«Нет предела совершенству». Интервью с Натальей Ивановной Ильиной

 5145

 «Нет предела совершенству». Интервью с Натальей Ивановной Ильиной
На вопросы о насущных проблемах, целях и задачах, актуальных на сегодняшний день для российской иммунологической службы, о ситуации по аллергическим заболеваниям в нашей стране редакции журнала «Ремедиум» ответила доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по клинической работе -- главный врач клиники ФГБУ «Государственный научный центр «Институт иммунологии» ФМБА России», заслуженный врач РФ Наталья Ивановна Ильина.

-- Наталья Ивановна, в последнее время нередко приходится слышать, что аллергия – болезнь современного общества. Какова на сегодняшний день распространенность аллергических заболеваний в России, соответствуют ли данные официальной статистики реально существующей ситуации?

-- Очень важный и правильный вопрос. Нужно четко понимать – есть данные популяционных широкомасштабных эпидемиологических исследований, которые проводятся во всем мире, в т. ч. и в России, а есть официальная статистика. Что касается популяционных эпидемиологических исследований, то, по данным Всемирной аллергологической организации (WAO), распространенность в некоторых странах достигает 40%. В России, по данным нашего института, многолетнего мониторинга и эпидемиологических исследований, распространенность аллергических заболеваний колеблется в пределах от 17,5 до 35% в зависимости от региона и от антропогенной нагрузки.

В то же время хочу отметить, что, по многолетним данным Минздрава, в большинстве регионов суммарный процент аллергопатологий (бронхиальная астма, атопический дерматит, аллергический ринит) редко превышает 1%, т. е. очевидна гиподиагностика, причин которой несколько. В частности, это недостаточная осведомленность врачей первичного звена в области этой патологии, она шифруется другими диагнозами и поэтому в статистику не входит. Также одной из таких причин является отсутствие в определенных регионах специалистов и недоступность данного вида помощи. Все это диктует необходимость целого ряда мер, направленных на улучшение диагностики аллергических заболеваний.

-- Какие же нозологии занимают лидирующие позиции по частоте встречаемости в общей структуре аллергических заболеваний?

-- В данном случае важны возрастные особенности. В детском возрасте на первом месте, конечно, атопический дерматит и другие аллергодерматозы. Далее следует аллергический ринит, а потом – бронхиальная астма. У взрослых на первом плане – аллергический ринит, затем бронхиальная астма и атопический дерматит. Следует отметить, что существуют аллергические заболевания, которые встречаются реже, но по своей тяжести, прогнозам и исходам часто носят фатальный характер. Это и лекарственная аллергия с анафилактическим шоком, и инсектная аллергия, когда пациенты погибают от анафилактического шока даже без установления диагноза, потому что им часто ставится острая сердечно-сосудистая недостаточность. Это и наследственный ангионевротический отек, который относится к первичным иммунодефицитам, и всевозможные аллергодерматозы, хроническая идиопатическая крапивница (ХИК), которая требует достаточно углубленного клинического обследования. Пищевая аллергия – тоже очень серьезная проблема. Здесь у нас ситуация такова, что, с одной стороны, присутствует гиподиагностика истинной пищевой аллергии, а с другой стороны – ее гипердиагностика: когда пациенты часто указывают на пищевую аллергию, но это вовсе не пищевая аллергия, а пищевая непереносимость, а тактика ведения таких больных отличается. Следовательно, правильная диагностика весьма важна.

-- Наталья Ивановна, от каких факторов зависит эффективность диагностики и качественной медицинской помощи больным с аллергическими заболеваниями?

-- Несмотря на успехи фундаментальной иммунологии и молекулярной аллергологии и доступности информативных in vitro-исследований, на первом месте стоит прежде всего вопрос о квалификации и профессионализме аллерголога и иммунолога, тщательно собранный анамнез, качественное клиническое обследование. Рутинные методы, такие как постановка кожных тестов, что само по себе безопасно, эффективно, информативно и недорого, в 90% случаев дает возможность не только поставить нозологический диагноз, но и выявить этиологический фактор. В тех случаях, когда этого недостаточно, есть весьма информативные in vitro-методы, их очень много зарегистрировано в России, но, к сожалению, не все они однозначны. Некоторые из них обладают очень высокой чувствительностью и специфичностью, но и много методов, которые являются откровенно некачественными, что вносит сумятицу в постановку диагноза не только для пациента, но и для интерпретации его врачом. И это серьезная проблема.

-- Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов (РААКИ) подготовила проекты Федеральных клинических рекомендаций по направлению «Клиническая иммунология и аллергология». Как проходит работа над этими документами, на каких этапах на сегодняшний день они находятся?

