Законодательное обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья и контроль за их соблюдением

 7371

 Законодательное обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья и контроль за их соблюдением
М.А. Мурашко, д.м.н., врио руководителя Росздравнадзора;
М.Ю. Куприянов, начальник отдела государственного контроля организации оказания медицинской помощи Росздравнадзора, KupriyanovMU@roszdravnadzor.ru

В статье представлен обзор прав граждан в сфере охраны здоровья, гарантированных государством и закрепленных в действующих нормативных правовых актах. Приведен порядок организации и проведения государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности и основные результаты контрольных мероприятий Росздравнадзора по таким направлениям, как работа с жалобами и обращениями граждан; контроль за исполнением порядков оказания медицинской помощи; контроль соблюдения порядков проведения медицинских экспертиз, медицинских осмотров и медицинских освидетельствований и др.

Права граждан в сфере охраны здоровья

Законодательное обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья направлено на достижение одной из главных целей государственной политики -- сбережение и укрепление здоровья населения Российской Федерации. Современная система охраны здоровья построена на основе законодательства, впитавшего в себя передовой опыт отечественной и мировой науки и практики различных систем здравоохранения.

Разработка нормативных правовых актов, регулирующих вопросы охраны здоровья, является конституционной обязанностью как федеральных законодательных органов власти, так и законодателей в субъектах Российской Федерации, поскольку вопросы охраны здоровья граждан в соответствии со ст. 72 Конституции РФ являются предметом совместного ведения органов власти Российской Федерации и ее субъектов.

Законодательная база утверждается Федеральным Собранием Российской Федерации, Государственной думой, в структуре которой сформирован Комитет по охране здоровья, обеспечивающий проведение и принятие законодательных актов в области охраны здоровья, инициируемых Президентом Российской Федерации, Правительством Российской Федерации и Министерством здравоохранения Российской Федерации.

До 2011 г. многие вопросы обеспечения прав граждан при оказании медицинской помощи населению законодательно не регулировались. Действующий в то время закон  от 22.07.1993 №5487-1 «Об основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» оставлял за скобками многие юридические понятия, относящиеся к сфере прав граждан, не конкретизировал порядок соблюдения указанных прав медицинскими организациями.

Вступивший в силу 21.11.2011 Федеральный закон №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» впервые в российском законодательстве четко определил, какие права имеет гражданин в сфере охраны здоровья.

Настоящий Федеральный закон регулирует отношения, возникающие в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации (далее -- в сфере охраны здоровья), и определяет:

1) правовые, организационные и экономические основы охраны здоровья граждан;
2) права и обязанности человека и гражданина, отдельных групп населения в сфере охраны здоровья, гарантии реализации этих прав;
3) полномочия и ответственность органов государственной власти Российской Федерации, органов государственной власти субъектов Российской Федерации и органов местного самоуправления в сфере охраны здоровья;
4) права и обязанности медицинских организаций, иных организаций, индивидуальных предпринимателей при осуществлении деятельности в сфере охраны здоровья;
5) права и обязанности медицинских работников и фармацевтических работников.

Рассмотрим, какие конкретно права при оказании медицинской помощи гражданам Российской Федерации предоставляет новый закон.

Во-первых, Федеральный закон от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» устанавливает приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи и, в первую очередь, приоритет охраны здоровья детей. Во-вторых, гарантирует недопустимость отказа в оказании медицинской помощи любому гражданину, в ней нуждающемуся. Статья 11 закона прямо указывает на это право.

1. Отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.
2. Медицинская помощь в экстренной форме оказывается медицинской организацией и медицинским работником гражданину безотлагательно и бесплатно. Отказ в ее оказании не допускается.
3. За нарушение предусмотренных частями 1 и 2 настоящей статьи требований медицинские организации и медицинские работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Также данным нормативным правовым актом гарантируется право на соблюдение врачебной тайны и нераспространение информации о состоянии здоровья пациента без его согласия и согласия его законного представителя.

