Качество жизни пациентов с болезнью Паркинсона на фоне терапии агонистами дофаминовых рецепторов

 5224

Качество жизни пациентов с болезнью Паркинсона на фоне терапии агонистами дофаминовых рецепторов
О.А. ШАВЛОВСКАЯ, д.м.н., НИО неврологии НИЦ, Первый МГМУ им. И.М. Сеченова

Болезнь Паркинсона -- прогрессирующее нейродегенеративное заболевание, встречается в среднем у 1% людей старше 60 лет. С ростом продолжительности жизни населения отмечается увеличение числа пациентов с болезнью Паркинсона, средний возраст начала заболевания 55--60 лет. Симптоматическая лекарственная терапия является основным методом лечения данного заболевания. Раннее назначение противопаркинсонического препарата, который эффективно контролирует основные двигательные симптомы заболевания (тремор покоя, ригидность, гипокинезию) и положительно влияет на немоторные симптомы (в частности, депрессию), позволяет поддерживать повседневную активность и улучшает качество жизни пациента с болезнью Паркинсона. В отличие от агонистов дофаминовых рецепторов первого поколения, вызывающих ряд нежелательных побочных эффектов, современные препараты данной группы являются более безопасными. Препарат Мирапекс ПД (прамипексол пролонгированного действия) доказал свою эффективность в отношении моторных и немоторных проявлений болезни Паркинсона на разных стадиях заболевания.
 

Болезнь Паркинсона (БП) -- прогрессирующее нейродегенеративное заболевание, в основе которого гибель дофаминергических нейронов черной субстанции и других дофаминсодержащих ядер ствола головного мозга и связанный с этим дефицит дофамина. Выделяют триаду основных клинических симптомов БП -- тремор покоя, ригидность, гипокинезию, к которым впоследствии присоединяются постуральная неустойчивость, когнитивные, вегетативные расстройства [4]. Средний возраст начала заболевания 55--60 лет, однако болезнь может развиваться и в более раннем возрасте [9].

Основным методом лечения БП является симптоматическая лекарственная терапия. Применение дофаминергических средств, прежде всего леводопы и агонистов дофаминовых рецепторов (АДР), позволяет в течение многих лет эффективно контролировать основные двигательные симптомы БП, поддерживая мобильность и повседневную активность, а в конечном итоге увеличивать выживаемость больных [8]. Продолжительность жизни таких пациентов значительно не отличается от продолжительности жизни людей того же возраста без болезни Паркинсона.

Соблюдение определенных принципов ведения пациента с БП, таких как непрерывность лечения, превентивная направленность, рациональный выбор и оптимальное сочетание противопаркинсонических препаратов, принцип «разумной достаточности» при выборе доз препаратов [5] дают возможность избежать нежелательных побочных явлений лекарственной терапии, предотвратить дальнейшее прогрессирование заболевания и тем самым повысить качество жизни больного. В настоящее время считается, что раннее назначение симптоматической терапии оказывает благоприятное влияние на двигательные симптомы заболевания (моторные флуктуации и лекарственные дискинезии) в ближайшей и долгосрочной перспективе и улучшает качество жизни больных.

В отличие от АДР первого поколения, которые вызывают ряд нежелательных побочных эффектов, современные препараты данной группы являются более безопасными. Один из таких препаратов -- прамипексол пролонгированного действия (Мирапекс ПД) [5--8, 10, 11], отличающийся относительно высокой селективностью действия в отношении D2-рецепторов (подгруппа D3), длительным периодом полувыведения (до 12 ч), хорошей переносимостью и отчетливым противопаркинсоническим эффектом при 2—3-кратном приеме [5]. Прамипексол -- синтетический неэрголиновый агонист дофаминовых рецепторов с высокой селективностью и специфичностью -- связывается с дофаминовыми D2-рецепторами, из которых наиболее выраженное сродство проявляет к рецепторам подгруппы D3 [7], уменьшая дефицит двигательной активности при БП за счет стимулирования дофаминовых рецепторов в полосатом теле (стриатуме). На ранней стадии БП прамипексол (в качестве монотерапии или в комбинации с ингибитором МАО типа В, амантадином или холинолитиком) позволяет существенно улучшить основные симптомы паркинсонизма и отсрочить назначение препаратов леводопы, нередко на несколько лет, тем самым снизив риск развития моторных флуктуаций и дискинезий, неизбежно возникающих на фоне длительной терапии леводопой. Длительные проспективные исследования показывают, что даже спустя 6 лет после начала лечения у лиц, начинавших его с прамипексола, частота дискинезий ниже, чем у пациентов, начинавших терапию с препарата леводопы [8, 9]. Показания к назначению Мирапекса: симптоматическое лечение идиопатической болезни Паркинсона; препарат может использоваться для монотерапии или в комбинации с леводопой. Схема титрования при назначении прамипексола (Мирапекса ПД): дозу следует постепенно увеличивать начиная со стартовой дозы 0,375 мг/сут и затем повышать каждые 5--7 дней [3, 8, 10]. Для предотвращения нежелательных побочных эффектов дозу следует подбирать до достижения максимального терапевтического эффекта. Прекращение приема Мирапекса осуществляют по следующей схеме: доза препарата должна снижаться на 0,75 мг/сут до тех пор, пока не достигнет 0,75 мг. После этого дозу следует снижать на 0,375 мг/сут [7].

