Особенности реализации прав пациентов на согласие по поводу медицинского вмешательства при оказании первичной медико-санитарной помощи

 7101

 Особенности реализации прав пациентов на согласие по поводу медицинского вмешательства при оказании первичной медико-санитарной помощи
А.Н. ПИЩИТА, д.м.н., д.ю.н., профессор кафедры организации здравоохранения и общественного здоровья ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования», действительный член Всемирной ассоциации медицинского права (WAML)


В статье проведен анализ проблем реализации права пациентов на личную неприкосновенность при получении первичной медико-санитарной помощи и обязанностей медицинских работников по соблюдению требований действующего законодательства о получении согласия пациента на медицинское вмешательство.
 
Одним из базовых прав граждан, закрепленных Конституцией РФ, является право на личную неприкосновенность [1]. В сфере медико-правовых отношений это конституционное право конкретизируется правом каждого гражданина при обращении за медицинской помощью предоставлять информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство, предлагаемое лечащим врачом. Как определено в ст. 20 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», необходимым предварительным условием любого предлагаемого медицинского вмешательства является получение от пациента или его законного представителя информированного добровольного согласия на это медицинское вмешательство.

Обращает на себя внимание формулировка, приведенная в статье: «необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство…» [2] (здесь и далее -- курсив авт.).
Из указанной нормы следует, что лечащий врач или иной медицинский работник перед выполнением необходимого медицинского вмешательства обязан получить от пациента согласие на каждое отдельное медицинское вмешательство, а не на комплекс диагностических, лечебных, реабилитационных, профилактических или иных вмешательств.

Эта требование закона вызвало бурные дискуссии с момента его появления в Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан от 1993 г. С одной стороны, указанная норма защищает конституционные права граждан, с другой, -- создает непреодолимые трудности для медицинских работников, которые обязаны документально оформлять согласие пациента на каждое выполняемое медицинское вмешательство. Нарушение этой нормы закона, по обоюдному молчаливому соглашению всех сторон (медицинских организаций, государственных контролирующих органов, правозащитных организаций), не признавалось нарушением прав пациентов в связи с тем, что с 1993 г. строгого требования по обязательному документальному оформлению согласия пациента на каждое отдельное медицинское вмешательство не существовало: «Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина» [3].

В соответствии с этой нормой Основ законодательства об охране здоровья граждан получение согласия пациента на медицинское вмешательство допускалось и в устной форме в том числе. Это в определенной степени облегчало положение медицинских работников. Хотя требование согласия касалось всех видов медицинских вмешательств, однако по умолчанию медицинские работники продолжали руководствоваться положениями Декрета ВЦИК и Совнаркома РСФСР от 1 декабря 1924 г. «О профессиональной работе и правах медицинских работников», в соответствии с которыми согласие пациента в письменном виде оформлялось только при выполнении хирургических медицинских вмешательств: «хирургические операции производятся с согласия больных…» [6].

С 1 января 2012 г. вступил в действие Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», в соответствии с ч. 7 ст. 20 которого согласие пациента должно быть получено на каждое отдельное медицинское вмешательство исключительно в письменной форме: «информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или отказ от медицинского вмешательства оформляется в письменной форме, подписывается гражданином, одним из родителей или иным законным представителем, медицинским работником и содержится в медицинской документации пациента» [2].

Напомню, что медицинское вмешательство -- это любое воздействие на телесную или психическую сферу человека, осуществляемое исключительно медицинскими работниками, с целью улучшения (сохранения) здоровья, предупреждения угрозы снижения работоспособности, ухудшения здоровья и качества жизни пациента и/или окружающих людей, выполняемое инвазивно или неинвазивно, с использованием медицинского оборудования, медицинских изделий, лекарственных средств или без использования таковых, в медицинской организации или за ее пределами.

Воздействия на организм человека могут быть отнесены к категории медицинских вмешательств с учетом следующих критериев:

- во-первых, к категории медицинских вмешательств относятся все виды медицинской помощи, а именно: профилактические, диагностические, лечебные, реабилитационные воздействия, а не только «виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности» [2], как это указано в Федеральном законе «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»;
- во-вторых, понятие «медицинское вмешательство» не ограничивается исключительно хирургическими или иными инвазивными вмешательствами, а включает в себя все виды воздействий медицинских работников на организм пациента с использованием медицинских методов и средств или без таковых (лекарственная терапия, физиотерапия, лучевая диагностика, массаж, беседа с пациентом и пр.);
- в-третьих, медицинское вмешательство выполняется дипломированными специалистами, на которых возложены профессиональные обязанности по оказанию медицинской помощи гражданам [7].

Следовательно, перед выполнением каждого отдельного диагностического вмешательства, перед каждой инъекцией лекарственного препарата (внутрикожной, подкожной, внутримышечной, а тем более -- внутривенной инфузией), а тем более перед хирургическим вмешательством, перед массажем, а также беседой с пациентом (воздействие на его психическую сферу) от пациента необходимо получить согласие на такое вмешательство в соответствии с действующим законодательством исключительно в письменной форме.

Ситуацию некоторым образом облегчил приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 23 апреля 2012 г. №390н «Об утверждении Перечня определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи» (зарегистрирован в Минюсте РФ 5 мая 2012 г. Регистрационный № 24082), в котором определен перечень вмешательств, на комплекс которых граждане дают одно единственное информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации.