Впервые четко обозначены права пациента при оказании ему медицинской помощи, так ч. 5 ст. 19 определено, что пациент имеет право на:

1) выбор врача и выбор медицинской организации;
2) профилактику, диагностику, лечение, медицинскую реабилитацию в медицинских организациях в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;
3) получение консультаций врачей-специалистов;
4) облегчение боли, связанной с заболеванием и/или медицинским вмешательством, доступными методами и лекарственными препаратами;
5) получение информации о своих правах и обязанностях, состоянии своего здоровья, выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья;
6) получение лечебного питания в случае нахождения пациента на лечении в стационарных условиях;
7) защиту сведений, составляющих врачебную тайну;
8) отказ от медицинского вмешательства;
9) возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи;
10) допуск к нему адвоката или законного представителя для защиты своих прав;
11) допуск к нему священнослужителя, а в случае нахождения пациента на лечении в стационарных условиях -- на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, проведение которых возможно в стационарных условиях, в т. ч. на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок медицинской организации.

Следует обратить внимание, что указанным федеральным законом устанавливается право гражданина на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство: «Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи», или же право на отказ от медицинского вмешательства: «гражданин, один из родителей или иной законный представитель лица имеют право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения, за исключением случаев, предусмотренных ч. 9 ст. 20 настоящего закона. Законный представитель лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, осуществляет указанное право в случае, если такое лицо по своему состоянию не способно отказаться от медицинского вмешательства».

Основным достижением базового законодательства в сфере охраны здоровья граждан все-таки следует считать введение обязательного требования соблюдения медицинскими организациями порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи. Статья 37 данного федерального закона гарантирует, что в любой медицинской организации медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи.

Данная правовая норма призвана обеспечить гражданам Российской Федерации право на получение качественной и доступной медицинской помощи в любом субъекте Российской Федерации и в любой медицинской организации.

Следует также обратить внимание на вступление в силу Федерального закона от 25.11.2013 №317-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации и признании утратившими силу отдельных положений законодательных актов Российской Федерации по вопросам охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Изменения, вносимые указанным законодательным актом, напрямую затрагивают вопросы соблюдения прав граждан при оказании медицинской помощи. Так, поправки, вносимые в Гражданский процессуальный кодекс Российской Федерации, касаются прав граждан, страдающих психическими заболеваниями, уточняют используемые в законе понятия, определяют порядок многих процедур, касающихся добровольного и недобровольного психиатрического освидетельствования и лечения.

Изменения, внесенные в Кодекс Российской Федерации об административных правонарушениях, значительно расширяют полномочия Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения, наделяя ее правом рассмотрения дел об административных правонарушениях в сфере охраны здоровья граждан, устанавливают ответственность медицинских и фармацевтических организаций за нарушение законодательства в сфере здравоохранения, что позволит Росздравнадзору исполнять функцию по надзору в сфере здравоохранения (в т. ч. и контроль за соблюдением прав граждан) с максимальной эффективностью.

Контроль качества и безопасности медицинской деятельности

Контроль является компонентом управленческого цикла и неотъемлемой частью системы управления качеством и безопасностью медицинской помощи, создание которой предусмотрено Концепцией долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации на период до 2020 г., утвержденной Распоряжением Правительства Российской Федерации от 17.11.2008 №1662-р (в ред. от 08.08.2009 №1121-р). При осуществлении государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинской организации прежде всего стоит вопрос о соблюдении прав граждан в сфере охраны здоровья.

Государственный контроль – это деятельность уполномоченных органов государственной власти (федеральных органов исполнительной власти и органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации), направленная на предупреждение, выявление и пресечение нарушений юридическими лицами, индивидуальными предпринимателями требований, установленных законодательством и нормативными правовыми актами Российской Федерации посредством организации и проведения проверок.

Порядок организации и проведения государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности изложен в Постановлении Правительства Российской Федерации от 12.11.2012 №1152 «Об утверждении Положения о государственном контроле качества и безопасности медицинской деятельности».
 
