Применение международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ) при оказании ортопедической стоматологической помощи

 3843

Применение международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ) при оказании ортопедической стоматологической помощи
С.А. Лейдлер, аспирант кафедры Общественного здоровья и здравоохранения, А.В. Кочубей, профессор кафедры Общественного здоровья и здравоохранения.
ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России


Работа посвящена внедрению Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ) в процесс оказания ортопедической стоматологической помощи. В ходе работы проведен сравнительный анализ данных по оценке нарушений стоматологического здоровья пациента, а также результатов лечения при оказании ортопедической стоматологической помощи без и при использовании инструментария, созданного на основе МКФ.


Отсутствие объективных критериев определения нарушений стоматологического здоровья негативно отражается как на оказании стоматологической помощи, так и не позволяет полноценно оценить ее качество. Было обнаружено, что сведения, содержащиеся в медицинской документации каждого пятого пациента частных и каждого третьего пациента государственных медицинских стоматологических организаций, не дают возможности оценить качество лечебно-диагностических мероприятий (Бутова В.Г., Зимина Э.В., Каплан М.З., 2007; Андреева С.Н., 2004).

Поиск и создание инструментов, позволяющих объективно оценивать качество оказания медицинской помощи, степень достижения запланированного результата являются одной из наиболее важных задач, стоящих перед здравоохранением (Расширенное заседание коллегии Министерства здравоохранения России, 2013).

В свою очередь исследования, проведенные по инициативе и под руководством Всемирной организации здравоохранения, демонстрируют объективность и полноценность оценки состояния здоровья индивида с помощью Международной классификации функционирования, ограничения жизнедеятельности и здоровья (МКФ) (WHO, 2001).

Практичность МКФ как инструмента объективной оценки результатов медицинских вмешательств доказана в различных областях медицины (Ayuso-Mateos JL, Nieto-Moreno M, et al., 2006; Stucki G, Cieza A, et al., 2002; Stucki G, 2011, Kohler F, Selb M, Escorpizo R, et al., 2012).

Важность определения полного диапазона нарушений стоматологического здоровья, отсутствие объективных критериев всесторонней оценки стоматологического здоровья, неудовлетворительные результаты оценки качества стоматологической помощи обусловливают актуальность и значимость изучения вопросов применения МКФ в стоматологической практике.

Наше исследование было посвящено изучению эффективности МКФ инструментария для оценки нарушений стоматологического здоровья пациентов с патологией зубочелюстной системы и для оценки результатов лечения при оказании ортопедической стоматологической помощи. С этой целью проведен анализ медицинских карт амбулаторного больного двух групп пациентов с патологией зубочелюстной системы. В первой группе при оказании ортопедической стоматологической помощи не использовался МКФ-инструментарий, во второй был использован (табл. 1). В каждой группе насчитывалось по 630 единиц наблюдения. Структура групп по клиническим диагнозам в обеих группах была одинакова. Ведущей патологией пациентов было частичное вторичное отсутствие зубов.

Результаты исследования

В результате анализа медицинских карт стоматологического больного было выявлено, что во время первичного осмотра при оценке нарушений стоматологического здоровья пациентов без МКФ инструментария оценивается менее 1/3 категорий, характеризующих состояние здоровья пациента с зубочелюстной патологией.

Так, во время первичного осмотра при оценке нарушений стоматологического здоровья пациентов без использования МКФ инструментария структура зубов была описана у 79,7 ± 1,6% пациентов, состояние десен -- у 43,2 ± 1,97% человек, альвеолярных отростков -- у 14,4 ± 1,38% человек, конфигурация лица -- у 12,5 ± 1,3% пациентов. Ни в одной из медицинских карт не были описаны такие структуры, как слюнные железы, кости лица, суставы головы и шеи, мышцы головы и шеи, связки и фасции головы и шеи, структура внутреннего уха, мягкое нёбо.

Оценка функций без МКФ инструментария также неполная. Описание функции «жевание» у 80,2 ± 1,59% пациентов, «кусание» -- у 6 ± 0,95% человек, «глотание» -- у 1,3 ± 0,45%. Ни у одного пациента не оценены функции сосания, слюноотделения, артикуляции. Такие категории, как «зубная боль» и «боли в голове и шее», были отражены только в 8,4 ± 1,11% и 15,4 ± 1,44% медицинских карт соответственно. Ни у одного больного нет оценки качества сна, вкусовой чувствительности, осязания, температурной чувствительности, тактильной чувствительности, чувствительности к повреждающим стимулам. Подвижность височно-нижнечелюстного сустава была описана в 2,9 ± 0,67% медицинских карт, а выносливость жевательных мышц -- всего в 0,5 ± 0,28%.

