Система обеспечения прав граждан при получении медицинской помощи в Рязанской области в сфере обязательного медицинского страхования

Система обеспечения прав граждан при получении медицинской помощи в Рязанской области в сфере обязательного медицинского страхования

 13932

Система обеспечения прав граждан при получении медицинской помощи в Рязанской области в сфере обязательного медицинского страхования
Г.Б. АРТЕМЬЕВА, к.м.н., директор территориального фонда обязательного медицинского страхования Рязанской области; Е.В. МАНУХИНА, заместитель директора территориального фонда обязательного медицинского страхования Рязанской области по медицинским вопросам mev@rofoms.ryazan.ru

В соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» в Рязанской области выстроена территориальная система обеспечения и защиты прав граждан в сфере оказания медицинской помощи, включающая в себя субъекты, заинтересованные в повышении доступности и обеспечении качества медицинских услуг. Развитие и совершенствование структуры системы обеспечения и защиты прав граждан в сфере ОМС способствуют повышению доступности и качества оказываемой медицинской помощи и, соответственно, повышению уровня удовлетворенности застрахованных при получении ими медицинских услуг.

С вступлением в действие Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и реализацией в субъектах РФ программ модернизации здравоохранения наиболее остро встают вопросы обеспечения прав граждан на получение доступной и качественной медицинской помощи, оценки качества лечения пациентов и защиты прав граждан в сфере обязательного медицинского страхования (ОМС).

В соответствии с вышеназванным законом территориальные фонды ОМС обеспечивают права граждан в сфере ОМС, в т.ч. путем проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, информирование граждан о порядке обеспечения и защиты их прав [10].

Важными задачами территориального фонда ОМС являются создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ ОМС, а также обеспечение государственных гарантий соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по ОМС в рамках базовой программы ОМС [2].

Реализация государственной политики в области ОМС в соответствии с законодательством РФ определяет необходимость проведения последовательных действий по обеспечению и защите прав застрахованных на основе гибкой и доступной для гражданина системы, обеспечивающей защиту его прав в условиях ОМС, с участием органов законодательной и исполнительной власти, участников медицинского страхования, органов государственного надзора, общественных организаций.

В Рязанской области выстроена координированная и активно действующая территориальная система обеспечения прав граждан в сфере оказания медицинских услуг (рис.).

Созданная в регионе система обеспечения и защиты прав граждан включает в себя следующих участников:
- Координационный совет по организации защиты прав граждан в системе обязательного медицинского страхования – межведомственный консультативный совещательный орган, созданный с целью формирования, внедрения в практику и последующего совершенствования системы обеспечения и защиты прав граждан на получение качественной медицинской помощи.
- Межведомственная согласительная комиссия по качеству медицинской помощи и защите прав граждан в области охраны здоровья – высший коллегиальный орган по обеспечению качества медицинской помощи на территории Рязанской области [4].
- Комиссии по лицензированию медицинской деятельности, фармацевтической деятельности, деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, – совещательно-экспертный коллегиальный орган при Министерстве здравоохранения Рязанской области [6,11].
- Комиссия по контролю качества медицинской помощи и защите прав граждан в области охраны здоровья – ведомственный коллегиальный экспертный орган по качеству медицинской помощи при Министерстве здравоохранения Рязанской области [3].

- Комиссия по контролю за деятельностью страховых медицинских организаций и медицинских организаций – коллегиальный орган территориального фонда ОМС Рязанской области, осуществляющий решение спорных и конфликтных вопросов, возникающих в ходе проведения контроля между медицинской организацией и страховой медицинской организацией (СМО), в сфере ОМС [5, 9].
- Общественный совет при Управлении Росздравнадзора по Рязанской области – совещательный орган, осуществляющий рассмотрение проблем, связанных с реализацией на территории Рязанской области прав граждан на охрану здоровья, включая повышение качества и доступности медицинской помощи, эффективности и безопасности медицинских технологий и медицинской продукции, реформирование системы здравоохранения, совершенствование государственной системы контроля и надзора в сфере оказания медицинской помощи [7, 8].

