Реализация прав граждан в части льготного лекарственного обеспечения

 7597

Реализация прав граждан в части льготного лекарственного обеспечения
В.С. Фисенко, к.ф.н., начальник Управления контроля за реализацией государственных программ в сфере здравоохранения Росздравнадзора, fvs@roszdravnadzor.ru;
Ю.В. Верижникова, главный специалист-эксперт отдела государственного контроля за реализацией программ лекарственного обеспечения населения Росздравнадзора, verignikovayv@roszdravnadzor.ru

Статья представляет собой анализ реализации положений Федерального закона от 17.07.1999 №178-ФЗ «О государственной социальной помощи» и постановления Правительства Российской Федерации от 26.12.2011 №1155 «О закупках лекарственных препаратов, предназначенных для лечения больных злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей» в части лекарственного обеспечения граждан. Приведен анализ мониторируемой ситуации в субъектах РФ, а также наиболее часто встречающиеся и типичные нарушения, выявляемые при проведении выездных проверок Росздравнадзора.

Главной целью функционирования системы льготного лекарственного обеспечения является организация обеспечения отдельных категорий граждан необходимыми лекарственными препаратами по рецептам врачей в соответствии с имеющимися медицинскими показаниями с целью повышения уровня и качества жизни населения. Действовавшие до 2005 г. в субъектах РФ модели льготного лекарственного обеспечения не были адаптированы для наиболее уязвимых категорий населения. Создание нового подхода к лекарственному обеспечению граждан было продиктовано необходимостью обеспечить эффективный контроль за рациональным назначением и отпуском лекарственных препаратов.

С 1 января 2005 г. вступил в силу Федеральный закон от 22.08.2004 №122-ФЗ, который изменил подходы государства к социальной защите россиян и гарантировал доступность льготного лекарственного обеспечения на уровне первичной амбулаторно-поликлинической помощи отдельным категориям граждан.

Дополнительное лекарственное обеспечение является частью предоставляемого отдельным категориям граждан набора социальных услуг в соответствии с Федеральным законом от 17.07.1999 №178-ФЗ «О государственной социальной помощи».

С 2008 г. система льготного лекарственного обеспечения претерпела изменения, в результате чего от нее отделились 7 высокозатратных нозологий. В настоящее время в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 26.12.2011 №1155 «О закупках лекарственных препаратов, предназначенных для лечения больных злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей» устанавливается порядок закупки Министерством здравоохранения РФ указанных лекарственных препаратов, порядок и условия их передачи федеральным учреждениям здравоохранения, подведомственным Федеральному медико-биологическому агентству, а также в собственность субъектов РФ с последующей их передачей при необходимости в собственность муниципальных образований.

Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения в соответствии с действующим законодательством осуществляет функции по контролю за полнотой и качеством реализации органами государственной власти субъектов РФ переданных полномочий по организации обеспечения населения необходимыми лекарственными препаратами, а также по контролю за целевым использованием субъектами РФ централизованно закупаемых за счет средств федерального бюджета лекарственных препаратов, предназначенных для лечения больных по семи высокозатратным нозологиям, в т. ч. еженедельное, ежемесячное и ежеквартальное мониторирование ситуации в субъектах РФ.

За 9 мес. 2013 г. в субъекты РФ произведена поставка лекарственных препаратов на общую сумму 67 868 211 тыс. руб., что на 4,7% больше, чем объем поставок в 2012 г.

В рамках осуществления субъектами РФ переданных полномочий по организации льготного лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан в регионы поставлены лекарственные препараты на общую сумму 33 273 810 тыс. руб., что на 0,9% больше объемов поставок в 2012 г.

Размер товарных запасов лекарственных препаратов, закупленных и поставленных в 2012 г. по состоянию на 01.01.2013, составил 8 435 472 тыс. руб. в рамках региональных закупок и 20 839 112 тыс. руб. по высокозатратным нозологиям.

По состоянию на 01.10.2013 на территории РФ в реализации государственных программ льготного лекарственного обеспечения задействованы: 10 804 пункта отпуска (в т. ч. 3 737 ФАП), 10 613 медицинских организаций, 241 618 врачей и 17 828 фельдшеров, осуществляющих выписку лекарственных препаратов.

В рамках обеспечения по высокозатратным нозологиям выписано 499 835 рецептов (на 10,4% больше, чем в 2012 г.). Обеспечены 498 210 рецептов на общую сумму 26 274 667 тыс. руб. (на 9,7% больше, чем в 2012 г.).

В рамках реализации органами государственной власти субъектов РФ переданных полномочий по организации льготного лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан выписано 38 879 460 рецептов (на 6,5% меньше, чем в 2012 г.), из которых обеспечены 38 700 814 рецептов на сумму 32 571 014 тыс. руб. (на 6,5% больше, чем за аналогичный период 2012 г.), в т. ч. 2 062 482 рецепта на сумму 5 986 821 тыс. руб. за счет средств бюджетов субъектов РФ (рис. 1).