Категории «прием пищи» были оценены в 2,9 ± 0,67% случаях, «речь» -- в 0,5 ± 0,28%, «питье» -- у 0,3 ± 0,22% пациентов. Информация по категории «уход за полостью рта» фиксировалась в 5,2 ± 0,9% случаях.

Использование МКФ инструментария для оценки нарушений стоматологического здоровья пациента позволило выявить на первичном осмотре нарушения, не обнаруженные в первой группе ни у одного пациента. Например, нарушения функции артикуляции с помощью МКФ выявлены у 41,1 ± 1,96% пациентов, нарушения обработки пищи во рту у 100%, ощущение мышечной скованности и мышечного спазма у каждого второго пациента, нарушения температурной, тактильной чувствительности и чувствительности к повреждающим стимулам были зафиксированы у каждого третьего пациента, нарушения качества сна, которые присутствовали у 58,4 ± 1,97% пациентов, трудности соблюдения диеты и здорового образа жизни у 90,3 ± 1,18% лиц, затруднения при физическом контакте в отношениях, при неформальном общении и при выполнении трудовых обязанностей фиксировались практически в каждом четвертом случае.

Кроме того, при использовании МКФ инструментария нарушения, обнаруженные в первой группе, фиксировались значительно чаще. Так, при использовании МКФ инструментария зубная боль обнаруживалась в 4 раза чаще, боль в голове и шее почти в 3 раза чаще, нарушение кусания -- в 11 раз чаще, нарушение выносливости жевательных мышц -- в 84 раза, бруксизм -- в 24 раза чаще, нарушения структур десен -- в 2,3 раза, структур губ -- в 7 раз, нарушение структур альвеолярного отростка -- в 5 раз чаще, нарушение конфигурации лица -- в 3,4 раза чаще, нарушения речи в 85 раз или нарушения при приеме пищи в 28 раз, нарушения структур зубов в 1,2 раза чаще, чем в первой группе. Частота категорий, подвергшихся нарушению у пациентов с зубочелюстной патологией, при оценке с МКФ составила 92 ± 1,08%, без МКФ -- 34 ± 1,89% (р < 0,01).

В среднем с использованием МКФ инструментария у одного пациента зафиксировано 16,6 нарушений, без использования МКФ инструментария 2,8 (р < 0,03). При оценке состояния здоровья без МКФ инструментария минимальное количество нарушенных категорий, обнаруженное у 1 пациента, равнялось одному, максимальное -- 8. Тогда как при использовании МКФ инструментов минимальное число нарушенных категорий, обнаруженное у 1 пациента, равнялось 7, максимальное -- 26. В группе, где использовали МКФ инструменты, у 62,5 ± 1,93% пациентов было выявлено среднее количество нарушений от 10 до 19, у 8,7 ± 1,22% -- малое число нарушений от 1 до 9, у 28,7 ± 1,8% -- высокое число нарушений более 20. Без МКФ инструментария у всех пациентов было зафиксировано только малое число нарушенных категорий, причем у 86,5 ± 1,37% пациентов были обнаружены только от 1 до 4 нарушений (рис. 1).
 
После проведенного лечения при оценке нарушений стоматологического здоровья без МКФ инструментария также не был описан весь спектр нарушений. При этом у более 1/3 пациентов с нарушениями функции жевания и структуры зубов, обнаруженными при первичном осмотре, после лечения отсутствовала информация в медицинских картах о результатах воздействия на данные нарушения. О восстановлении речи после лечения нет записей у 2/3 пациентов с нарушением речи, обнаруженным при первичном осмотре. Сохраняются ли выявленные при первичном осмотре нарушения приема пищи после лечения, не указано у 1/3 пациентов, нарушения ухода за полостью рта -- у 79 ± 1,62% пациентов. Даже результаты по устранению зубной боли и боли в голове и шее не были отражены после проведенного лечения в медицинской документации в 26 ± 1,75% и 40 ± 1,95% случаев соответственно.

