Практика внедрения системы внутреннего контроля качества в ЦКБ РАН

 8898

Практика внедрения системы внутреннего контроля качества в ЦКБ РАН
Н.Г. Гончаров, д.м.н., профессор, главврач ЦКБ РАН, завкафедрой организации здравоохранения и общественного здоровья РМАПО;
Ю.Я. Бойченко, к.м.н., замглавврача ЦКБ РАН по лечебной работе, доцент кафедры организации здравоохранения и общественного здоровья РМАПО, byy221195@mail.ru;
О.В. Оранская, начальник отдела управления качеством ЦКБ РАН

В связи с отсутствием нормативных актов федерального органа исполнительной власти в сфере здравоохранения по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности каждое учреждение формирует свои стратегические направления по реализации внутреннего контроля.
В статье представлен опыт внедрения системы внутреннего контроля качества и безопасности медицинской помощи ЦКБ РАН, отмечены положительные результаты работы, способствующие оптимизации взаимодействия отделений клиники и улучшения качества оказания медицинской помощи.


В соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» качество медицинской помощи -- совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Контроль качества и безопасности медицинской деятельности осуществляется в следующих формах:

1) государственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности осуществляется органами государственного контроля в соответствии с их полномочиями, порядок организации и проведения государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности которого устанавливается Правительством Российской Федерации;
2) ведомственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности осуществляется федеральными органами исполнительной власти и органами исполнительной власти субъектов РФ, порядок организации и проведения ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности которого устанавливается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;
3) внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности осуществляется органами, организациями государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения в порядке, установленном руководителями указанных органов, организаций.
Одной из важных задач администрации медицинской организации в современных условиях является достижение максимально высокого уровня качества оказания медицинской помощи, повышение степени удовлетворенности потребителей, которое достигается за счет эффективного управления, на основе анализа с использованием системы внутреннего контроля качества.

В связи с отсутствием нормативных актов федерального органа исполнительной власти в сфере здравоохранения в части порядка организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности каждое учреждение формирует свои стратегические направления по реализации внутреннего контроля.

В Федеральном государственном бюджетном учреждении здравоохранения Центральной клинической больнице Российской академии наук (ЦКБ РАН) существует опыт по контролю за осуществлением основной деятельности клиническими подразделениями, который в итоге сформировался в четыре основных стратегических направления развития системы внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности ЦКБ РАН (внутренний контроль).

1. Трехступенчатый контроль качества медицинской помощи (экспертизы качества медицинской помощи):
- первая ступень -- лечащие врачи и заведующие подразделениями;
- вторая ступень -- заместители главного врача ЦКБ РАН по лечебной работе и клинико-экспертной работе;
- третья ступень -- врачебная комиссия ЦКБ РАН.
2. Создание отдела управления качеством медицинской помощи (ОУКМП) ЦКБ РАН с целью оказания подразделениям стационара ЦКБ РАН организационно-методической помощи.
3. Внедрение системы внутреннего контроля качества и безопасности медицинской помощи (плановые и внеплановые комиссионные внутриучрежденческие проверки подразделений ЦКБ РАН – внутренний аудит) на основе разработанных внутренних нормативных актов и форм документов.
4. Совершенствование медицинской деятельности в рамках СМК ISOO 9001.

В данной статье мы отразим опыт внедрения системы внутреннего контроля качества и безопасности медицинской помощи ЦКБ РАН, который, несомненно, дал положительные результаты и способствовал оптимизации взаимодействия отделений и улучшения качества оказания медицинской помощи.

Внутриучрежденческие комиссионные проверки деятельности лечебных подразделений стационара ЦКБ РАН были внедрены в 2011 г. и представляют собой разработанные процедуры на основе формализованных внутренних нормативных актов, которые утверждены приказами главного врача ЦКБ РАН:

- Временное положение о порядке проведения внутриучрежденческой проверки структурных подразделений стационара ЦКБ РАН, осуществляющих медицинскую деятельность (Приложение 1);
- План внутриучрежденческих комиссионных проверок деятельности лечебных подразделений стационара ЦКБ РАН на 20__ г. (Приложение 2);
- Приказ о проведении плановой проверки отделения (Приложение 3);
- Форма Акта внутриучрежденческой комиссионной проверки отделений ЦКБ РАН (Приложение 4);
- План корректирующих мероприятий по выявленным в ходе внутриучрежденческой проверки нарушениям отделения ЦКБ РАН (Приложение 5).

