О проблемах организационно-правового и законодательного обеспечения организации высокотехнологичной помощи на современном этапе реформирования отрасли

О проблемах организационно-правового и законодательного обеспечения организации высокотехнологичной помощи на современном этапе реформирования отрасли

 18411

О проблемах организационно-правового и законодательного обеспечения организации высокотехнологичной помощи на современном этапе реформирования отрасли

В.В. Лебедев, В.Ю. Пуршев, МЛПУ «Городская больница № 13», г. Н. Новгород

Оказание населению так называемой высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) в многочисленных нормативных документах ориентировано исключительно на средства федерального бюджета и не определяет полномочий субъектов федерации и муниципальных образований по её оказанию [1]. Важно также и то, что в приведенном выше документе не говорится, что дорогостоящая и высокотехнологичная помощь тоже является специализированной. Для организаторов здравоохранения очевидно, что это так, а для тех немедицинских работников, кто участвует в формировании бюджетов отрасли в регионах и муниципалитетах очевидно только то, что конкретно написано в законах и подзаконных актах. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 13 октября 2005 г. № 633 «Об организации медицинской помощи» относит оказание данной помощи исключительно к компетенции федеральных медицинских учреждений. Объемы оказания ВМП ограничиваются рамками государственного задания федеральным специализированным медицинским учреждениям, перечень которых, как и виды помощи, утверждается Правительством РФ. По-видимому, совсем не случайно в определении специализированной (в том числе высокотехнологичной) медицинской помощи, в отличие от ПМСП, до сих пор отсутствуют слова «доступная» и «бесплатная». Направление больных из регионов РФ в такие учреждения количественно квотируется вне зависимости от реальной потребности и предусматривает непростую процедуру отбора и очередности, а также представляет экономические и транспортные проблемы для малообеспеченных слоев населения. В то же время для состоятельных граждан и высокорентабельных юридических лиц (особенно для их топ-менеджмента), как правило, не представляет сложностей получение такой помощи вне всякой очередности, легально, но на возмездных условиях.

Как известно, приоритетным национальным проектом «Здоровье» предусмотрено увеличение объемов и повышение доступности ВМП только за счет строительства сети новых центров высоких медицинских технологий и модернизации существующих специализированных федеральных учреждений. Хотя в действующем законодательстве ничего не говорится о возможности оказания дорогостоящей и высокотехнологичной помощи на уровне субъекта федерации и в муниципальном здравоохранении, однако по некоторым данным распределение объемов фактически оказанной дорогостоящей и высокотехнологичной медицинской помощи между федеральными и территориальными медицинскими учреждениями составляет 27 и 73% соответственно. Так, во многих больницах субъектов РФ, в ряде крупных муниципальных больниц, а также в некоторых частных центрах оказываются различные виды ВМП и вообще дорогостоящей медицинской помощи с неменьшим успехом, чем в федеральных, но, ввиду отсутствия финансирования, только на возмездных для пациентов условиях [2, 3, 4].

Так, в МЛПУ «Городская больница № 13» г. Н. Новгорода наряду с широким и расширяющимся применением малоинвазивных методов хирургических оперативных вмешательств (эндоскопических, лапароскопических, торакоскопических, артроскопических, перкутанных и операций из мини-доступов) в клиническую практику внедрено выполнение эндопротезирования суставов, рентгенохирургических вмешательств, в том числе рентгеноэндоваскулярных (коронароангиографии, дилатации, стентирования, эмболизации различных артерий и их реканализации) и чрезкожных чреспеченочных желчедренирующих манипуляций, нейрохирургических вмешательств, в том числе малоинвазивных, при спинальной патологии (остеохондрозе, болевых синдромах), операций на дуге аорты, брюшной аорте и ее ветвях, на сонных артериях, по поводу аневризм аорты, контактного и дистанционного дробления камней почек и мочеточников, сложных микрохирургических офтальмологических операций (например, факоэмульсификации при катаракте), фотохимиотерапии кожных болезней с использованием ПУВА-установки, лечения токсического зоба радиоактивным йодом-131, тромболизиса в ранние сроки острого инфаркта миокарда и т. д. Часть перечисленных методик отнесена к категории ВМП.

