Внедрение систем менеджмента качества в амбулаторно-поликлиническом объединении. Практика проведения предварительного аудита

Внедрение систем менеджмента качества в амбулаторно-поликлиническом объединении. Практика проведения предварительного аудита

 6522

Внедрение систем менеджмента качества в амбулаторно-поликлиническом объединении. Практика проведения предварительного аудита
Т.Р. МУХТАСАРОВА, замруководителя Департамента здравоохранения г. Москвы;
А.В. ПОГОНИН, к.м.н., начальник Управления организации медицинской помощи Департамента здравоохранения г. Москвы;
А.А. ТЯЖЕЛЬНИКОВ, к.м.н., главврач ГБУЗ «Городской поликлиники №5 Департамента здравоохранения г. Москвы», mussion@me.com;
Т.Н. БРЕСКИНА, д.м.н., профессор кафедры «Организация здравоохранения и общественного здоровья» ГБОУ ДПО РМАПО, эксперт по сертификации систем менеджмента качества Регистра ГОСТ Р;
Л.Л. КОЛОСОВ, к.м.н., доцент, начальник отдела контроля качества медицинской помощи ГБУЗ «Городская поликлиника №5 Департамента здравоохранения г. Москвы»

В статье представлен опыт проведения предварительного аудита в ГБУЗ «Городская поликлиника №5 Департамента здравоохранения г. Москвы» как важнейшего этапа разработки системы менеджмента качества на соответствие требованиям ГОСТ ISO 9001-2011, что обеспечило возможность проведения оценки стартового состояния системы менеджмента качества (СМК) и последующего сравнения с результатами, полученными от внедрения и повышения эффективности функционирования СМК в амбулаторно-поликлиническом объединении.

Мы должны развивать медицину как науку взаимодействия.
Кент Селтман, 2010 г. (Клиника Мейо, США)


Россия вступила в ВТО, и сегодня у нас нет другого пути, как успешно развиваться в системе новых, как правило жестких, требований ко всем видам и результатам деятельности и быть достойным игроком на поле, где правила игры определены. Эти правила в основном базируются на требованиях международных стандартов семейства ИСО, прежде всего к системам менеджмента качества (СМК).

В настоящее время руководством страны уделяется большое внимание внедрению системных технологий управления качеством в промышленности и сфере услуг, предпринимаются значительные усилия в продвижении стандартов семейства ИСО, внедрения СМК на соответствие требованиям ИСО как мощного конкурентного преимущества. Неслучайно 36-я Генеральная Ассамблея ISO проходила в России (г. Санкт-Петербург, 16--21 сентября 2013 г.) и собрала рекордное число участников: более 600 человек из 140 стран мира. Этому предшествовала поездка президента России В.В. Путина в комитет ИСО (июнь 2012 г.) и встреча с генеральным секретарем ИСО Робом Стилом, который неоднократно подчеркивал, что проведение 36-й Генеральной Ассамблеи ИСО в России во многом определяется расширением участия РФ в международной стандартизации и избранием России в Совет ИСО.

В этой связи особенно остро стоит вопрос о внедрении стандартов ИСО и систем менеджмента качества в сфере здравоохранения. Требует решения проблема информированности широкого круга заинтересованных сторон о ходе таких проектов в здравоохранении, обеспечивающих повышение эффективности деятельности медицинских организаций и, соответственно, повышение качества и безопасности оказываемых медицинских услуг.

Преимущества внедрения СМК, а также причины, по которым может потребоваться сертификация на соответствие международным стандартам качества, известны, к ним относятся:

- требования клиентов или органов государственного регулирования;
- проникновение на новые рынки сбыта продукции или услуг и доступ на те рынки, где сертификация необходима;
- получение преимуществ при кредитовании и страховании;
- повышение шансов на победу при участии в тендерах;
- сокращение количества проверок со стороны контролирующих органов;
- повышение репутации организаций;
- рекламное преимущество по сравнению с несертифицированными конкурентами.

