Система национальных стандартов для лабораторной медицины России: итоги 10 лет разработки

 8811

 Система национальных стандартов для лабораторной медицины России: итоги 10 лет разработки
В.В. Меньшиков, д.м.н., проф., зав. лабораторией проблем клинико-лабораторной диагностики Отдела стратегий управления здравоохранением НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России; председатель Правления общероссийской общественной организации «Научно-практическое общество специалистов лабораторной медицины»

Безопасное лабораторное обеспечение медицинской помощи состоит в получении биологически и аналитически достоверных результатов лабораторных исследований, правильно отражающих количественные или качественные характеристики объекта исследования: биохимического процесса, клеточного элемента, микроорганизма. Для достижения этой цели необходима система мер, обеспечивающих учет и минимизацию влияний биологической, ятрогенной, преаналитической и аналитической вариаций, мешающих получению лабораторного результата, точно характеризующего состояние или содержание клинически значимого компонента биоматериала пациента. В настоящее время лабораторная медицина России располагает комплексом национальных стандартов, гармонизированных с международными нормативными документами и отвечающих достижению этой цели в каждой клинико-диагностической лаборатории, соответствующей требованиям этих стандартов. От реального внимания органов управления здравоохранением в решающей степени зависит устранение трудностей внедрения в клинических лабораториях стандартизации, способной модернизировать и существенно повысить эффективность оказания медицинской помощи по профилю «клиническая лабораторная диагностика».


К видам деятельности, отличающимся весьма специфическими условиями осуществления присущих им процессов, относится лабораторная медицина -- система исследований биологических материалов человека для выявления изменений характеристик их компонентов, доказательно связанных с наличием патологии. Поэтому Программой стандартизации в здравоохранении, принятой в конце 1990-х гг. Минздравом России и Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, была предусмотрена разработка ряда отраслевых стандартов для этого вида медицинской деятельности. К сожалению, в период до июля 2003 г., когда вступивший в силу Федеральный закон от 27.12.2002 №184-ФЗ «О техническом регулировании» отменил практику разработки отраслевых стандартов, был утвержден только один из разрабатываемых отраслевых стандартов -- по контролю качества лабораторных исследований. Поскольку создание отраслевых стандартов должно было быть прекращено, было избрано направление на разработку системы национальных стандартов, гармонизированных с международными нормативными документами.

Проблемы и риски лабораторной медицины

Необходимость регулирования в практике лабораторной медицины осознавалась сообществом лабораторных специалистов начиная с 1946 г., когда впервые было показано расхождение результатов исследований, выполненных в разных лабораториях [1]. На протяжении последующих десятилетий разрабатывались меры различного рода, направленные на изучение причин получения неправильных результатов и на преодоление их отрицательных влияний [2--10]. Эта озабоченность была продиктована высоким чувством ответственности за достоверность каждого полученного лабораторией результата, последующее использование которого клиницистом могло как помочь, так и помешать принять необходимое медицинское решение, поскольку информация, полученная при выполнении лабораторных тестов, применяется для обоснования диагностических и лечебных решений в абсолютном большинстве случаев заболеваний.

Безопасное лабораторное обеспечение медицинской помощи состоит в получении биологически и аналитически достоверных результатов лабораторных исследований, правильно отражающих количественные или качественные характеристики объекта исследования: биохимического процесса, клеточного элемента, микроорганизма. Осознание возможного риска для безопасности пациента, вызванного лабораторными ошибками, послужило побудительным мотивом к проведению ряда глубоких исследований, направленных на выяснение механизмов возникновения лабораторных ошибок или причин неправильного понимания и использования лабораторной информации.

Вполне естественным было обращение внимания на источники трудностей, обусловленных все возрастающим разнообразием свойств изучаемых компонентов биоматериалов человека и сложностью применяемых аналитических технологий.

Однако, как выяснилось, не меньшие трудности получения достоверного результата лабораторного исследования, который бы полностью соответствовал реальной ситуации в организме обследуемого пациента, вызывают влияния:

- биологической вариации, присущей организму обследуемого пациента;
- ятрогенной вариации, вызванной предшествующими диагностическими и лечебными мероприятиями;
- преаналитической вариации, зависящей от условий взятия образца материала, его первоначальной обработки и транспортировки к месту проведения анализа.

Принимая во внимание происхождение указанных факторов, было сформулировано представление о трех этапах процесса лабораторного исследования: преаналитическом (с двумя фазами -- долабораторной и внутрилабораторной), аналитического и постаналитического (с фазами лабораторной и клинической). Высокая клиническая информативность результатов лабораторных исследований требует соответствующего качества выполнения процедур всеми участниками процесса исследования на всех его этапах для получения надежных сведений, объективно отражающих состояние пациента.