Основным индикатором качества и своевременности лекарственной помощи льготным категориям граждан является количество рецептов, находящихся на отсроченном обеспечении в аптечных учреждениях.

По состоянию на 01.10.2013 в Российской Федерации на отсроченном обеспечении находилось 6 455 рецептов (в 2012 г. -- 21 191 рецепт).

Наибольшее количество рецептов на отсроченном обеспечении (в абсолютных показателях) наблюдается:

- в Мурманской области -- 819 рецептов (0,67% от общего количества рецептов, предъявленных в аптечные учреждения);
- в Московской области -- 776 рецептов (0,10%);
- в Калининградской области -- 580 рецептов (0,27%);
- в Чеченской Республике -- 475 рецептов (0,32%);
- в Пермском крае -- 452 рецепта (0,05%);
- в Санкт-Петербурге -- 401 рецепт (0,05%).

Также необходимо обратить внимание на то, что в ряде регионов значительное количество выписанных рецептов не были обеспечены и не зарегистрированы на отсроченном обслуживании.

По состоянию на 01.10.2013 наибольшее количество таких рецептов (в абсолютных показателях) наблюдается:

- в Санкт-Петербурге -- 77 744 рецепта (8,4% от общего объема выписки);
- в Чеченской Республике -- 19 687 рецептов (11,6%);
- в Московской области -- 17 362 рецепта (2,2%);
- во Владимирской области -- 5 202 рецепта (3,2%)
- в Ульяновской области -- 5 164 рецепта (1,1%);
- в Республике Ингушетия -- 4 951 рецепт (4,6%) и т.д.

При этом в отдельных регионах при значительном количестве таких рецептов в объеме общей выписки на отсроченном обеспечении рецепты не указываются, либо указываются в единичном количестве (Республика Тыва, Пензенская, Владимирская, Орловская области и др.):

В ряде регионов необходимо отметить значительную разницу в количестве выписанных и обеспеченных рецептов (включая рецепты, принятые на отсроченное обслуживание) в рамках реализации постановления Правительства Российской Федерации от 26.12.2011 №1155 (рис. 2):

- в Санкт-Петербурге -- 677 рецептов;
- в Пензенской области -- 221 рецепт;
- в Республике Ингушетия -- 125 рецептов.

Наиболее высокая средняя стоимость рецепта, превышающая 1 000 руб. наблюдается в 24 регионах:

- в Чеченской Республике -- 2 236 руб.;
- в Московской  области -- 1 999 руб.;
- в Республике Дагестан -- 1 780 руб.;
- в Республике Хакасия -- 1 693 руб.;
- в Санкт-Петербурге -- 1 661 руб.;
- в Ленинградской области -- 1 540 руб.;
- в Кабардино-Балкарской Республике -- 1 479 руб. и т.д.

При этом средняя стоимость рецепта в программе в целом по Российской Федерации удерживается на уровне 842 руб. (в 2012 г. -- 741 руб.).

По высокозатратным нозологиям средняя стоимость рецепта составила 53 199 руб. Наиболее высокие показатели наблюдаются в Магаданской области  (134 841 руб.), Санкт-Петербурге (122 081 руб.), Республике Карелия (97 178 руб.), Калининградской области (94 949 руб.), Еврейской АО (93 860 руб.) и Камчатском крае (86 367 руб.).

Доля рецептов, находящихся на отсроченном обеспечении в аптечных учрежденияхРоссийской Федерации составляет 0,02% (в 2012 году – 0,05%) (рис. 3).

Основным видом контрольной функции, осуществляемой Росздравнадзором, являются выездные плановые и внеплановые проверки.

За истекший период 2013 г. сотрудниками центрального аппарата Росздравнадзора проведено 19 контрольных мероприятий. Проведены плановые комплексные проверки в 15 субъектах Российской Федерации: республиках Мордовия; Кабардино-Балкария, Карачаево-Черкессия, Саха (Якутия), Бурятия, Хакасия, Тыва; Пензенской, Магаданской, Владимирской, Томской, Ивановской, Иркутской, Архангельской, Рязанской областях, а также 4 внеплановые проверки, основанием для проведения которых являлись обращения граждан по вопросам отказов в выписке необходимых лекарственных препаратов и неудовлетворительного лекарственного обеспечения (г. Санкт-Петербург, Республика Ингушетия, Смоленская, Калининградская области).

В большинстве проверенных субъектах переданные в соответствии с Федеральным законом от 17.07.1999 №178-ФЗ «О государственной социальной помощи» субъектам Российской Федерации полномочия по организации обеспечения населения лекарственными препаратами исполняются не в полном объеме.

По итогам внеплановых проверок установлено, что Комитетом по здравоохранению г. Санкт-Петербурга, Департаментом здравоохранения Смоленской области, Министерством здравоохранения Калининградской области полномочия по организации лекарственного обеспечения исполняются неудовлетворительно.