Исследование оценки эффективности прамипексола в сравнении с Пронораном у больных на ранних (n = 30) и поздних (n = 46) стадиях БП показало: назначение Мирапекса на ранних стадиях приводит к регрессу тремора и ригидности, на поздних стадиях болезни в комбинации с препаратами леводопы -- к уменьшению тремора и гипокинезии; Мирапекс в комбинации с препаратами леводопы оказался наиболее эффективным в коррекции дискинезий во время периодов «включения» и «выключения»; на фоне лечения Мирапексом у больных с ранними стадиями БП наблюдалось значительное уменьшение выраженности когнитивных нарушений, а на поздних стадиях отмечено улучшение регуляторных функций; после терапии Мирапексом у больных с различными стадиями БП отмечен регресс аффективных нарушений [1]. Таким образом, лечение Мирапексом значительнее улучшало показатели качества жизни больных с разными стадиями БП, что связано не только с уменьшением двигательных нарушений, но и аффективных расстройств. Результаты другого сравнительного исследования эффективности прамипексола и леводопы у больных (n = 222) на ранних стадиях БП позволили констатировать схожую эффективность исследуемых препаратов [15], однако прамипексол в сравнении с леводопой вызывает менее выраженный эффект сонливости.

В отличие от препаратов группы АДР первого поколения Мирапекс не является химическим производным эрготамина, что обеспечивает более высокий профиль безопасности из-за отсутствия побочных эффектов эрготамина (сосудистый спазм, повышение артериального давления и др.) [9] на фоне высокой эффективность терапии. По мнению ряда авторов [6, 9], использование Мирапекса в лечении болезни Паркинсона позволяет уменьшить тяжесть основных двигательных симптомов заболевания, в т. ч. трудно поддающегося терапии другими препаратами тремора; уменьшить непроизвольные движения (мышечные спазмы ночного периода и ранним утром); отдалить на несколько лет появление двигательных осложнений терапии (флуктуаций и дискинезий) при назначении препарата на ранних стадиях болезни; уменьшить проявления депрессии (угнетенное настроение, тревога, нарушения сна и др.).

В НЦН РАМН обобщены результаты многолетнего наблюдения за 402 пациентами с болезнью Паркинсона (n = 358) и ювенильным паркинсонизмом (n = 44), принимавшими Мирапекс (прамипексол) в качестве монотерапии [5]. В ходе исследования получены следующие результаты: 1) степень уменьшения выраженности двигательных нарушений была более отчетливой у больных, не принимавших леводопу; 2) более выраженная динамика клинических проявлений (повседневная активность) отмечалась у пациентов, находившихся на монотерапии Мирапексом (27,7%), чем у больных, получавших Мирапекс вместе с леводопой (19,7%); 3) показана высокая эффективность Мирапекса как в отношении двигательных расстройств (тремор покоя, гипокинезия, мышечная ригидность, двигательные флюктуации на фоне длительного приема леводопы), так и депрессии; 4) более отчетливый симптоматический эффект был у больных в ранней стадии болезни. Полученные результаты позволили рекомендовать Мирапекс в качестве препарата выбора при лечении ювенильного паркинсонизма.

Анализ данных литературы за период 2002--2010 гг. по результатам Movement Disorder Society показал, что 12- или 14-недельная, а также 8-месячная терапия прамипексолом оказывает выраженный эффект в отношении депрессивных симптомов при БП [13, 14, 16]. Так, в 2010 г. было проведено рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование, целью которого была оценка эффективности прамипексола в терапии депрессивных симптомов у пациентов с БП (легкой и средней степени тяжести) [12]. В исследовании приняли участие 323 пациента из 76 центров стран Европы и Южной Африки за период наблюдения март 2006 г. -- февраль 2008 г. В ходе исследования получено: в 80% прамипексол оказал непосредственное влияние на симптомы депрессии, нивелировал двигательные нарушения. Таким образом, прамипексол может назначаться в качестве монотерапии, поскольку улучшает двигательный статус пациента, влияет на депрессивные симптомы, улучшает качество жизни.

Фармакоэкономический анализ эффективности противопаркинсонических препаратов показал, что препарат Мирапекс ПД имеет наилучший показатель эффективности затрат [2]. По результатам данного исследования были сделаны выводы: 1) препарат Мирапекс ПД является наиболее эффективным противопаркинсоническим препаратом с клинико-экономических позиций; 2) Мирапекс ПД может рассматриваться как препарат первой линии терапии ранних стадий болезни Паркинсона с точки зрения наиболее затратно-эффективной терапии.