В соответствии со ст. 87 вышеуказанного Федерального закона контроль качества и безопасности медицинской деятельности осуществляется путем:

1) соблюдения требований к осуществлению медицинской деятельности, установленных законодательством Российской Федерации;
2) определения показателей качества деятельности медицинских организаций;
3) соблюдения объема, сроков и условий оказания медицинской помощи, контроля качества медицинской помощи фондами обязательного медицинского страхования и страховыми медицинскими организациями в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании;
4) создания системы оценки деятельности медицинских работников, участвующих в оказании медицинских услуг;
5) создания информационных систем в сфере здравоохранения, обеспечивающих в т. ч. персонифицированный учет при осуществлении медицинской деятельности.

По данному разделу деятельность регламентируется Постановлением Правительства РФ от 12.11.2012 №1152. Ряд положений вступили в силу только в 2013 г., и статистика правонарушений по ним только начинает формироваться. К наиболее часто встречающимся нарушениям соблюдения прав граждан в сфере охраны здоровья относятся:

- низкая доступность медицинской помощи;
- отказ в оказании медицинской помощи;
- непредоставление гарантированного объема медицинской помощи;
- отказ в предоставлении информации о состоянии здоровья;
- нарушение права на выбор врача и медицинской организации;
- несоблюдение врачебной тайны;
- нарушение права на информированное согласие;
- непредоставление информации о факторах, влияющих на здоровье.

Работа с жалобами и обращениями граждан

Удовлетворенность граждан медицинской помощью – один из важнейших показателей ее качества. По данным Госсовета Российской Федерации от 30.07.2013 «О задачах субъектов Российской Федерации по повышению доступности и качества медицинской помощи», лишь 35,4% граждан страны удовлетворены уровнем медицинской помощи.

Структура обращений граждан в Росздравнадзор в период 2010--2012 гг. и за 9 месяцев 2013 г. представлена на рисунках 1 и 2.  Бесспорным лидером в структуре обращений являются жалобы граждан на качество медицинской помощи, качество и безопасность медицинской деятельности, а также соблюдение деонтологических принципов при общении с пациентами. Отметим, что случаи некачественного оказания медицинской помощи влекут за собой не только обращения граждан в контрольно-надзорные органы, но и штрафные санкции со стороны страховых организаций и судебные иски.

В 2013 г. отмечается также рост жалоб по вопросам лекарственного обеспечения. Наибольшее количество обращений поступает из Санкт-Петербурга, Калининградской, Смоленской, Московской областей.

В последние годы общая динамика поступления писем и обращений граждан остается стабильной (рис. 3). В качестве приоритетной меры для снижения числа жалоб и роста удовлетворенности населения необходимо их рассмотрение на месте возникновения, т. е. в медицинской организации с участием страховых компаний.

Контроль за исполнением порядков оказания медицинской помощи

Одна из основных функций Росздравнадзора в 2013 г. -- контроль за исполнением порядков оказания медицинской помощи. За 9 мес. текущего года было проведено 4 367 проверок. Количество выявленных нарушений составило 2 308 (54,9% от общего числа проверок), в. т. ч.:

- в федеральных медицинских организациях – 286;
- в государственных медицинских организациях – 1 392;
- в муниципальных медицинских организациях – 247;
- в частных медицинских организациях – 383.

Нарушения стандартов оснащения встречаются в каждой третьей из проверенных организаций (1 398 организаций, или 32% от общего числа проверок), несоблюдение штатных нормативов – в каждой шестой (674 организации, или 15,4% от общего количества проверок), нарушение требований к организации деятельности медицинской организации – в каждой десятой (326 организаций, или 7,4% от общего числа проверок). Стоит отметить, что эти нарушения часто коррелируют с жалобами на качество оказания медицинской помощи и показателями результативности. Данные нарушения встречаются в медицинских организациях всех видов собственности.

Контроль соблюдения порядков проведения медицинских экспертиз, медицинских осмотров и медицинских освидетельствований

За 9 месяцев 2013 г. Росздравнадзором проведено около 4 тыс. проверок по контролю за соблюдением порядков проведения медицинских экспертиз, медицинских осмотров и медицинских освидетельствований. Наибольшее количество составили проверки по контролю за соблюдением порядков проведения медицинских экспертиз.

