Стратегия и тактика лечения хронических запоров

 37627

Стратегия и тактика лечения хронических запоров
Автор: А.И. Парфенов, д.м.н., профессор, зав. отделом патологии кишечника ЦНИИГ, Москва

Хронический запор
встречается у 15–25% населения высокоразвитых стран, причем распространенность его выше у женщин и пожилых людей. Причины формирования нарушений моторики кишечника, приводящих к развитию хронических запоров, различны, и многие из них формируется с детства. Врачу необходимо убедить больных отказаться от привычки самолечения с помощью очистительных клизм и попытаться научить больного регулировать стул с помощью современных терапевтических методов, известных современной медицине.

В повседневной жизни у всех людей встречаются нарушения функции кишечника. Изменения частоты и консистенции стула, вздутие живота, дискомфорт и даже боли в животе могут быть обусловлены действием не только внешних, но и внутренних факторов (качество продуктов питания, стрессы, физическая нагрузка, нарушения режима питания, прием лекарственных средств, токсические влияния, хронические заболевания ЖКТ, внутренних органов и систем и др.). У большинства населения функция кишечника восстанавливается спонтанно, приблизительно у 25% является основанием для эпизодической консультации врача, а около 5% считают себя больными и систематически обращаются за врачебной помощью. Хронический запор встречается у 15–25% населения высокоразвитых стран, причем распространенность его выше у женщин и пожилых людей [1–3].
Классификация и патофизиология

Хронический запор (ХЗ) может быть первичным и вторичным. Если причину запора не удается связать с морфологическими изменениями кишечника, то его считают первичным или функциональным.

Вторичные запоры развиваются при заболеваниях толстой кишки, фармакологических и нутритивных влияниях, вызывающих нарушения ее структуры и моторики.

С точки зрения особенностей патогенеза различают 3 варианта ХЗ.
Варианты хронических запоров
1. Запор вследствие дискинезии кишечника (функциональный запор и синдром раздраженного кишечника с преобладанием запоров (СРК-З).
2. Запор вследствие медленного продвижения кишечного содержимого по толстой кишке (инертная толстая кишка).
3. Запор вследствие нарушения координации мышечного аппарата, обеспечивающего дефекацию (диссинергическая дефекация).

Патогенез и клинические критерии функционального запора и синдрома раздраженного кишечника (СРК) с преобладанием запоров сформулированы Римским консенсусом [4, 5]

Критерии функционального запора

1. Продолжительность запора должна быть не менее 6 месяцев, соответствие критериям – не менее последних 3 месяцев.
2. Должно быть 2 или больше из следующих симптомов:
2.1. Затрудненная дефекация по крайней мере в 25% дефекаций.
2.2. Шероховатые или твердые каловые массы по крайней мере в 25% дефекаций.
2.3. Ощущение неполного опорожнения кишечника по крайней мере после 25% дефекаций.
2.4. Ощущение затрудненной аноректальной проходимости или в течение по крайней мере 25% дефекаций.
2.5. Необходимость ручного пособия, чтобы облегчить по крайней мере 25% дефекаций.
2.6. Меньше чем 3 дефекации в неделю.
3. Самостоятельный стул без слабительных бывает редко.

Критериями 2-го варианта служат клинические симптомы запора, резистентного к пищевым волокнам и слабительным средствам, и объективное инструментальное подтверждение замедленного пассажа.
Особенно тяжелые нарушения транзита развиваются при болезни Паркинсона, псевдообструкции, обусловленной системной нейропатией [9] и селективной нейропатией толстой кишки [10].

Критерии запора медленного транзита или инертной толстой кишки

1. Отсутствие самостоятельного стула.
2. Недостаточный ответ на пищевые и слабительные, стимулирующие пассаж (антрахиноны, бисакодил).
3. Замедленное продвижение по толстой кишке*.
4. Отсутствие дисфункции мышц тазового дна**.
Примечания: *Конечная стадия – колостаз.** Возможно сочетание инертной толстой кишки с диссинергической дефекацией.

Диссинергическая дефекация (3-й вариант ХЗ) в большинстве случаев формируется с детства в процессе поведенческих особенностей дефекации, иногда вследствие парадоксального судорожного сокращения ануса во время дефекации (анисмус). Недостаточность ректоанальной координации включает несколько механизмов, каждый из которых мешает ректальному сокращению, может способствовать парадоксальному анальному сокращению или неадекватному его расслаблению, т.е. вызывает несогласованность или диссинергию мышц, вовлекаемых в этот процесс [6]. При диссинергической дефекации моторно-эвакуаторная функция толстой кишки не нарушена и обеспечивает поступление кала в прямую кишку. Запор возникает вследствие нарушения содружественной деятельности брюшных мышц, мышц тазового дна и сфинктеров заднего прохода (диссинергия).