Подобные муниципальные учреждения могли бы внести весомый вклад в повышение доступности ВМП, выполняемой за счет федерального или регионального бюджетного финансирования. Однако, согласно действующему законодательству, каждый рубль, переданный с одного бюджетного уровня на другой, является нецелевым расходованием денежных средств. Система финансового контроля в стране, в отличие от здравоохранения и многих других сфер деятельности, развивается весьма интенсивно и действительно стала национальной [5, 6]. Организаторы здравоохранения органов управления и крупных медицинских учреждений хорошо знают, что такие структуры, как контрольно-ревизионные управления, прокуратура и т. п., изучают вопросы исполнения бюджета, исходя не из здравого смысла и целесообразности, а исключительно из действующего законодательства. В то же время статьёй 18 Федерального закона № 131-ФЗ от 06.10.2003 г. установлено, что «финансовые обязательства, возникающие в связи с решением вопросов местного значения, исполняются за счет средств местных бюджетов. В случаях и порядке, установленных федеральными законами и законами субъектов РФ, указанные обязательства могут дополнительно финансироваться за счет средств федерального бюджета, федеральных государственных внебюджетных фондов и бюджетов субъектов Российской Федерации».

Статья 16 того же закона «организацию оказания на территории муниципального района первичной медико-санитарной помощи в амбулаторно-поликлинических, стационарно-поликлинических и больничных учреждениях, скорой медицинской помощи» относит как раз к вопросам местного значения. Таким образом, теоретически решить проблему вроде бы можно, передав полномочия по оказанию данной помощи от субъекта РФ отдельным муниципальным образованиям, имеющим соответствующие потребности и реальные возможности, но практическая реализация указанного механизма передачи полномочий громоздка и весьма затруднительна. В статье 19 того же закона говорится: «Наделение органов местного самоуправления отдельными государственными полномочиями Российской Федерации осуществляется федеральными законами и законами субъектов, отдельными государственными полномочиями субъектов РФ – законами субъектов РФ. Наделение органов местного самоуправления отдельными государственными полномочиями иными нормативными правовыми актами не допускается. Финансовое обеспечение отдельных государственных полномочий, переданных органам местного самоуправления, осуществляется только за счет предоставляемых местным бюджетам субвенций из соответствующих бюджетов. Органы местного самоуправления имеют право дополнительно использовать собственные материальные ресурсы и финансовые средства для осуществления переданных им отдельных государственных полномочий в случаях и порядке, предусмотренных уставом муниципального образования».

Тем не менее, вопрос о финансировании высокотехнологичной медицинской помощи, выполняемой муниципальными учреждениями, за счет средств региональных бюджетов уже давно самостоятельно решается в регионах либо путем делегирования полномочий, либо через региональные программы государственных гарантий бесплатной медицинской помощи населению [7].

В качестве примера можно сослаться на совместный приказ Минздрава Московской области и Московского областного фонда ОМС ОТ № 366/254 от 28.12.2007 г. «О деятельности специализированных стационарных отделений муниципальных учреждений здравоохранения, оказывающих медицинскую помощь клинического уровня в 2008 г.», которым «в целях более полного удовлетворения потребности населения Московской области в специализированных видах стационарной медицинской помощи до вступления в действие закона Московской области «О наделении органов местного самоуправления муниципальных образований Московской области отдельными государственными полномочиями Московской области по организации оказания специализированной медицинской помощи» утвержден перечень муниципальных учреждений здравоохранения, видов помощи, показания и порядок госпитализации больных в специализированные стационарные отделения, оказывающие медицинскую помощь клинического уровня» [3, 4]. Тем не менее, при формировании региональных и мунниципальных бюджетов по разделу «Здравоохранение» в части оказания дорогостоящей и высокотехнологичной помощи должны появляться вопросы о правовых основаниях финансирования данной помощи из средств соответствующего бюджета. А так как о полномочиях субъектов федерации и муниципальных образований по оказанию дорогостоящей и высокотехнологичной помощи в законах ничего не сказано, то и обосновать это крайне непросто. В результате во многих крупных территориальных клиниках дорогостоящее медицинское оборудование используется неэффективно, так как нет адекватного финансирования приобретения дорогостоящих расходных материалов. Кроме того, у лечебных учреждений не хватает средств для адекватного материального стимулирования труда уча¬ствующих в оказании ВМП специалистов. При этом действующее законодательство вместо помощи в данном вопросе является еще одним препятствием, которое необходимо преодолевать.