На вопрос о том, какую выгоду получили европейские компании от внедрения СМК, получены следующие ответы по 5-балльной шкале (по результатам опроса Ton van der Wiele and Alan Brown, Quality Journey after ISO 9000 Certification in SME’s и материалам 44-го Конгресса ЕОК, Будапешт):

- рост осознания важности качества среди сотрудников -- 3,97;
- рост понимания имеющихся проблем -- 3,89;
- улучшение управляемости компанией -- 3,59;
- улучшение обслуживания клиентов -- 3,57;
- повышение качества продукции и услуг -- 3,52;
- рост взаимопонимания и согласия внутри компании -- 3,49;
- повышение степени удовлетворенности потребителей -- 3,44;
- повышение результативности участия в тендерах -- 3,42;
- увеличение производительности труда сотрудников -- до 30%;
- значительное сокращение объема претензий;
- увеличение прибыли на 25--35% за счет сокращения непроизводственных затрат, повышения удовлетворенности потребителя, соответствия системы управления компанией международным нормам ведения бизнеса, получение сертификата ISO 9001.

Несмотря на успешный мировой опыт, по темпам внедрения стандартов ИСО Россия отстает от мировых держав. Так, по данным тренда стран, получивших наибольшее количество сертификатов (табл. 1), Россия не входила даже в первую десятку. В настоящее время ситуация по внедрению стандартов ИСО в России улучшилась ненамного, а в здравоохранении даже в передовых по распространению разработки систем менеджмента качества и их сертификации субъектах РФ даже ухудшилась.
Так, на Всероссийском форуме, посвященном Всемирному дню качества и Европейской неделе качества (Чебоксары, 7 ноября 2012 г.), премьер-министр Чувашии Иван Моторин отметил, что «качество управления и качество производства -- вызов нашего времени. Предприятия республики, которые не будут внедрять систему менеджмента качества, сами уйдут с рынка». По его данным, экономический рост предприятий, внедривших систему качества, ежегодно составляет порядка 20%. Таких организаций в республике около 200, из них 41% составляют предприятия машиностроительного комплекса, 28% -- государственно-муниципального управления, 12% -- строительного комплекса, 6% -- агропромышленного, 5% -- сферы услуг и только 1% -- здравоохранения.

Реализация пилотного проекта по разработке системы менеджмента качества в ГБУЗ «ГП-№5 ДЗМ»

Закономерно, что правительство г. Москвы и руководство Департамента здравоохранения г. Москвы в процессе модернизации системы здравоохранения, реорганизации медицинских организаций государственной системы здравоохранения сделали ставку на разработку систем менеджмента качества в медицинских организациях (МО) как на основное конкурентное преимущество. Эта стратегия основана на объективной оценке ситуации в здравоохранении, когда «руководитель государственного бюджетного учреждения будет работать в условиях жестко регламентированных государственных требований и вынужденной конкуренции с другими медицинскими организациями, как государственными, так и частными, предлагающими различные услуги в сфере здравоохранения».

К основным направлениям реформы московского здравоохранения в рамках реализации Государственной программы города Москвы на среднесрочный период (2012--2016 гг.) «Развитие здравоохранения города Москвы (Столичное здравоохранение)», помимо важнейших проектов по внедрению информационных систем и укреплению материально-технической базы, относится обеспечение эффективного управления МО г. Москвы и приведение управления ими в соответствии с международными стандартами на системы управления качеством.

Актуальность системного управления МО возрастает в условиях перехода медицинских организаций государственной системы здравоохранения г. Москвы на одноканальную систему финансирования, что требует прозрачности и управляемости расходования финансовых средств. Однако в существующих подходах к управлению МО недостаточно развита и внедрена система мониторинга: сбора и анализа данных для выявления экономически эффективных (неэффективных) процессов, возможность своевременного проведения корректирующих, предупреждающих мероприятий и своевременного принятия управленческих решений по улучшению деятельности, -- т. е. отсутствует возможность полноценного использования тех обязательных элементов управления, реализацию которых обеспечивает только СМК.