Наиболее часто встречающимися и типичными нарушениями являются:

- неэффективное расходование средств  федерального бюджета;
- недостаточный объем оказываемой амбулаторной фармакотерапевтической помощи;
- низкий уровень контроля за составлением и исполнением заявки, назначением и обеспечением пациентов лекарственными препаратами на всех уровнях реализации льготного обеспечения а регионе;
- несоблюдением требований приказов Минздравсоцразвития России и Минздрава России (1175н, 255, 502н, 757н, 328, 665 и пр.);
- нормативно-правовые документы регионального уровня, регламентирующие реализацию  льготного отпуска, не приведены в  соответствие с действующим законодательством Российской Федерации;
- низкая доступность льготного лекарственного обеспечения для граждан, проживающих в отдаленных или труднодоступных районах и сельской местности;
- недостоверные сведения о показателях мониторинга реализации лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан в части количества выписанных рецептов и рецептов, находящихся на отсроченном обеспечении, предоставляемые органами управления здравоохранением субъектов Российской Федерации;
- наличие значительного количества необеспеченных рецептов (рецепты, принятые на отсроченное обслуживание и необеспеченные в течение их срока действия, в ряде случаев рецепты актируются до окончания срока их действия и возвращаются в лечебно-профилактическое учреждение), либо рецепты не принимаются на отсроченное обеспечение аптекой, что фактически является отказом в обслуживании;
- формальная работа врачебных комиссий в отдельных медицинских организациях: недостаточный контроль за оформлением медицинской документации, назначением, выпиской рецептов и обеспечением лекарственными препаратами отдельных категорий граждан;
- отсутствие взаимодействия между профильными врачами медицинских организаций и областными специалистами региона в части контроля за соблюдением консультативных рекомендаций по лечению больных семи нозологиями централизованно закупаемыми за счет средств федерального бюджета лекарственными препаратами.

Кроме того, в регионах наблюдается крайне разнородная картина в части информационного сопровождения системы льготного лекарственного обеспечения. Проведенный анализ позволил выявить следующие проблемы:

- не во всех регионах разработан регламент информационного взаимодействия участников организации лекарственного обеспечения;
- в половине регионов отсутствует единая информационная система лекарственного обеспечения, обеспечивающая информационное взаимодействие органа управления здравоохранением, медицинского информационно-аналитического центра, медицинских организаций, аптечных организаций и поставщиков лекарственных препаратов;
- в ряде регионов до сих пор отсутствуют информационные системы выписки и отпуска льготных рецептов;
- только в 49 регионах информационное взаимодействие участников системы осуществляется в режиме online. В остальных регионах информационное взаимодействие участников системы осуществляется с установленной ими периодичностью;
- до сих пор в ряде регионов отмечается «нулевое» оснащение компьютерной техникой медицинских и аптечных организаций в целях автоматизации выписки и отпуска льготных лекарственных препаратов;
- только в 43 регионах поступление информации в орган управления здравоохранением субъекта Российской Федерации о наличии остатков в аптечных организациях и количестве выписанных льготных рецептов осуществляется в режиме online.

Данный факт свидетельствует о том, что орган управления здравоохранением субъекта Российской Федерации не всегда располагает актуальной информацией об остатках ЛП, выписанных, обеспеченных и не обеспеченных льготных рецептах.

Информация по результатам проверок была доведена до руководителей органов государственной власти субъектов Российской Федерации, полномочных представителей Президента Российской Федерации в федеральных округах, Министерства здравоохранения Российской Федерации и Генеральной прокуратуры.

Одним из количественных показателей, на основании которого можно провести оценку полноты и качества осуществления органами государственной власти субъектов Российской Федерации переданных полномочий по льготному лекарственному обеспечению, является динамика обращений граждан.
 
За истекший период 2013 г. в центральный аппарат Росздравнадзора поступило 2 420 обращений граждан по вопросам лекарственного обеспечения (19% от общего количества обращений), что на 16% больше аналогичного показателя 2012 г.

Наибольшее количество обращений поступило из Московской области -- 752 обращения (из них 51,7% по причине отсутствия лекарственного препарата в аптеке и 17,3% по причине отказа в выписке льготного рецепта).

Подавляющее большинство обращений поступает по вопросам отсутствия необходимых лекарственных препаратов в аптечных организациях (41%), отказов в выписке рецептов (18%), выписке препаратов-синонимов (8,5%), длительного отсроченного обеспечения (7,7%).

В целом ситуацию с льготным лекарственным обеспечением граждан на сегодняшний день можно признать стабильной. При этом в отдельных регионах выявляемые нарушения приводят к ущемлению законных прав граждан. Также необходимо отметить, что в ряде регионов нарушения носят системный характер и ежегодно повторяются, что свидетельствует о неэффективности принимаемых со стороны исполнительной власти отдельных субъектов Российской Федерации мер.


Специалистам здравоохранения