В статье 20.1 действующей редакции Основ говорится, что «территориальные программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи могут определять дополнительные условия, виды и объемы оказания медицинской помощи». Так, в разделе IX программы государственных гарантий оказания населению Нижегородской области бесплатной медицинской помощи на 2008 г. также утвержден перечень учреждений, в том числе муниципальных (городских) больниц, «оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь за счет средств областного бюджета».

В отличие от предыдущих лет впервые статьёй 58 Федерального закона РФ № 238-ФЗ от 19.12.2006 г. «О федеральном бюджете на 2007 год» установлено, что «Правительство Российской Федерации вправе в устанавливаемом им порядке сформировать государственное задание по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи гражданам РФ в пределах ассигнований, предусмотренных в федеральном бюджете на 2007 г. по виду расходов «Высокотехнологичные виды медицинской помощи» функциональной классификации расходов бюджетов РФ. Часть ассигнований может быть направлена в порядке, устанавливаемом Правительством РФ, на софинансирование осуществления государственного задания, устанавливаемого медицинским учреждениям, находящимся в ведении субъектов РФ и муниципальных образований».

В Правилах формирования в 2008 г. государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам РФ за счет средств федерального бюджета, утвержденных постановлением Правительства РФ № 266 от 5 мая 2007 г. «Об оказании в 2008 г. высокотехнологичной медицинской помощи гражданам РФ за счет средств федерального бюджета», прямо говорится, что «высокотехнологичная медицинская помощь в рамках государственного задания предоставляется медицинскими учреждениями, находящимися в ведении субъектов РФ муниципальных образований, участвующих в выполнении государственного задания на условиях софинансирования. Перечень муниципальных медицинских учреждений и медицинских учреждений, находящихся в ведении субъектов РФ и муниципальных образований, для участия в выполнении государственного задания утверждается Минздравсоцразвития РФ».

Во всех упомянутых выше документах в противоречии с Основами признается существование не только специализированной, но даже высокотехнологичной медицинской помощи на муниципальном уровне здравоохранения.

Следует заметить, что некоторые цели оказания высокотехнологичной медицинской помощи могут быть в принципе осуществимы только на муниципальном уровне. Например, если одной из важнейших задач здравоохранения является снижение предотвратимой смертности, и в первую очередь смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (57% общей смертности в России), то преобладающая часть её обусловлена ишемической болезнью сердца (ИБС), а в существенной части случаев последней её основным осложнением — инфарктом миокарда (ИМ). В многочисленных исследованиях специалистов ВОЗ одной из основных причин высокой смертности от ИМ в странах с высокой смертностью населения от сердечно-сосудистой патологии является отсутствие условий для выполнения или задержка экстренной реперфузии миокарда (тромболитической терапии, баллонной ангиопластики и стентирования «инфарктсвязанных» коронарных артерий, аорто-коронарного шунтирования). Однако, если предусмотренные проектом «Здоровье» строительство новых центров кардиохирургии, модернизация и увеличение пропускной способности существующих федеральных учреждений подобного типа действительно очень перспективны в отношении своевременной диагностики ИБС и планового, профилактического (по отношению к ИМ и внезапной «коронарной» смерти), хирургического лечения, то не совсем понятно, каким образом такие учреждения способны влиять на смертность от развивающегося или уже развившегося острого инфаркта миокарда. Ведь даже наличие классических предвестников инфаркта миокарда в условиях медицинской малограмотности населения в большом числе случаев не является поводом для обращения к специалистам-кардиологам и, тем более, к кардиохирургам, кроме того, ИМ совсем нередко является первым клиническим проявлением ИБС.

