Маркировка лекарственных средств как причина развития и способ профилактики нежелательных реакций, вызванных ошибками применения лекарственных препаратов

 7257

Маркировка лекарственных средств как причина развития и способ профилактики нежелательных реакций, вызванных ошибками применения лекарственных препаратов


А.П. ПЕРЕВЕРЗЕВ, М.В. СОРОКИНА, А.Н. ЯВОРСКИЙ, ФГБУ «НЦЭСМП» Минздрава России

Ошибки применения лекарственных препаратов сегодня являются актуальной проблемой во всем мире, т. к. могут причинить серьезный вред здоровью или привести к смерти пациента. Одной из достаточно значимых причин их развития являются нарушения, допущенные при подготовке и нанесении на фармацевтический продукт маркировки. В данной статье рассмотрены основные правила, предъявляемые к нанесению маркировки на фармацевтический продукт, и представлены примеры некоторых ошибок, которые могут стать причиной развития нежелательных реакций, неправильной оценки взаимозаменяемости и других потенциальных рисков.


Упаковка и маркировка являются важными элементами лекарственного препарата (ЛП). Прежде всего, они выполняют утилитарные функции -- сохраняют качество препарата, обеспечивают его транспортировку, информируют потребителя о содержимом. Помимо этого, упаковка и маркировка выполняют маркетинговую функцию и являются носителями имиджевой составляющей препарата, важной частью продвижения и создания бренда [1]. Однако и упаковка, и нанесенная на нее маркировка также играют важную роль в обеспечении безопасности фармакотерапии, т. к. могут стать причиной развития нежелательных реакций, вызванных ошибками применения лекарственных препаратов (англ. medication errors), ошибками оценки взаимозаменяемости и другими потенциальными рисками.

Ошибки применения лекарственных препаратов (ОПЛП) сегодня являются актуальной проблемой во всем мире, т. к. могут причинить серьезный вред здоровью или привести к смерти пациента [2, 3]. Актуальность данной проблемы была отмечена во всем мире и нашла отражение в заявлении Всемирной организации здравоохранения [4]. Например, ежегодно около 1,5 млн граждан США становятся жертвами неправильного применения лекарственных препаратов (ЛП), при этом около 7 тыс. из них погибают по этой причине [5--7]. Высока частота возникновения нежелательных реакций вследствие ошибок применения ЛП у детей. Исследователи из Главного центра отравлений в Колумбии выявили, что за период с 2002 по 2012 г. лекарственные ошибки в амбулаторных условиях были зарегистрированы у 696 937 детей до 6 лет включительно, причем более четверти случаев произошли с детьми младше года. Восемьдесят два процента всех инцидентов составляют ошибки в дозировании жидких лекарственных форм. Чаще всего ошибки происходили потому, что ЛП ребенку случайно давали дважды (27,0 %), в неправильной дозе (17,8 %), путали единицы измерения (8,2 %) и давали не тот препарат (7,8 %) [8]. При этом большинство осложнений и ОПЛП были предсказуемыми и могли быть предотвращены [9--11].

Анализ карт-извещений о случаях развития нежелательных реакций на ЛП, проведенный в 2011 г. в Украине, показал, что в 3% из них содержится информация о развитии осложнений фармакотерапии, которые были вызваны медицинскими ошибками, включающими в т. ч. ОПЛП (табл. 1) [12].

 Таблица 1. Системные медицинские ошибки, выявленные при анализе карт-извещений о случаях развития нежелательных реакций на ЛС, которые были получены от врачей в Украине в 2011 г. 
  Описание медицинской ошибки   Количество карт-извещений
  Нарушение возрастных ограничений   61
  Превышение максимальной суточной дозы   70
  Неправильный путь введения
  35
  Непереносимость ЛС в анамнезе   35
  Превышение максимальной разовой дозы   18
  Применение ЛС в противопоказанной лекарственной форме   15
  Применение противопоказанного ЛС:   12
  – при беременности
    5
 – при лактации     3
  – при сопутствующих заболеваниях       4
  Применение ЛС не по показаниям   10
   Ошибки введения ЛС
    2
  Превышение дозы и длительности лечения
    1
  Итого:  259

