Организация контроля качества специализированной медицинской помощи при оплате по КСГ

 2899

Организация контроля качества специализированной медицинской помощи при оплате по КСГ

И.В. УСПЕНСКАЯ, д.м.н., заместитель директора по экономическим вопросам, Е.В. МАНУХИНА, заместитель директора по медицинским вопросам, Н.В. БОРИСОВА, начальник отдела модернизации и развития системы ОМС, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Рязанской области, г. Рязань


В статье представлен опыт внедрения в Рязанской области оплаты больничной помощи по принципу «за законченный случай госпитализации» с агрегированием нозологических форм в клинико-статистические группы болезней (КСГ). Обоснованы основные критерии контроля качества медицинской помощи при данном способе оплаты.

 
Организация оплаты ресурсоемкой больничной помощи, определенной новым законодательством об охране здоровья граждан в Российской Федерации в качестве «специализированной медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях», является актуальным вопросом в системе обязательного медицинского страхования (далее -- ОМС).

На основе обобщения опыта регионов, Министерством здравоохранения Российской Федерации совместно с Федеральным фондом ОМС разработаны Методические рекомендации по применению оплаты специализированной медицинской помощи на основе групп заболеваний, в т. ч. клинико-статистических групп болезней (далее -- КСГ).

Целью проводимого авторами исследования явилось обоснование основных критериев контроля качества специализированной медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях, при оплате по КСГ.

В соответствии с утвержденным в установленном порядке «Соглашением о тарифах на оплату медицинской помощи в системе ОМС населения Рязанской области» (далее -- Соглашение) с 01.01.2013 в регионе внедрен способ оплаты больничной помощи по принципу «за законченный случай госпитализации» с агрегированием нозологических форм в КСГ (по этиолого-патогенетическим и стоимостным параметрам) [3].

В целях дифференциации стоимости лечения при формировании КСГ учитывались в качестве основного и дополнительного признаков:

- основного -- профиль нозологии: терапевтический или хирургический;
- дополнительного -- возраст пациентов: дети (до 17 лет включительно) или взрослые.

Формирование стоимости КСГ осуществлялось на основе стоимости тарифных групп по профилям (в соответствии с номенклатурой коечного фонда по профилям медицинской помощи, утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 17.05.2012 №555н) с применением в отношении хирургических КСГ объективного повышающего коэффициента.

Для каждой тарифной группы сформирован отдельный перечень (группа) КСГ соответствующей стоимости с учетом длительности лечения, определенной стандартом медицинской помощи, а при его отсутствии -- клиническими рекомендациями (медицинскими технологиями, протоколами ведения больных).

В региональной системе ОМС, в соответствии с Соглашением, больничное лечение оплачивается по полной стоимости КСГ исключительно в случае:

 - выписки больного в связи с окончанием стационарного лечения по достижении клинического результата, при фактической длительности пребывания больного не менее 50,0% средней длительности КСГ;
- смерти пациента при условии выполнения всех возможных в стационарных условиях мероприятий по сохранению жизни больного, независимо от длительности его пребывания.

В случаях лечения с фактической длительностью пребывания пациента менее ½ средней длительности КСГ (кроме случаев с летальным исходом) производится частичная оплата специализированной медицинской помощи по фактической длительности пребывания пациента.

В 2013 г. в региональной системе ОМС применялись 1467 КСГ для оплаты больничной помощи, утвержденные совместным приказом Минздрава Рязанской области и ТФОМС Рязанской области от 29.12.2012 №1913/469. Совместно с главными внештатными специалистами Минздрава Рязанской области в течение года осуществлялась работа по изменению агрегирования нозологических форм в КСГ, что привело к уменьшению их числа до 1208. В то же время, согласно приказу Федерального фонда ОМС от 14.11.2013 №229, установлено всего 201 КСГ.

В целях совершенствования системы организации оплаты медицинской помощи в системе ОМС указанный выше приказ утверждает Методические рекомендации, определяющие иной алгоритм формирования и оплаты больничной помощи по КСГ. При сохранении принципа оплаты специализированной медицинской помощи в условиях стационара по законченным случаям госпитализации, отнесенным к соответствующим КСГ, стоимость последних должна формироваться с учетом медицинских технологий, использованных для достижения наилучшего результата лечения[2].

