Новости медицины портала Remedium.ru - самая актуальная информация о рынке лекарств и медицинского обеспечения
Главная / Фармацевтам

16.12.2016

Антиагрегантная терапия: что нового?


Мы давно привыкли слышать, что аспирин – друг мужчины после 40. Но так ли все однозначно, и аспирином ли единым?

Головокружение от успехов

Золотой стандарт профилактики атеросклероза и его осложнений (инфаркта миокарда, ишемического инсульта головного мозга) с помощью небольших доз ацетилсалициловой кислоты (четвертинка аспирина после ужина) сложился в 80-е годы. Как часто бывает в медицине, положительные результаты в виде значительного снижения заболеваемости быстро вскружили голову врачам и пациентам. На двадцать лет четвертушка аспирина стала аксиомой для всех мужчин, кому «за сорок». Но в последнее десятилетие доктрина начала меняться. Стало очевидно, что аспирин не так безопасен, как казалось ранее. Он может повреждать слизистую желудочно-кишечного тракта, вызывая эрозии и даже язвы с возможным кровотечением. Частично проблему решила разработка и внедрение «защищенных» форм аспирина, но и они не гарантируют стопроцентной защиты. Кроме того, на фоне аспирина увеличивается темп и объем кровопотери при других кровотечениях и кровоизлияниях – от политравмы при ДТП до геморрагического инсульта1.

Взвешенный подход

Сегодня врачи стали более избирательно относится к назначению аспирина. Теперь мало быть мужчиной «за сорок», чтобы получить вожделенную таблетку. Необходимо иметь подтверждение начинающегося атеросклероза  и повышенный риск атеротромбоза. К подобным критериям можно отнести: наследственную гиперхолестеринемию, наличие  атеросклеротических бляшек по результатам ультразвукового доплеровского сканирования артерий шеи, головы, нижних конечностей, появление критериев ишемии миокарда по результатам ЭКГ, суточного (холтеровского) мониторирования ЭКГ или нагрузочного теста, доказанное наличие бляшек по результатам МСКТ-коронарографии или классической коронарографии, наличие клинически четких приступов стенокардии напряжения, перенесенных инфаркта миокарда и/или головного мозга, коронарное шунтирование.

К аспирину устойчив

Важно учитывать тот факт, что у некоторых пациентов может развиваться так называемая «аспиринорезистентность», проявляющаяся в виде отсутствия снижения синтеза тромбоксана в ответ на терапию аспирином. Учитывая, что тестов на аспиринорезистентность в настоящее время нет, врач должен полагаться на клинические и инструментальные данные и, заподозрив наличие устойчивости к препарату, назначить пациенту другие антиагреганты2.

Лучший друг стентов

В случае нестабильного течения ишемической болезни сердца  антиагрегантная терапия дополняется препаратом, который принято считать более «сильным» «разжижителем» крови. Речь идет о клопидогреле. Клопидогрел сравнивали с аспирином в исследовании CAPRIE, где он показал большую эффективность в снижении частоты неблагоприятных  сердечно-сосудистых событий у больных высокого риска (недавно перенесших инфаркт миокарда, инсульт и страдающих перемежающейся хромотой). Кроме того, клопидогрел является единственным препаратом, рекомендованным для монотерапии после стентирования коронарных, сонных и других артерий. Специалисты рекомендуют проводить «прикрытие» стентов клопидогрелом в течение как минимум года после операции, но в последнее время многие из них рекомендуют терапию клопидогрелом пожизненно3

Мало того, доказана большая эффективность комбинированной терапии клопидогрелом и аспирином у этой группы больных. На рынке уже присутствует препарат, совмещающий оба действующих вещества.

Двойной удар

Кроме пациентов, перенесших стентирование, Показанием к назначению клопидогрела или двойной терапии клопидогрелом и ацетилсалициловой кислотой являются:

•    перенесенная операция стентирования сосудов
•    все виды нестабильной стенокардии (впервые возникшая, прогрессирующая, сопровождающаяся выраженными изменениями сегмента ST по ЭКГ, ранняя постинфарктная)
•    перенесенный инфаркт миокарда
•    наличие нестабильной атеросклеротической бляшки в магистральных  сосудах по данным ультразвукового исследования
•    доказанное наличие «пограничных» (выраженных, но не попадающих под критерии оперативного лечения) атеросклеротических бляшек в различных артериях.
 
Эффективен или нет?

Но и к клопидогрелу у ряда пациентов может оказаться врожденная устойчивость. Это особенно опасно при проведении стентирования, когда неэффективное разжижение крови грозит ранним тромбозом стента с последующими осложнениями, включая инфаркт.  Поэтому перед операцией всем больным рекомендуется сдать кровь и выполнить генетический тест на эффективность клопидогрела4.

Новое поколение

Не так давно в клиническую практику было внедрено новое поколение препаратов – блокаторы гликопротеиновых  IIB/IIIА рецепторов (абциксимаб, тирофибан и эптифибатид).  Первоначально эти ЛС разрабатывались как новое поколение антиагрегантов для постоянной профилактики неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, однако на сегодняшний день они доказано подтвердили свою эффективность лишь при внутривенном и интракоронарном введении при лечении острого коронарного синдрома и проведении стентирования.


Федор Юрьев, кардиолог


Список литературы:

1.    Явелов И.С. Ацетилсалициловая кислота и профилактика инсульта у больных группы высокого риска// Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика 2009 № 3-4. - С 64-69.
2.    П.Я. Довгалевский, Н.В. Фурман, Н.Ф. Пучиньян Клиническая значимость резистентности к аспирину у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями// Рациональная фармакотерапия в кардиологии 2006 №3. – С 46-50.
3.    Creager MA,  Results of the CAPRIE trial: efficacy and safety of clopidogrel. Clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events//. Vascular Medicine 1998 №3. - p 257-260.
4.    Thuy Anh Nguyen, Jean G. Diodati, Chantal Pharand, Resistance to clopidogrel: A review of the evidence// Journal of the American College of Cardiology Volume 45, Issue 8, 2005. -  p 1157–1164.




Ключевые слова: аспирин



Последние статьи


Мероприятия

     2017
Пред. год | След. год →

Пн Вт Ср Чт Пт Сб Вс
26 27 28 29 30 31 1
2 3 4 5 6 7 8
9 10 11 12 13 14 15
16 17 18 19 20 21 22
23 24 25 26 27 28 29
30 31 1 2 3 4 5


Подписка

Подписка

Реклама



Для смартфона

Читайте новости и статьи в своем смартфоне или планшете.