Критерии диссинергической дефекации

A. Больные должны соответствовать Римским клиническим критериям для функционального запора.
Б. Диссинергическая дефекация должна быть подтверждена парадоксальной аноректальной манометрией, снижением силы ректального толчка – неспособностью вытолкнуть баллон из прямой кишки в течение 1 минуты или снижением скорости толстокишечного транзита, измеренной с помощью рентгеноконтрастных маркеров.
4. Неспособность вытолкнуть барий из прямой кишки при дефекации: более 50% бария остается по данным дефекографии.

У большинства населения функция кишечника восстанавливается спонтанно, приблизительно у 25% является основанием для эпизодической консультации врача, а около 5% считают себя больными и систематически обращаются за врачебной помощью.

Клинические особенности хронических запоров

1. Основные жалобы пациента

Помимо редкого стула, больных ХЗ часто беспокоит чувство неполного опорожнения прямой кишки, затрудненная дефекация, чрезмерно твердый кал в виде шариков, иногда необходимость пальцевого вспоможения, сужение заднепроходного отверстия, а также боли или дискомфорт в животе, метеоризм.

2. Данные анамнеза

Длительный анамнез, отсутствие эффекта от включения в рацион продуктов, улучшающих двигательную активность кишечника, а также приема слабительных средств и необходимость систематического очищения кишечника с помощью клизм позволяют предположить функциональный ХЗ.

При коротком анамнезе с быстроменяющейся клинической картиной врач должен начать поиск органической патологии, включая колоректальный рак. Подробной характеристике ХЗ помогает уточнение времени, затрачиваемого на опорожнение прямой кишки (в норме не более 1 минуты). Следует выяснить, какое количество пищевых волокон и жидкости потребляет больной, а также режим питания. Утрата физиологического утреннего рефлекса из-за привычки не завтракать и не посещать туалет по утрам вследствие недостатка времени является одной из основных причин функционального ХЗ.

Постепенно прогрессирующий колостаз с полным отсутствием ответа на пищевые и фармакологические стимуляторы является основным клиническим проявлением инертной толстой кишки. Особенно тяжелые формы наблюдаются при кишечной псевдообструкции, нейропатии вследствие сахарного диабета, порфирии и болезни Паркинсона. Если причину установить не удается, то приходится говорить об идиопатической инертной толстой кишке.

Для диссинергической дефекации характерно значительное увеличение времени, затрачиваемого на опорожнение прямой кишки. Больной вынужден длительно и безуспешно тужиться, иногда пользоваться ручным пособием для освобождения прямой кишки от кала. У некоторых больных появляется чувство неполного опорожнения либо отсутствуют позывы к дефекации.
В таблице показаны причины ХЗ.

3. Результаты клинического осмотра пациента

При осмотре больного следует помнить о системных болезнях, вызывающих ХЗ. Необходимо оценить неврологический и эндокринный статус, а также лекарственные средства, применяемые для лечения сопутствующих заболеваний.

Аноректальный осмотр позволяет получить дополнительную диагностическую информацию. Наличие экскориации кожи вокруг заднего прохода служит косвенным признаком анального зуда, геморроя и анальной трещины. Снижение перианальной чувствительности и отсутствие анально-кожного рефлекса позволит заподозрить нейропатию. При исследовании прямой кишки пальцем следует попросить больного натужиться. Отсутствие расслабления наружного анального сфинктера – один из симптомов диссинергической дефекации.

Возможно образование каловых камней в прямой кишке. Этот вариант ХЗ может развиваться самостоятельно или в сочетании с инертной толстой кишкой, а также при системной атрофии, болезни Паркинсона и других болезнях нервной и мышечной систем.

При осмотре больного следует помнить о системных болезнях, вызывающих ХЗ. Необходимо оценить неврологический и эндокринный статус, а также лекарственные средства, применяемые для лечения сопутствующих заболеваний.

