В гостях хорошо, а дома лучше?

В гостях хорошо, а дома лучше?

 12951

В гостях хорошо, а дома лучше?
Российская система здравоохранения готовится к прыжку в неизвестное. Какой облик новой системы мы хотим построить, пока неизвестно. Именно поэтому все больший интерес вызывает изучение кейсов, которые реализованы в цивилизованных странах. 
В последнее время мне приходится слышать все больше восторженных ссылок на то, как система работает "там". Однако не все так просто и гладко, как нам кажется. Но обо всем по-порядку...

По рейтингу Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), самой лучшей системой здравоохранения считается французская. Второе место занимает Италия, 7 – Испания, 9 – Австрия, Швейцария на 20-м. А вот «образцовая» система США стоит в рейтинге на 37 месте. Но американская система, которая сейчас достигла апогея радикальных реформ и ввергла экономику страны в предрецессионное настроение, в рамках нашего аналитического эссе пока не будет анализироваться. Обратимся к европейскому опыту.
 
ФРАНЦИЯ

Начнем с Франции, чья медицинская система, как было отмечено выше, была признана ВОЗ самой лучшей в мире. Безусловно, такое лидерство обходится французам недешево: местная система здравоохранения занимает 3-е место в мире по объему затрат. Расходы на нее составляют примерно 11% ВВП, и по этому показателю Франция уступает только США (17% ВВП) и Швейцарии (11,5%).

Ничего в мире нет бесплатного, и французы первыми с этим согласились. Крупнейшим источником финансирования здравоохранения являются сами граждане страны. Во Франции существует медицинский налог на зарплату (обязательное страхование), который платится вместе с подоходным налогом и отчислениями в социальные фонды.

Большинство работающих французов фактически платят за медицинское страхование около 20% своего дохода. По подсчетам специалистов, средний размер отчислений одного француза составляет около 2,5-3 тыс. евро в год. Другие источники доходов – специальные налоги, которыми в пользу лечебных учреждений облагаются табачные, винно-водочные и фармацевтические компании. Акцизы, собираемые государством от продажи этих товаров, прямым образом идут на финансирование системы здравоохранения. 

Чтобы получить официальный рецепт, нужно посетить семейного врача-терапевта. Визит к терапевту стоит в среднем 26 евро. Французская система такова, что пациент сам вносит плату за лечение, а затем получает компенсацию от государственного фонда или частного страховщика.

В целом страховка покрывает от 65 до 100% стоимости лекарств (100%, если речь идет о жизненно необходимых препаратах, например для людей, больных диабетом, эпилепсией, астмой), а также до 70% стоимости визитов к врачу.

В отличие от США, лечением во Франции охвачено практически все население, в т.ч. и бедное. В связи с этим в государственных больницах и поликлиниках в последнее время стали обычным явлением очереди на прием и так называемые «листы ожидания». 

Именно поэтому более 90% жителей Франции сейчас приобретают дополнительные страховые полисы. В это число входят и так называемые профсоюзные страховые фонды: шахтеров, транспортных рабочих, деятелей искусства, священников, государственных нотариусов и т.д. Стоимость дополнительного страхового полиса варьируется от 25 евро в месяц (студенческий вариант с минимальным набором услуг) до 150 евро и выше. То есть другими словами, во Франции функционирует параллельно две системы здравоохранения. Финансирование одной и другой носит полноценный и достаточный характер. 

ИТАЛИЯ

В Италии (2-е место в рейтинге ВОЗ) медицинская реформа прошла уже более 10 лет назад. Как и во Франции, финансирование системы в основном происходит за счет налога с зарплаты. 

Лечение в стационаре и поликлиниках осуществляются бесплатно. Оплата диагностических процедур, услуг специалистов и лекарств, отпускаемых по рецептам, производится при долевом участии пациентов. Таким образом страна решила проблему «диктата пациента над врачом», когда больной всячески старается «надавить» на мнение врача в плане выписки того или иного препарата. В среднем итальянцу нужно уплатить за лечение из своего кармана треть от стоимости. Однако три категории населения не платят дополнительно ничего: престарелые граждане, беременные женщины и дети. А это почти 40% граждан страны.

Как и во Франции, свобода выбора врача в Италии запрещена. Пациент должен зарегистрироваться у одного из терапевтов. Также существует и частное медицинское страхование. Но, в отличие от французов, его полисы имеют не более 15% итальянцев. При этом услугами частных медучреждений пользуются до 35% населения.