Несмотря на то что проблема актуальна для всех без исключения стран, определения понятия «ОПЛП» различаются. Так, Национальный координационный совет по сбору информации и профилактике ошибок применения лекарственных препаратов США (NCC MERP) дает следующее определение: ОПЛП -- это любое предотвратимое явление, которое может стать причиной или привести к ненадлежащему использованию ЛП или причинить вред здоровью пациента в момент, когда ЛП находится в распоряжении специалиста здравоохранения, пациента или потребителя. Данные явления могут быть связаны с профессиональной деятельностью, непосредственно продукцией, используемой в здравоохранении, медицинскими процедурами и системами, включая медицинские назначения, взаимодействия между субъектами обращения ЛП, маркировку, упаковку, номенклатуру, составление и отпуск ЛП, дистрибуцию, введение, обучение, мониторинг и использование медицинской продукции [13]. Данное определение четко указывает на то, что маркировка ЛП может стать одной из причин медицинских ошибок, и что данные ошибки являются предотвратимыми.

В РФ принято другое определение, которое дается в проекте «Надлежащей практики фармаконадзора»: ОПЛП -- это любая непреднамеренная ошибка работника системы здравоохранения, пациента или потребителя в назначении, отпуске, дозировке или введении/приеме ЛП [14]. В нем нет четкого указания на то, что маркировка может стать источником ошибок, однако оно позволяет выделить типы ошибок, которые могут иметь место в том числе и по причине неправильной трактовки и/или нарушений, допущенных при подготовке и нанесении на ЛП маркировки (табл. 2).

 Таблица 2. Типы ошибок применения лекарственных препаратов, согласно проекту «Надлежащей практики фармаконадзора» 
  Тип ошибки   Примеры
   Ошибки назначения ЛП   - назначение препарата не тому пациенту;
  - назначение не того препарата.
     Ошибки дозирования ЛП
  - передозировка;
  - ошибки, связанные с кратностью введения ЛП;
  - назначение неэффективных доз.
   Ошибки отпуска ЛП
  - отпуск в аптеке не того ЛП;
  - отпуск ЛП не той дозировки.
   Ошибки введения/приема ЛП
  - введение препарата подкожно, а не внутрикожно, как предписано инструкцией;
  - прием раствора для внутривенного введения внутрь;
  - введение препарата не тому пациенту;
  - введение не того препарата.

Вероятность развития ОПЛП значительно снижается, если производитель соблюдает требования к маркировке, наносимой на фармацевтических продукт, которые регламентируются Федеральными законами №61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств», №3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах», Государственной Фармакопеей. Рекомендации по маркировке ЛП для применения организациям и предприятиям по разработке, экспертизе, согласовании нормативной документации на лекарственные средства (ЛС), а также при сертификации и контроле качества ЛС изложены в главе 8 «Оформление макетов упаковок и раздела «маркировка» нормативной документации на лекарственные средства, поступающие на российский рынок», руководства по экспертизе лекарственных средств (том II) [15].


Основными требованиями, предъявляемыми к маркировке являются:
- перечень информации на русском языке, наносимый на упаковку, а именно:

  •     на первичную упаковку (за исключением первичной упаковки лекарственных растительных препаратов) в зависимости от варианта или размера упаковки: торговое наименование ЛП, международное непатентованное наименование (МНН) или группировочное наименование, лекарственная форма, дозировка, количество ЛП в упаковке, способ применения, краткая информация о производителе, номер серии и дата истечения срока годности;
  •     на вторичную упаковку: торговое наименование ЛП, МНН или группировочное наименование, лекарственная форма, дозировка, количество ЛП в упаковке, информация о составе, способ применения, более обширная информация о производителе, условия хранения, условия отпуска, номер серии и дата истечения срока годности, номер регистрационного удостоверения, предупредительные надписи, штрих-код;

- маркировка должна быть понятной, достоверной и не вводить в заблуждение потребителей (приобретателей);
- маркировка должна быть легкочитаемой, а именно: надписи, знаки, символы должны быть контрастными фону, на который нанесена маркировка;
- способ нанесения маркировки должен обеспечивать ее сохранность в течение всего срока годности ЛП при соблюдении установленных условий хранения;
- текст, наносимый на упаковку, не должен противоречить или искажать информацию, приведенную в нормативной документации, инструкции по применению ЛП для медицинского применения и других документах регистрационного досье [15, 16].