Система мер для минимизации рисков получения и применения ошибочной лабораторной информации


На каждом этапе процесса клинического лабораторного исследования были определены конкретные источники влияний, степень их значимости, возможные меры противодействия. Эти меры состояли и в масштабных исследованиях закономерностей внутрииндивидуальной и межиндивидуальной биологической вариации, и в оценке влияния различных групп лекарственных препаратов, и в поиске не только метрологических, но и медицинских критериев оценки правильности результатов, и в разработке методов повседневного контроля качества результатов исследований на основе использования контрольных материалов, и в сопоставлении результатов исследований одних и тех же образцов материалов в нескольких лабораториях. Наконец, в начале нынешнего века был сделан выбор в пользу использования единого для всех видов деятельности человека принципа системы менеджмента качества. Этот принцип был обоснован, изложен и разъяснен в международных стандартах серии 9000. Определенная конкретизация способов его применения к деятельности испытательных и калибровочных лабораторий была представлена в стандарте ИСО/МЭК 17025. Дальнейшим логичным шагом явилось создание основанного на применении основных понятий, положений и требований ИСО 9001 «Системы менеджмента качества -- Требования» и ИСО/МЭК 17025 «Общие требования к компетентности испытательных и калибровочных лабораторий» нормативного документа, напрямую ориентированного на специфику медицинских лабораторий – ИСО 15189:2003 «Лаборатории медицинские -- Частные требования к качеству и компетентности».

Важным для лабораторий свойством этого документа было то, что он сочетал как требования по формированию системы менеджмента качества вплоть до ориентации лабораторий на потребности клиники, до реагирования на жалобы пользователей услугами лабораторий, так и формулировал конкретные специфичные для условий деятельности медицинских лабораторий требования ко всем составляющим эффективной деятельности клинико-диагностической лаборатории: применяемым методам исследования и средствам лабораторного анализа, калибровке и постоянному обслуживанию используемого оборудования, компетентности лабораторного персонала, условиям выполнения на всех этапах процесса лабораторного исследования, взаимодействию с клиническим персоналом и поставщиками средств лабораторного анализа, характеру реагирования на претензии потребителей лабораторных услуг.

В ходе модернизации здравоохранения происходят существенные изменения и в лабораторной службе -- внедряются новые методики и средства анализа, происходит централизация выполнения лабораторных исследований. При любых изменениях в лабораторной аналитике и в организации лабораторного обеспечения в любой структуре лабораторной службы должны быть применены требования системы менеджмента качества, гарантирующей постоянное удовлетворение интересов пользователей лабораторных услуг -- клиницистов, пациентов. Документ закреплял обязательность применения методов контроля качества, разработанных лабораторными специалистами на предшествующих этапах развития лабораторной медицины. Впервые рассматривались вопросы использования лабораторной информационной системы и основные положения медицинской этики по отношению к пациентам и касающимся их результатам лабораторных исследований.

В настоящее время Международной организацией по стандартизации введена в действие уже третья версия этого стандарта, полностью отвечающая требованиям ныне действующих версий ИСО 9001 и ИСО/МЭК 17025:2006, подчеркнувшая клиническое предназначение всей деятельности лаборатории, еще более утвердившая концепцию менеджмента качества применительно ко всем трем этапам процесса лабораторного исследования и конкретизировавшая требования и индикаторы качества на этих этапах.

ИСО 15189, несомненно, служит центром всей системы нормативных документов, конкретизирующих требования, направленные на различные аспекты этапов процесса лабораторного исследования. Наиболее общие требования к деятельности клинико-диагностических лабораторий содержат следующие стандарты:

- ГОСТ Р ИСО 15189-2006. Лаборатории медицинские. Частные требования к качеству и компетентности;
- ГОСТ Р ИСО 15189-2009. Лаборатории медицинские. Частные требования к качеству и компетентности (Актуализированная версия документа, утвержденного в 2006 г.)
- ГОСТ Р ИСО 15195-2006. Лабораторная медицина. Требования к лабораториям референтных измерений;
- ГОСТ Р 52905-2007 ИСО 15190:2003. Лаборатории медицинские. Требования безопасности;
- ГОСТ Р ИСО 22870-2009. Исследования по месту лечения. Требования к качеству и компетентности;
- ГОСТ Р ИСО/ТО 22869-2009. Лаборатории медицинские. Руководство по внедрению ИСО 15189:2003.

Меры регулирования на преаналитическом этапе

Трудности, коренящиеся в условиях периода, предшествующего проведению собственно лабораторного анализа, обусловлены влиянием как биологических факторов, свойственных организму обследуемого пациента, так и характера действий клинического персонала по ведению данного больного и проведению процедур взятия образцов биоматериала.