Листы ожидания и очереди в Италии стали актуальными достаточно давно. Однако, в отличие от французской системы, если ожидание слишком затягивается, пациенты имеют право обратиться к региональным властям за разрешением пройти лечение у частнопрактикующих врачей с оплатой за счет своей государственной страховки. 

В Италии довольно жестко ограничивается количество лекарственных препаратов, оплачиваемых за счет страхования. Большую часть лекарств гражданам приходится покупать за свой счет.
ИСПАНИЯ

В Испании государственная система здравоохранения крайне децентрализована: основные функции по оказанию медицинских услуг населению делегированы властям 17 регионов страны. Не правда ли, здесь у нас есть много общего с испанцами? Медицинское страхование охватывает почти все население – до 98,7% граждан. Страховка покрывает первичное медицинское обслуживание, в т.ч. терапевтическое и педиатрическое, хирургическое вмешательство – как в стационаре, так и амбулаторное, чрезвычайную и неотложную помощь, лечение длительных заболеваний, а также рецептурный отпуск лекарств (для некоторых медикаментов предусматривается долевое участие потребителей). На многие услуги, связанные с лечением психических заболеваний, особенно амбулаторные, а также косметическую хирургию страхование не распространяется. Шизофрения лечится самими больным или его родственниками.

Центральные власти предоставляют каждому региону общую субвенцию. Целевое использование этих средств не прописывается: региональные власти сами решают, на что их расходовать. Размер субвенции определяется в основном исходя из численности населения региона, а также с определенным учетом иных факторов, например демографической ситуации. В дополнение к федеральным трансфертам регионы могут направить на медицинские нужды и собственные средства.
Главное отличие Испании заключается в том, что там пациент полностью лишен свободы выбора правом врачей, будь то терапевтов или профильных специалистов. Вместо этого его прикрепляют к одному из терапевтов, работающих по месту жительства гражданина. Он также не может попасть к узкопрофильному врачу, минуя семейного. Но, в отличие от России, каждый врач несет персональную ответственность за диагнозы и назначения. 

Такая зарегулированность приводит к серьезной ситуации с листами ожидания. В среднем испанцам приходится ждать приема у специалиста 65 дней, а в некоторых регионах и гораздо дольше. На курорте - Канарских островах, к примеру, этот срок составляет 140 дней. По некоторым врачебным специальностям общенациональные средние показатели тоже хуже: так, обследования у гинеколога нужно ждать 71 день, а у невропатолога – 81 день. Частное страхование не решает большинства проблем, поскольку клиники специализируются в основном на тех болезнях и проблемах (скажем, косметических), которые не подпадают под страховку.

Осложняет ситуацию с листами ожидания короткий рабочий день самих испанцев. В среднем испанец (в т.ч. врач) работает 4,5 часа в сутки. 

В результате в Испании возник уникальный для Европы феномен: чтобы сменить врача или найти специализированные медучреждения, где нет длинных очередей, больные меняют место жительства.

ШВЕЙЦАРИЯ

Из всех стран, где существует медицинское страхование, в Швейцарии система здравоохранения носит наиболее рыночно ориентированный характер. 

Швейцарское законодательство предписывает всем гражданам приобретать в индивидуальном порядке базовый «пакет» медицинских страховых полисов. И 99,5% граждан послушно эти полисы покупают.

Понятие «базовый страховой пакет» не совсем соответствует действительности, поскольку он покрывает широкий спектр медицинских услуг, включает стационарное и амбулаторное лечение, заботу о пожилых гражданах, инвалидах и душевнобольных, диагностические обследования, содержание в санаториях, отпуск лекарств по рецептам и даже параллельные или альтернативные виды лечения.

Полисы, как правило, приобретаются на индивидуальной основе. Лишь немногие работодатели обеспечивают своих работников медицинским страхованием или оплачивают часть взносов. Предоставляют полисы частные страховщики. В настоящее время в Швейцарии действуют 93 такие компании, хотя не все они имеют филиалы в каждом кантоне. Первоначально существовало предписание, чтобы страховщики работали на некоммерческой основе, но в 2002 г. это ограничение было снято.

Эти компании не вправе отказывать клиентам в страховании из-за состояния их здоровья, и объем взносов одинаков для всех жителей одного географического региона: таким образом, здоровые граждане фактически субсидируют лечение людей, имеющих серьезные проблемы со здоровьем. Единственное исключение из этого принципа делается для некурящих, чьи взносы снижаются на 20% по сравнению с выплатами тех, кто курит. Кроме того, по специальной формуле осуществляется корректировка объема взносов в зависимости от пола и возраста застрахованных. 