Основополагающим внутренним нормативным актом в части внедрения и реализации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в ЦКБ РАН является утвержденное главврачом ЦКБ РАН Временное Положение о порядке проведения внутриучрежденческой проверки структурных подразделений стационара ЦКБ РАН, осуществляющих медицинскую деятельность (Положение).

В Положении раскрыты основные разделы, определяющие требования и порядок проведения внутреннего аудита.

I. Основные положения
1.    Цели проведения внутриучрежденческой проверки.
2.    Предмет проведения внутриучрежденческой проверки.
3.    Права и обязанности должностных лиц при проведении внутриучрежденческой проверки.
4.    Права и обязанности заведующего отделением ЦКБ РАН, в отношении которого осуществляется внутриучрежденческая проверка.
5.     Описание результата исполнения внутриучрежденческой проверки.
II. Порядок плановых и внеплановых внутриучрежденческих проверок
1.    Срок внутриучрежденческой проверки.
2.    Процедура плановой и внеплановой внутриучрежденческой проверки.
3.    Последовательность процедур при проведении внутриучрежденческой проверки (планирование проверки, выполнение проверки, анализ данных проверки).
III. Ответственность должностных лиц за решения и действия (бездействие), принимаемые (осуществляемые) ими в ходе исполнения внутриучрежденческой проверки.

Вместе с тем очень важно отметить, что внутренние проверки проводятся на постоянной основе в течение всего года в соответствии с утвержденным Планом внутриучрежденческих проверок ЦКБ РАН.

План проверок формируется заблаговременно и утверждается главврачом ЦКБ РАН до 1 января следующего за текущим года. В соответствии с правилами делопроизводства сотрудники канцелярии знакомят руководителей клинических структурных подразделений с датой проведения проверки вверенного им подразделения в соответствии с приказом по плану проведения внутриучрежденческой проверки.

Внутренняя комиссионная проверка качества и безопасности медицинской деятельности соответствующего структурного подразделения осуществляется ежемесячно.

Приказ о проведении плановой проверки отделения в соответствии с утвержденной главврачом формой содержит следующие разделы:

- предмет проверки;
- сроки проведения проверки;
- основание проведения проверки;
- состав комиссии;
- примерный перечень нормативных актов;
- основные разделы внутреннего аудита и ключевые показатели, которые характеризуются абсолютными объективными количественными индикаторами:

● кадровые ресурсы (штатное расписание, списочный состав, график работы, рациональность распределения, табель учета рабочего времени, наличие разрешительных документов по допуску к работе с наркотическими, сильнодействующими средствами и психотропными веществами, декретированный контингент);
● документация медицинских услуг (кодировка услуг согласно внутреннему распорядку, документация услуг, документация неблагоприятных побочных действий медицинских услуг, соответствие акту оказанных услуг, статистика выписанных пациентов по каналам внебюджетного поступления);
● первичная медицинская документация, контроль качества медицинской помощи (ведение истории болезни пациента, оформление форм юридических взаимоотношений с пациентом);
● медицинский сервис;
● соблюдение санитарно-эпидемических норм;
● оборот лекарственных средств и расходных материалов;
● использование лекарственных средств (рациональная а/б терапия);
● использование контрольно-измерительных приборов (наличие регистрационных удостоверений, соответствие рабочего места требованиям СанПин, журналы учета технического обслуживания медицинской техники – наличие, ведение, своевременность проведения технического обслуживания медицинской техники, проверки измерительных приборов, допуски для работы персонала);
- выявленные нарушения.
Указанные выше процедуры внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности во многом схожи со следующими индикаторами Системы менеджмента качества (СМК):
- цели аудита;
- объем, место и график проведения аудита;
- процедуры программы аудита;
- критерии аудита;
- формирование группы аудита;
- необходимые ресурсы;
- процессы, связанные с соблюдением конфиденциальности аудита;
- и т. д.

