам. Но, к сожалению, большинство здоровых россиян все-таки считают, что проблема диабета обойдет их стороной. Они уверены, что сами прекрасно знают, какими должны быть правильное питание и физические нагрузки. Хотя зачастую это не так.

– Целесообразно ли принимать профилактические препараты для предотвращения СД?


– Существуют разные мнения на этот счет. Как правило, те, кто против приема таких лекарств, ссылаются либо на ограниченность доказательной базы, либо на недостаточную мотивацию к проведению профилактики у различных групп населения.

Я со своей стороны считаю, что с помощью ЛС можно проводить профилактику СД. Да, это будет менее эффективно, чем, например, занятия спортом, позволяющие уменьшить риск возникновения СД на 50--60%, но тем не менее определенный положительный результат будет получен. Например, применение препарата метформин на 30% снижает риск развития СД. Есть и другие ЛС, которые на 20--30--40% уменьшают вероятность заболевания. Но здесь существует один нюанс -- применять такие препараты придется пожизненно. В противном случае вновь появляется риск заболеть диабетом. То же самое касается и занятий спортом, которые лучше надолго не прерывать.

– Отвечают ли современные методы лечения вызовам времени?

– Смотря, что считать вызовом времени. Если полное излечение от диабета, то таких лекарств пока нет. А если воздействие на определенные механизмы развития СД, то таких препаратов более чем достаточно. Для лечения диабета 2-го типа весьма успешно применяются 6 групп ЛС с разными принципами действия. С их помощью мы снижаем уровень сахара в крови, контролируем его, на какое-то время останавливаем прогрессирование СД. Если не помогает один препарат -- пробуем другой, третий, комбинируем несколько.

– Марина Владимировна, расскажите, пожалуйста, о работе, проводимой Институтом диабета. В чем она заключается?

– Мы изучаем механизмы развития СД и его сосудистых осложнений, разрабатываем алгоритмы первичной и вторичной профилактики этого заболевания, изучаем генетические основы СД у детей и взрослых, у беременных женщин, испытываем новые лекарственные препараты, участвуем в международных клинических исследованиях. Работа наших специалистов в основном сфокусирована на понимании механизма инсулинорезистентности, поскольку он является ключевым в развитии диабета. Выясняем, почему при нормальной выработке инсулина ткани могут его не воспринимать и как это можно изменить. Стараемся понять вклад геномных и постгеномных факторов в развитие СД. Сегодня уже известно, что к нечувствительности к инсулину приводит не одна, а несколько генетических поломок, находящихся на разных уровнях передачи сигнала от инсулина. И на них можно адресно воздействовать.

– Речь идет о персонализированной медицине?

– Да, именно в этой плоскости и ведутся наши исследования. Ищем генетический дефект и определяем, как повлиять именно на него. В наши планы входит создание новой лаборатории по изучению молекулярно-генетических механизмов инсулинорезистентности.

– Как Вы считаете, насколько серьезные изменения произошли на рынке противодиабетических препаратов за последние 5 лет?

– Конечно, такие изменения произошли. На нашем фармрынке сегодня представлена новая группа препаратов, стимулирующих секрецию инсулина. Это инкретины -- гормоны желудочно-кишечного тракта, которые влияют на поджелудочную железу и заставляют ее активнее вырабатывать инсулин. Среди инкретинов есть глюкагоноподобные пептиды и их аналоги, а также препараты, которые блокируют их разрушение (т. н. ингибиторы ДПП-4). Эти ЛС воздействуют именно на патогенетические механизмы развития диабета. Эксперимент на мышах показал, что они могут замедлять процесс гибели бета-клеток. К сожалению, оценить этот эффект инкретинов у людей по ряду причин пока не представляется возможным, но мы надеемся на аналогичный результат. Кроме того, в мире появилась еще одна перспективная группа препаратов, правда, с менее выраженным влиянием на патогенез заболевания. Механизм их действия довольно необычен. Он заключается в «открытии шлюзов», позволяющем глюкозе уходить с мочой. В России один из таких препаратов зарегистрирован только что -- в конце 2014 г., поэтому нам еще предстоит познакомиться с его эффективностью и безопасностью.

-    В последнее время к пероральным сахароснижающим препаратам предъявляются дополнительные требования -- согласно рекомендациям FDA (Food and Drug Administration) препарат должен обладать доказанным безопасным кардиологическим профилем. Насколько важно, по Вашему мнению, выполнение данной рекомендации для сахароснижающих препаратов?

Это абсолютно оправданное требование, поскольку во всем мире основной причиной смертности больных сахарным диабетом являются сердечно-сосудистые заболевания. Поэтому любой препарат, используемый для лечения больных СД должен иметь кардиологическую безопасность. В настоящее время такое тестирование в масштабных международных исследованиях уже прошли ряд препаратов из группы инкретинов (ингибиторов ДПП-4), где они доказали свою безопасность у больных диабетом с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

– В нашей стране активно реализуется политика лекарственного импортозамещения, затронувшая и инсулины. Как Вы к этому относитесь? И какова реакция у больных, когда им назначают биоаналоги вместо оригинального инсулина?