В условиях функционирования трехуровневой системы оказания медицинской помощи Департаментом здравоохранения г. Москвы принято взвешенное и своевременное решение о реализации первого пилотного проекта по разработке системы менеджмента качества на соответствие требованиям Межгосударственного стандарта ГОСТ ISO 9001:2011 «Системы менеджмента качества. Требования» в Государственном бюджетном учреждении «Городская поликлиника №5 Департамента здравоохранения г. Москвы» (ГБУЗ «ГП-№5 ДЗМ»), о начале которого уже сообщалось.

Создание на базе ГБУЗ «ГП-№5 ДЗМ» условий для разработки и реализации пилотного проекта по исследованию эффективных механизмов совершенствования процессов оказания медицинских услуг и организации внутренней деятельности МО в соответствии с требованиями ГОСТ ISO 9001-2011 было регламентировано приказом Департамента здравоохранения г. Москвы от 26.06.2013 №639 «О реализации пилотного проекта «Модель внедрения системы менеджмента качества в условиях амбулаторно-поликлинического объединения на базе Государственного бюджетного учреждения здравоохранения г. Москвы «Городская поликлиника №5 Департамента здравоохранения г. Москвы».

Целью проекта
явилось построение СМК на соответствие требованиям ГОСТ ISO 9001:2011 в рамках амбулаторно-поликлинического объединения (АПО) с несколькими филиалами, требующей создания новых межфункциональных связей, разработки внутренних нормативных документов и эффективного документооборота, оптимизации и реинжениринга процессов, создания сети процессов объединения с эффективными межфункциональными связями, и, соответственно, высокой управляемостью.

Задачи проекта -- разработать и внедрить оптимальную модель управления процессами оказания медицинских услуг и организации внутренней деятельности в соответствии с требованиями ГОСТ ISO 9001-2011; создать на базе ГБУЗ «ГП №5 ДЗМ» региональную стажировочную площадку по повышению квалификации руководящих медицинских и немедицинских кадров по программе «Управление медицинскими организациями на основе использования методов совершенствования процессов оказания медицинских услуг в соответствии с требованиями ГОСТ ISO 9001-2011».
 
В соответствии с приказом главврача ГБУЗ «ГП №5 ДЗМ» от 14.08.2013 №1941-04 «О реализации пилотного проекта “Модель внедрения менеджмента качества в условиях амбулаторно-поликлинического объединения”» предполагается выполнение трех этапов процесса внедрения СМК в АПО, задачи которых четко определены:

1-й этап: организационный
Задачи этапа:
1. Сформировать команду управленцев АПО для реализации проекта, обеспечить нормативно-правовую подготовку и оформить необходимую документацию по обоснованию и развертыванию проекта на базе ГБУЗ «ГП №5 ДЗМ».
2. Осуществить подготовку персонала ГБУЗ «ГП №5 ДЗМ» к запуску проекта.
3. Создать общественные органы управления качеством, необходимые для реализации проекта.
4. Сформировать необходимое ресурсное обеспечение реализации проекта.
2-й этап: внедренческий
Задача этапа -- осуществить разработку и внедрение системы управления качеством, технологий эффективного управления процессами оказания медицинских услуг и организацией деятельности АПО в целом в соответствии с требованиями стандарта ГОСТ ISO 9001-2011 (ISO 9001:2008).
3-й этап: обобщающий
Задача этапа -- разработать методические и практические рекомендации для медицинских организаций государственной системы здравоохранения г. Москвы по разработке и внедрению систем менеджмента в АПО в соответствии с требованиями стандарта ГОСТ ISO 9001-2011 (ISO 9001:2008).

