Обеспечение доступности первичной акушерско-гинекологической помощи на селе

Обеспечение доступности первичной акушерско-гинекологической помощи на селе

 2060

Обеспечение доступности первичной акушерско-гинекологической помощи на селе
И.В. УСПЕНСКАЯ, д.м.н., заместитель директора Территориального фонда обязательного медицинского страхования Рязанской области по экономическим вопросам, Е.М. ПРИСТУПА, ассистент кафедры акушерства и гинекологии с курсом акушерства и гинекологии ФДПО ГБОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России


В статье приводятся результаты изучения уровня доступности первичной акушерско-гинекологической помощи на селе, кадрового обеспечения, тенденций в изменении объемных показателей. Реструктуризация мощностей и объемов первичной медицинской помощи, внедрение прогрессивных способов оплаты в условиях модернизации регионального здравоохранения обусловили эффективное использование ресурсов здравоохранения в изучаемом сельском районе Рязанской области.


Правительством РФ приняты безальтернативные меры по оптимизации медицинской помощи со смещением акцента бесплатного ее оказания населению в общедоступное и менее затратное первичное звено с применением эффективных способов оплаты в системе ОМС. Что и было реализовано, в т. ч. в рамках целевых программ модернизации регионального здравоохранения в 2011--2012 гг.
Цель этих программ -- оптимизация кадрового, структурного и материально-технического наполнения системы здравоохранения для обеспечения граждан страны равнодоступной по объему и качеству медицинской помощью, независимо от их социального статуса и места проживания [2, 3].

Для сельских жителей проблема доступности медицинской помощи более актуальна, тем более что медицинская активность сельского населения в 2,3 раза ниже, чем городского, а медико-правовая грамотность сельского населения на 30,0% ниже, чем городских жителей [1, 4].

Согласно Федеральному закону от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», доступность медицинской помощи -- это основной принцип охраны здоровья, обеспечивающийся:

- организацией оказания медицинской помощи по принципу приближенности к месту жительства, т. е. транспортной доступностью;
- наличием необходимого количества медицинских работников и уровнем их квалификации (обеспечение качественной медицинской помощи);
- возможностью выбора пациентом медицинской организации и врача;
- предоставлением населению объемов медицинской помощи в соответствии с территориальной программой государственных гарантий ее бесплатного оказания.

Цель исследования

Научное исследование по изучению доступности акушерско-гинекологической помощи на селе проведено авторами в 2010--2012 гг. в типичном сельском районе типичного региона Центрального федерального округа России -- Рязанской области. Рязанский муниципальный район как самостоятельная административная единица расположен на северо-западе Рязанской области, с населением 56 847 человек, включает 177 населенных пунктов, в т. ч. 1 поселок городского типа и 34 сельских поселения. Цель исследования заключалась в научной оценке доступности первичной акушерско-гинекологической помощи на сельском врачебном участке в условиях модернизации регионального здравоохранения. Проведен анализ объемов и стоимости первичной акушерско-гинекологической помощи (ПАГП), ресурсов медицинских организаций (материально-технических, финансовых и кадровых) в динамике.

Результаты исследования

Известно, что кадровые ресурсы приоритетны для функционирования и развития здравоохранения. Одной из главных причин низкого уровня удовлетворенности и доступности медицинской помощи в стране является именно проблема кадрового обеспечения отрасли. Основные структурные единицы, оказывающие ПАГП в сельских районах -- это фельдшерско-акушерские пункты (ФАП), фельдшерские пункты (ФП), а также врачи акушеры-гинекологи на сельских врачебных участках (СВУ). В конце 2011 г. в России функционировало 36 971 ФАП и ФП, где трудилось 42 609 средних медицинских работников, в т. ч. 25 563 фельдшера (60,0%) [5].

Всего в России в ФАП и ФП было выполнено 110016,5 тыс. посещений (0,77 на 1 человека в год или 2,9 на 1 сельского жителя). В течение 2011 г. количество ФАП и ФП сократилось на 620 (1,7%), численность среднего медицинского персонала -- на 1 099 (2,5%), в т. ч. фельдшеров -- на 618 (2,4%). Количество посещений в ФАП уменьшилось на 4743,3 тыс. (4,1%). В 2011 г. продолжалось снижение численности среднего медицинского персонала на 7,763 тыс. (0,6%). Обеспеченность средним медперсоналом в 2011 г. составляла 92,4 на 10 тыс. населения (2010 г. -- 93,6) [5].