Методы диагностики

Для того чтобы определить причину возникновения ХЗ, следует провести комплексное клинико-лабораторное обследование больного, включающее в себя:
- Клинический анализ крови.
- Биохимический анализ крови и мочи (определение уровня кальция, глюкозы, гормонов щитовидной железы, по показаниям – электрофорез белков сыворотки крови, уровень гормона паращитовидной железы и кортизола в крови, а также уровень порфирина в моче).
- Рентгенологическое исследование:
1. Обзорная рентгенограмма брюшной полости позволяет определить наличие чрезмерно большого количества каловых масс в толстой кишке.
2. Исследование толстой кишки с бариевой взвесью дает возможность выявить избыточно длинную сигмовидную кишку, мегаколон, мегаректум, дивертикулы, опухоли и болезнь Гиршпрунга.
3. Определение времени пассажа по толстой кишке с помощью рентгеноконтрастных шариков. На следующий день после их приема внутрь на обзорных рентгенограммах подсчитывают количество шариков, находящихся в разных отделах кишки. В норме через 24 часа в толстой кишке остается 10–15% капсул. При запоре через 48 часов наблюдается более или менее равномерное распределение всех шариков по толстой кишке. При медленном пассаже (колостазе) до 70–80% капсул скапливаются в одном из отделов толстой кишки — в правых или левых [11].

- Колоноскопия позволяет обнаружить меланоз – доказательство длительного использования слабительных антрахинонового ряда, а также воспалительные заболевания и опухоли.
- Дефекография позволяет обнаружить признаки диссинергической дефекации. Для ее выполнения прямую кишку заполняют бариевой взвесью (150 мл) и предлагают больному натужиться. На диссинергическую дефекацию указывает слабое сокращение мышцы, поднимающей задний проход, длительная задержка контрастного вещества в прямой кишке.
- Аноректальная манометрия помогает выявить отклонения в механизме дефекации, измерить внутриректальное давление, анальное остаточное давление, степень анального расслабления и время, затрачиваемое на изгнание силиконового цилиндра [12] или баллона, наполненного водой и помещаемого в прямую кишку. При неспособности больного вытолкнуть баллон в течение 3 минут можно предполагать диссинергическую дефекацию.
- Длительное мониторирование моторики толстой кишки с помощью портативных приборов-регистраторов применяется для определения и уточнения показаний к хирургическому лечению[7, 8]. Наличие мегаколона (колостаза) при отсутствии болезни Гиршпрунга и дисфункции мышц тазового дна является признаком конечной стадии инертной толстой кишки и является показанием для проведения колэктомии. Больным с нормальной толстокишечной моторной деятельностью показано терапевтическое лечение [8].

Методы терапии

Лечение запора всегда должно быть комплексным.
При этом важно помнить, что в случае длительной терапии хронических запоров у пациента может возникнуть привыкание или побочные реакции, связанные с систематическим употреблением слабительных препаратов, что осложняет ситуацию.

1. Коррекция питания

Применение пищевых волокон. Основой программы лечения больных с ХЗ может быть обогащение рациона стимуляторами моторики кишечника (по возможности «натурального» происхождения: клетчатка овощей, фруктов или пищевые волокна злаковых).
Пищевые волокна содержатся в растениях, в частности в отрубях, и состоят из трудноперевариваемых углеводов, целлюлозы, гемицеллюлозы и лигнина, необходимых кишечным бактериям. В результате микробного метаболизма образуются короткоцепочечные жирные кислоты (КЖК), задерживающие в просвете кишки воду и участвующие в пролиферации и дифференциации эпителиоцитов [13].
Для обеспечения нормальной работы кишечника ежедневно необходимо употреблять 20–35 г волокон, что соответствует приблизительно 1 кг фруктов и овощей.
Пшеничные отруби. Отруби следует залить кипятком и через 30–60 минут добавлять в суп, компот или кефир. В зависимости от степени нарушения функции кишечника суточная доза может варьировать от 1–2 до 6–8 ст. л.

Стратегия терапии ХЗ должна соответствовать его патогенетическому варианту.

Однако пациенты обычно неохотно соглашаются на использование пищевых волокон злаковых (которые сами по себе являются «жесткими» волокнами) из-за метеоризма и связанного с ним дискомфорта.

2. Медикаментозная терапия хронических запоров

Чаще всего основной терапевтической целью является стимуляция моторики кишечника. Для этого используют пероральные и местного применения слабительные препараты различного механизма действия.

Стимулирующие слабительные

Стимулирование моторики толстой кишки обеспечивается через тактильные рецепторы слизистой оболочки толстой кишки и нервно-мышечные сплетения. Эти препараты часто используют при запорах, но их длительное применение вызывает привыкание. Сенна может вызывать меланоз кишки: коричнево-черную пигментацию слизистой оболочки, что обусловлено накоплением апоптозных эпителиальных клеток, фагоцитированных макрофагами слизистой оболочки толстой кишки. После прекращения употребления слабительного меланоз постепенно исчезает.