В соответствии с планом-графиком в установленные сроки в АПО была проведена следующая работа:

- создана рабочая группа, утверждены состав и положение о рабочей группе;
- изданы приказы о разработке СМК в ГБУЗ «ГП №5 ДЗМ», о назначении представителя руководства по качеству;
- утвержден поэтапный план-график разработки и внедрения СМК;
- создан Совет по качеству, разработано положение о Совете по качеству и сформирована необходимая нормативная документация;
- осуществлена процедура выбора консультанта по внедрению СМК;
- запланировано проведение информационно-мотивационного семинара на тему «Управление медицинской организацией на основе использования методов совершенствования процессов оказания медицинских услуг».

В системном менеджменте наиболее сложной и решающей для эффективности будущей системы качества задачей является идентификация процессов, их иерархия и взаимосвязь. Сложность заключается в том, что процессы обычно связывают разные подразделения и участвуют в них разные организационной структуры. Реально почти всегда возникает конфликт между конкретным должностным лицом, несущим ответственность за ход и результаты процесса, и руководителями функциональных подразделений, который обусловлен недостаточной культурой менеджмента, нечетким распределением ресурсов и ответственности и, как следствие, борьбой за ресурсы или уходом от ответственности.

При планировании и реализации проекта в ГБУЗ «ГП №5 ДЗМ» была учтена возможность возникновения вышеперечисленных проблем, связанных с качеством разработки проектов СМК. С этой целью были проведены:

- предварительный аудит на соответствие требованиям ГОСТ ISO 9001-2011 как важнейший этап разработки системы, что обеспечило проведение оценки стартового состояния системы управления и возможность сравнить в последующем полученные результаты от внедрения и повышения эффективности функционирования системы;
- информирование широкого круга лиц о ходе реализации пилотного проекта по внедрению системы менеджмента качества в ГБУЗ «ГП №5 ДЗМ» в цикле статей, который был открыт публикацией, посвященной обоснованию проекта и освещению этапов плана его реализации. Это, безусловно, сыграет координирующую роль в продвижении системных технологий управления качеством в деятельность медицинских организаций московского и российского здравоохранения.

Одной из целей СМК является разрешение проблемы еще до ее появления. Поэтому принципиально важным было, перед тем как приступить к разработке СМК в АПО, обсудить все возможные проблемы ее внедрения, обратить внимание на «типичные ошибки» и постараться их не допускать, в противном случае СМК будет внедряться неэффективно. В таблице 2 приведены типичные ошибки внедрения СМК.

Важнейшим принципом работы организации является не ожидание проблем и ошибок и их устранение, а постоянное стремление к совершенствованию процессов. В этой связи определение возможностей стабильного повышения качества работы на основе анализа деятельности подразделений организации и учета требований потребителей приобретает особое значение. Одним из необходимых действий при достижении этих целей является проведение аудита.

Проведение предварительного аудита


Проведение предварительного аудита является обязательным в алгоритме внедрения СМК, значение которого трудно переоценить для последующей разработки стратегии. Нормативной базой по проведению аудита СМК является ГОСТ ISO 9001-2011 и Национальный стандарт РФ ГОСТ Р ИСО 19011-2012, нормативные правовые акты в сфере здравоохранения, документы системы менеджмента качества ГБУЗ «ГП №5 ДЗМ», а также Руководящие указания по аудиту систем менеджмента (дата введения 01.02.2013), которые классифицируют аудиты по видам:

1)    внутренний аудит, иногда называемый «аудитом первой стороны»;
2)    внешний аудит:
- аудит поставщика, иногда называемый «аудитом второй стороны»;
- аудит «третьей стороны», проводимый в целях проверки соблюдения законодательства и аналогичных целей.
Предварительный аудит в ГБУЗ «ГП № 5 ДЗМ» соответствовал аудиту «первой стороны».

Цель и область аудита


Предварительный аудит системы менеджмента качества ГБУЗ «ГП № 5 ДЗМ» на соответствие требованиям ГОСТ ISO 9001-2011 (ISO 9001:2008) проводился применительно:

- к оказанию амбулаторно-поликлинической помощи, включая проведение медицинских консультаций и лечение в области общей и специальной медицины;
- лабораторной и инструментальной диагностики;
- организации и администрированию медицинской помощи и платных медицинских услуг.

