Особенности нормативного правового регулирования организации профилактической помощи при реализации программ государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи

 1570

Особенности нормативного правового регулирования организации профилактической помощи при реализации программ государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи

А.В. КОЧУБЕЙ, д.м.н., проф., ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, А.Г. ЛАСТОВЕЦКИЙ, ФГБУ «Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения» Минздрава России, Е.А. ЦВЕТКОВА, врач-педиатр ГБУЗ ДГП №7 ДЗ Москвы


Приоритет профилактики в сфере охраны здоровья граждан закреплен федеральным законом об основах охраны здоровья граждан. В Программах государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи (ПГГ) за последние пять лет наблюдается увеличение нормативов объемов профилактической помощи с 2,44 до 2,98 посещений на 1 жителя. В то же время на пути реализации принципа приоритета профилактики в сфере охраны здоровья граждан имеются барьеры, в частности, препятствующие изменению баланса в объеме первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях в пользу профилактической. К ним можно отнести: разрешение на изменение нормативов объемов помощи в территориальных ПГГ; расхождение между показателями числа посещений с профилактической и иными целями по специальностям на 1 000 жителей в рекомендациях о формировании и обосновании территориальных ПГГ и нормативами, установленными в ПГГ; отнесение к нарушениям оказание медицинской помощи сверх распределенного объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной ПГГ.
 

Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» закреплен принцип приоритета профилактики в сфере охраны здоровья граждан. О приоритете профилактики в сфере охраны здоровья граждан говорит изменение нормативов объемов профилактической помощи в Программах государственных гарантий оказания гражданам России бесплатной медицинской помощи (ПГГ) с 2013 по 2017 гг.

Нормативы объемов профилактической помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, увеличились с 2,44 посещений на 1 жителя и 2,04 посещений на 1 застрахованного в 2013 г. до 2,98 и 2,38 соответственно в 2017 г. То есть за пять лет норматив объема профилактической помощи, предоставляемой населению России бесплатно, возрастет на 0,54 посещения на 1 жителя и на 0,34 посещения на 1 застрахованного (табл. 1).

Таблица 1. Нормативы объемов медицинской помощи в амбулаторных условиях по ПГГ        
  Годы     Профилактическая помощь
    По заболеванию
  2013   2,44
  2,04
  2,1
  1,9
  2014
  2,77   2,27
  2,12
  1,92
  2015   2,9   2,3
  2,15   1,95
  2016
  2,95   2,35
  2,18
  1,98
  2017
  2,98
  2,38
  2,18
  1,98
    ПГГ   ОМС
  ПГГ
  ОМС

Что касается обращений по заболеваниям, то также отмечается увеличение нормативов объема помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, но не столь значительный. За пять лет, с 2013 по 2017 гг., увеличение составит 0,08 обращений на 1 жителя/застрахованного. Даже учитывая, что 1 обращение в среднем равно 3 посещениям, согласно методическим рекомендациям Минздрава России по экономическому обоснованию ТПГГ , увеличение нормативов объема помощи, оказываемой в амбулаторных условиях по заболеванию за пять указанных лет, составит 0,24 посещения на 1 жителя/застрахованного. Заметно, что в 2016 и 2017 гг. нормативы объема помощи в амбулаторных условиях по заболеванию одинаковы.

Вместе с тем в сфере охраны здоровья граждан на пути реализации принципа приоритета профилактики имеются барьеры, препятствующие активному ведению профилактической работы в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях.


Во-первых, ТПГГ, составляющей частью которых являются территориальные программы ОМС, разрабатываются и утверждаются согласно требованиям к ТПГГ, установленным ПГГ. Средние нормативы объемов помощи в ПГГ «используются в целях планирования и финансово-экономического обоснования размера средних подушевых нормативов финансового обеспечения». ПГГ разрешает субъектам РФ устанавливать нормативы объема медицинской помощи с учетом региональных особенностей .

Анализ ТПГГ ряда субъектов показал, что не всегда нормативы объемов профилактической помощи, установленные в субъектах, равны ПГГ (табл. 2).

Kochubey_.jpg

Из таблицы 2 видно, что регионы устанавливают нормативы объемов профилактической помощи, как правило, равные ПГГ или ниже. Даже субъекты РФ, из числа не нуждающихся в дотациях на выравнивание бюджетной обеспеченности, устанавливают нормативы объемов профилактической помощи в ТПГГ ниже, чем по ПГГ и/или базовой ОМС.