В 2008 г. с целью формирования и последующего совершенствования системы обеспечения и защиты прав пациентов решением правления Рязанского областного фонда ОМС на территории области был создан Координационный совет по организации защиты прав граждан в системе обязательного медицинского страхования под председательством заместителя председателя правительства Рязанской области. В состав координационного совета вошли представители исполнительной власти Рязанской области, Министерства здравоохранения Рязанской области, территориального фонда ОМС, территориальных управлений Росздравнадзора и Роспотребнадзора, а также представители страхователей и Общественной палаты Рязанской области, профессиональных медицинских ассоциаций и СМО. Основными направлениями деятельности координационного совета являются координация, методическое руководство и участие в разработке организационно-правовой базы по обеспечению граждан Рязанской области качественной медицинской помощью. Пятилетний опыт работы координационного совета показал, что созданная общественная организация способствует повышению роли общества в регулировании проблем сферы медицинского страхования.

Основой организации и осуществления защиты прав застрахованных лиц в Рязанской области послужило создание в 1998 г. Межведомственной согласительной комиссии по качеству медицинской помощи и защите прав граждан в области охраны здоровья [1]. Являясь высшим коллегиальным органом по обеспечению качества медицинской помощи и соблюдению законодательства в сфере ОМС на территории Рязанской области, комиссия в течение 10 лет решала разноплановые вопросы, касающиеся механизмов реализации установленных законодательством РФ прав пациентов на получение бесплатной и качественной медицинской помощи. В состав комиссии входят представители всех субъектов, в компетенции которых находится контроль качества медицинской помощи, независимо от ведомственной принадлежности: Министерство здравоохранения Рязанской области, Территориальное управление Росздравнадзора по Рязанской области, территориальный фонд ОМС Рязанской области, региональное отделение Фонда социального страхования России, СМО, медицинские организации и профессиональные медицинские ассоциации.

К компетенции комиссии относится решение следующих задач:
- координация деятельности всех субъектов системы обеспечения качества медицинской помощи и экспертной работы по контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи;
- согласование единых правил и методологии проведения экспертизы качества медицинской помощи на территории Рязанской области;
- участие в подготовке предложений по разработке и согласованию регламентирующих документов;
- анализ деятельности системы контроля качества медицинской помощи и разработка на его основе комплекса мер по совершенствованию системы управления качеством медицинской помощи;
- решение спорных вопросов по экспертной оценке качества медицинской помощи и соблюдению прав пациентов при получении медицинской помощи, в т.ч. по жалобам пациентов и их родственников на межведомственном уровне [4].

В целях реализации приказа Федерального фонда ОМС от 01.12.2010 №230 «Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» с 2011 г. начала свою работу Комиссия по контролю за деятельностью СМО и медицинских организаций, в состав которой вошли специалисты территориального фонда ОМС (финансисты, экономисты, юристы, эксперты). Комиссия по контролю за деятельностью СМО и медицинских организаций рассматривает спорные случаи применения санкций к страховой медицинской организации или медицинской организации по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС, а также результаты реэкспертизы и претензии страховой кампании в случае несогласия с результатами повторного контроля [5].

В 2011 г. было проведено 6 заседаний Комиссии по контролю за деятельностью СМО и медицинских организаций, на которых рассмотрены итоги проведения повторных экспертиз и утверждены санкции, примененные к СМО. Специалистами территориально фонда ОМС проведено 15 повторных медико-экономических экспертиз по 457 страховым случаям: 20 страховых случаев (4,4%) имели нарушения, не выявленные СМО при проведении плановой медико-экономической экспертизы. К этим страховым компаниям были применены санкции. Всего при реэкспертизе выявлено 47 дефектов (10,3%), в т.ч. 34 дефекта оформления медицинской документации и 13 случаев несоблюдения стандартов при оказании медицинской помощи.
Комиссией рассмотрено 2 претензии СМО по результатам реэкспертизы. Принято решение о правомочности и обоснованности применения штрафных санкций к страховым компаниям.

На первый взгляд некоторые функции Комиссии по контролю за деятельностью СМО и медицинских организаций совпали с функциями Межведомственной согласительной комиссии в части рассмотрения спорных вопросов по результатам контроля. Однако урегулирование спорных вопросов обеими комиссиями, в т.ч. на межведомственном уровне, позволяет в большинстве случаев разрешать спорные ситуации в досудебном порядке, поэтому упразднение Межведомственной согласительной комиссии, по нашему мнению, нецелесообразно по ряду причин.