Абсолютное большинство больных острым ИМ в экстренном порядке госпитализируются отнюдь не в кардиохирургические центры, а в муниципальные стационары по принципу территориальной близости. Осуществление транспортировки таких больных в кардио-хирургические центры, расстояние до которых часто измеряется десятками километров, в подавляющем большинстве случаев намного превышает временные рамки для своевременной реперфузии инфарцированного миокарда. Известно, что своевременной может считаться только фармакологическая или интервенционная реперфузия миокарда, выполненная в самые первые часы от момента начала развития трансмурального ИМ: максимально 8-12 часов, оптимально – 2, 3, 4 часа, идеально – 90 минут с момента первого контакта врача с пациентом и чем раньше, тем лучше. Только в этих случаях можно надеяться на ограничение зоны инфарцированного миокарда, снижение числа жизненно опасных осложнений, летальности и инвалидизации среди больных ИМ. Для учреждений, не обладающих интервенционными возможностями, вполне подходит широко распространяющийся принцип: «Лизируй немедленно, стентируй потом». Необходима государственная поддержка и развитие выполнения полного комплекса экстренной реперфузии миокарда при ИМ в тех учреждениях, где, во-первых, естественным образом концентрируются больные ИМ и, во-вторых, которые имеют необходимое оборудование, подготовленные кадры и достаточный опыт работы, чтобы своими силами и на месте осуществлять стандартные мероприятия по экстренной реперфузии миокарда. Такие учреждения существуют, и это, как правило, некоторые крупные многопрофильные городские больницы с развитой кардиологической и хирургической, в частности, рентгенохирургической, службами. Одним из таких учреждений является, например, МЛПУ «Городская больница № 13» г. Н. Новгорода, в котором количество госпитализируемых за год по поводу острого ИМ больных превышает 500 чел. и где за последние 10 лет за счет различных, преимущественно внебюджетных, источников финансирования выполнено 4469 селективных коронароангиографий, 274 дилатации и 106 стентирований различных артерий.

Что касается ежегодно утверждаемого для федеральных медицинских учреждений Перечня дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи, то он не включает в себя многочисленных высокозатратных медицинских технологий, использующихся в субъектах РФ и отдельных муниципальных образованиях. Например, на многих территориях тарифы по ОМС никак не покрывают затраты даже на такие распространенные и ресурсоемкие исследования, как рентгенокомпьютерная и магниторезонансная томография, не говоря о многих других. В результате большинство подобных технологий для плановых больных чаще всего выполняются на платной основе. Очевидно, что в таких случаях «желание» гражданина получить медицинскую помощь за плату индуцируется недостаточным финансированием и несовершенной организацией выполнения затратных медицинских вмешательств. Высказывались предложения наделить нормативными документами на уровне Правительства или Минздравсоцразвития РФ отдельными полномочиями субъекты РФ и муниципалитеты по формированию собственных Перечней высокозатратной медицинской помощи, финансируемой из бюджетов соответствующего уровня, с целью повышения ее доступности. Однако, чтобы участвовать в решении данной проблемы, указанные выше структуры должны знать, что соответствующие задачи перед ними поставлены законом [8].

Федеральные Перечни дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи предусматривают выполнение определенных медицинских технологий (конкретных оперативных вмешательств и т. д.), но не вообще видов медицинской деятельности, таких как, например, ревматология, кардиология и т. д. Однако упомянутыми выше Правилами формирования государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам РФ за счет средств федерального бюджета установлено, что «высокотехнологичная медицинская помощь в рамках государственного задания предоставляется медицинскими учреждениями, находящимися в ведении у субъектов РФ муниципальных образований, участвующих в выполнении государственного задания на условиях софинансирования, имеющими лицензию на медицинскую деятельность в части выполнения работ (услуг) по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи либо выданную до 1 июля 2007 г. лицензию на медицинскую деятельность в части выполнения работ (услуг) по оказанию стационарной (в том числе дорогостоящей специализированной) медицинской помощи». В то же время претендующие на выполнение высокотехнологичной медицинской помощи муниципальные лечебные учреждения уже имеют выданные органами регионального уровня лицензии на оказание тех же самых видов медицинской деятельности, но осуществляемых в порядке первичной медико-санитарной помощи населению. Не совсем понятно, подлежат ли дополнительному лицензированию эти же уже пролицензированные виды деятельности, в рамках которых планируется выполнение отдельных высокотехнологичных методик. Положением о лицензировании медицинской деятельности, утвержденном постановлением Правительства РФ
№ 30 от 22 января 2007 г., установлено, что «Лицензирование медицинской деятельности осуществляют органы исполнительной власти субъектов РФ в части деятельности, осуществляемой организациями муниципальной и частной систем здравоохранения (за исключением деятельности по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи), а также Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития – в части деятельности, осуществляемой организациями государственной системы здравоохранения, а также деятельности, осуществляемой организациями муниципальной и частной систем здравоохранения по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи».

Когда речь идет о финансировании выполнения учреждениями здравоохранения высокотехнологичной и высокозатратной медицинской помощи, обычно имеется в виду восстановление только текущих расходов на оказание соответствующих услуг. Однако большинство подобных методик и медицинских технологий требует соответствующего материально-технического оснащения и, нередко, наличия весьма дорогостоящей и самой современной медицинской аппаратуры. Поскольку большая часть объема ВМП требует её выполнения в стационарных условиях, приходится вновь констатировать наличие безусловной необходимости переоснащения изношенного парка медицинской техники стационарного сектора ПМСП, оснащения муниципальных лечебных учреждений современной аппаратурой новых поколений, обеспечения технических возможностей их развития.