С экономической точки зрения стоимость КСГ должна определяться произведением т. н. «базовой ставки финансирования», весового и поправочных коэффициентов. При этом базовая ставка финансирования специализированной медицинской помощи определяется как средний объем финансового обеспечения в расчете на 1 пролеченного больного, т. е. средняя стоимость 1 случая госпитализации.

Медицинские организации Рязанской области в ходе пилотного проекта по переходу на оплату медицинской помощи по новому алгоритму, проводимого с 01.04.2014, осуществляют в тестовом режиме выгрузку сведений по КСГ. Автоматически обработанная информация позволяет «погрузить» 1208 КСГ в 201 КСГ, рекомендуемые приказом Федерального фонда ОМС.

Особенностью оплаты по КСГ по новому алгоритму является актуальность достигнутого в ходе лечения результата и перечня лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий, объемы и сроки проведения которых регламентируются стандартами медицинской помощи или клиническими рекомендациями (медицинскими технологиями, протоколами ведения больных).

Интересно, что сроки лечения в стационарных условиях при новом алгоритме формирования и оплаты больничной помощи по КСГ не влияют на стоимость последних, что способствует оптимизации пребывания больного под наблюдением врача и устраняет «приписки».

В то же время авторами выявлены и проанализированы негативные последствия внедрения КСГ:

- ранняя необоснованная выписка пациентов;
- избегание ресурсоемких случаев, случаев с низкой стоимостью КСГ;
- сокращение объема медицинской помощи пациенту;
- госпитализация в больницы более высокого уровня больных, не нуждающихся в таком уровне помощи;
- искажение кодов в пользу более дорогостоящих КСГ.

В этой связи повышается значимость контроля объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи со стороны страховых медицинских организаций и территориальных фондов ОМС.

При отборе законченных случаев для экспертной оценки страховые медицинские организации обращают внимание:

- на длительность пребывания в стационаре; приказом ФОМС от 01.12.2010 №230 установлено обязательное проведение медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи страховых случаев с удлиненным или укороченным сроком лечения, более чем на 50,0% от установленного стандартом медицинской помощи или среднего сложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с заболеванием, для которого отсутствует утвержденный стандарт медицинской помощи [1];
- на обоснованность кодирования заболеваний; код по МКБ-10 и код оперативного вмешательства (медицинской манипуляции) определяют отнесение к той или иной КСГ;
- на обоснованность применения КСГ с более высоким весовым коэффициентом; увеличение количества случаев с более высоким весовым коэффициентом приводит к изменению структуры госпитализаций.

Приоритетна экспертиза качества медицинской помощи:

 - обоснованности госпитализации;
 - правильности выбора и соблюдения методик обследования и лечения, кратности и обоснованности применения медицинских манипуляций, предусмотренных стандартом медицинской помощи, правильности выбора медицинской технологии в конкретной ситуации (модели пациента).

Ожидаемый эффект от использования системы оплаты по КСГ заключается в повышении качества и доступности для населения региона специализированной медицинской помощи, оказываемой в условиях круглосуточного стационара за счет эффективности расходов на ее оказание.

В регионе проведена необходимая работа по систематизации первичных результатов пилотного проекта по анализу объемов и финансовых затрат в целях совершенствования планирования, мониторинга оплаты больничной помощи по КСГ, включающего контроль качества при оказании данного вида медицинской помощи.

Источники

1.    Приказ ФОМС от 01.12.2010 №230 (ред. от 16.08.2011) «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».
2.    Приказ ФОМС от 14.11.2013 №229 «Об утверждении Методических рекомендаций по способам оплаты специализированной медицинской помощи в стационарных условиях и в дневных стационарах на основе групп заболеваний, в том числе клинико-статистических групп (КСГ) и клинико-профильных групп (КПГ) за счет средств системы обязательного медицинского страхования».
3.    Успенская И.В. Актуальные аспекты организации оплаты больничной помощи. И.В. Успенская, Е.В. Манухина. Материалы межрегион. науч. конф. с Международным участием Рязанского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова. Рязань, 2014: 239-242.



Специалистам здравоохранения