Факторы биологической вариации. У одного и того же здорового человека при повторных исследованиях в течение одного дня и, тем более, в разные дни или периодически на протяжении более длительного периода времени обычно обнаруживаются численно не одинаковые значения лабораторных показателей. Эти колебания имеют объективную основу, вытекающую из общебиологических законов. Процессы жизнедеятельности в организме находятся под влиянием двух главных тенденций:
 
а) устойчивость в определенных рамках, динамическое постоянство внутренней среды (гомеостаз) обеспечивает состояние оптимальной приспособленности организма к существованию и функционированию в окружающей среде;
б) колебания, свойственные динамическому протеканию процессов жизнедеятельности, возникают под влиянием биологических ритмов, процессов приспособления к окружающей среде и т. д.

Лабораторные показатели, отражающие характер протекания процессов жизнедеятельности, демонстрируют сочетанное воздействие этих тенденций в виде вариации численных значений результатов исследований аналитов, отражающих колебания их содержания вокруг определенных гомеостатических точек.

Факторы, влияющие на состав биожидкостей человека, могут иметь кратковременное действие (прием пищи, изменение положения тела, смена бодрствования и сна, физическая нагрузка) или быть длительно-действующими (процессы созревания и старения, привычная диета, географическое положение и среда постоянного обитания индивидуума). Наиболее выражены и потому имеют большое практическое значение колебания лабораторных показателей в течение суток (например, мочевина, общий белок, альбумин, глюкоза, калий, свободные жирные кислоты, триглицериды в крови; выделение с мочой креатинина, мочевины, электролитов и др.). Перечисленные факторы определяют внутрииндивидуальную вариацию лабораторных показателей. Она может быть количественно охарактеризована дисперсией и средним квадратичным отклонением, но более удобно при использовании различных по числу исследований серий анализов пользоваться коэффициентом вариации.

Массовые исследования выявили дисперсию значений лабораторных показателей, подчиняющуюся статистическим закономерностям. Это проявление биологической вариации называют межиндивидуальной вариацией.

Если внутрииндивидуальная вариация является колебанием проявлений физиологических функций вокруг определенных гомеостатических точек, то межиндивидуальная (групповая) вариация представляет собой интервалы колебаний гомеостатических точек разных людей в силу генетических влияний, этнических различий, влияния пола, возраста. Отмечалась связь принадлежности к определенным группам крови с концентрацией мочевой кислоты, 1-антитрипсина, кишечной фракции щелочной фосфатазы, общей щелочной фосфатазы, холестерина и эфиров холестерина.

Ятрогенные факторы. Диагностические процедуры (пальпация, пункции, биопсии; функциональные тесты, физический стресс при нагрузках, эргометрии; эндоскопия; введение контрастных сред; иммуносцинтиграфия); оперативные вмешательства; различные лечебные процедуры (вливания и переливания; диализ; ионизирующее облучение); лекарства (в т. ч. принимаемые без назначения врача).

Условия взятия, временного хранения и транспортировки биоматериала: время взятия, срок сбора; подготовка участка тела для взятия материала; процедуры взятия крови, мочи, других биоматериалов; посуда (чистота, материал); воздействие факторов среды (температура, газы воздуха); консерванты, антикоагулянты; процедуры первичной обработки (смешивание, центрифугирование, охлаждение, замораживание).

Среди национальных стандартов Российской Федерации, направленных на регулирование факторов преаналитического этапа, можно выделить две группы.
Первую группу составила серия оригинальных, не имеющих международных аналогов национальных стандартов Российской Федерации по управлению качеством клинических лабораторных исследований, которые, исходя из решения собственно клинических задач, регламентируют различные стороны работы лаборатории. Идея их разработки была подсказана решениями международной конференции лабораторных специалистов (Стокгольм, 1999 г.), проведенной под эгидой Всемирной организации здравоохранения, Международной федерации клинической химии и лабораторной медицины и Международного союза теоретической и прикладной химии, по разработке Глобальных спецификаций качества в лабораторной медицине. Участники конференции предложили использовать разработанную ими иерархию моделей установления критериев качества как основу для международного стандарта ИСО 15196 «Целевые значения аналитических функциональных характеристик, основанные на медицинских потребностях» [11], однако Технический комитет 212 ИСО до сих пор такой нормативный документ не подготовил ввиду отсутствия консенсуса.

