Неполиткорректные лекарства

 6751

Неполиткорректные лекарства
Разница в действии препаратов может быть обусловлена не только полом, возрастом, течением заболевания и окружающей средой. Цвет кожи и разрез глаз пациента тоже порой имеют значение.

Как бы ни хотелось этого фармакологам, но ЛС далеко не всегда действуют одинаково на представителей различных рас. В большинстве случаев в этом повинны различия в структуре и активности ферментов, отвечающих за биотрансформацию лекарственных средств в организме. Слишком быстрый распад действующего вещества не позволяет достигнуть его оптимальной концентрации в тканях и снижает эффективность терапии, а чересчур медленный – повышает риск побочных реакций. У разных народов распространены разные варианты генов, кодирующих эти ферменты. И это может оказаться решающим фактором при назначении того или иного ЛС.

Почему мы разные?

Считается, что биологический вид Homo sapiens образовался 130–150 тыс. лет назад на территории Юго-Восточной Африки, 60–70 тыс. лет назад началась миграция с африканского материка и формирование основных рас человечества.
Древним людям, заселившим все континенты, пришлось адаптироваться к различным условиями обитания с их специфическими опасностями, источниками пропитания и тактикой выживания. Естественный отбор действовал на эти популяции разнонаправленно: случайные мутации, которые повышали шансы в борьбе за существование в одной ситуации, в других были бесполезны или даже вредны. А поскольку различные группы первобытных людей мало контактировали друг с другом, генетические различия со временем накапливались.

Яркий пример – непереносимость лактозы (молочного сахара), особенно распространенная в странах Юго-Восточной Азии. У большинства азиатов фермент лактаза, отвечающий за его расщепление, активен только в период грудного вскармливания. А взрослым употребление молока грозит серьезным расстройством пищеварения. Почему? Народы Азии издревле кормились охотой и собирательством. Соответственно получать его в больших количествах могли только во младенчестве – из материнской груди. Других источников не было.

А вот в обществах, рано открывших для себя молочное животноводство, со временем распространилась генетическая вариация, обеспечивающая полноценное функционирование лактазы в течение всей жизни. В результате в таких странах, как Дания, Голландия или Швеция, молоко без вреда для здоровья пьют до 90% взрослых, в России – около 70%, а в Китае – всего 2–5%.

Этнофармакология

Неодинаково функционируют у разных народов и ферменты, отвечающие за трансформацию лекарственных средств. Часто подобные закономерности выявляются в ходе клинических исследований. Например, в 2003 году было установлено, что шведы и японцы по-своему реагируют на антихеликобактерную терапию. Одна и та же схема оказалась эффективной у 93% пациентов в Швеции и только у 63% – в Японии.

В 90-е годы в нескольких исследованиях был доказан повышенный риск развития агранулоцитоза (тяжелого заболевания крови) у евреев-ашкеназов, принимавших антипсихотик клозапин. Однако несколько позже израильским ученым не удалось подтвердить аналогичную связь у больных, относящихся к другой ветви еврейского народа – сефардам.

О расовых вариациях генов, связанных с особенностями метаболизма ЛС, на сегодняшний день известно достаточно много. Например, ген N-ацетилтрансферазы, участвующий в биопреобразовании кофеина, иониазида, нитразепама и сульфонамидов, существует в нескольких вариантах, кодирующих «быстрые» или «медленные» версии этого фермента. Среди европейцев и африканцев распространенность медленного ацетилирования, чреватого высоким риском побочных эффектов лекарственной терапии, составляет 50–60%. А вот 80–90% азиатов свойственно, напротив, быстрое ацетилирование и как следствие необходимость повышенных дозировок препаратов.

Шведы лучше японцев реагируют на антихеликобактерную терапию

CYP2D6 – наиболее изученный представитель семейства ферментов цитохрома P450 – известен более чем в 70 различных вариантах. Причем активность каждого колеблется от многократно превышающей норму до нулевой. Он практически не работает у 6–10% европейцев и 2% азиатов. А в некоторых районах Восточной Африки приблизительно треть населения имеют сразу несколько копий гена, полностью кодирующего функциональный CYP2D6, что предопределяет молниеносное разложение ЛС в организме. Именно поэтому многие препараты в европейских дозировках, в том числе опиоидные анальгетики, антидепрессанты, бета-блокаторы, для этих людей просто бесполезны.