-- Действительно, мы в прошлом году разработали клинические рекомендации, и это уже не проекты. Они утверждены, как и указано в законе, Президиумом Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов, пройдя до этого многоэтапное рецензирование, обсуждение и дополнение. В течение длительного времени клинические рекомендации были размещены на сайте РААКИ, мы получали заключения и от тех рецензентов, которые были выбраны Президиумом, а также многие предложения и мнения от практикующих врачей. Все они были проанализированы и учтены, и на сайте сейчас размещен финальный вариант клинических рекомендаций. Они уже изданы нами в печатном виде и доступны для врачей. Еще раз хочу подчеркнуть, что это не монография, а те диагностические и лечебные алгоритмы, которые апробированы, подтверждены временем и большим клиническим опытом – и отечественным, и международным – в рамках доказательной медицины. В этом году мы разрабатываем дальнейшие клинические рекомендации в рамках нашей специальности, в конце года они также пройдут весь этот сложный путь рецензирования и утверждения и будут опубликованы.

-- Что принципиально нового будут содержать Федеральные клинические рекомендации?

-- Это, можно сказать, квинтэссенция того, что опубликовано, накоплено в национальных руководствах, в монографиях и в серьезных исследованиях, и то, что уже подтверждено доказательной медициной. Конечно, все новые препараты учтены. Уже накоплен положительный терапевтический опыт по применению новых аллергенов – сублингвальных и пролонгированных. Все инновационные диагностические и фармакотерапевтические подходы в них отражены. Принципиально они не изменились, просто появились новые препараты, диагностические методы, которые уже внедрены в практику.

-- Наталья Ивановна, а что нового в настоящее время появилось в лечении аллергических и иммунозависимых заболеваний в области аллергенспецифической иммунотерапии либо неспецифических лекарственных препаратов? Проводится ли разработка методов и средств диагностики и лечения аллергии, современных эффективных и безопасных лекарственных препаратов?

-- Приблизительно 40 лет назад произошла революция в лечении астмы, появились ингаляционные стероиды. Качественно изменилось течение бронхиальной астмы. Те пациенты, которые получают базисную терапию, согласно и отечественным рекомендациям, и международным согласительным документам, имеют хорошее качество жизни и эффективное лечение.

Но разрабатываются новые препараты, точнее, усовершенствованные молекулы. Появляются и новые субстанции, т. е. идет совершенствование самой молекулы стероидных препаратов. Все направлено на то, чтобы увеличить эффективность и безопасность этих препаратов. Так что появляются новые препараты, и иногда даже возникает вопрос: а зачем, у нас же есть старые эффективные препараты? Их терапевтическая эффективность доказана. Но, как говорится, нет предела совершенству.

Появились и некоторые инновации, например моноклональные антитела. Уже абсолютно доказана эффективность омализумаба, и сейчас дискуссия в России и за рубежом ведется только о том, какая конкретно группа больных должна получать этот препарат. Омализумаб позиционировался изначально только для терапии атопической астмы, а теперь накапливается опыт, что он эффективен не только при этой форме. С одной стороны, мы говорим, что около 40% в структуре астмы – тяжелая ее форма. Но этот препарат весьма дорогостоящий и не всем больным с тяжелой астмой он показан, т. к. тяжесть заболевания может быть обусловлена самыми разнообразными факторами. Сейчас идет дискуссия о том, чтобы четко вычленить группу тех больных, кому показан этот препарат, и определить алгоритм его назначения, чтобы такое решение было принято не одним доктором, а коллегиально, поскольку бюджет лекарственного обеспечения весьма скуден.

-- Совсем недавно в СМИ сообщалось о том, что уже доказана эффективность омализумаба при идиопатической крапивнице, это действительно так?

-- Это отдельная тема, но тоже весьма интересная. В конце мая прошел совет экспертов по аллергологии и дерматологии, на котором была выявлена необходимость последующей разработки и усовершенствования существующих рекомендаций по ХИК. За рубежом этот препарат уже зарегистрирован как показанный при идиопатической крапивнице. И он действительно показал хорошую эффективность, только там другие схемы и дозы, чем при астме. По этим же показаниям препарат был зарегистрирован в России в апреле 2014 г. Идиопатической крапивницы у нас много, но есть группы пациентов, у которых достаточно эффективны и антигистаминные препараты и глюкокортикостероиды. Также необходимо выделить группу пациентов, которым показано применение этого препарата. В настоящее время идет накопление опыта работы с омализумабом в нашей стране. Мы тоже применяем его в нашей клинической практике и уже получили обнадеживающие результаты. Тем не менее процесс накопления данных о его применении в условиях здравоохранения России продолжается, и наша задача -- аллергологов-иммунологов совместно с дерматологами -- выработать алгоритм и показания, какие именно пациенты нуждаются в назначении этого препарата. Ведь если при астме пациент уже сейчас часто может получать его за счет льготного обеспечения, то при крапивнице нужно работать над тем, чтобы у пациента была такая возможность.