Поэтому на основе сотрудничества специалистов ведущих образовательных и научных организаций нашей страны были разработаны три стандарта (по 4 части в каждом) управления качеством клинических лабораторных исследований:
 
- ГОСТ Р 53022.1-2008. Технологии лабораторные клинические -- Требования к качеству клинических лабораторных исследований». Часть 1. Правила менеджмента качества клинических лабораторных исследований;
- ГОСТ Р 53022.2-2008. Технологии лабораторные клинические -- Требования к качеству клинических лабораторных исследований. Часть 2. Оценка аналитической надежности методов исследования;
- ГОСТ Р 53022.3-2008. Технологии лабораторные клинические -- Требования к качеству клинических лабораторных исследований. Часть 3. Правила оценки клинической информативности лабораторных тестов;
- ГОСТ Р 53022.4-2008. Технологии лабораторные клинические -- Требования к качеству клинических лабораторных исследований. Часть 4. Правила разработки требований к своевременности предоставления лабораторной информации;
- ГОСТ Р 53079.1-2008. Технологии лабораторные клинические. Обеспечение качества клинических лабораторных исследований. Часть 1. Правила описания методов исследования;
- ГОСТ Р 53079.2-2008. Технологии лабораторные клинические. Обеспечение качества клинических лабораторных исследований. Часть 2. Руководство по управлению качеством в клинико-диагностической лаборатории. Типовая модель;
- ГОСТ Р 53079.3-2008. Технологии лабораторные клинические. Обеспечение качества клинических лабораторных исследований. Часть 3. Правила взаимодействия персонала клинических подразделений и клинико-диагностических лабораторий медицинских организаций при выполнении клинических лабораторных исследований;
- ГОСТ Р 53079.4-2008. Технологии лабораторные клинические. Обеспечение качества клинических лабораторных исследований. Часть 4. Правила ведения преаналитического этапа;
- ГОСТ Р 53133.1-2008. Технологии лабораторные клинические. Контроль качества клинических лабораторных исследований. Часть 1. Пределы допускаемых погрешностей результатов измерения аналитов в клинико-диагностических лабораториях;
- ГОСТ Р 53133.2-2008. Технологии лабораторные клинические. Контроль качества клинических лабораторных исследований. Часть 2. Правила проведения внутрилабораторного контроля качества количественных методов клинических лабораторных исследований с использованием контрольных материалов;
- ГОСТ Р 53133.3-2008. Технологии лабораторные клинические. Контроль качества клинических лабораторных исследований. Часть 3. Описание материалов для контроля качества клинических лабораторных исследований;
- ГОСТ Р 53133.4-2008. Технологии лабораторные клинические. Контроль качества клинических лабораторных исследований. Часть 4. Правила проведения клинического аудита эффективности лабораторного обеспечения деятельности медицинских организаций.

В этих стандартах, ориентированных на клиническое применение лабораторной информации, приведены не только общие положения, но и содержатся конкретные параметры и указания на конкретные действия на различных этапах процесса лабораторного исследования, в т. ч. наиболее рациональный порядок ведения преаналитического этапа, критерии оценки аналитической надежности и клинической информативности различных тестов, данные о характере влияний различных лекарственных препаратов на лабораторные показатели, уровни критических сдвигов лабораторных показателей, сроки передачи информации при критических состояниях, допустимые пределы погрешностей, основанные на международной базе данных о биологической вариации содержания аналитов в биологических материалах, критерии критической разницы последовательных анализов, сроки стабильности аналитов в образцах различных биоматериалов и т. п.

На необходимость следовать этим стандартам в деятельности лабораторий было указано на высшем государственном уровне -- в постановлении Правительства России от 31.12.2010 №1230 «Об утверждении правил и методов исследований и правил отбора образцов донорской крови, необходимых для применения и исполнения технического регламента о требованиях безопасности крови, ее продуктов, кровезамещающих растворов и технических средств, используемых в трансфузионно-инфузионной терапии».

Вторая группа состоит из стандартов, содержащих требования к устройствам, применяемым на преаналитическом этапе при взятии образцов биоматериалов. За основу были взяты международные документы ИСО 6710 и ЕН 14254:

- ГОСТ Р ИСО 6710-2009. Контейнеры для сбора образцов венозной крови одноразовые. Технические требования и методы испытаний;
- ГОСТ Р ЕН 14254-2010. Изделия медицинские для диагностики in vitro. Одноразовые емкости для сбора образцов (кроме крови) у человека.

Меры регулирования на аналитическом этапе


Трудности, возникающие на аналитическом этапе, обусловлены прежде всего самим характером объекта исследования -- измеряемой величины аналита. В результате восприятия достижений фундаментальных наук диапазон аналитов, входящих в сферу исследований в современной лабораторной медицине, включает многие сотни биологических объектов разного вида (молекулы, клетки, микроорганизмы), различающихся по структуре, свойствам, происхождению и локализации, в разной степени испытывающих влияние факторов непосредственной среды существования (различных компонентов матрицы биоматериала, интерферентов), проявляющих лабильность in vivo, нестабильность in vitro, многообразие молекулярных форм, изменчивость структуры, в т. ч. в связи с особенностями патологических состояний, при которых они изучаются.