– В целом идея импортозамещения ЛС, наверное, правильная, но здесь следует разделять препараты, полученные методом химического синтеза, и биотехнологические лекарства, к которым в первую очередь относятся инсулины. Первые легко воспроизводятся, и особых вопросов к ним не возникает. А вот в случае с биотехнологическими препаратами, которые в отличие от химико-фармацевтических ЛС имеют сложную пространственную молекулярную структуру, все уже не так однозначно. Полностью их воспроизвести невозможно. Это уже будут препараты с другими фармакокинетическими и фармакодинамическими характеристиками, отличными от параметров оригинальных ЛС. Даже небольшие изменения процесса производства оказывают существенное влияние на их свойства -- эффективность и безопасность.

Поэтому импортозамещение биопрепаратов требует намного более серьезного подхода, чем тот, который используется сегодня. Я считаю, что компании-производители должны проводить полный цикл клинических исследований, не ограничиваясь данными по биоэквивалентности, а государственные органы четко регулировать обращение таких препаратов. Только в этом случае импортозамещение будет целесообразно и безопасно.

Я также считаю, что закупки инсулинов нужно производить не по международному непатентованному названию (МНН), а только по их торговому наименованию, что позволяет покупателям ориентироваться, какой именно препарат стоит за каждым конкретным наименованием. Каждое лечебное заведение и каждый пациент должны знать, что именно они приобретают. Если же это будет делаться вслепую, препараты инсулина будут беспорядочно меняться у одного и того же больного, то в этом случае качество контроля гликемии никто не может гарантировать.

Что касается позиции больных в отношении импортозамещенных инсулинов, то она оказалась вполне прогнозируемой. Те, у кого есть необходимые средства, отказываются от государственных услуг и приобретают оригинальный инсулин за собственные деньги -- либо покупают в России, либо привозят из-за рубежа. И таких пациентов немало.

– А что Вы думаете о такой форме импортозамещения, как локализация ведущими зарубежными фармкомпаниями своей продукции в России? Насколько выпускаемые препараты идентичны ввозимой продукции?

– В этом случае мы получаем полный аналог оригинальному препарату, поскольку используется та же субстанция и осуществляется перенос западных технологий. Поэтому данную тенденцию я рассматриваю как положительную и абсолютно оправданную. Кроме того, локализация означает дополнительные инвестиции в Россию.

В качестве примера могу привести производство инсулинов компании Sanofi в Орле, при запуске которого я присутствовала. Осуществленный при реализации этого проекта трансфер технологий, использование «родной», привезенной из Франкфурта-на-Майне субстанции и контроль всех этапов производства немецкими специалистами позволяют говорить о том, что выпускаемый в Орле инсулин полностью идентичен оригинальному продукту.

– Ввиду высокой стоимости лекарств и необходимости их пожизненного применения финансирование лечения больных сахарным диабетом взяло на себя государство. Как сегодня осуществляется эта поддержка? Какие категории больных оказались в лучшем положении?

– Среди больных СД есть федеральные льготники (имеющие инвалидность I--II группы), они финансируются за счет средств федерального бюджета, и региональные (не имеющие инвалидности) -- за счет бюджета субъекта РФ.

Принято считать, что намного выгоднее быть федеральным льготником. Но это не всегда так. В России есть очень богатые территории, которые закупают своим региональным льготникам гораздо больше препаратов (включая инновационные), чем федеральным, поддержка которых ограничена утвержденным Минздравом списком льготных ЛС. Что касается дотационных регионов, то там, конечно, в лучшем положении оказываются федеральные льготники.

– Марина Владимировна, сегодня в России все громче заявляют о себе пациентские организации. Сколько таких объединений, защищающих интересы больных СД, функционирует в России? Какие конкретные задачи они решают?

– В России активно работает общественная организация «Российская диабетическая ассоциация» (РДА), которая объединяет общественные организации больных СД в различных регионах страны. Президент этой ассоциации -- профессор, член-корреспондент РАН директор Института детской эндокринологии Эндокринологического научного центра В.А. Петеркова. Деятельность этой организации направлена на решение проблем больных сахарным диабетом и отстаивание их прав.

– А что Вы можете сказать о работе школ для больных СД? Насколько эффективно они функционируют?

– Школы для больных СД действуют при ЛПУ и стационарах. Больной, пришедший на прием к врачу, должен быть оповещен о существовании такой школы, часах ее работы и необходимости ее посещения. Кстати, сегодня для информирования пациентов, их обучения (поодиночке или в группе) даже выделили дополнительную вторую медицинскую сестру на амбулаторном приеме эндокринолога.

Школы реализуют широкий круг специально структурированных программ для разных категорий больных: страдающих диабетом 1-го типа; 2-го типа, находящихся на таблетках; 2-го типа на инсулине; беременных и т. д. Кстати, есть отдельные программы для обучения медсестер основным правилам обучения больных диабетом -- именно они сегодня выполняют эту работу во всем мире. Мы тоже хотим к этому прийти, но пока у нас школы ведут врачи.

Практика показывает, что обученный больной гораздо лучше компенсирован, чем необученный, принимающий те же самые препараты и в тех же дозах, ведь знание и умение управлять своим заболеванием с помощью имеющихся средств -- это великое дело.

Беседовала Ирина ШИРОКОВА, «Ремедиум»


Ключевые слова: диабет

Фармацевтический рынок