Бисакодил назначают по 5–15 мг на ночь.
Пикосульфат натрия назначают от 10 до 30 капель на ночь.
Препараты сенны принимают на ночь. Доза зависит от лекарственной формы.

Осмотические слабительные

Препараты этой группы содержат невсасывающиеся ионы или молекулы, создающие осмотический градиент в полости кишки и таким образом задерживающие воду в кишечнике, поддерживая в полости кишечника изоосмотическое с плазмой давление. Задержка воды в кишечнике способствует размягчению каловых масс, их продвижению и улучшению пропульсии.
К осмотическим слабительным относятся лактулоза и полиэтиленгликоль.

Лактулоза является синтетическим дисахаридом, состоящим из галактозы и фруктозы. В кишечнике человека отсутствует дисахаридаза, способная расщеплять лактулозу, поэтому она не всасывается в тонкой кишке и поступает в ободочную кишку, где ассимилируется микрофлорой. Образующиеся в процессе микробного метаболизма короткоцепочечные карбоновые кислоты алифатического ряда способствуют стимуляции моторики кишечника вследствие повышения осмотического давления в кишечнике и снижения внутрикишечного рН, что способствует задержке жидкости, разжижению химуса, увеличению его объема и активации перистальтики. Послабляющее действие лактулозы наступает обычно через 6–8 часов. В отличие от большинства слабительных лактулоза не оказывает раздражающего влияния на слизистую оболочку толстой кишки и не вызывает привыкания, поэтому может применяться длительное время. Лактулозу назначают на ночь. Дозу подбирают индивидуально в пределах 15–30 г (1–2 дес. л.).

Полиэтиленгликоль (Форлакс) – многоатомный спирт, не расщепляющийся и не всасывающийся в кишечнике. Препарат назначают на ночь по 10–20 г, предварительно растворив в воде.

Средства, возбуждающие позыв к дефекации

С целью инициации позыва к дефекации применяют ректальные свечи, содержащие глицерин. Свечу с глицерином назначают утром с целью стимуляции опорожнения прямой кишки.

С помощью традиционных терапевтических средств удается добиться успеха далеко не у всех больных с первичным ХЗ. При утрате условного рефлекса к утренней дефекации, особенно при отсутствии позывов к дефекации и самостоятельного стула, лечение неэффективно или же требуется систематическое применение слабительных средств в постепенно нарастающих дозах. Поэтому стратегия терапии должна зависеть от патогенетического варианта ХЗ.

В стандарте терапии функционального запора и СРК-З используются спазмолитики и регуляторы моторики.
Спазмолитики. К традиционным антихолинергическим и спазмолитическим препаратам относятся Атропин, Но-шпа, Папаверина гидрохлорид, Платифиллина гидротартрат и Метацин (0,002 г х 2 раза в день), а также гиосцина бутилбромид (Бускопан), назначаемый по 0,01 г х 3 раза в день, блокатор М1-холинорецепторов пирензепин (0,05 г х 2–3 раза в день), М-холиноблокатор дицикловерин (Триган) – вводят в/м по 0,02 г.

Регуляторы моторики


В настоящее время чаще применяют блокаторы натриевых и кальциевых каналов, получившие наименование регуляторов моторики.
Мебеверин блокирует натриевые каналы, что ограничивает приток калия и предотвращает таким образом спазм мышц кишки. Назначают его по 0,2 г (1 капсула) 2 раза в день за 15–20 минут до еды.
Дицетел представляет собой спазмолитик миотропного действия. Препарат избирательно блокирует потенциал-зависимые кальциевые каналы L-типа гладкой мускулатуры кишечника и препятствует избыточному поступлению кальция внутрь клетки. Его назначают по 0,05 г 3 раза в день до еды.
Метеоспазмил содержит миотропный спазмолитик цитрат альверина и пеногаситель симетикон. Альверин обладает модулирующим действием на моторику, а симетикон снижает газообразование в кишечнике. Препарат назначают по 1 капсуле 3 раза в день перед едой.
Тримебутин. Эффект тримебутина обусловлен влиянием на опиоидные рецепторы энтериновой системы ЖКТ. Он снижает висцеральную гиперчувствительность слизистой оболочки кишечника, восстанавливает нормальную физиологическую активность его мускулатуры при повышенной и сниженной скорости транзита. Препарат назначают по 0,2 г х 3 раза в сутки перед едой, продолжительность лечения – до 3 месяцев.
Однако также необходимо помнить, что в терапии запоров нужно не только стимулировать моторику, но и улучшать качество стула и поддерживать микробиоценоз кишечника.
Для улучшения консистенции стула следует рекомендовать увеличить потребление жидкости, а при отсутствии эффекта – размягчители стула докузат натрия или вазелиновое масло.
Докузат натрия является анионным сурфактантом и способствует проникновению воды в каловые массы. Его назначают по 100–150 мг х 3 раза в день внутрь или ректально 50–100 мг 1 раз в день.