Не меньшая по значимости причина трудностей аналитичесого этапа -- разнообразие свойств применяемых аналитических технологий. Само по себе такое разнообразие вполне оправдано различиями свойств изучаемых аналитов. Нередко появление нового аналита в сфере внимания лабораторной медицины обусловлено специфическими возможностями вновь разработанной технологии (хроматографической, лигандной, молекулярно-биологической). Однако научно-технический прогресс и восприятие его новаций медицинской промышленностью создает также некоторое разнообразие вариантов средств анализа применительно к одному и тому же искомому аналиту. При этом могут отсутствовать точные данные о взаимоотношениях результатов, полученных разными методами или разными средствами анализа. В условиях свободного рынка средств лабораторного анализа это создает существенные трудности в практике лабораторной диагностики. Особую заботу в этих случаях необходимо проявлять в отношении клинической интерпретации полученных результатов исследования, поскольку у клиницистов может создаваться неверное представление о состоянии пациента из-за несовпадения результатов исследования одного и того же аналита, полученных разными методами или неодинаковыми тест-системами.

Для предотвращения подобных ошибок должна применяться система мер на разных уровнях регулирования обращения медицинских изделий для лабораторной диагностики. Прежде всего изготовители средств лабораторного анализа должны быть проинформированы относительно уровня требований к функциональным характеристикам инструментов и тест-систем, которые вытекают из глобальной базы данных о пределах биологической вариации наиболее часто исследуемых в клинике компонентов внутренней среды человека и соответствующих им медицинских требований к чувствительности и специфичности средств анализа. В свою очередь, изготовители средств лабораторного анализа должны реализовывать систему менеджмента качества на всех этапах разработки и производства изделий и полноценно информировать потребителей -- лабораторных специалистов о функциональных характеристиках и метрологических свойствах своей продукции, включая данные о валидации не только нового продукта, но и новой его партии.

Приведем перечень факторов аналитического этапа, влияющих на достоверность результата исследования:

- состав и свойства исследуемого образца биоматериала пациента (матрица, аналит);
- свойства различных видов оборудования и расходных материалов, применяемых для взятия образца биоматериала и его первичной обработки и оказавших на него влияние;
- свойства добавок, обеспечивающих временную стабильность образца биоматериала или исследуемого аналита;
- состав и свойства реагентов (преобразователей аналита), специфически реагирующих с аналитом благодаря своим химическим или биологическим свойствам и тем самым создающих возможность его обнаружить и/или измерить;
- состав и свойства калибровочных материалов (рабочих стандартных образцов состава или свойств исследуемых аналитов), используемых для количественной (непрямой) оценки содержания аналита в аналитической пробе;
- точность соблюдения оператором последовательности отдельных аналитических процедур, их длительности и промежутков между ними, температурного режима и других условий анализа, предусмотренных установленной методикой исследования;
- свойства различных видов оборудования для подготовки биопроб и их обработки в процессе лабораторного анализа, в т. ч. устройств для дозирования, детекции и/или измерения содержания аналита, субъективная или объективная оценка результатов анализа.

За последнее десятилетие был разработан ряд международных стандартов, в т. ч. учитывающих требования Европейской директивы по безопасности медицинских изделий для лабораторной диагностики [12] и рекомендации Рабочей группы по глобальной гармонизации в диагностике in vitro.

Исходя из анализа факторов аналитического этапа, способных повлиять на достоверность лабораторной информации, в мировой практике технического регулирования в сфере лабораторной медицины сложилось несколько групп стандартов, которые были использованы для подготовки российских нормативных документов.

Первая группа стандартов формулирует основополагающие требования метрологического характера:

- требования к стандартным образцам и калибраторам:
- ГОСТ Р ИСО 17511-2006. Изделия медицинские для диагностики in vitro. Измерение величин в биологических пробах. Метрологическая прослеживаемость значений, приписанных калибраторам и контрольным материалам;
- ГОСТ Р ИСО 18153-2006. Изделия медицинские для диагностики in vitro. Измерение величин в биологических пробах. Метрологическая прослеживаемость значений каталитической концентрации ферментов, приписанных калибраторам и контрольным материалам;
- ГОСТ Р ИСО 15194-2007. Изделия медицинские для диагностики in vitro. Измерение величин в пробах биологического происхождения. Описание стандартных образцов;
- ГОСТ Р ИСО 15194-2013. Изделия медицинские для диагностики in vitro. Измерение величин в пробах биологического происхождения. Требования к аттестованным стандартным образцам и содержанию поддерживающей документации (актуализированная версия документа, утвержденного в 2007 г.);
- требования к методикам -- референтным и контроля качества:
- ГОСТ Р ИСО 15193-2007. Изделия медицинские для диагностики in vitro. Измерение величин в пробах биологического происхождения. Описание референтных методик выполнения измерений;
- ГОСТ Р ИСО 22776.1-2010. Клинические лабораторные исследования и диагностические тест-системы in vitro. Исследование чувствительности инфекционных агентов и оценка функциональных характеристик устройств для исследования чувствительности к антимикробным средствам. Часть 1. Референтный метод лабораторного исследования активности антимикробных агентов против быстрорастущих аэробных бактерий, вызывающих инфекционные болезни;
- ГОСТ Р ИСО 15198-2009. Клиническая лабораторная медицина. Изделия медицинские для диагностики in vitro. Подтверждение методик контроля качества, рекомендуемых производителями пользователям.

(Следует заметить, что из-за запрета на разработку стандартов по клинико-диагностическим лабораторным методикам это направление работы в настоящее время переориентировано на разработку стандартизованных аналитических технологий как документов профессиональных организаций специалистов.)
Более многочисленные группы стандартов содержат требования к функциональным характеристикам различных видов изделий для диагностики in vitro:
- требования к инструментам:

- ГОСТ Р ЕН 13612-2010. Оценка функциональных характеристик медицинских изделий для диагностики in vitro;
- ГОСТ Р ИСО22776.2-2010. Клинические лабораторные исследования и диагностические тест-системы in vitro. Исследование чувствительности инфекционных агентов и оценка функциональных характеристик изделий для исследования чувствительности к антимикробным средствам. Часть 2. Оценка функциональных характеристик изделий для испытания антимикробной чувствительности;
- требования к реагентам:
- ГОСТ Р ЕН 12322-2010. Изделия медицинские для диагностики in vitro. Питательные среды для микробиологии. Критерии эксплуатационных характеристик питательных сред;
- ГОСТ Р ЕН 13640-2010. Исследование стабильности реагентов для диагностики in vitro;
- ГОСТ Р ЕН 13641-2010. Устранение или снижение риска инфицирования, связанного с реагентами для диагностики in vitro;
- ГОСТ Р ИСО 19001-2013. Изделия медицинские для диагностики in vitro. Информация, предоставляемая изготовителем с диагностическими реагентами in vitro для окрашивания в биологии;
- требования к изделиям для самотестирования
- ГОСТ Р ИСО 17593-2009. Исследования лабораторные клинические и изделия медицинские in vitro. Изделия медицинские для диагностики in vitro, применяемые для самотестирования пероральной терапии антикоагулянтами;
- ГОСТ Р ИСО 15197-2009. Медицинские изделия для диагностики in vitro. Требования к системам мониторного наблюдения за концентрацией глюкозы в крови для самоконтроля при лечении сахарного диабета;
- ГОСТ Р ЕН 592-2010. Инструкция по применению инструментов для диагностики in vitro для самотестирования;
- ГОСТ Р ЕН 13532-2010. Общие требования к медицинским изделиям для диагностики in vitro для самотестирования.

Конечно, к медицинским изделиям для диагностики in vitro в полной мере относятся также требования стандартов ГОСТ Р ИСО 14791, ГОСТ Р ИСО 13485 и других, содержащих требования общего порядка для всех видов медицинских изделий.

Кроме того, в приведенные выше стандарты включены требования ряда руководств ИСО и МЭК, которые могут иметь значение для обеспечения правильности и безопасности применения медицинских изделий для диагностики in vitro.

Меры регулирования на постаналитическом этапе


Постаналитический этап в меньшей мере оснащен такими средствами регулирования, поскольку Федеральный закон «О техническом регулировании» исключает из сферы технического регулирования вопросы диагностики и лечения болезней, в то время как клиническая фаза постаналитического этапа представляет собой процесс интерпретации лабораторных результатов в аспекте установления диагноза болезни, мониторинга ее течения и оценки предпринимаемых лечебных мер. Тем не менее ряд действующих нормативных документов содержит положения, которые отвечают основным требованиям ГОСТ Р ИСО 15189 и выполнение которых может в определенной мере способствовать правильным медицинским решениям и действиям. Так, в стандарте ГОСТ Р 53022.3 приведены параметры, позволяющие объективно оценить клиническую эффективность лабораторного теста. Стандарт ГОСТ Р 53022.4 определяет сроки представления в клинику критически важных результатов исследований. Стандарты ГОСТ Р 53133.1 и ГОСТ Р ИСО 53133.2 направлены на внутрилабораторные меры контроля качества исследований, которые обеспечивают устойчивое получение лабораторией достаточно достоверных с аналитической точки зрения результатов анализов. Стандарт ГОСТ Р 53133.4 рекомендует осуществлять клинико-лабораторный аудит эффективности применения лабораторной информации в клинических целях (это может осуществляться в сочетании с периодическим внутрилабораторным аудитом, предусмотренным стандартом ГОСТ Р ИСО 15189).