В Рязанской области с начала 2012 г. преобразование структуры центральных районных больниц (ЦРБ) за счет присоединения ФАП и ФП соответствующего района области с передачей последних на финансирование в систему ОМС производилось путем реструктуризации мощностей и объемов первичной доврачебной медико-санитарной помощи  (ПДМСП) из расчета на численность застрахованных жителей. Так, в 2012 г. в регионе в выполнении Территориальной программы ОМС по единым тарифам и принципам оплаты (по подушевому нормативу с учетом выполненных объемов ПДМСП) принимало участие 515 ФАП и 17 ФП, являющихся структурными подразделениями ЦРБ, получивших соответствующие лицензии после оснащения и ремонтных работ, проведенных за счет средств ОМС в рамках региональной программы модернизации здравоохранения (табл. 1). С 2012 г. контроль за выполнением объемов и качеством ПДМСП ежемесячно осуществляют страховые медицинские организации (СМО).

До модернизационных реформ в здравоохранении, например в 2010 г., в регионе функционировало 650 ФАП и 46 ФП со сметным финансированием из бюджетов муниципальных образований, когда оплата осуществлялась независимо от оказанной сельскому населению помощи, т. е. от выполненных на ФАП объемов ПДМСП.

В рамках действующего законодательства в 2011 г. в регионе проводилась реструктуризация сети учреждений здравоохранения, в ходе которой в т. ч. были закрыты 165 ветхих ФАП и ФП (≈20,0%), не укомплектованных специалистами и не имеющих возможности получить лицензии на ПДМСП, расположенных в малонаселенных пунктах (менее 100  жителей). Проведенные мероприятия обеспечили эффективное использование ресурсов в регионе, с сохранением более 85,0% объемов ПДМСП, 94,6% которых с 2012 г. учитываются, подлежат экспертизе и оплачиваются в системе ОМС.

К региональной особенности отнесем снижение уровня укомплектованности ФАП средним медицинским персоналом, который в 2012 г. снизился на 4,3%, составив 91,2% (в 2011 г. -- 95,5%). Средний медицинский персонал -- это специалисты преимущественно среднего и старшего возраста, аттестованные, в 100,0% случаев имеющие сертификаты специалиста и квалификационные категории; общее количество акушерок -- 561 на 657,25 занятых должностях (укомплектованность -- 89,7%, коэффициент совместительства -- 1,2) (табл. 2). При этом в целом по Рязанской области на 01.01.2012 работало 322 врача акушера-гинеколога (физические лица), которые замещали 420,5 должности (укомплектованность -- 91,7%, коэффициент совместительства -- 1,3).

В сельских врачебных участках изучаемого района, согласно статистике, отмечено снижение количества физических лиц акушерок и уровня укомплектованности данных должностей в 2010--2012 гг., что связано с «постарением» данного контингента работников: средний возраст врачей акушеров-гинекологов составил 52 года (акушерок -- 51,1), доля врачей старше 55 лет -- 80,0%, (акушерок -- 71,4%) и с переводом части работающих пенсионеров (по их заявлениям), на 0,5 должности по совместительству (количество физических лиц совместителей не отражается в официальной статистической отчетности по ф. №30) (табл. 3).

Кроме того, нами было установлено, что на снижение укомплектованности специалистами, оказывающими ПАГП, повлияли принципы стимулирования труда в регионе, внедренные в условиях модернизации здравоохранения. Так, согласно постановлению Правительства Рязанской области от 28.04.2011 №102 дополнительные стимулирующие выплаты специалистам с высшим и средним медицинским образованием, участвующим в повышении доступности амбулаторной медицинской помощи, были выплачены всем специалистам, за исключением нескольких категорий, в т. ч. за исключением врачей акушеров-гинекологов и акушерок ФАП, получающих доплаты за счет субсидий федерального бюджета по программе родовых сертификатов и в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье», что не способствовало притоку кадров в акушерство и гинекологию.

Полученные нами в ходе исследования данные соответствуют мнению отечественных ученых, что «несмотря на целый комплекс мероприятий, в первую очередь, материального стимулирования оказания медицинской помощи населению врачами первичного звена и средними медицинскими работниками в системе амбулаторно-поликлинической помощи, принципиального  изменения в кадровом обеспечении и объемах медицинской помощи не произошло» [5].
 
Действительно, в 2011--2012 гг. отмечено снижение объемов первичной врачебной медико-санитарной помощи в изучаемом сельском районе как в целом, так и в части обращений по заболеванию (рис.). Можно ли трактовать этот факт как снижение уровня доступности данного вида медицинской помощи на селе? В ходе исследования нами были выявлены следующие факторы, определившие данное явление:

- в связи с государственным контролем за реализацией программы модернизации здравоохранения начиная с 2011 г. усилился контроль доступности для населения первичной медико-санитарной, в т. ч. акушерско-гинекологической, помощи со стороны всех контролирующих органов (ведомственный и вневедомственный контроль), что обеспечило снижение уровня «приписок» медицинскими организациями;
- с 2011 г. внедрен подушевой принцип оплаты первичной медико-санитарной, в т. ч. акушерско-гинекологической, помощи, что устранило прямо пропорциональную зависимость дохода этих организаций от количества посещений, что подтверждается международным опытом.

