Принципы терапии риносинуситов с позиции доказательной медицины

 5896

Принципы терапии риносинуситов с позиции доказательной медицины
Ирина Хлопушина, «Ремедиум»


Риносинусит -- одно из самых распространенных заболеваний в мире, его различными формами страдает до 15% взрослого населения [1]. В практике оториноларингологов и врачей первичного звена риносинусит встречается ежедневно. Важно отметить, что и острый, и хронический РС приводят к значительному снижению индекса качества жизни, сравнимому с данными по кардиологическим заболеваниям и обструктивной болезни легких [2--4].


Риносинусит может быть вызван различными причинами, включая аллергены, экологические факторы и инфекции -- вирусы, бактерии или грибы. Чаще риносинусит возникает на фоне острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ). Преобладающими возбудителями считаются риновирусы и коронавирусы, а также вирусы гриппа, парагриппа и аденовирусы. Вторичная бактериальная инфекция околоносовых пазух (ОНП) после предшествующей вирусной встречается сравнительно редко и, по опубликованным данным, у взрослых составляет 0,5%--2% случаев [9, 10]. В целом распространенность бактериальной этиологии острого риносинусита оценивается в 2--10%, в то время как вирусной -- 90--98% [10].

Инфицирование приводит к патологическим изменениям в слизистой оболочке полости носа и ОНП, среди которых: отек, повреждение мерцательного эпителия, блок естественных соустий пазух, нарушение их аэрации и т. д. Одними из ключевых проблем как вирусных, так и бактериальных синуситов являются патологические изменения секрета и его эвакуации.

Секрет дыхательных путей благодаря содержанию различных факторов защиты (секреторный Ig А, М, сывороточные иммуноглобулины, трансферрин, лизоцим, сурфактант и др.) противостоит агрессивному воздействию внешней среды и определяет биоценоз дыхательных путей и ОНП. Движущей силой секреторного транспорта является метахронное (смещенное во времени) движение ресничек дыхательного эпителия. Процесс очистки дыхательных путей объединяют понятием мукоцилиарный клиренс.

При синусите развивается порочный круг: воспаление слизистой оболочки нарушает равновесие между продукцией секрета в бокаловидных клетках, серозно-слизистых железах и его транспортом посредством мерцательных клеток, т. е. изменяет мукоцилиарный клиренс. В результате носовые ходы закупориваются и суживаются, вентиляция и дренаж прекращаются. Возникает основа для дальнейшей задержки секрета. Вследствие этого меняются состав секрета и pH, что отрицательно влияет на газовый обмен в слизистой оболочке, вызывает повреждение реснитчатого эпителия. И, напротив, улучшаются условия для инфекционных агентов. Следом развивается воспаление нижележащей соединительной ткани, которое приводит к набуханию слизистой оболочки. В итоге сужение выводных протоков выводит патологический процесс на новый виток порочного круга [5]. Последствиями нарушения мукоцилиарного клиренса являются повышение восприимчивости к вирусному и бактериальному воспалениям, а также повышенное обсеменение дыхательных путей микроорганизмами [6, 7].

Этот патогенетический механизм характерен как для вирусного, так и для бактериального риносинусита и предполагает использование мукорегулирующей терапии.

Однако адекватная терапия требует применения этиологических средств, и, соответственно, проведения дифференциальной диагностики.

В дифференциальной диагностике бактериального и вирусного риносинуситов имеют значение начальные симптомы, время окончания и характер прогрессирования заболевания.

Клиническая картина вирусного синусита характеризуется заложенностью носа, выделениями из носа, кашлем. Выделения из носа в начале заболевания носят водянистый характер, а затем -- слизистый и слизисто-гнойный. У большинства пациентов с неосложненным вирусным синуситом лихорадки не бывает, однако, если она присутствует, то в начале болезни и в сочетании с другими общими симптомами заболевания: головная боль, слабость и боль в мышцах. Как правило, лихорадка и общие симптомы исчезают в первые 24--48 ч заболевания, а местные симптомы, наоборот, прогрессируют.

Бактериальный риносинусит характеризуется постоянностью симптомов, длящихся свыше 10 дней, началом заболевания с высокой лихорадкой и гнойными выделениями из носа в течение по крайней мере 3--4 первых дней болезни. Диагностируется острый бактериальный синусит путем высевания бактерий из полости ОНП (≥ 10 4 колониеобразующих единиц на миллилитр). Основными возбудителями при остром синусите являются Streptococcus pneumoniae (48%) и Haemophilus influenzae (12%), гораздо реже встречаются Moraxella catarrhalis, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, анаэробы.

Вирусный (катаральный) риносинусит обычно по степени тяжести может быть отнесен к легкому течению. Риносинуситы средней степени тяжести и тяжелые чаще являются гнойными и вызываются бактериальной флорой. В каждом конкретном случае степень тяжести оценивается по совокупной выраженности всех симптомов заболевания. Согласно международным документам, определение степени тяжести острого РС должно базироваться на субъективной оценке своего состояния пациентом по 10-сантиметровой визуальной аналоговой шкале (VAS). На этой шкале сам пациент указывает точку, соответствующую выраженности симптомов заболевания. Значения от 0 до 3 см (баллов) соответствуют легкой степени заболевания, 4--7 баллов -- среднетяжелой, 8--10 баллов -- тяжелой форме заболевания.