Межведомственная согласительная комиссия играет значимую роль в координации деятельности внутриведомственного и вневедомственного контроля качества медицинской помощи, различных органов и учреждений, принимающих участие в обеспечении и защите прав граждан в сфере здравоохранения, в т.ч. в организации и проведении контроля качества медицинской помощи. Это постоянно действующая комиссия, позволяющая оперативно решать вопросы взаимодействия заинтересованных структур. Комиссия определяет единую методологию ведомственного и вневедомственного контроля качества медицинской помощи в регионе, обеспечивая их преемственность на основе разграничения полномочий, унификации подходов и методик проведения экспертиз. Рекомендации Межведомственной согласительной комиссии, как правило, служат основой для принятия управленческих решений органами управления здравоохранением и участниками обязательного медицинского страхования.

Кроме того, территориальным фондом ОМС Рязанской области осуществляется мониторинг нарушений договорных обязательств в отношении объема, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, выявленных СМО при проведении экспертной оценки первичной медицинской документации. Детальный анализ приведенных показателей позволяет ранжировать медицинские организации города Рязани и области по уровню качества оказываемой медицинской помощи и используется Межведомственной согласительной комиссией при определении рейтинга медицинских организаций.

Опыт работы по защите прав застрахованных на территории Рязанской области показывает, что Межведомственная согласительная комиссия является важным элементом эффективного функционирования системы обеспечения и защиты прав пациентов. Деятельность комиссии обеспечивает единообразие подходов к решению актуальных вопросов контроля объемов и качества медицинской помощи, проблем медицинской этики и деонтологии, информированности пациентов и медицинской общественности по вопросам, касающимся здравоохранения.

Не менее важную роль в обеспечении прав граждан на охрану здоровья играет Общественный совет при Управлении Росздравнадзора по Рязанской области, привлекая общественность и экспертов к созданию механизмов повышения безопасности, качества и доступности медицинской помощи населению Рязанской области, развивая принципы открытости, законности и профессионализма в здравоохранении. Совет, подобно другим общественным организациям, призван содействовать государственным органам в оказании реальной помощи пациентам – анализе и стимулировании обращений, своевременном обнаружении проблем и максимально быстром их устранении. На заседаниях Общественного совета обсуждаются актуальные проблемы здравоохранения региона: реализация программ здравоохранения, контроля качества лекарственных препаратов, обеспечения граждан жизненно необходимыми лекарственными средствами, анализируются обращения граждан и степень их удовлетворенности оказанной медицинской помощью.

Развитие и совершенствование структуры системы обеспечения и защиты прав граждан в целом, а также в сфере ОМС способствуют повышению доступности и качества оказываемой медицинской помощи и, соответственно, повышению уровня удовлетворенности застрахованных при получении медицинской помощи.

Литература

1. Постановление главы администрации Рязанской области от 17.08.1998 №411 «Об утверждении Положения о Межведомственной согласительной комиссии».
2. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 21.01.2011 №15н «Об утверждении Типового положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования».
3. Приказ Министерства здравоохранения Рязанской области от 29.08.2011 №875 «Об утверждении Положения о контроле качества медицинской помощи на территории Рязанской области».
4. Приказ Министерства здравоохранения Рязанской области и Рязанского областного фонда обязательного медицинского страхования от 21.01.2009 №51/5 «О Межведомственной согласительной комиссии».
5. Приказ Рязанского областного фонда обязательного медицинского страхования от 26.04.2011 №88 «О создании комиссии по контролю за деятельностью СМО и медицинских организаций».
6. Приказ Управления здравоохранения Рязанской области от 06.02.2008 №40 «О создании комиссии по лицензированию медицинской деятельности, фармацевтической деятельности, деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ».
7. Приказ Управления Росздравнадзора по Рязанской области от 27.05.2010 №58/УП/10 «О создании Общественного совета при Управлении Росздравнадзора по Рязанской области».
8. Приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 18.09.2006 №2070-ПР/06 «О создании Общественного совета по защите прав пациентов при Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития».
9. Приказ Федерального фонда ОМС от 01.12.2010 №230 «Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».
10. Федеральный закон от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».
11. Федеральный закон от 04.05.2011 №99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности».


Специалистам здравоохранения