Взаимодействие Росздравнадзора и Минздрава России в совершенствовании медицинской помощи матери и ребенку

Взаимодействие Росздравнадзора и Минздрава России в совершенствовании медицинской помощи матери и ребенку

 3497

Взаимодействие Росздравнадзора и Минздрава России в совершенствовании медицинской помощи матери и ребенку
Е.Н. БАЙБАРИНА 1, д.м.н., директор Департамента, М.А. МУРАШКО 2, д.м.н., врио руководителя, О.В. ЧУМАКОВА 1, д.м.н., заместитель директора Департамента, О.С. ФИЛИППОВ 1, д.м.н., заместитель директора Департамента, Н.И. РОГИНКО 2, заместитель начальника Управления контроля за реализацией государственных программ в сфере здравоохранения, А.А. ДОРОФЕЕВ 2, главный специалист -- эксперт отдела мониторинга, анализа и отчетности Управления контроля за реализацией государственных программ в сфере здравоохранения

1 Министерство здравоохранения Российской Федерации, Департамент медицинской помощи детям и службы родовспоможения
2 Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения

В последние десятилетия в России достигнуто значительное снижение младенческой смертности (с 22,1 на 1 000 родившихся в 1980 г. до 8,2 на 1 000 родившихся в 2013 г.). Совершенствование медицинской помощи матери и ребенку позволило осуществить переход на международные критерии регистрации рождения. Однако для дальнейшего улучшения качества медицинской помощи матери и ребенку необходимо уделять пристальное внимание и контроль за проведением пренатальной диагностики, диспансеризации детей, а также соответствию медицинских организаций, оказывающих помощь матери и ребенку, порядкам оказания медицинской помощи.



Охрана здоровья матери и ребенка -- наиважнейшая задача для государства и общества. В этой области за последние десятилетия достигнуты впечатляющие успехи, которые стали еще более яркими в последние годы. Так, за последние 33 года младенческая смертность снизилась в три раза -- с 22,1 на 1 000 родившихся в 1980 г. до 8,2 на 1 000 родившихся в 2013 г. Данный факт признан международным сообществом как успех России. Достижению высоких результатов способствовала организация обучения врачей в специально созданных симуляционных центрах.

Наиболее высокие темпы снижения младенческой смертности зарегистрированы в период с 2006 по 2011 гг. (снижение на 27,4%), что обусловлено реализацией мероприятий Приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения. К 2012 г. была проделана огромная работа и создана мощная база, позволяющая увеличить выживаемость глубоко недоношенных детей и осуществить переход на международные критерии регистрации рождения -- начиная с массы тела 500 г и срока беременности 22 нед. Вместе с тем за счет новых правил регистрации показатель младенческой смертности в 2012 г. повысился с 7,4 до 8,6 на 1 000 родившихся живыми. Однако уже на следующий год этот показатель снизился до 8,2 на 1 000 родившихся живыми, и тенденция к его снижению продолжается в текущем году.

Особенностью младенческой смертности в России, принципиально отличающей ее от стран Евросоюза, является устойчивая тенденция снижения доли неонатальной смертности и соответственно увеличение постнеонатальной -- при противоположной динамике возрастной структуры младенческой смертности в странах Евросоюза, где снижение ее происходит за счет поздних потерь. Данная особенность динамики показателя обусловлена недорегистрацией умерших новорожденных.

Существуют механизмы занижения показателя младенческой смертности. Один из них -- «переброс» умерших детей в мертворожденные, не учитывавшиеся в государственной статистике. Объективным признаком «переброса» живорожденных детей в мертворожденные является отсутствие (или неадекватно малое число) умерших в первые 24 ч после рождения.

Также до 2011 г. включительно существовал механизм отнесения умершего ребенка к нерегистрируемым в ЗАГСе «плодам» («выкидышам», к которым относились прерывания беременности в сроке до 27 полных недель). Признаком данного занижения являлось исчезновение детей пограничной массы тела (1000--1499 г), «перебрасываемых» в нерегистрируемые «плоды».