В структуре нарушений 31,0% составили нарушения ведения учетной и отчетной документации; 4% -- нарушения правомочности проведения и 5% -- нарушения порядка проведения соответствующих видов медицинских экспертиз, медицинских осмотров и освидетельствований. В 52% случаев выявлялись нарушения порядка проведения медицинских экспертиз; в 40% случаев -- порядка проведения медицинских освидетельствований; в 8% случаев -- порядка проведения медицинских осмотров.

Протоколы об административных правонарушениях в связи с выявленными нарушениями составлены в Республике Бурятия, Алтайском и Ставропольском краях, Курской, Пензенской и Ростовской областях. По результатам более 120 проверок по контролю соблюдения порядков проведения медицинских экспертиз, медицинских осмотров и медицинских освидетельствований информация направлена в органы государственной власти субъектов Российской Федерации.

Нарушение соблюдения ограничений при осуществлении профессиональной деятельности

За 9 мес. 2013 г. Росздравнадзором и его территориальными органами проведено 689 проверок соблюдения руководителями медицинских организаций и медицинскими работниками, фармацевтическими работниками и руководителями аптечных организаций ограничений, налагаемых на них при осуществлении профессиональной деятельности. Нарушения выявлены примерно в 10% проверенных организаций.

Основными нарушениями являлись: неинформирование медицинских и фармацевтических работников о профессиональных ограничениях руководителями медицинских организаций – 25 (преимущественно в Приморском крае, Иркутской области, Чукотском автономном округе) и руководителями аптечных организаций – 8 (преимущественно в Иркутской области).

Нарушения запрета на получение материального вознаграждения от представителей производителя – 2 (Республика Алтай, Иркутская область).

Нарушения организации и проведения ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности

В рамках разработки и принятия подзаконных нормативных правовых актов по реализации Федерального закона №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» Министерством здравоохранения Российской Федерации в декабре 2012 г. издан приказ №1340н «Об утверждении порядка организации и проведения ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности».

Росздравнадзором и его территориальными органами в рамках полномочий, установленных Положением о государственном контроле качества и безопасности медицинской деятельности, начаты проверки организации и проведения ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности федеральных органов исполнительной власти и органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации.

Итоги первых проведенных проверок позволяют выделить наиболее частые нарушения организации и проведения ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности, к которым относятся:

- отсутствие нормативных актов органов исполнительной власти, регламентирующих организацию ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности;
- отсутствие планов, приказов и актов проверок;
- принятие неадекватных мер воздействия при выявлении нарушений.

К наиболее типичным нарушениям по организации и осуществлению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности относятся:

- отсутствие локальных актов медицинских организаций, регламентирующих организацию внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности;
- нарушения в работе врачебных комиссий медицинских организаций.

Итак, повышение качества и безопасности медицинской помощи и соблюдение гарантированных государством прав граждан в сфере охраны здоровья – одна из главных задач и стратегических направлений системы здравоохранения. Позитивная динамика финансирования программы государственных гарантий позволила материально подкрепить изменения в отрасли здравоохранения. Важным стало внедрение стандартов оказания медицинской помощи, нивелирование разницы между регионами проживания населения и единые принципы доступа к высокотехнологичной медицинской помощи; формирование профилактического направления в общественном здравоохранении, смещение акцентов объемов оказания помощи на амбулаторный этап.

Изменения объемов финансирования программы государственных гарантий, курс на государственно-частное партнерство, потребность населения в медицинских услугах, предоставляемых сверх программы государственных гарантий, привели к позитивному развитию рынка медицинских услуг. В настоящее время на территории Российской Федерации осуществляют деятельность свыше 200 тыс. медицинских организаций, рынок медицинских услуг постоянно растет за счет открытия медицинских организаций частной формы собственности. Очевидно, что в условиях открытой конкуренции показатели качества медицинской помощи, соблюдение законных прав граждан на охрану здоровья будут играть главенствующую роль при выборе медицинской организации. Это налагает определенные обязательства на Росздравнадзор, задача которого состоит в том, чтобы преградить дорогу неблагонадежным организациям, предоставляющим медицинские услуги сомнительного качества.


Специалистам здравоохранения