Члены комиссии в соответствии с приказом о проведении внутриучрежденческой проверки и в соответствии с направлением контроля предоставляют председателю комиссии свои отчеты. Как правило, председателями комиссий по проведению внутриучрежденческих проверок являются заместители главврача ЦКБ РАН по профилю медицинской деятельности.

По результатам внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности готовится акт проверки, проводится анализ нарушений и руководитель структурного подразделения ЦКБ РАН представляет объяснительную записку на имя главврача, а также представляет план корректирующих мероприятий с указанием мер по исправлению выявленных нарушений, сроков исполнения, ответственных лиц. По согласованию с ответственными специалистами ЦКБ РАН план корректирующих мероприятий утверждается приказом главврача ЦКБ РАН.

По структуре план корректирующих мероприятий в зависимости от профиля клинического отделения может содержать следующие пункты (таблица).

Таблица. Примерная структура плана корректирующих мероприятий

1. Дефекты оформления истории болезни    1. Контроль качества оформления историй болезни с оформлением экспертных актов (не менее 5 карт стационарного больного -- историй болезни по каждому врачу) с учетом каналов поступления: ДМС, К -- платные, ОМС.
    2. Занятия с врачебным персоналом отделения по изучению требований внутреннего нормативного акта -- приказа ЦКБ РАН №124 «Инструкция по ведению истории болезни пациента в стационаре ЦКБ РАН»:
- план проведения занятий представить на утверждение начальнику ОУКМП;
- по итогам представить отчет о проведении занятий, который должен содержать в т. ч.: дату, тему, список присутствующих медицинских работников проверенного отделения, подписи присутствующих.
2. Дефекты оформления информированных согласий    1. Выборочный контроль оформления информированных согласий в историях болезни пациентов (не менее 30% от выписанных) с составлением отчета о несоответствии по результатам
    2. Занятия с врачебным персоналом отделения по изучению требований приказа ЦКБ РАН «Инструкция по оформлению форм юридического регулирования отношений с пациентом»:
- план проведения занятий представить на утверждение начальнику ОУКМП;
- по итогам представить отчет о проведении занятий, который должен содержать в т. ч.: дату, тему, список присутствующих медицинских работников проверенного отделения, подписи присутствующих.
3. Дефекты списания ЛС    1. Подготовить план контрольных мероприятий по списанию ЛС и представить начальнику ОУКМП.
    2. Отчет о реализации контрольных мероприятий по списанию ЛС.
4. Лечебные мероприятия    Изучение клинических рекомендаций Российского респираторного общества межрегиональной ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии «Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике»
- по итогам представить отчет о проведении занятия (дата, тема, список присутствующих, подписи присутствующих)

В дальнейшем в соответствии с утвержденным планом корректирующих мероприятий проводится мониторинг и контроль исполнения намеченных мероприятий.
Результат работы по проведению указанных выше внутренних аудитов позволяет выявлять целый ряд вопросов:

- административных (в т. ч. кадровых);
- организационных;
- сервисных;
- формирования внутренних процедур их формализации и актуальности;
- кадровых;
- материально-технических;
- финансовых, в части оборота ЛС, расходных материалов их учета, применения и списания;
- соблюдения требований нормативных актов федерального органа исполнительной власти в сфере здравоохранения;
- организации контроля качества оказания медицинской помощи;
- порядка взаимодействия со страховыми организациями, включая ОМС и ДМС;
- оформления медицинской документации;
- санитарно-эпидемических;
- экспертизы временной нетрудоспособности;
- и т. д.

Немаловажным фактором таких аудитов является получение руководителем объективной информации по результатам внутриучрежденческой проверки.
Своевременно актуализированные на основе анализа результатов внутреннего аудита документы, касающиеся положений, должностных обязанностей, порядка оказания помощи и юридического регулирования взаимоотношений с пациентом, позволяют ответственным специалистам постоянно совершенствовать свои знания и навыки.