В соответствии с п. 5.1.6.4 Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 30.06.2004 №323 «Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения», Росздравнадзор осуществляет контроль за достоверностью первичных статистических данных, предоставляемых медицинскими организациями и индивидуальными предпринимателями, осуществляющими медицинскую деятельность.
 
Снижение младенческой смертности является результатом совместного напряженного труда педиатров, акушеров-гинекологов, неонатологов, детских хирургов и врачей многих других специальностей с Минздравом России и Росздравнадзором.

Чрезвычайно важным фактом является наличие и качество нормативных документов, определяющих в регионах мероприятия по снижению младенческой и материнской смертности, определяющих соответствие оказываемой помощи порядкам и стандартам, а также регламентирующих сроки и качество проведения диспансеризации детского населения.

Например, в ряде регионов отсутствует преемственность в оказании квалифицированной помощи на всех этапах антенатального ухода, не отлажена работа по выявлению групп высокого акушерского и перинатального риска, нет протоколов ведения осложненной беременности, практически отсутствуют исследования системы гемостаза, нарушения в котором во многом определяют перинатальные потери.
Остановимся на наиболее частых проблемах, выявляемых в субъектах РФ, и на способах решения данных проблем.

Нередко региональные планы по снижению материнской и младенческой смертности подготавливаются формально, пестрят абстрактными положениями без указания конкретных мероприятий, ответственных за их проведение и сроков исполнения. Например, вместо сентенции «совершенствование квалификации врачей в течение 2016--2018 гг.» следует конкретизировать, какие именно врачи, по каким темам, где и в какие сроки пройдут повышение квалификации. Региональные планы должны четко коррелировать со структурой материнской или младенческой смертности, причем основной акцент следует делать на причины предотвратимой смертности. В случае высокой доли в структуре младенческой смертности от внешних причин абсолютно необходимыми мероприятиями должны являться различные формы межведомственного взаимодействия с привлечением органов социальной защиты населения и внутренних дел.

В ряде регионов не созданы центры (кабинеты) медико-социальной поддержки беременных, оказавшихся в трудной жизненной ситуации, с целью оказания медицинской и социально-психологической помощи женщинам в случаях незапланированной беременности, в штатах женских консультаций отсутствуют медицинские психологи, юристы, что препятствует проведению физической и психопрофилактической подготовки беременных женщин к родам, в т. ч. подготовки семьи к рождению ребенка, оказанию правовой, психологической и медико-социальной помощи женщинам и членам их семей на основе индивидуального подхода с учетом особенностей личности.

Аналогично следует анализировать и заболеваемость женщин и детей, планируя мероприятия как по снижению заболеваемости, так и по улучшению диагностики, если в этом также есть слабые места.

Соответствие медицинских организаций, оказывающих помощь матери и ребенку, порядкам оказания медицинской помощи чрезвычайно важно для обеспечения качественной медицинской помощи. Наличие оборудования в соответствии со стандартами оснащения и адекватное его использование, к сожалению, не всегда осуществляется. Наиболее частой проблемой является недооснащение отделений реанимации, в т. ч. аппаратурой для определения кислотно-основного состояния или его неэффективное использование. На современном уровне проведение искусственной вентиляции легких без адекватного контроля газового состава крови является грубой ошибкой и часто ведет к летальным случаям и инвалидизирующим осложнениям.
 
Так, в результате проведенных Росздравнадзором проверочных мероприятий выявлено, что в Вологодской области газоанализатор не работал с сентября 2013 г. Определить кислотно-основное состояние у новорожденных не представлялось возможным, и, как следствие, не проводилась адекватная дыхательная поддержка.