Экспертиза лекарственных препаратов является одним из ключевых институтов охраны общественного здоровья [17]. Функции экспертной организации по оценке качества, эффективности, безопасности и взаимозаменяемости ЛП в РФ возложены на ФГБУ «НЦ ЭСМП» Минздрава России [18]. Одним из этапов экспертизы ЛС является оценка правильности оформления маркировки ЛП. Ниже представлены примеры неправильной маркировки ЛП, выявленные в процессе экспертизы и способные привести к возникновению осложнений лекарственной терапии (рис. 1--6).

На рисунках 1, 2 приведен пример нанесения на упаковку способа применения ЛП, не соответствующего инструкции по применению ЛП для медицинского применения, что вводит в заблуждение потребителей (приобретателей), также обращая внимание на тот факт, что ЛП безрецептурного отпуска.

Рисунок 1. Выдержка из Инструкции по применению ЛП (раздел «Способ применения и дозы»)

Pereverzev_1_.jpg

Рисунок 2. Фрагмент вторичной упаковки ЛП (пачка картонная)


Pereverzev_2_.png


На рисунках 3, 4 показаны противоречивость показаний к применению ЛП, приведенных на упаковке ЛП с инструкцией по применению ЛП для медицинского применения.


Рисунок 3. Выдержка из Инструкции по применению ЛП (раздел «Показания к применению»)

Pereverzev_3_.jpg

Рисунок 4. Фрагмент вторичной упаковки ЛП (пачка картонная)


Pereverzev_4_.jpg


На третьем примере (рис. 5) показано несоответствие дозировки ЛП с его составом, относительно содержания действующего вещества в 1 таблетке.

Высока вероятность ОПЛП у лиц с ограниченными возможностями, особенно у людей с ослабленным зрением, в связи с чем крайне важно точно и без искажений наносить на упаковку ЛП информацию шрифтом Брайля, который представляет собой  рельефно-точечный шрифт для письма и чтения слабовидящими, в основе которого лежит комбинация точек шеститочия [19]. Ниже, на рисунке 6, приведен пример ошибки в представлении информации шрифтом Брайля, где при указании дозировки перед последовательностью точек, обозначающих число «50» не указан знак шрифтом Брайля, обозначающий, что далее идут цифровые символы, в результате данная последовательность интерпретирована как буквенные символы.

Pereverzev_5_6.jpg


Таким образом, если раньше долгое время упаковка ЛП с нанесенной на нее маркировкой рассматривалась как наименее значимый элемент фармацевтического продукта, служившим в основном для сохранения качества ЛП на протяжении установленного срока годности и обеспечивающим защиту содержимого от повреждений и воздействия окружающей среды, то сейчас роль упаковки и представленной на ней информации становится все более значимой [5, 6]. Это необходимо для обеспечения безопасного применения ЛП и регламентируется законодательными требованиями, согласно которым конечному пользователю необходимо раскрыть стабильно увеличивающийся объем информации [20]. Как показывает практика экспертной оценки, ошибки маркировки могут стать причиной ОПЛП и других проблем, поэтому для минимизации риска развития осложнений и максимизации пользы от нанесенной информации необходимо соблюдение актуального законодательства, дальнейшее развитие технологий изготовления лекарственной упаковки и нанесения специальной маркировки, а также дальнейшее совершенствование нормативно-правовой базы. Одним из шагов в этом направлении стала, например, разработка требований к информации, размещенной на упаковках ЛС, предназначенных для реализации на территории Евразийского экономического союза (ЕАЭС) [14]. Реализация представленных в документе требований позволит повысить безопасность больных и улучшит контроль обращения ЛС на общем рынке стран -- членов ЕАЭС.