Так, в мире считается, что при подушевом финансировании традиционно снижаются объемы медицинской помощи. Например, в Великобритании при подушевом финансировании количество посещений врача (на 1 жителя в год) в 2 раза ниже, чем во Франции и ФРГ, где осуществляется оплата по обращениям (визитам) пациентов [6].

Эффект от внедрения подушевой оплаты медицинской помощи в первичном звене здравоохранения заключается в уменьшении в 2011--2012 гг. объемов обращений населения по поводу заболевания, при увеличении профилактических посещений -- на 7,0%, с пролонгированием наметившейся тенденции на 2013 г. (рис.).

Действительно, способы оплаты, как и любые экономические факторы, существенно влияют на лечебно-диагностический процесс. Так, подушевое финансирование амбулаторного сектора, т. е. оплата по утвержденному в установленном порядке нормативу из расчета на прикрепленное население (но с параллельным приложением к выставленному на оплату в СМО счету реестров пролеченных больных ), позволяет организовывать школы для пациентов, в т. ч. школы молодых матерей и др., что объективно снизило обращаемость по поводу заболеваний.

В то же время при оплате первичной медико-санитарной помощи по принципу «за посещение (обращение) » у врача отсутствовала мотивация в быстром лечении пациента с использованием дорогостоящих методов и средств, при этом отсутствовал жесткий контроль за «приписками».

Интересно, что при уменьшении общего количества акушерок достоверно увеличились объемы доврачебной акушерско-гинекологической помощи, прежде всего профилактической помощи, т. е. кадровые ресурсы используются эффективно. Так, начиная с 2011 г. отмечена положительная динамика увеличения доли акушерской доврачебной помощи, в т. ч. профилактических медицинских осмотров (р ≤ 0,01) (табл. 4).

Обеспечение доступности данного вида медицинской помощи для населения Рязанской области в 2014 г. осуществляется в настоящее время в соответствии с приоритетами, утвержденными постановлением Правительства Рязанской области от 30.10.2013 №349 (ред. от 03.09.2014) «Об утверждении государственной программы Рязанской области «Совершенствование медицинской помощи на 2014--2017 гг.».

Выводы

Таким образом, в регионе отмечается снижение общего количества акушерок при увеличении общего количества врачей акушеров-гинекологов, что связано с реструктуризацией объемов медицинской помощи, из расчета на численность застрахованных в системе ОМС жителей. Однако кадровые ресурсы используются эффективно, т. к. при уменьшении общего количества акушерок достоверно увеличились объемы доврачебной акушерско-гинекологической помощи, особенно посещения с профилактической целью.

Внедрение эффективных способов оплаты медицинской помощи, а также реструктуризация мощностей и объемов первичной акушерско-гинекологической помощи, несмотря на некоторое снижение объемов оказанной первичной врачебной медико-санитарной помощи, позволило повысить качество и доступность ПАГП на селе.

Источники

1.    Бударин Г.Ю. Обеспечение прав пациентов сельской местности на качественную медицинскую помощь. Г.Ю. Бударин, М.Н. Подольская, Г.А. Хуако. Социальное и пенсионное право, 2013, 2: 35-40.
2.    Постановление Правительства Рязанской области от 24.03.2011 №59 «Об утверждении долгосрочной целевой программы «Модернизация здравоохранения Рязанской области на 2011 - 2012 гг.».
3.    Путин В.В. Совещание по вопросам модернизации здравоохранения субъектов РФ, 2010. Источник: Сайт Председателя Правительства Российской Федерации В.В. Путина /www.premier.gov.ru/
4.    Успенская И.В. Доступность гинекологической помощи для пожилых женщин в сельской местности. И.В. Успенская, Е.М. Приступа. Рос.медико-биол. вестник им. акад. И.П. Павлова, 2011, 3: 43-46.
5.    Щепин В.О. Состояние и деятельность здравоохранения Российской федерации в 2011 г. В.О. Щепин, О.В. Миргородская. РАМН. Бюллетень Национального научно-исследовательского института общественного здоровья, 2013, 1: 12-20.
6.    Экономические методы управления в здравоохранении. В.В. Уйба, В.М. Чернышев, О.В. Пушкарев, О.В. Стрельченко, А.И. Клевасов. Новосибирск, ООО «Альф».



Специалистам здравоохранения