Отдельно необходимо отметить, что медикаментозное лечение больного с диссинергической дефекацией должно быть комплексным и включать в себя описанные выше требования к диетическому режиму, применение слабительных средств и попытки выработать условный рефлекс к утренней дефекации, в т.ч. с помощью местно-действующих препаратов в свечах или клизм. Для предотвращения образования твердых каловых масс рекомендуется пользоваться свечами с глицерином или бисакодилом в сочетании с клизмами. Дополнительные меры включают солевые растворы, осмотические слабительные или раствор полиэтиленгликоля.

В случае формирования каловых камней в прямой кишке требуется удаление их пальцем. Манипуляции часто болезненные, поэтому может понадобиться анестезия.
Вазелиновое масло обладает лаксирующим средством и улучшает продвижение кала по толстой кишке. Доза колеблется от 1 до 3 ст. л. в день.

Пробиотики и пребиотики.
Данных об их эффективности в настоящее время недостаточно. В единичных исследованиях показано, что Bifidobacterium animalis, Lactobacillus casei и Bifidobacterium lactis DN -173 010 ускоряют толстокишечный транзит и помогают при лечении больных СРК-З. Стимулирующее влияние на моторику толстой кишки связывают с прямым эффектом КЖК и других пробиотических микробных метаболитов [3, 14].

Отдельно следует отметить, что существуют растительные слабительные лекарственные средства на основе «мягких» волокон оболочки семян подорожника овального, обладающих стимулирующим перистальтику, обволакивающим, пребиотическим и улучшающим консистенцию стула действием, что позволяет применять эти свойства в терапии хронических запоров.
Файберлекс – новый слабительный препарат на основе оболочки семян подорожника овального. Действие основано на способности активного вещества препарата при контакте с жидкостью увеличиваться в объеме и естественным рефлекторным путем стимулировать моторику кишечника. Кроме того, это способствует улучшению консистенции стула, что позволяет облегчить опорожнение кишечника при наличии у пациента геморроя, анальных трещин или в период после оперативных вмешательств в аноректальной области.

В препарате отсутствуют раздражающие слизистую оболочку кишечника вещества (лимонная кислота или цитраты), а также сахар (что значимо при диабете). Важным моментом является наличие лекарственной формы без включения ароматизаторов («натуральный» вкус) – это позволяет применять Файберлекс у пациентов с аллергическими заболеваниями.
Файберлекс принимают 2 раза в день, смешав содержимое саше-пакетика с 200 мл теплой или холодной воды, за 30 минут до еды.

Слабительный эффект развивается через 8–12 часов, и при острых запорах Файберлекс принимают в течение 1–2 дней (до исчезновения запора), а при хронических запорах, анальных трещинах и геморрое его можно применять длительно в соответствии с рекомендациями лечащего врача (до 4 недель). Следует обратить внимание на то, что препарат необходимо запивать достаточным количеством воды и в сутки выпивать не менее 1,5–2 л жидкости.

3. Немедикаментозные методы терапии

Немедикаментозная терапия хронических запоров направлена на улучшение моторно-эвакуаторной активности кишечника при использовании физиотерапевтических методов терапии, а также усиление физической активности самого пациента.

В некоторых случаях приходится прибегать к оперативному лечению.
1. Биофидбэк-терапия. При диссинергической дефекации необходимо восстановить синергическую моторно-эвакуаторную аноректальную функцию.

Биофидбэк-терапия (БФБТ) – основанное на принципе биологической обратной связи обучение пациента расслаблять мышцы тазового дна в период натуживания и координировать это расслабление с брюшными мышцами для того, чтобы опорожнить прямую кишку. БФБТ выполняют с помощью сенсорного датчика с манометром, помещаемого в задний проход и прямую кишку. Наполнение прямой кишки моделируют наполнением воздухом баллона. Биофидбэк-тренинг осуществляют путем мониторинга активности мышц тазового дна и сфинктера заднего прохода при дефекации. Тренировки должны сформировать адекватное расслабление анального сфинктера при растяжении прямой кишки баллоном по принципу обратной связи.