Поскольку работодатели не оплачивают медицинские страховки работников, все соответствующие расходы в Швейцарии несут сами граждане. В результате многие из них выбирают полисы с большим объемом вычетов и долевого участия. Из-за этого швейцарцы оплачивают напрямую «из кармана» до 31,5% совокупных расходов на здравоохранение.

При этом швейцарская государственная медицина достаточно комфортна и экономна. Тут почти нет проблем с листами ожидания. Врачей и клиники можно выбирать. Но т.к. все расходы оплачиваются из своего кармана, швейцарцы очень скрупулезно подходят к тратам на лечение. Скажем, плановое время пребывания в больнице после успешных (не патологических) родов – 6-8 часов, а не 3-5 суток, как у нас. Разного рода обследования делаются только в крайнем случае, если без них нельзя установить диагноз. А пребывание в стационаре больше 5 дней – это нечто сверхъестественное.
АВСТРИЯ

Как и в других европейских странах, в Австрии существует система обязательного страхования. Важно отметить, что обязательное социальное страхование покрывает расходы на оказание медицинских услуг не только застрахованному лицу, но и членам его семьи, если они не платят страховые взносы от своего имени. Около 98% населения так или иначе имеют медицинскую социальную страховку, которая покрывает затраты.

При этом обязательным медицинским страхованием занимаются только государственные компании. Их несколько, они работают по разным регионам и по отдельным отраслям. Например, работники сельского хозяйства имеют свою страховую компанию, учителя – свою и т.д.

Есть также частные страховые компании, которые осуществляют продажу полисов так называемого дополнительного страхования. Особенность австрийской модели такова, что дополнительная страховка должна повышать комфорт пребывания в больнице, а не качество лечения.

В частности, за счет дополнительного страхования можно получить персональную палату с телевизором и Wi-Fi, улучшенное питание, возможность принимать гостей не только в приемные часы, но и круглосуточно. Однако вне зависимости от наличия дополнительной страховки пациентам обязаны предоставлять одинаковые качественные лекарства и т.д. Тем не менее сами австрийцы говорят, что дополнительный страховой полис - это не только более вкусный обед, но и гарантия более качественного обследования на специальной аппаратуре.

Что еще импонирует в австрийской системе, так это более широкие права пациента. Имея страховой полис, можно обратиться к любому врачу, работающему с данной страховой организацией. Иными словами, если полис выдала региональная страховая компания и на нее работают 4 клиники и 50 врачей, можно смело идти к любому из них.

Пациенты также имеют право обратиться к специалисту, не заключавшему контракт с региональным центром социального обеспечения. В этом случае больной получит компенсацию в размере 80% от стоимости визита к доктору, работающему по договоренности с провинциальными организациями. Если же в данной местности таких специалистов меньше требуемого количества, пациент имеет право на возвращение всей потраченной суммы.

Также у австрийцев более либеральная, чем у французов или испанцев, система покупки лекарств. Препараты, назначенные врачом по рецепту, строго учитываются, дозируются, но выдаются бесплатно. Зато широкий спектр безобидных лекарств можно приобрести без рецепта по полной стоимости, к которой добавляется налог на покупку (около 4,5 евро).
В результате в Австрии сведены к минимуму многие проблемы, присущие европейской медицине: листы ожиданий, отсутствие необходимых специалистов, ограничение на выбор семейного врача, запрет покупки лекарств без рецептов.

ИЗРАИЛЬ

В июле на одном из каналов израильского телевидения вышел очередной выпуск популярной программы журналистских расследований "Кольботек". Ведущий передачи предоставил новые данные, из которых следует, что израильские больные страдают из-за наплыва медицинских туристов, в основном – из стран СНГ и, в частности, из России. То есть местным жителям получить медицинскую услугу становится сложнее.