Методика проведения предварительного аудита


Планирование аудита основывалось на выборке подразделений ГБУЗ «ГП №5 ДЗМ» таким образом, чтобы все процессы системы менеджмента качества, требуемые ГОСТ ISO 9001-2011 (ISO 9001:2008), были проанализированы. В ходе аудита осуществлялся сбор информации по действующей системе менеджмента качества (включая информацию, относящуюся к взаимосвязям между функциями, деятельностью и процессами) на основе соответствующих выборочных методов, которая в дальнейшем проверялась на достоверность, чтобы стать свидетельством аудита.

Методы сбора информации включали беседы и опрос персонала ГБУЗ «ГП №5 ДЗМ», наблюдения аудиторов за процессами и деятельностью, анализ представленной документации и записей.

Проведение аудита выполнялось в соответствии с программой аудита, разработанной на основе руководящих указаний по управлению программой аудита, планированию и проведению аудита системы менеджмента.

По данным проведенного обследования в регистратурах ГБУЗ «ГП №5 ДЗМ» осуществляется запись пациентов на прием к терапевтам и специалистам по телефону, через единую медицинскую аналитическую систему (ЕМИАС), сформировано расписание врачей, первичная медицинская документация хранится на стеллажах по терапевтическим участкам или по адресам. Во всех подразделениях отрегулирован процесс действий среднего медицинского персонала в отношении санитарно-противоэпидемиологического режима, в т. ч. по ведению медицинской документации (осуществления уборок, стерилизации материалов, соблюдения температурного режима, хранения медикаментов). Врачами осуществляется плановый прием пациентов, запись и направление на исследования и консультации, ведется документация в соответствии с нормативными требованиями.

Рабочий процесс в ГБУЗ «ГП №5 ДЗМ» рассматривался также с точки зрения организации работы в коллективе и соблюдения порядка совещаний -- общеполиклинических, заведующих отделениями, внутри профильных отделений.

Мероприятия предварительного аудита строились на общепринятых методических принципах: получение информации при проверке по принципу «моментального фото» или «процесс как он есть», итогом которых явилось получение информации о стартовом состоянии организации, представленной в форме акта предварительного аудита, который позволяет планировать стратегию построения СМК на принципе «как должно быть» на соответствие требованиям ГОСТ ISO 9001:2011, в котором главным оценочным инструментом является определение соответствия требованиям стандарта.

При проведении аудита выявлены основные типичные недостатки:

- недостаточная укомплектованность врачами и средним медицинским персоналом, особенно терапевтической службы;
- не отрегулирован документооборот;
- отсутствие в некоторых структурных подразделениях должностных инструкций заведующих отделением, врачей, медицинских сестер;
- отсутствие планов совещаний, формальное ведение протоколов совещаний;
- недостаточно организован контроль качества медицинской помощи (план заседаний, протоколы, принятые меры, контроль исполнения);
- не во всех подразделениях имеется полный пакет нормативных документов и др.

Таким образом, проведенный первичный аудит позволил сделать в ГБУЗ «ГП №5 ДЗМ» «срез» состояния, в котором медицинская организация начинает реализацию СМК. Наибольшие трудности в работе усматриваются среди врачей. Средний медицинский персонал имел меньшее количество замечаний, что связано с наличием более четких регламентов деятельности и отлаженной системой контроля за их исполнением. Полученные данные позволяют сформировать четкий план дальнейших действий по устранению выявленных недостатков с целью реализации СМК. Результаты аудита оформлялись в форме акта предварительного аудита, который, в соответствии с пунктами стандарта ГОСТ ISO 9001-2011 (ISO 9001:2008), содержал выявленные несоответствия и являлся фактологической основой для выводов о системных проблемах и рекомендаций, представленных руководителю медицинской организации с соблюдением требований к конфиденциальной информации.