При использовании МКФ инструментария информация об изменении каждого нарушения после лечения была указана у всех пациентов. После лечения с помощью МКФ инструментария были зафиксированы результаты как полного восстановления нарушений, так и частичного их восстановления. В случае частичного восстановления нарушений указана степень выраженности оставшегося нарушения после лечения. Например, у всех пациентов были полностью восстановлены функции сосания, питья, выполнения трудовых обязанностей, а также структуры зубов, твердого нёба, мягкого нёба, были устранены зубная боль, чувствительность к повреждающим стимулам. Функции жевания и функции обработки пищи во рту полностью были восстановлены только у 12,5 ± 1,32% пациентов, но у 87,5 ± 1,32% пациентов степень выраженности нарушений данных функций уменьшилась с 4 до 2 или 3 баллов.

Несмотря на спорадическое фиксирование данных по оценке состояния здоровья без МКФ инструментария, доля пациентов, у которых после лечения сохранились все нарушения, выявленные при первичном осмотре, составила 36,8 ± 1,92%. Даже при малом количестве нарушенных функций, структур и иных категорий полное восстановление нарушений происходило приблизительно в 60% случаев.

При использовании МКФ инструментария не было зафиксировано ни одного пациента, у кого оставались после лечения все нарушения, зафиксированные при первичном осмотре. При использовании МКФ инструментов было восстановлено 73 ± 1,77% нарушений от общего числа нарушений, выявленных в начале лечения, при оказании стоматологической помощи без МКФ инструментария -- восстановлено 52 ± 1,99% нарушений (р < 0,01). Среднее число зафиксированных нарушений у одного пациента после лечения уменьшилось в 2 раза при оказании стоматологической помощи без МКФ инструментария и почти в 4 раза при использовании МКФ (рис. 2).
 
Таким образом, полученные в ходе исследования результаты свидетельствуют в пользу эффективности применения МКФ при оказании ортопедической стоматологической помощи.

Выводы

1.    МКФ инструментарий позволяет всесторонне оценить нарушения стоматологического здоровья пациентов при оказании ортопедической стоматологической помощи. При оказании ортопедической стоматологической помощи без МКФ инструментария оценивается только треть категорий, характеризующих состояние здоровья пациентов с патологией зубочелюстной системы, с использованием МКФ – производится оценка всех категорий. Число нарушенных категорий у пациентов с зубочелюстной патологией, выявленных при оценке с МКФ, составила 92 ± 1,08%, без МКФ -- 34 ± 1,89% (р < 0,01). МКФ инструментарий обеспечивает возможность количественного измерения выраженности нарушений.
2.    Инструментарий на основе МКФ позволяет объективно оценить результат при оказании ортопедической стоматологической помощи лечения в виде полноты и степени восстановления нарушений, а также достижения запланированной цели лечения. При использовании МКФ инструментов было восстановлено 73 ± 1,77% нарушений от общего числа нарушений, выявленных в начале лечения, при оказании стоматологической помощи без МКФ инструментария -- восстановлено 52 ± 1,99% нарушений (р < 0,01). Среднее число зафиксированных нарушений у одного пациента после лечения уменьшилось в 2 раза при оказании стоматологической помощи без МКФ инструментария и почти в 4 раза при использовании МКФ.

ИСТОЧНИКИ
1.    Андреева С.Н. Системный анализ оценок, принятых в практике отечественной ортопедической стоматологии: Дис. … канд. мед. наук. М., 2004.
2.    Бутова В.Г., Зимина Э.В., Каплан М.З. Управление качеством стоматологической помощи. М., 2007.
3.    Расширенное заседание коллегии Министерства здравоохранения России «Об итогах деятельности министерства в 2012 году и задачах на 2013 год» 24 мая 2013.
4.    Ayuso-Mateos JL, Nieto-Moreno M, Sanchez-Moreno J, Vazquez-Barquero JL. The International Classification of Functioning. Disability and Health: applicability and usefulness in clinical practice. Med Clin (Barc), 2006;126(12):461-466.
5.    Kohler F, Selb M, Escorpizo R, Kostanjsek N, Stucki G, Riberto M. Towards the joint use of ICD and ICF: a call for contribution. J Rehabil Med., 2012, Oct;44(10):805-10.
6.    Stucki G. Has the time come for a system-wide dissemination and implementation of the ICF in American PM&R and the American rehabilitation system? PM R., 2011, Apr.;3(4):400-1.
7.    Stucki G, Cieza A, Ewert T, Kostanjsek N, Chatterji S, Ustun TB. Application of the International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) in clinical practice. DisabilRehabil., 2002;24:281-2.
8.    World Health Organization. International Classification of Functioning, Disability and Health: ICF. Geneva: WHO; 2001:3-29.




Специалистам здравоохранения