Перспективы применения требований национальных стандартов в практике клинико-диагностических лабораторий
Как следует из приведенных выше данных, для обеспечения полноценной и безопасной деятельности лабораторной медицины России сформирована нормативная база, гармонизированная с требованиями международных стандартов в этой сфере и подвергающаяся актуализации по мере разработки новых версий документов ИСО (в проекте Программы стандартизации на 2014 г. предусмотрена разработка и актуализация еще ряда стандартов в сфере лабораторной медицины).

К сожалению, опыт показывает, что требования стандартов применяются далеко не во всех клинико-диагностических лабораториях медицинских организаций [13]. Препятствиями к выполнению этих требований являются как субъективные, так и объективные факторы.

Прежде всего серьезным объективным фактором является отсутствие в России национальной референтной системы лабораторной медицины, которая могла бы служить опорой как для оценки точности основной массы исследований, выполняемых в КДЛ, так и для оценки характеристик средств лабораторного анализа при их первоначальных испытаниях и верификации в лабораториях.

Судя по сообщениям из региональных отделений Научно-практического общества специалистов лабораторной медицины (данные 2012 г.), от 35 до 85% лабораторий в той или иной степени применяют положения указанных стандартов. Однако во многих организациях они применяются преимущественно частично. Так, например, в Липецкой области стандарты применяются в 43,5% лабораторий, не применяются в 6,5% лабораторий. В остальных 50% лабораторий применяются не все стандарты. В Алтайском крае положения стандартов применяются в 43% лабораторий, не применяются в 49%, применяются частично в 8%.

В большей части лабораторий используются стандарты, связанные с контролем качества, возможно, потому, что некоторые стандарты этой сферы действия, например ГОСТ Р 53133.2, в значительной мере совпадает с принятым ранее отраслевым стандартом, утвержденным приказом Минздрава России от 2003 г. №220.

Во многих лабораториях отмечают применение стандарта ГОСТ Р 52905, регламентирующего требования по безопасности, соответствующие общим требованиям по биологической и другим видам безопасности, применяемым в России. Стандарт был принят в модифицированной по отношению к оригинальному варианту ИСО 15190 форме, с учетом особенностей требований, применяемых российскими службами.

В сообщениях с мест признается, что недостаточное внимание уделяется ведению документации, предусмотренной Руководством по качеству, в т. ч. описаниям применяемых процедур, предупреждающих и корректирующих действий, порядка устранения несоответствий результатов. Между тем ведение документации представляет собой не простую формальную регистрацию процедур или предпринятых действий, а составление и формулирование точных, продуманных и выверенных планов действий, описаний стандартизованных методик, позволяющих и наиболее эффективно вести обычную работу, и устранять причины несоответствующих результатов. Представляется, что пассивное или отрицательное отношение сотрудников лабораторий к ведению документации вызвано не только непониманием значения этого требования, но и недостатком времени в условиях нехватки кадров специалистов. В большинстве лабораторий документацией вынужден заниматься заведующий лабораторией, поскольку остальные сотрудники перегружены аналитической работой. Отрицательно влияет и недостаточное обеспечение лабораторий информационной техникой. Так, например, в Самарской области нет компьютеров более чем в половине лабораторий. Кроме того, при административной оценке и разборе несоответствующих результатов исследований, по-видимому, на состояние документации не обращается должного внимания.
 
Очень важно, что взаимодействие лабораторий с клиническим персоналом обеспечивается в 83 - 90% учреждений, хотя признается, что, несмотря на официальную передачу из лаборатории в клинические отделения печатных инструкций по правилам взятия образцов биоматериалов для лабораторных исследований, иногда медицинские сестры пренебрегают установленными правилами преаналитического этапа. По сообщениям из Липецкой области, там 4,3% лабораторий не имеют хорошего контакта с клиническим персоналом, 13% имеют контакт не во всех случаях. В информации из Твери указывается, что внимание к правильной подготовке пациентов к проведению исследований появляется у врачей лишь при получении спорных результатов. Представители лабораторного сообщества Самарской области признают, что «количество лабораторий, которые реально контролируют преаналитический этап путем инструктирования, тестирования, проверки работы персонала, биохимического мониторинга наличия в пробе липемии, гемолиза и т. п., не превышает 3,8%».