Источники

1. Вольская Е. Маркетинговые функции упаковки лекарственных препаратов. Ремедиум, 2010, 8: 7-14.
2. Астахова А.В., Лепахин В.К. Неблагоприятные побочные реакции и контроль безопасности лекарств: Руководство по фармаконадзору. М.: «Когито-Центр», 2004: 200.
3. Романов Б.К. и соавт.  Неправильное применение лекарственных средств. Безопасность и риск фармакотерапии, 2014, 2: 28-30.
4. Всемирная организация здравоохранения. Available from: http://www.who.int/patientsafety/ru/.
5. Сайт национальных академий США. Medication Errors Injure 1.5 Million People and Cost Billions of Dollars Annually; Report Offers Comprehensive Strategies for Reducing Drug-Related Mistakes. Available from: http://www8.nationalacademies.org/onpinews/newsitem.aspx?RecordID=11623 (дата обращения: 17.11.2014).
6. Панов А.В. Высокотехнологичное лечение с врачебными ошибками. Available from: http://pravo-med.ru/articles/medical_mistake/380/ (дата обращения: 17.11.2014).
7. Medication Errors Injure 1.5 Million People and Cost Billions of Dollars Annually» Report Offers Comprehensive Strategies for Reducing Drug-Related Mistakes. Available from: http://pravo-med.ru/articles/medical_mistake/2753/ (дата обращения: 17.11.2014).
8. Информационный портал издательской группы «Ремедиум». Available from: http://remedium.ru/news/detail.php?ID=63786 (дата обращения: 17.11.2014).
9. Institute for Safe Medication Practices (ISMP). Available from: http://www.ismp.org/
10. Hoffman JM, Proulx SM. Medication errors caused by confusion of drug n ames. Drug Saf., 2002, 26: 445-452.
11. Hampton T. Similar drug names: a risky prescription. JAMA, 2004, 291: 155-60.
12. Матвєєва О.В., Зіменковський А.Б., Яйченя В.П., Дроговоз С.М. Медичні помилки у форматі здійснення фармаконагляду. Клініч. фармація, 2013, 17(1): 33-37.
13. National coordinating council for medication error reporting and prevention. About Medication Errors. [updated on 2008 Jan 8]. Available from: http://www.nccmerp.org/aboutMedErrors.html.
14. Требования к маркировке лекарственных средств [Электронный ресурс]. Available from: http://www.eurasiancommission.org/.
15. Миронов А.Н., ред. Руководство по экспертизе лекарственных средств. Том II. М.: Гриф и К, 2013: 280.
16. Федеральный закон от 12 апреля 2010 г. № 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств».
17. Меркулов В.А. и соавт. Экспертиза лекарственных препаратов -- один из  ключевых институтов охраны общественного здоровья. Ремедиум, 2014, 6: 14-23.
18. Миронов А.Н. Основные направления деятельности и перспективы развития Федерального государственного бюджетного учреждения «Научный центр экспертизы средств медицинского применения» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Ведомости Научного центра экспертизы средств медицинского применения, 2011, 1: 4–11.
19. Вместе пишем и читаем по Брайлю. Пособие для изучения системы Брайля. М.: ООО «ИПТК «Логос» ВОС», 2002.
20. Романов Б.К. и соавт. Мониторинг безопасности лекарственных средств. Безопасность и риск фармакотерапии, 2014, 3: 11-14.
21. Шарабчиев Ю.Т. Врачебные ошибки и дефекты оказания медицинской помощи: социально-экономические аспекты и потери общественного здоровья. Available from: http://www.mednovosti.by/journal.aspx?article=301 (дата обращения: 17.11.2014).
22. Бош М.П., Гирник В.Ю. Товарная информация и ее роль в обеспечении качества и безопасности товаров. Сибирский Торгово-Экономический Журнал, 2011, 12: 161-163.



Фармацевтический рынок