Суточные дозы препарата с длительным высвобождением (Мирапекс ПД) оказывают одинаковое противопаркинсоническое действие по сравнению с препаратом немедленного высвобождения. Вместе с тем более высокая приверженность лечению, достигаемая за счет уменьшения кратности приема препарата, позволяет лучше контролировать симптомы заболевания. Пролонгированная форма прамипексола предполагает однократный прием в течение дня, что делает лечение БП более удобным для пациентов (особенно у пациентов с ранней стадией БП, которые продолжают работать), повышает приверженность к терапии, расширяет возможности индивидуализации терапии, обеспечивает круглосуточный контроль за симптомами заболевания.

По данным О.С. Левина [8], высокая приверженность терапии характерна только для 9% пациентов с БП, тогда как низкая приверженность к лечению выявляется не менее чем у 22% пациентов. Низкая приверженность отмечалась у лиц в возрасте 50--60 лет, а также у пациентов с давностью заболевания до 4 лет и больных с начальной стадией заболевания. Как считает автор, удобство применения препарата, обусловленное необходимостью приема один раз в сутки, может быть существенным фактором, повышающим приверженность лечению у этих категорий больных. 72% исследованных пациентов отметили, что они могли бы точнее выполнять назначения врача, если бы препараты можно было принимать один раз в день.

Таким образом, качество жизни при болезни Паркинсона обеспечивается ранним (своевременным) назначением противопаркинсонического препарата, который отвечает следующим требованиям:

•    эффективно контролирует основные двигательные симптомы БП; поддерживая повседневную активность;
•    позволяет увеличивать выживаемость больных;
•    предотвращает дальнейшее прогрессирование заболевания;
•    оказывает благоприятное влияние на двигательные симптомы заболевания (моторные флуктуации и лекарственные дискинезии) в ближайшей и долгосрочной перспективе;
•    эффективен при назначении на разных стадиях проявления болезни;
•    не вызывает серьезных побочных эффектов;
•    оказывает влияние на немоторные (в частности, депрессивные) симптомы БП;
•    удобен в применении (схема титрования);
•    эффективен с клинико-экономической точки зрения.

Всем вышеперечисленным требованиям удовлетворяет Мирапекс пролонгированного типа действия -- Мирапекс ПД (прамипексол).

Список литературы:
1.    Артемьева Е.Г. Сравнение эффективности мирапекса и пронорана при лечении болезни Паркинсона на различных стадиях. Дисс... канд. мед. наук, М., 2004. 130.
2.    Белоусов Д.Ю., Афанасьева Е.В., Ефремова Е.А. Фармакоэкономический анализ применения противопаркинсонических препаратов в режиме монотерапии на ранних стадиях болезни Паркинсона. Качественная клиническая практика, 2013, 1: 27-43.
3.    Богданов Р.Р. Особенности лекарственной терапии начальных проявлений болезни Паркинсона. Нервные болезни, 2013, 1: 2-5.
4.    Голубев B.Л., Левин Я.И., Вейн А.М. Болезнь Паркинсона и синдром паркинсонизма, М.: МЕДпресс, 1999.
5.    Иллариошкин С.Н., Иванова-Смоленская И.А., Загоровская Т.Б. и др. Семилетний опыт применения Мирапекса у больных с различными формами первичного паркинсонизма. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова, 2006, 11: 1-8.
6.    Иллариошкин С.Н. Прамипексол в ранних и поздних стадиях болезни Паркинсона. Фарматека, 2013, 13: 24-28.
7.    Инструкция по медицинскому назначению препарата Мирапекс ПД. ЛП 000710-290911 с изм. от 27.02.2013.
8.    Левин О.С. Прамипексол в лечении болезни Паркинсона: практические аспекты применения формы с замедленным высвобождением. Современная терапия в психиатрии и неврологии, 2013, 2: 3-7.
9.    Нодель М.Р. Болезнь Паркинсона: жизнь продолжается. Под ред. Н.Н. Яхно. М., 2010, 44.
10.    Обухова А.В. Опыт применения прамипексола пролонгированного действия при болезни Паркинсона. Эффективная фармакотерапия, 2013, 5: 3-9.
11.    Широков Е.А. Мирапекс в терапии болезни Паркинсона. РМЖ, 2001, 7: 328-329.
12.    Barone P, Poewe W, Albrecht S et al. Pramipexole for the treatment of depressive symptoms in patients with Parkinson’s disease: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet Neurology, 2010, 9, 6: 573-580.
13.    Gallagher DA, Schrag A. Psychosis, apathy, depression and anxiety in Parkinson's disease. Neurobiology of Disease, 2012, 46: 581-589.
14.    Seppi K, Weintraub D, Coelho M et al. The Movement Disorder Society evidence-based medicine review Update: treatments for the non-motor symptoms of Parkinson’s disease. Mov Disord, 2011, 26, 3: 42-80.
15.    Shoulson I. Long-term effect of initiating pramipexole vs levodopa in early Parkinson’s disease. Arch Neurol. 2009, 66, 5:(doi:10.1001/archneurol.2009.32).
16.    Tan LCS. Mood disorders in Parkinson’s disease. Parkinsonism and Related Disorders, 2012, 18: 74-76.


Фармацевтический рынок