В Республике Калмыкия, Республике Карелия, Приморском крае, Брянской области оснащение медицинским оборудованием для оказания необходимой диагностической и лечебной помощи женщинам и детям не соответствует порядкам, утвержденным приказами Минздрава России от 15.11.2012 №921н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «неонатология» и от 01.11.2012 №572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» (далее приказ(ы) Минздрава России от 01.11.2012 №572н и от 15.11.2012 №921н).

В Еврейской автономной области до настоящего времени не решен вопрос открытия отделения реанимации и интенсивной терапии для новорожденных в ОГБУЗ «Областная больница» при наличии простаивающего современного оборудования, поставленного в рамках реализации программы модернизации. Отмечается низкий уровень обеспечения высокотехнологичным оборудованием второго этапа выхаживания новорожденных, организованный при ОГБУЗ «Детская областная больница».

Нарушение маршрутизации беременных, прописанной в приказе Минздрава России от 01.11.2012 №572н, часто является причиной неблагоприятных исходов как для женщины, так и для ребенка. Данные нарушения могут быть связаны как с недооценкой состояния пациента, так и с недоступностью авиатранспорта. Росздравнадзором в ходе контрольных мероприятий выявлены случаи нарушения принципов маршрутизации беременных в республиках Бурятия, Карелия, Вологодской, Астраханской, Ивановской областях, Еврейской автономной области и др.

Кроме того, во многих регионах акушерские дистанционные консультативные центры и реанимационно-косультативные центры работают формально либо вообще не функционируют, что препятствует своевременному проведению консультаций и переводу женщин и новорожденных для получения высококвалифицированной помощи, недостаточно неонатологических бригад, осуществляющих как динамическое наблюдение за новорожденным, так и его транспортировку.

Также одна из причин нарушения маршрутизации -- отсутствие перевода тяжелобольных новорожденных в учреждения третьей группы (наиболее квалифицированные медицинские организации), связанное с дефицитом коек в отделениях реанимации и патологии новорожденных. Эта проблема будет во многом решена по завершении строительства перинатальных центров, осуществляемого в соответствии с поручением Президента Российской Федерации от 17.03.2013 №Пр-539 и с распоряжением Правительства Российской Федерации от 09.12.2013 №2302-р «Программа развития перинатальных центров в Российской Федерации». Однако и в настоящее время дефицит указанных коек может быть частично уменьшен путем их перепрофилирования или открытия дополнительных коек указанных профилей.

Важнейшей составляющей медицинской помощи женщинам в период беременности является пренатальная диагностика. Данному мероприятию уделяется особенное внимание. С целью исполнения поручений Президента Российской Федерации от 26.05.2014 №Пр-1165 и поручения Председателя Правительства Российской Федерации от 05.06.2014 №ДМ–П9-4150, в соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», постановлением Правительства Российской Федерации от 30.06.2004 №323 «Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения» Росздравнадзор осуществляет контроль за оказанием помощи беременным в части организации и проведения пренатальной диагностики нарушений развития ребенка. По информации на 30.09.2014, полученной от территориальных органов Росздравнадзора по субъектам РФ, в 45 регионах оснащение медицинских организаций, осуществляющих пренатальную диагностику, медицинским оборудованием не соответствует порядкам, утвержденным приказами Минздрава России от 15.11.2012 №917н и от 01.11.2012 №572н. Количество недостающих единиц медицинского оборудования составляет 1 474. Наибольший дефицит оборудования отмечается в Республике Северная Осетия -- Алания (497 ед.), г. Санкт-Петербурге, Карачаево-Черкесской Республике, Ленинградской, Смоленской, Ивановской (100 ед.), Ульяновской (92 ед.) областях.

Количество беременных, прошедших скрининг в I триместре, составило 917 939. В 22 регионах отмечается низкий процент беременных (менее 80%), прошедших скрининг в I триместре, относительно вставших на учет в I триместре. Из них в 3 регионах менее 60% (Республика Карелия (25,30%), Чеченская Республика (25,50%), Вологодская область (26,60%)).