Длительность воспаления при остром синусите обычно не превышает 3--4 нед. Различают также подострый синусит (продолжительность заболевания 4--12 нед.) и хронический риносинусит (длительность заболевания превышает 12 нед.).

Принципы терапии

Европейской академией аллергологии и клинической иммунологии (EAACI) и Европейским ринологическим обществом (ERS) принят основополагающий документ, определяющий стандарты лечения риносинуситов и носовых полипов -- EPOS (European Position Paper on Rhinosinusitis and Wasal Polyposis). Документом, принятым в 2007 г., лечение острых риносинуситов легкой степени тяжести предполагало использование анальгетиков и деконгестантов. При средней степени тяжести заболевания дополнительно могут быть назначены интраназальные глюкокортикостероиды. При тяжелом течении заболевания и при остром бактериальном риносинусите показаны системные антибиотики.

Выбор противомикробного препарата при острых процессах в подавляющем большинстве случаев проводится эмпирически, на основе имеющихся данных о преобладающих возбудителях и их резистентности в регионе, а также с учетом тяжести состояния. При легком и среднетяжелом бактериальном синусите препаратами выбора признаны амоксициллин и амоксициллин/клавуланат. Все препараты применяются перорально. Высокие дозы амоксициллина/клавуланата (2 г перорально два раза в день -- для взрослых и 90 мг/кг/сут перорально дважды в день -- для детей) рекомендуются пациентам в регионах с высокой частотой встречаемости пенициллин-резистентных пневмококков; у людей с тяжелым острым бактериальным синуситом (с высокой температурой 39 °C или выше, а также с угрозой вторичных гнойных осложнений); у пациентов в возрасте младше 2 или старше 65 лет; у пациентов с ОБС в том случае, если антибиотики были использованы в течение последнего месяца либо имело место стационарное лечение; у ослабленных и иммунодепрессивных пациентов.

В качестве альтернативы можно применять азитромицин, кларитромицин, доксициклин. Однако к макролидам отмечаются высокие показатели устойчивости среди пневмококка (около 30%). Доксициклин сохраняет высокую активность в отношении возбудителей инфекций дыхательных путей и имеет хорошие фармакокинетические и фармакодинамические свойства.

Рекомендации EPOS 2007 г. составлялись в соответствии с требованиями доказательной медицины, при этом достаточного количества контролируемых исследований эффективности многих препаратов, даже с зарегистрированными показаниями, не проводилось. Накопление клинического опыта к 2012 г. позволило расширить число рекомендованных EPOS групп препаратов за счет фитопрепаратов.

Поскольку данная группа средств является относительно новой для международных рекомендаций, стоит остановиться на ней подробнее.

Весомым доказательством эффективности препарата из растительного сырья стали результаты двойного слепого плацебо-контролируемого мультицентрового исследования с уровнем доказательности Ib (доказательства, полученные как минимум в одном рандомизированном исследовании). В исследовании, проведенном в Германии, применялся миртол стандартизированный 300 мг, по 4 капсулы в день в течение 6 ± 2 дней. Участвовали 331 пациент с острым синуситом. Анализ результатов продемонстрировал достоверные различия по сумме баллов выраженности клинических симптомов по сравнению с группой, получавшей плацебо. При этом необходимость дополнительного применения антибиотика в основной группе составила 23 % против 40% в группе плацебо [9]. Стоит отметить, что это не единственное доказательство терапевтической эффективности и безопасности фитотерапевтического средства: с ним проведено 27 клинических исследований с участием 6 200 пациентов и 98 доклинических исследований.

Накопленная доказательная база и послужила основанием для включения мукорегулятора из растительного сырья в стандарт EPOS 2012 для лечения острого вирусного и поствирусного риносинусита у взрослых со степенью рекомендации А.

Терапевтическая эффективность миртола стандартизированного связана с многоплановостью его воздействия. Препарат обладает секретомоторным (активирует мукоцилиарный эпителий), муколитическим (разрывает дисульфидные связи кислых мукополисахаридов мокроты) и секретолитическим (влияет на секретолиз бокаловидных клеток и слизистых желез) эффектами, которые приводят к улучшению реологических свойств мокроты и секрета, активации мукоцилиарного эпителия и, как следствие, к интенсивному отделению секрета и мокроты.

Таким образом, мукорегуляторы растительного происхождения, в частности миртол стандартизированный, благодаря комплексному воздействию являются средствами обоснованной терапии риносинуситов.

Литература
1.    Fokkens WJ, Lund VJ, Mullol J et al. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps. Rhinology, 2007, 45 (20): 1-139.
2.    Пискунов Г.З., Пискунов С.З. Клиническая ринология. М.: Миклош, 2002.
3.    Косяков С.Я., Пискунов Г.З. Атанесян А.Г. Современная диагностика и лечение отитов и риносинуситов согласно международным стандартам: учебное пособие для врачей. М., 2007.
4.    Плужников М.С., Лавренова Г.В., Катинас Е.Б. Основные принципы иммунокорригирующей терапии в оториноларингологии. Вестн. оторинолар., 2008, 4: 7-12.
5.    Hamann KF, in Mees K, Die unspezifi sche Rhino-Sinusitis. Springer Verlag, 1996: 1-9.




Фармацевтический рынок