По последним данным, в 2010 г. в Израиль въехало около 30 тыс. медтуристов, потративших в стране от 150 до 200 млн. долл. Точной статистики по израильскому рынку нет, т.к. рынок медицинского туризма не контролируется государством. Понятно лишь одно – для государства и больниц речь идет об очень выгодном деле: средний иностранный пациент оставляет в стране около 300 долл. (не считая платы за лечение и операции), в то время как "обычный турист" – лишь около 100 долларов.
На лечение в Израиль приезжают тысячи россиян и состоятельных жителей стран СНГ. В то время как они получают все условия VIP-пациентов, израильтяне вынуждены ждать операций месяцами. Все проверки, анализы, операции и лечебные процедуры проводятся в течение нескольких дней, максимум – 2 недель. По словам местных экспертов, израильские пациенты о таком могут лишь мечтать. Больницы гоняются за "полновесным долларом", которым платят иностранцы. Активно «закидываются удочки» и на американский континент. Около 50 млн. граждан США не имеют медицинского страхования, и дороговизна лечения в Америке "выгоняет" их в Индию, Сингапур и другие страны.

Израильская медицина задыхается от нехватки средств, и потому больницы вынуждены искать способы увеличить свои доходы. О тяжелом состоянии израильского здравоохранения можно судить по приведенным официальным цифрам (в скобках – данные стран ОБСЕ): средний срок госпитализации в Израиле равен всего 4 дням (6.7), количество больничных коек на 1 тыс. жителей – 2 (3.8). В обоих случаях Израиль занимает предпоследнее место, обгоняя лишь Мексику. По загруженности палат Еврейское государство занимает последнее место.

Сегодня в Израиле только ленивый не зарабатывает на медицинском туризме. За этой легкой добычей охотятся таксисты, маклеры, страховые агенты, даже есть плотники и рестораторы (ставшие агентами). Многие агенты делают на медтуризме большие деньги. Отмена виз с Россией привела к тому, что появились многочисленные компании, предоставляющие посреднические услуги. Непонятно, имеют ли они хоть какое-то понятие о медицине, однако в эру Интернета им легко позиционировать себя как "экспертов".

Вот такие они разные - системы здравоохранений европейских стран. Можно выбрать любую и масштабировать успешный опыт в России. Однако заметьте, нигде нет идентичных схем и структур. Поэтому полагаю, что России также не избежать строительства своей собственной системы. Дело остается за малым: необходимы «мозги» и грамотный менеджмент. 
РОССИЯ

А теперь несколько слов о том, как устроена современная система здравоохранения нашей страны. У летчиков есть понятие «точка невозврата». В случае какой-либо внештатной ситуации пилот в этой точке принимает решение о том, лететь ли дальше или возвращаться в ближайший аэропорт. Так и наша система здравоохранения, унаследовавшая из советских времен базовый принцип своего существования, сегодня находится в точке невозврата. То есть нам сегодня необходимо принять решение – или мы возвращаем советскую систему здравоохранения, или начинаем оперативно строить новую. 

Читатель меня может упрекнуть в том, что ничего плохого в советской системе нет и что СССР был по всем демографическим и нозологическим показателям в числе лучших стран мира. Я соглашусь с этим. Более того, система диагностики, диспансеризации, пусть и примитивно развитых, но были вменены в обязательные стандарты обслуживания населения. Добавим к этим гарантиям еще и социальный статус работников здравоохранения. Их государственные заработные платы были вполне сопоставимы с другими специальностями, быть врачом было престижно и финансово интересно. 

То есть получается, что вернуть советскую систему не так-то и просто. Поднимите зарплаты врачей до среднерыночных, запустите «хорошо забытые» программы диспансеризации, требующие уже сегодня совершенно другого класса оборудования и специалистов. И мы получим, что современное здравоохранение с годовым финансированием в 1,2 трлн. руб. должно получить средств как минимум в 3 раза больше (более детальные расчеты потребности у нас имеются). Вопрос, где взять эти недостающие триллионы? Урезать что-либо в финансировании в бюджете или взять в долг, думаю, и то и другое полноценно и быстро реализовать не получится. 

Остается одно решение – строить новую систему здравоохранения, какой бы революционной или амбициозной не казалась эта задача. Строить быстро и оптимально. 

Почему мы должны торопиться? Потому что «точка невозврата» нами уже пройдена. Взятые на себя социальные обязательства государство полноценно не выполняет. Государство как основной распорядитель финансовых потоков в системе здравоохранения, с одной стороны, и как политический институт - с другой, на мой взгляд, переиграло само себя. 
Политическая воля обязывает оказывать качественное лечение, предоставлять пациентам, если потребуется, высокотехнологичную помощь… Но что мы видим на практике? По информации, которую приводят экспертные организации, в августе текущего года более 80% средств, выделяемых государством, в частности на высокотехнологичную помощь, уже были израсходованы. То есть заветные «квоты» на лечение в федеральных и областных больницах практически исчерпаны в середине года. 