Таблетка-расист

В 2005 году американская Администрация по пищевым продуктам и лекарствам
 (FDA) одобрила первое расово ориентированное лекарственное средство – BiDil (изосорбида динитрат/гидралазин). Оно было рекомендовано к применению только у пациентов негроидной расы, страдающих сердечной недостаточностью.
Первая попытка зарегистрировать BiDil была предпринята еще в середине 80-х годов прошлого века, однако результаты клинических исследований с участием представителей всех рас не удовлетворили FDA. Спустя полтора десятилетия разработчики препарата обратили внимание, что данные по его эффективности у чернокожих  существенно отличались в лучшую сторону по сравнению со всеми остальными участниками.

Объяснить феномен оказалось несложно. Известно, что причиной повышенного риска сердечно-сосудистых заболеваний у афроамериканцев является дефицит окиси азота, способствующей расширению просвета коронарных сосудов. Один из компонентов Bidil’a служит источником этого соединения для организма. Результаты нового исследования, в котором на сей раз участвовали только люди с черным цветом кожи, оказались более чем убедительными: среди получавших лекарство пациентов с сердечной недостаточностью смертность сократилась на 43%.

Разницу в действии препаратов могут определять национальные различия в структуре и активности ферментов, отвечающих за биотрансформацию ЛС в организме

Официальное признание Bidil’a спровоцировало в США ожесточенную полемику. Излишне рьяные поборники политкорректности обвинили разработчиков в попытке ввести принцип расовой сегрегации в медицинскую науку и чуть ли не в попытке научной реабилитации расовых предрассудков. Критиков не остановило даже то, что регистрация BiDil’а получила горячее одобрение Американской ассоциации чернокожих кардиологов, которую больше беспокоила низкая эффективность «политкорректных» лекарственных средств, а не потенциальные нарушения прав этнических меньшинств.

Этническое или индивидуальное?

Bidil’у не суждено было стать бестселлером: доходы от продаж не окупили затрат на его продвижение. В связи с этим недавно компания-производитель начала серию дополнительных исследований с целью добиться разрешения на применение препарата у некоторых групп больных, не относящихся к негроидной расе.

Стоит отметить, что спустя несколько лет после регистрации Bidil’a шансы на появление других подобных ЛС не возросли, а, напротив, уменьшились. И дело тут не в соображениях политкорректности. Любое генетическое различие между народами – статистическое, так что нет ни одного наследственного признака, который со 100%-ной вероятностью был бы распространен у всех представителей того или иного этноса или расы. У африканцев черная кожа? Но давайте не будем забывать об альбиносах!
Это в полной мере относится и к особенностям ферментных систем. Лекарства, учитывающие их, могли бы быть более эффективны у большинства людей определенной национальности, но отнюдь не у всех.

Вывод напрашивается сам собой: этнической дифференциации для по-настоящему эффективной фармакотерапии недостаточно. В лучшем случае речь может идти о лекарственных средствах для бедных, предназначенных для оказания гуманитарной помощи развивающимся странам, но при этом учитывающих особенности местного населения. Хотя и для их появления еще необходимо найти фармкомпании, готовые вкладывать немалые средства в заведомо некоммерческие проекты.

Магистральное же направление развития фармакологии совсем другое: будущее за индивидуальной лекарственной терапией, которая будет подбираться и разрабатываться, исходя из генетических особенностей конкретного пациента.

Михаил Алексеев, Елена Трубачева, клинический фармаколог




Участвуйте в конкурсах для фармацевтов и провизоров журнала Российские аптеки и получайте призы. Вступайте в Клуб РА - привилегированный клуб профессионалов аптечного дела и виртуальная площадка, на которой вы можете принимать участие в интерактивных программах, получать бонусные баллы и ценные призы.

Последние статьи