При этом повторно выявленные у отдельных специалистов замечания и нарушения требований по осуществлению медицинской деятельности позволяют применять по отношению к отделениям, не выполнившим план корректирующих мероприятий, административные меры, не создавая конфликтных ситуаций личностного характера – субъективных обвинений в предвзятости лично к руководителю структурного подразделения, поскольку замечания и нарушения фиксируются комиссией и носят объективный характер.

Необходимо также отметить, что в рамках управления медицинским сервисом существенную роль играет анонимное анкетирование пациентов стационара на предмет удовлетворенности пациентов качеством медицинской помощи и других показателей. Анкетирование пациентов проводится на постоянной основе в соответствии с внутренним нормативным актом ЦКБ РАН -- приказом главврача ЦКБ РАН «О проведении анкетирования пациентов стационара ЦКБ РАН». Анкеты предлагаются каждому пациенту при госпитализации в отделения ЦКБ РАН, являются бланками утвержденного образца, заполняются пациентами добровольно и сбрасываются в специальные урны.

Результатом внедрения в 2011 г. системы внутреннего контроля качества и безопасности медицинской помощи (плановые и внеплановые комиссионные внутриучрежденческие проверки подразделений ЦКБ РАН – внутренний аудит) можно считать улучшение целого ряда показателей.

Так, например, количество неумышленных недочетов при оформлении карт стационарных больных -- историй болезни сократилось в 6 раз:
- количество ошибок оформления карт стационарных больных -- историй болезни по итогам внутриучрежденческих проверок за 2011--2012 г. составляли 1,2 на 1 карту стационарного больного -- историю болезни;
- количество ошибок оформления историй болезни по итогам проведенных корректирующих мероприятий составило 0,2 на 1 карту стационарного больного -- историю болезни.

Количество нуждающихся в повышении квалификации врачей сократилось с 52% до 18%, что соответствует современному состоянию формирования ежегодного плана обучения в соответствии с 5-летним циклом повышения квалификации. При этом за 3 года затраты на обучение сотрудников ЦКБ РАН составили 3 976 000 руб.

На улучшение материально-технической базы за 3 года было приобретено более 500 единиц различного медицинского оборудования, совокупно выделенная сумма, с учетом целевых программ и приобретения за счет коммерческой деятельности ЦКБ РАН, на приобретение оборудования составила 300 250 000 руб.
Количество пролеченных больных ежегодно с 2011 по 2013 гг. увеличивается на 11--13%.

Немаловажным фактом являются результаты анонимного анкетирования пациентов, в соответствии с которыми удовлетворенность пациентов увеличилась с 50% до 85%.

По результатам проверок было актуализировано более 50 внутренних нормативных актов, регламентирующих трудовой распорядок, порядки оказания диагностических исследований и медицинской помощи по отдельным профилям, оформление медицинской документации и информированных согласий, лекарственное обеспечение и учет, контроль и списание ЛС, деятельность врачебных комиссий, санитарно-эпидемиологический режим и т. д.

В 2012 г. в ЦКБ РАН поступило и было рассмотрено Врачебной комиссией 11 обращений граждан по вопросам проведения лечебных мероприятий и их обоснованности; в 2013 г. поступило и было рассмотрено всего 3 аналогичных обращения.

В то же время в ЦКБ РАН поступали благодарности от граждан и организаций:

- в 2012 г. поступило 19 благодарностей;
- за 10 мес. 2013 г. поступило 25 благодарностей.

Таким образом, внедрение системы внутреннего контроля качества и безопасности медицинской помощи в ЦКБ РАН (плановые и внеплановые комиссионные внутриучрежденческие проверки подразделений -- внутренний аудит) на основе разработанных внутренних нормативных актов и форм документов крайне эффективно как с точки зрения повышения качества медицинской помощи, так и для принятия соответствующих управленческих решений.

Смотри таблицу в прилагаемом ниже файле


Специалистам здравоохранения