Уверен, что в преддверии важнейших политических событий деньги, как это у нас водится, найдутся. Но это решение не будет носить системный характер. «Ручное управление» отраслью всегда чревато ошибками, связанными с человеческим фактором. Напрашивается все то же сравнение с самолетом. Большая часть аварий происходит из-за ошибок пилотов. 

Ну а теперь немного конкретики. Что делать в экстренном порядке?

1. Наладить процесс сбора статистики. Вы спросите, при чем здесь статистика? Она здесь играет важнейшую роль. Проблему нехватки все тех же квот на высокотехнологичную медицинскую помощь отраслевое министерство объясняет тем, что в больницы за получением помощи с каждым годом обращаются все больше граждан и квоты преждевременно заканчиваются. То есть прогнозирование как важнейшая опция в государственном аппарате отсутствует. Как можно сделать качественный прогноз, базируясь на том, что полноценно не исследуется, не анализируется. И самое главное, когда не делаются конкретные выводы и не даются рекомендации. Меня лично до сих пор шокируют официальные цифры по больным туберкулезом в России. Больных насчитывается порядка 380 тыс. человек, тогда как по неофициальной статистике их более 1,5 млн. Делайте вывод сами, уважаемые читатели. Скажу лишь, что по качеству статистики в здравоохранении мы выглядим как страны Африки. Важно в кратчайшие сроки провести санацию всех имеющихся ресурсов системы здравоохранения. Все должно быть посчитано и валидировано. Не берусь никого осуждать, но государство до сих пор не знает, какое реальное количество у него врачей, коек в госпиталях, какие остатки лекарств находятся на государственных складах и т.д. Еще раз подчеркну, что такая статистика в России есть, но она носит статус неофициальной. Ею пользуются представители бизнес-структур, обслуживающих систему здравоохранения – фармацевтические компании, инвесторы и т.д. 

2. Оптимизировать существующие расходы на здравоохранение. Эксперты отрасли оценивают нецелевое использование ресурсов, в т.ч. финансовых в размере 35% от общего их объема. То есть 35% денежных средств расходуются неоптимально. Простой пример с лекарствами. В стране параллельно существуют две программы лекарственного обеспечения: Федеральная программа «Обеспечение необходимыми лекарственными средствами» ОНЛС (в прошлом более известная аббревиатура ДЛО) и региональные программы, существующие в рамках Постановления Правительства №890. Люди, имеющие право на бесплатные лекарства, отказываются от участия в федеральной программе и за это получают денежную компенсацию в размере более 500 руб. к своим пенсиям. Из 17 млн человек, имеющих право на бесплатные лекарства, всего 4 млн. их получают. Все остальные – выбрали деньги!!! А как же лечатся эти люди? Они получают лекарства в рамках второй программы, согласно Постановлению №890. То есть и деньги получают, и лекарства, а еще и в больницу ложатся, чтобы получить те же самые медикаменты, а зачастую и просто поесть. Не подумайте, что я обвиняю этих несчастных инвалидов и социально незащищенных людей. У них другого выбора быть не может. Они пытаются хоть как-то улучшить свое и без того сложное положение. Вывод, который я пытаюсь донести, заключается в том, что система работает неправильно. Сейчас активно идет обсуждение вопроса имплементации страховых схем. Быстрее бы шли эти процессы!

3. Утвердить генеральный план развития системы здравоохранения. Несколько лет вяло обсуждается ключевой документ развития отрасли – Концепция развития здравоохранения до 2020 г. До сих пор официально документ не принят. Участники отрасли до конца не могут понять, какую же систему мы все с вами строим.

4. Ну и напоследок - из области фантастики. Искоренить коррупцию. Логично предположить, что та степень коррупции, которая есть сегодня, будет увеличиваться пропорционально увеличивающемуся финансированию. Резюмируя все вышесказанное, хочу отметить, что реформы нам не избежать. Она будет болезненной и сложной для восприятия населения. Но идти дальше – жизненная необходимость. Дорогу осилит идущий. В нашем случае идти уже поздно. Надо лететь! Тем более что «точка невозрата» уже позади. 

При написании использованы материалы исследования Майкла Тернера «О системе здравоохранения в разных странах мира» (A Look at National Health Care Systems Around the World, Michael Tanner), Галины Акимовой (Версии).



Специалистам здравоохранения