Во-вторых, сокращение нормативов объемов профилактической помощи в большинстве ТПГГ обусловлено еще и тем, что за счет средств бюджета субъекта РФ должны быть покрыты расходы на реализацию ТПГГ в части медицинской помощи, не включенной в программу ОМС, и расходов, не включенных в структуру тарифов на оплату медицинской помощи по программе ОМС. При этом в 2015 г. только 14 из 85 субъектов РФ не входят в число нуждающихся в дотациях на выравнивание бюджетной обеспеченности. У 21 субъекта РФ дотации на протяжении 2-х лет из последних трех составляют более 10% объема собственных доходов консолидированного бюджета субъекта Российской Федерации, а у 8 субъектов РФ – более 40% . При этом законом  разрешено увеличивать наполнение территориальных программ ОМС сверх базовой программы ОМС, но исключительно за счет средств бюджета субъекта РФ .

В-третьих, субвенции из ФФОМС для выполнения территориальных программ ОМС рассчитываются строго, исходя из подушевых нормативов финансирования, установленных в базовой программе ОМС и численности населения субъекта РФ. В свою очередь, расчет подушевых нормативов финансирования осуществляется на основании средних нормативов объемов помощи ПГГ. То есть размер субвенции ФОМС предусмотрен только на покрытие того объема и структуры медицинской помощи, который определен базовой программой ОМС.

В-четвертых, при разработке ТПГГ субъекты РФ используют рекомендации Минздрава России о формировании и экономическом обосновании ТПГГ. Данные рекомендации ежегодно излагаются в Письме Минздрава на плановый год. В рекомендациях о формировании ТПГГ на 2015 г. число посещений с профилактической и иными целями по специальностям на 1 000 жителей составляет 1 650 профилактических посещений на 1 000 жителей по всем специальностям по базовой программе ОМС . Это ниже, чем норматив объема профилактической помощи по базовой программе ОМС на 2015 г., 1,65 против 2,3 соответственно. Таким образом, при использовании при расчетах нормативов посещений с профилактической целью в ТПГГ будут установлены объемы помощи ниже, чем по базовой программе ОМС и тем более ПГГ.

В-пятых, медицинской организации решением комиссии по разработке ТПОМС на год устанавливается объем медицинской помощи по видам, условиям и формам, в т. ч. объем профилактической помощи в амбулаторных условиях. Для медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, объем помощи устанавливают из расчета численности прикрепленного населения и нормативов объемов помощи по ТПГГ. То есть для медицинской организации определен не только общий объем оказываемой помощи, но и ее структура. При этом финансирование медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, как правило, осуществляется по подушевому принципу, т. е. на прикрепленное население. Однако медицинская организация не может оказать населению объем помощи больше установленного в целом или перераспределив ее структуру , т. к. это считается нарушением и является основанием для отказа в оплате медицинской помощи. Установление объема медицинской помощи для медицинских организаций убивает плюсы принципа подушевого финансирования, когда активное ведение профилактической работы ведет к снижению затрат медицинской организации на охрану здоровья.

Таким образом, возможность уменьшения нормативов объемов помощи в ТПГГ при условии покрытия ФФОМС объема и структуры медицинской помощи, который определен базовой программой ОМС; расхождения между показателями и нормативами профилактической помощи в актах, регламентирующих вопросы гарантий граждан на получение бесплатной медицинской помощи; запрет на увеличение объема и изменение структуры помощи являются препятствиями для изменения баланса в структуре медицинской помощи в пользу профилактики. Более того, указанные особенности ведут к невыполнимости принципа доступности и качества медицинской помощи и ущемлению конституционных прав граждан Российской Федерации.

1  Программа государственных гарантий оказания гражданам России бесплатной медицинской помощи определяет виды, условия, формы оказания медицинской помощи, перечень заболеваний и состояний, категории граждан, нормативы объемов и финансирования, требования к ТПГГ с целью гарантирования бесплатной медицинской помощи. Утверждается ежегодно постановлением Правительства России на плановый и два последующих года. Включает базовую программу обязательного медицинского страхования.
2  ТПГГ – территориальная программа государственных гарантий оказания гражданам России бесплатной медицинской помощи.
3  Постановление Правительства РФ от 28.11.2014 №1273, раздел 6.
4  Для медицинской помощи в амбулаторных условиях с профилактической и иными целями (включая посещения центров здоровья, посещения в связи с диспансеризацией, посещения среднего медицинского персонала).
5  На 1 москвича 0,77 в 2015 г., 0,66 в 2016 г. и 2017 г.
6  Приказ Минфина России от 9 декабря 2014 г. № 453 «Об утверждении перечней субъектов Российской Федерации в соответствии с положениями пункта 5 статьи 130 Бюджетного кодекса Российской Федерации».
7  Ст.81 ч.3 ФЗ-323.
8  Постановление правительства РФ от 28.11.2014 № 1273, раздел 7.
9  Письмо Минздрава России от 12.12.2014 №11-9/10/2-9388 «О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов».
10  Приказ ФФОМС от 1 декабря 2010 г. №230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».






Специалистам здравоохранения