Сохраняется низкий охват пренатальной диагностикой на протяжении второго и третьего кварталов 2014 г. в республиках Карелия, Алтай, Северная Осетия -- Алания, Иркутской, Вологодской, Оренбургской, Новгородской областях, Забайкальском крае.
 
В Вологодской и Нижегородской областях, по данным мониторинга за третий квартал, имеется риск невыполнения особых условий Соглашений о предоставлении в 2014 г. субсидий из федерального бюджета бюджетам Вологодской и Нижегородской областей на финансовое обеспечение мероприятий, направленных на проведение пренатальной (дородовой) диагностики нарушений развития ребенка.

Типичные нарушения, выявляемые в ходе контрольных проверок:

- не организовано взятие образцов крови у беременных для проведения пренатального биохимического скрининга при отсутствии отделения пренатальной диагностики;
- медицинские организации, осуществляющие пренатальную диагностику, недооснащены медицинским оборудованием и специалистами в соответствии с утвержденными порядками.

Важным аспектом снижения младенческой смертности является повышение квалификации педиатров амбулаторного звена и организации этой службы в целом. Просвещение родителей в части необходимости вакцинации, знания «сигналов тревоги», при которых необходимо немедленное обращение к врачу. Только при таких условиях удастся ликвидировать или свести к абсолютному минимуму смертность на дому или досуточно детей от пневмонии и кишечных инфекций.

Росздравнадзор в соответствии с реализацией важнейших положений Национальной стратегии действий в интересах детей на 2012--2017 гг., утвержденной распоряжением Правительства Российской Федерации от 15.10.2012 №1916-р, постановлением Правительства Российской Федерации от 14.02.2013 №116, продолжает осуществлять контроль за проведением диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации.

Ответственное, неформальное проведение диспансеризации (профилактических осмотров) детского населения позволяет выявлять заболевания и факторы риска их развития и, самое главное, -- провести соответствующие профилактические, диагностические и лечебные мероприятия.
В ходе контрольных мероприятий выявляются следующие нарушения:

- осуществляется безлицензионная медицинская деятельность (Республика Башкортостан, Калининградская область);
- выявляются случаи проведения диспансеризации неполным составом врачей-специалистов и предусмотренного объема исследований (республики Башкортостан и Алтай; Амурская, Ленинградская, Орловская, Ульяновская области, Еврейская автономная область);
- проведение осмотров врачом-специалистом, не имеющим соответствующей профессиональной подготовки (Амурская область, Еврейская автономная область, Пермский и Забайкальский края);
- в медицинскую документацию несовершеннолетнего не вносятся рекомендации по формированию здорового образа жизни, режиму дня, питанию, физическому развитию, иммунопрофилактике, занятиям физической культурой (Забайкальский и Пермский края, Вологодская, Ульяновская области);
- нарушаются сроки проведения I этапа диспансеризации (Ленинградская область, Еврейская автономная область, Республика Марий Эл, Забайкальский край).

Департаментом здравоохранения Вологодской области в 2013 г. в план-график диспансеризации детей-сирот не были включены 8 районов области.

Также в ряде регионов отмечается отставание от плана-графика проведения диспансеризации.

Результаты диспансеризации следует тщательно анализировать. Признаками некачественно проведенной диспансеризации являются излишне большой процент детей с первой группой здоровья (свидетельство пренебрежения наличием функциональных нарушений), отсутствие проведения второго этапа диспансеризации и постановки на учет контингентов, нуждающихся в этом.

Проведение указанных мероприятий позволит существенно снизить показатели материнской и младенческой смертности.

Министерство здравоохранения Российской Федерации и Росздравнадзор продолжают осуществлять мероприятия по мониторингу и контролю за реализацией важнейших направлений снижения младенческой и материнской смертности и улучшению здоровья детского населения.



Специалистам здравоохранения