Выводы и рекомендации комиссии (извлечения из акта)

1.    В ГБУЗ «ГП №5 ДЗМ» существуют все предпосылки для создания и внедрения результативной системы менеджмента качества (СМК):
- реализованы принципы менеджмента качества, в т. ч. лидерство руководителя, вовлечение работников и ориентация на потребителя;
- разработан план-график проекта «Модель внедрения СМК в условиях амбулаторно-поликлинического объединений» на базе ГБУЗ «ГП №5 ДЗМ»;
- приказом главврача создан Совет по качеству;
- разработан ряд документов, необходимых для обеспечения эффективного осуществления процессов, например Этический стандарт медицинского работника ГБУЗ «ГП №5 ДЗМ», создан Совет по медицинской этике и деонтологии,
- запланировано обучение руководящего состава и внутренних аудиторов требованиям ГОСТ ISO 9001-2011 (ISO 9001:2008).
2.    На этапе предварительного аудита представленная документация СМК не в полном объеме демонстрирует соответствие требованиям стандарта ГОСТ ISO 9001 – 2011 (ISO 9001:2008) и тем самым не обеспечивает необходимую основу для функционирования СМК в настоящее время.
3.    ГБУЗ «ГП №5 ДЗМ» не установлены показатели функционирования СМК, не проводится мониторинг степени их достижения.
4.    В ГБУЗ «ГП №5 ДЗМ» до настоящего времени не проводились внутренние аудиты СМК.
5.    Анализ СМК со стороны руководства проводился не в полной мере, что не обеспечивает пригодности, достаточности и результативности СМК.
6.    В ходе аудита выявлены недостатки СМК в соответствии с требованиями стандарта ГОСТ ISO 9001-2011 (ISO 9001:2008), сформулированными в разд. 4 настоящего Акта в виде наблюдений по результатам аудита.
7.    Комиссия рекомендует:
- руководству ГБУЗ «ГП №5 ДЗМ» сформировать программу по разработке, документированию, внедрению и поддержанию в рабочем состоянии СМК, а также устранить замечания, выявленные в ходе выборочной проверки подразделений медицинской организации;
- укомплектовать штат отдела контроля качества медицинской помощи, т. к. на момент проверки в отделе числится только начальник, а функции отдела подразумевают разработку и внедрение СМК в ГБУЗ «ГП №5 ДЗМ», включая филиалы, поддержание эффективной связи с потребителями, сбор и анализ данных по СМК, предоставление отчетов высшему руководству, управление процессом внутренних аудитов СМК;
- укомплектовать ГБУЗ «ГП №5 ДЗМ» персоналом согласно штатному расписанию, т. к. для обеспечения результативной СМК и ее постоянного улучшения человеческие ресурсы необходимы в полном объеме;
- наделить представителя руководства по качеству, который должен обеспечивать разработку, внедрение и поддержание в рабочем состоянии процессов, требуемых СМК, соответствующими полномочиями и ответственностью;
- провести обучение высшего руководства и внутренних аудиторов СМК.

Результаты предварительного аудита сформулированы и представлены в акте.

Акт предварительного аудита стал фактологической базой, необходимой для создания стратегического плана разработки системы менеджмента качества в ГБУЗ «ГП №5 ДЗМ», а также основой для обеспечения возможности последующего сравнения результатов, которые будут достигаться в деятельности организации после разработки системы при ее эффективном функционировании.

Таким образом, проведенный первичный аудит показал необходимость внедрения СМК как инструмента повышения качества оказания медицинской помощи и обеспечения наиболее полной удовлетворенности пациента. В результате проводимой работы заметно повысилась активность и профессиональная заинтересованность всего медицинского персонала, и в первую очередь руководителей среднего звена, что, безусловно, будет способствовать успешной и своевременной реализации проекта внедрения СМК в деятельность медицинской организации.

Смотри таблицы в прилагаемом ниже файле



Специалистам здравоохранения