Практика приобретения реагентов в соответствии с Федеральным законом от 21.07.2005 №94-ФЗ «О размещении заказов на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг для государственных и муниципальных нужд» вызывала серьезные трудности у 45% лабораторий Алтайского края, большинства лабораторий в Чувашской республике, 77,5% лабораторий Липецкой области, 100% руководителей лабораторий Самарской области. Решения о закупках принимаются аукционными комитетами преимущественно исходя из цены реагентов, а не из данных об их качестве, без учета соответствия аналитическому оборудованию и применяемым методикам в конкретных лабораториях, затрудняют получение этими лабораториями достоверных результатов исследований или даже вообще исключают выполнение ими некоторых клинически ценных видов исследований до следующей закупки реактивов. Кроме того, выбор недостаточно компетентной компании-поставщика приводит к несвоевременной поставке реагентов, поставке реактивов с ограниченным сроком годности, отсутствию сервисной службы и гарантийного обслуживания оборудования.

Таким образом, для полноценного применения требований стандартов в практике клинических лабораторий требуется устранить ряд организационных и технических препятствий. Соответствующее внимание органов управления здравоохранением к внедрению стандартизации в лабораторной медицине следует рассматривать как одно из непременных условий реальной модернизации лабораторной службы. Опыт европейских лабораторий свидетельствует о положительном влиянии стандартов, в частности аккредитации на соответствие стандарту ИСО 15189, на показатели точности исследований, на общую эффективность лабораторного обеспечения медицинской помощи [14].

Следует отметить, что многие негосударственные медицинские организации в нашей стране активно используют преимущества ведения процесса лабораторных исследований в соответствии с положениями стандарта ИСО 15189. Они видят в этом существенное влияние на постоянное сохранение высокого качества результатов и рациональную организацию лабораторного дела и рассматривают аккредитацию на соответствие стандарту как свидетельство высокой конкурентоспособности своих организаций. Оценивая ситуацию в целом, можно сожалеть, что в отечественном законодательстве нет такого документа, который бы установил систему обязательных мер, радикальным образом решающих проблемы обеспечения надежности клинической лабораторной информации, подобно Федеральному закону США «Clinical Laboratory Improvement Amendment-88» или Европейской директиве 98/79/ЕС по безопасности изделий для диагностики in vitro.

Источники
1. Belk W.P., Sunderman F.W. Am. J. Clin. Pathol., 1947;17:853-861.
2. Levey S., Jennings E.R. The use of control charts in the clinical laboratory. Am. J. Clin. Pathol., 1950;20:1059-1063.
3. Tonks D.B. A Study of accuracy and precision of clinical chemistry determinations in 170 Canadian laboratories. Clin. Chem., 1963;9:217-233.
4. Cotlov E., Harris E.K., Williams G.Z. Components of variation in long term studies of serum constituents in normal subjects, III. Physiological and medical implications. Clin. Chem., 1970;16:1028-32.
5. Harris E.K. Statistical principles underlying analytical goal-setting in clinical chemistry. Am.J.Clin. Pathol., 1979;72:374-82.
6. Gowans E.M.S., Hyltorft Petersen P., Blaabjerg O., Horder M. Analytical goals for the acceptance of common reference intervals for laboratories throughout a geographical area. Scand.J.Clin.Invest., 1988;48:757-64.
7. Petersen Hyltorft, Gowans E.M.S., Blaabjerg P.O., Horder M. Analytical goals for the estimation of non-Gaussian reference intervals. Scand.J.Clin.Invest., 1989;49:727-37.
8. Barnett R.N. Medical significance of laboratory results. Am .J. Clin. Pathol., 1968;50: 671-675.
9. Skendzel L.P. How physicians use laboratory tests. JAMA, 1978;239:1077-1080.
10. Skendzel L.P., Barnett R.N., Platt R. Medically useful criteria for analytic performance of laboratory tests. Am.J. Clin.Pathol., 1985;83:200-205.
11. Kenny D., Fraser C.G., Petersen P.Hyltoft, Kallner A. Consensus agreement. Scand J Clin Lab Invest, 1999;59:585-6.
12. Council Directive 98/79/EC of the European Parliament and of the Council of 27 October1998 on in vitro Diagnostic Medical Devices. Official Journal of the European Union L331, 1998, Dec. 7.
13.     Меньшиков В.В. О трудностях стандартизации в клинико-диагностических лабораториях медицинских организаций. Клиническая лабораторная диагностика, 2013;4:46-49.
14. Хьюисман В. (Huisman W.) Выгоды применения стандарта ИСО 15189 в лабораторной практике в Европе. Клиническая лабораторная диагностика, 2013;9:6-8.



Специалистам здравоохранения