-- Лечение основных заболеваний иммунной системы, как правило, недешево. Существуют ли способы снижения затрат на данный вид терапии для основной массы пациентов? Может ли стать выходом из положения переход на государственные закупки отечественных препаратов?

-- Я бы здесь выделила две вещи. Федеральный закон от 18.07.2011 №223-ФЗ «О закупках товаров, работ, услуг отдельными видами юридических лиц» и федеральный закон от 05.04.2013 №44-ФЗ «О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд», конечно, говорят о том, что все препараты должны быть назначены по МНН. И подготовка технического задания с расшифровками, указаниями и способами доставки Федеральной антимонопольной службой может оспариваться, поэтому в данном случае мы все играем по одним правилам – МНН, техническое задание, аукцион. Хорошо это или плохо? Наверное, есть плюсы, раз государство издало такие законы. Для меня как администратора и практикующего врача здесь есть и свои минусы. Дело в том, что если рассматривать, например, препараты с  одинаковым МНН для лечения астмы, то они будут отличаться и по способу доставки, и по дозировкам, и по входящим компонентам. Все это приходится учитывать, потому что даже способ доставки очень влияет на эффективность препарата. Нужно учитывать и возрастные отличия, и психологическую приверженность пациента к «привычному» препарату.

В 2009 г. мы провели анкетирование, и его результаты показали, что 50% препаратов больные с бронхиальной астмой покупают сами. Недавно проводили аналогичное анкетирование и выяснили, что уже более 70% больных астмой, поступающих к нам, приобретают препараты за счет собственных средств. Меня удивила эта цифра.

Причин тому много. Одна из них – «замороченный» путь получения препарата по льготе. Конечно, в наш институт обращаются по большей части молодые пациенты, трудоспособное население, тогда как пожилое население концентрируется в поликлиниках по месту жительства. Конечно, у неработающих пенсионеров есть возможность сидеть в очереди, чтобы получить этот рецепт, потом идти собирать подписи. Наши пациенты так и говорят: один раз попробовал получить по льготе, спасибо – не надо. Во-первых, все очень заформализовано, а во-вторых, врач может выписать одно, а в аптеке пациент получит совершенно другое.

Опыт говорит о том, что многие воспроизведенные препараты неплохие, они показывают свою эффективность, мы работаем с ними. Но существует психологическая привычка больного к одному препарату. Также случается, что с другим лекарством пациент не всегда получает ту дозу, которую выписал доктор, может отличаться и способ доставки. Если пациента подробно инструктировать и все ему разъяснить, возможно, он и станет принимать этот препарат, но, как правило, больной, получив «не то» лекарство, идет и сам покупает то, которое было ему назначено. Это серьезная проблема.

Нас сейчас немного спасает некоторая жадность и неподконтрольность аптечной сети, где практически любое лекарство можно получить без рецепта, кроме наркотиков и психотропных средств. Поэтому иногда доктор на обратной стороне рецепта пишет название препарата или дает пациенту с собой бумажку, и это выход. Пациент приходит в аптеку, просит конкретный препарат, может даже не предъявлять рецепт – и ему его дают. А если введут жесткий контроль над аптеками, это еще больше усугубит ситуацию.

Часто на разных уровнях обсуждают вопросы о введении содоплаты больного. Хочет получать оригинальный препарат – пусть доплачивает. Но это очень непопулярная мера, т. к. в нашей стране задекларировано, что все должно быть бесплатно. А у нас сейчас бывает ситуация, что больной приходит к врачу с пакетом лекарств и говорит: «Вот это все мне дали по льготе, но я принимаю совсем другие препараты, возьмите, может быть, кому-то пригодится». Сегодня много говорят о персонифицированной медицине, но законы, которые внедряются сейчас, просто нивелируют ее в определенной степени.

-- Наталья Ивановна, какие меры нужно принимать, чтобы повысить качество жизни больных с аллергическими заболеваниями? Что может быть сделано для этого в рамках социальной политики?

-- Почему сейчас так много аллергий? Вестернизация, урбанизация и изобилие – вот три причины, которые привели к той эпидемии, которую мы сейчас видим. Наша экологическая ситуация уже не выдерживает никакой критики в крупных городах. Продукты сгорания дизельного топлива поражают слизистые, а это открытые ворота для аллергенов. Они также модифицирует пыльцу растений, делают ее более агрессивной, кроме того, провоцируют у уже сенсибилизированных пациентов приступы удушья, насморк, дерматозы и т. п.