Согласно указанному документу при выборе врача и медицинской организации пациент одновременно дает согласие на утвержденный перечень вмешательств [4]:

1. Опрос, в т. ч. выявление жалоб, сбор анамнеза.
2. Осмотр, в т. ч. пальпация, перкуссия, аускультация, риноскопия, фарингоскопия, непрямая ларингоскопия, вагинальное исследование (для женщин), ректальное исследование.
3. Антропометрические исследования.
4. Термометрия.
5. Тонометрия.
6. Неинвазивные исследования органа зрения и зрительных функций.
7. Неинвазивные исследования органа слуха и слуховых функций.
8. Исследование функций нервной системы (чувствительной и двигательной сферы).
9. Лабораторные методы обследования, в т. ч. клинические, биохимические, бактериологические, вирусологические, иммунологические.
10. Функциональные методы обследования, в т. ч. электрокардиография, суточное мониторирование артериального давления, суточное мониторирование электрокардиограммы, спирография, пневмотахометрия, пикфлуометрия, рэоэнцефалография, электроэнцефалография, кардиотокография (для беременных).
11. Рентгенологические методы обследования, в т. ч. флюорография (для лиц старше 15 лет) и рентгенография, ультразвуковые исследования, допплерографические исследования.
12. Введение лекарственных препаратов по назначению врача, в т. ч. внутримышечно, внутривенно, подкожно, внутрикожно.
13. Медицинский массаж.
14. Лечебная физкультура.

Указанный перечень вмешательств вполне определенный, список законченный и не подлежит каким-либо дополнениям и изменениям.

Добровольное информированное согласие на комплекс перечисленных медицинских вмешательств пациент предоставляет, как указано в приказе Минздравсоцразвития России от 23 апреля 2012 г. №390н, для получения первичной медико-санитарной помощи, которая, как определено ст. 33 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», должна быть оказана гражданам исключительно в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара.

Кроме того, в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 15 мая 2012 г. №543н «Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению», для оказания медицинской помощи больным с острыми хроническими заболеваниями и их обострениями, нуждающимся в стационарном лечении, но не направленным для оказания стационарной медицинской помощи в медицинскую организацию, может организовываться стационар на дому при условии, что состояние здоровья больного и его домашние условия позволяют организовать медицинскую помощь и уход на дому [5].

Ежедневное наблюдение такого больного осуществляется врачом-специалистом и медицинской сестрой, по назначению лечащего врача ему проводятся лабораторно-диагностическое обследование, медикаментозная терапия, различные процедуры, а также консультации врачей-специалистов по профилю заболевания.

Отбор больных для лечения в стационаре на дому по представлению врачей участковых терапевтов, врачей общей практики (семейных врачей) и врачей- специалистов, проводится врачебной комиссией медицинской организации, которая в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 5 мая 2012 г. №502н «Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации» принимает решение о допустимости организации стационара на дому для конкретного пациента с учетом состояния здоровья пациента на момент принятия решения, домашних условий, в которых проживает пациент, и возможностей медицинской организации (транспортных, кадровых, технических и пр.) обеспечить оказание медицинской помощи и ухода на дому в соответствии с порядками оказания и стандартами медицинском помощи.

В этом случае от пациента может быть получено согласие на лечение в условиях стационара на дому и одновременно письменное согласие на определенный перечень медицинских вмешательств, указанный в приказе Минздравсоцразвития России от 23 апреля 2012 г. №390н «Об утверждении Перечня определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи», на период проведения лечения в условиях стационара на дому.

Кроме того, предоставленное пациентом согласие на определенный перечень медицинских вмешательств является легитимным исключительно при оказании первичной медико-санитарной помощи в плановой и неотложной формах.

При оказании экстренной медицинской помощи следует получить отдельное согласие пациента на все без исключения виды лечебно-диагностических вмешательств, а если необходимо, также на транспортировку пациента в медицинскую организацию стационарного типа.
При оказании первичной медико-санитарной помощи в плановой и неотложной формах перед выполнением медицинских вмешательств, не указанных в перечне, лечащий врач обязан получить отдельное предварительное согласие пациента на каждое такое вмешательство, необходимое для коррекции его (пациента) болезненного состояния.

Выводы
1. Медицинское вмешательство -- это всякое воздействие на человеческий организм, в т. ч. на его физическую и психическую сферу.
2. Необходимым предварительным условием выполнения каждого отдельного медицинского вмешательства является согласие пациента на это вмешательство.
3. Получение согласия на комплекс диагностических и лечебных медицинских вмешательств допустимо исключительно в соответствии с перечнем определенных видов медицинских вмешательств, указанных в приказе Минздравсоцразвития России от 23 апреля 2012 г. №390н.
4. Документальное оформление согласия на комплекс определенных видов медицинских вмешательств является легитимным исключительно при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара и в условиях стационара на дому.
5. Согласие на выполнение определенных видов медицинских вмешательств является легитимным исключительно при оказании первичной медико-санитарной помощи в плановой и неотложной формах.
6. Выполнение вмешательств, не входящих в перечень определенных видов медицинских вмешательств, должно в обязательном порядке сопровождаться получением предварительного согласия пациента на каждое отдельное медицинское вмешательство.

Источники
1. Статья 22 Конституции Российской Федерации (с поправками от 30 декабря 2008 г.). СПС «Гарант».
2.Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (с изменениями и дополнениями). СПС «Гарант».
3. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. №5487-I. СПС «Гарант».
4. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. №390н «Об утверждении Перечня определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи». СПС «Гарант».
5. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15 мая 2012 г. №543н «Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению». СПС «Гарант».
6. Пищита А.Н. Согласие на медицинское вмешательство. Медико-правовой анализ // Юридические стандарты Практика реализации. М.: ЦКБ РАН, 2006.
7. Пищита А.Н. Профилактика юридических осложнений лекарственной терапии. Научно-практическое руководство для врачей и юристов (Серия «Медико-правовой регламент оказания медицинской помощи»). М.: РМАПО, 2013.



Специалистам здравоохранения