2. Больным, невосприимчивым к терапевтическому лечению, можно предложить лапароскопическую колэктомию с илеоректальным анастомозом, если нет диссинергии и других нейромышечных дисфункций кишки. В большинстве случаев при тщательном отборе больных результаты весьма благоприятны, но операцию нужно рассматривать как последний вариант лечения ХЗ. Это важно подчеркивать, потому что колэктомия с илеоректальным анастомозом неэффективна у больных с диссинергической дефекацией. Операция также не может устранить боли в животе у больных с психосоциальными проблемами. К тому же появлению болей и метеоризма способствуют образовавшиеся спайки в брюшной полости.

Таким образом, стратегия терапии ХЗ должна соответствовать его патогенетическому варианту. Лечение ХЗ должно быть комплексным и включать в себя коррекцию питания, прием лекарственных средств и немедикаментозные методы терапии.

Арсенал специалиста в настоящее время включает в себя большой выбор препаратов слабительного действия, однако при выборе терапии нельзя забывать о том, что длительный прием большинства слабительных вызывает привыкание и может потребовать увеличения дозы, что в свою очередь чревато нарушением электролитного баланса и другими побочными эффектами. Среди большого числа слабительных препаратов существуют растительные лекарственные средства комплексного действия на основе «мягких» пищевых волокон семян подорожника овального. Эти свойства позволяют использовать их длительно с минимальным риском возникновения нежелательных явлений.

Литература

1. Лазебник Л.Б., Прилепская С.И., Парфенов А.И. Распространенность и факторы риска запоров у взрослого населения Москвы (по данным популяционного исследования «МУЗА»). Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. – 2011; 3: 68–73.
2. Tariq S.H. Constipation in Long-Term Care. J Am Med Dir Assoc. 2007; 8: 209–218.
3. Siddharth Singh, Satish S.C. Rao. Pharmacologic Management of Chronic Constipation. Gastroenterol.Clin.N.Am. 2010; 39:509–527.
4. Drossman D.A. The Functional Gastrointestinal Disorders and the Rome III Process. Gastroenterology 2006; 130 (5): 1377–90.
5. Longstreth G.F., Thompson W.G., Chey W.D. et al. Functional bowel disorders. Gastroenterology 2006; 130:1480–91.
6. S.S.C. Dyssynergic Defecation. Gastroenterol Clin North Am. 2001; 30:97–114.
7. Rao S.S.С., Sadeghi P., Beaty J. et al. Ambulatory 24-h Colonic Manometry in Healthy Humans. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2001; 280: G629–39.
8. Rao S.S.C., Sadeghi P., Beaty J. et al. Ambulatory 24-hour colonic manometry in slow-transit constipation. Am J Gastroenterol 2004; 99: 2405–16.
9. Spiller R.C. Upper gut dysmotility in slow-transit constipation: is it evidence for a pan-enteric neurological deficit in severe slow transit constipation? Eur J Gastroenterol Hepatol 1999; 11:693–6.
10. Knowles C.H., Scott M., Lunniss P.J. Outcome of colectomy for slow transit constipation. Ann Surg 1999; 230:627–38.
11. Рогозина В.А. Применение рентгеноконтрастных маркеров с целью изучения моторно-эвакуаторной функции толстой кишки. В сб.: Материалы IV Всесоюзного съезда. М., Л. 1990; 2: 530–531.
12. Pelsang R.E., Rao S.S.C., Welcher K. FECOM: A New Artificial Stool for Evaluating Defecation. Am J Gastroenterol 1999; 94:183–6.
13. Парфенов А.И. Энтерология: руководство для врачей. 2-е изд. М.: МИА.
14. Emmanuel A.V., Tack J., Quigley E.M. et al. Pharmacological management of constipation. Neurogastroenterol Motil 2009; 21:41–54.

См. таблицу в прикрепленном файле



Участвуйте в конкурсах для фармацевтов и провизоров журнала Российские аптеки и получайте призы. Вступайте в Клуб РА - привилегированный клуб профессионалов аптечного дела и виртуальная площадка, на которой вы можете принимать участие в интерактивных программах, получать бонусные баллы и ценные призы.

Последние статьи