Наш характер питания сейчас так изменился, что бывает трудно разобраться с пищевой аллергией. Ее действительно становится все больше. У нас нет ярлыков на продуктах питания, бывает, что описанные ингредиенты не соответствуют этому продукту. Если за рубежом человек пришел в ресторан и сказал, что у него аллергия на сою, и в какой-то продукт попадет соевый ингредиент, судебные издержки будут таковы, что этот ресторан разорится. У нас, конечно, такого нет. Все это входит в рамки социальной защиты государства. Отдельно хочу отметить бесконтрольное применение антибиотиков, полипрагмазию.

Все перечисленные факторы приводят к общей аллергизации населения. Сейчас очень сложно найти пациента с сенсибилизацией к одному аллергену, например к пыльце деревьев. Все наши больные полисенсибилизированы: у них выявляется сенсибилизация к бытовым, пищевым, пыльцевым и другим аллергенам. Это создает сложности не только для диагностики, но и для ведения и лечения больных, потому что назначение элиминационных мероприятий (это нельзя есть, туда нельзя ходить, животных нельзя содержать) резко меняет качество жизни человека не в лучшую сторону. С другой стороны, зачастую назначают неоправданно жесткие элиминационные диеты, в результате которых ребенок вообще не получает необходимых питательных веществ.

-- Наталья Ивановна, существует ли дефицит квалифицированных кадров (врачей аллергологов-иммунологов) в Москве и в стране в целом? Насколько доступна специализированная аллергологическая помощь населению России?

-- Вопрос очень важный. Согласно порядку, утвержденному еще в 2010 г. по аллергологии и иммунологии, на 100 тыс. взрослого населения и на 50 тыс. детского должен быть один специалист аллерголог-иммунолог. За рубежом, конечно, эти цифры немного другие: один специалист на 20--50 тыс. Сейчас в России порядка 2 тыс. аллергологов-иммунологов. На 140 млн человек этого, конечно, мало. Специалисты нужны, поскольку частота аллергических заболеваний доходит до 30%, следовательно, врач любой специальности потенциально может столкнуться с такими больными.

Вторая проблема – специалистов не просто мало, а мало качественно подготовленных. 4--5-месячные курсы первичной переквалификации терапевтов или педиатров – это несерьезно. Такой врач должен разбираться и в аллергологии, и в клинической иммунологии. Как минимум, необходима ординатура.

За рубежом продолжительность постдипломного образования по аллергологии и иммунологии в разных странах отличается, но в среднем -- до 5 лет. Есть страны, где этой специальности вообще не существует: там есть оториноларинголог-аллерголог, дерматолог-аллерголог, пульмонолог-аллерголог. Так быть не должно, потому что аллергия – это системное заболевание. Они и сами это понимают, но это особенности здравоохранения, например в Германии. Это объяснимо страховой медициной: астма – направили к пульмонологу, насморк – к лор-врачу, дерматит – к дерматологу.

Россия – другой случай. У нас уже давно существует специальность «аллерголог-иммунолог», и это замечательно, но надо уходить от краткосрочной подготовки, потому что за такой период невозможно подготовить квалифицированного специалиста. Их научат только ставить кожные пробы и назначать антигистаминные препараты. Но такие простые и базовые вещи должны знать обычные терапевты, оториноларингологи и другие специалисты. Подготовка должна быть длительной и очень серьезной, в крупных центрах, клиниках.

Еще один важнейший аспект – подготовка врачей первичного звена в области аллергологии и клинической иммунологии. Мы уделяем этому огромное внимание. У нас есть школы, есть проект «Олимп» – основы клинической иммунологии для педиатров. Знание клинической симптоматики, диагностических алгоритмов – минимальный уровень, который должен заставить доктора предположить аллергический генез заболевания или иммунопатологию и направить больного к специалисту. А наши пациенты проходят всегда очень долгий путь: от дебюта заболевания до установления правильного диагноза. Они лечатся от чего угодно, кроме того, от чего нужно.

Вот три основные задачи: укомплектованность штатов, хорошая базовая подготовка как минимум в ординатуре по аллергологии и клинической иммунологии и работа с первичным звеном. Если это все удастся в ближайшие годы осуществить и наладить, будет очень хорошо. Клиническая иммунология – достаточно молодая специальность, но школа аллергологии в России традиционная и очень хорошая. Многие европейские страны учились на наших работах, у наших основоположников, так что нам есть чем гордиться.

Беседовал Илья Дьяков



Фармацевтический рынок