По-видимому, в настоящее время возлагать надежды на решение этой запущенной проблемы только за счет местных бюджетов бессмысленно, что применительно ко многим муниципальным образованиям. Кроме того, если законом к полномочиям и обязанностям органов местного самоуправления отнесена «организация оказания ПМСП», «в том числе формирование муниципального задания», а также организация «обеспечения учреждений муниципальной системы здравоохранения лекарственными и иными средствами, изделиями медицинского назначения, иммунобиологическими препаратами и дезинфекционными средствами» (статья 8 Основ), чем как раз и не занимаются муниципалитеты, то автору не удалось обнаружить чьих-либо законодательно установленных обязанностей по оснащению медицинской техникой и технической модернизации муниципальных учреждений здравоохранения. Муниципальным стационарам неважно, какими способами и за счет каких источников финансирования будет выполнена эта работа – через расширение задач приоритетного национального проекта «Здоровье», в рамках других федеральных целевых программ, через субвенции федерального центра регионам, по каналам финансирования ОМС или путем реализации целевых региональных или муниципальных программ.

Таким образом, уже давно назрела необходимость устранения противоречий в законодательстве, регулирующем сферу здравоохранения, и не в последнюю очередь в определении понятий видов медицинской помощи и соответствующего их разграничения по уровням власти и источникам финансирования. В основу восстановления управляемости здравоохранением должно лечь незамедлительное построение жесткой правовой (не административной) властной вертикали на базе принятия целой системы нормативно-правовых актов, обязательных для исполнения на всей территории РФ. Принятие в дополнение к действующим Основам законодательства федеральных законов в сфере здравоохранения не позволит субъектам РФ не исполнять изложенные в них нормы. Важнейшими законопроектами, уже не первый год находящимися на рассмотрении в Государственной Думе РФ, являются проект Федерального закона «О здравоохранении в Российской Федерации», принятый в первом чтении еще 27.01.1999 г., законопроекты «О медицинском страховании», «О государственных гарантиях предоставления медицинской помощи гражданам», «Об обязательном страховании гражданской ответственности юридических и физических лиц, оказывающих медицинские услуги на территории РФ», «О регулировании частной медицинской деятельности» и другие [9].

Не дождавшись принятия федеральных законов о здравоохранении в субъектах РФ уже приняты или идет работа по подготовке к принятию собственных правовых и нормативно-распорядительных актов, позволяющих хотя бы частично разрешать возникающие проблемы. Однако все эти документы будут подлежать коренному пересмотру в случае, если законотворческий процесс в сфере здравоохранения на федеральном уровне когда-либо все-таки будет завершен.

В силу своей специфики отрасль здравоохранения не может быть прерогативой исключительно федерального центра, субъектов РФ или органов местного самоуправления, поскольку здравоохранение - это требующая приближения к пациентам вне зависимости от места их проживания, ресурсоемкая, высокотехнологичная и наукоемкая отрасль. Это предполагает совместное ведение всеми властными уровнями целого ряда вопросов при разумном распределении сферы полномочий, ответственности и финансовых обязательств. 

Литература

1. «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан» ФЗ № 5487-
1 от 22 июля 1993 г.
2. Руководство по социальной гигиене и организации здравоохранения. Т. 2. /Под ред. Ю.Л. Лисицина. М.: Медицина, 1987. С. 110-121
3. Найговзина Н.Б. Специализированная медицинская помощь. Менеджер здравоохранения, 2006. № 12. С. 4-14.
4. Карякин Н.Н. Актуальные вопросы организации медицинской помощи в условиях разграничения полномочий. Советник бухгалтера в здравоохранении, 2007. № 1. С. 21-26.
5. Кадыров Ф.Н. Проблема разграничения полномочий в вопросах оказания медицинской помощи: региональный анализ. Менеджер здравоохранения, 2006. № 7. С. 4-10
6. Герасименко Н.Ф., Александрова О.Ю. Нерешенные вопросы организации медицинской помощи населению муниципальных образований - кто и как будет решать? Менеджер здравоохранения, 2006. № 2. с. 4-11.
7. Венедиктов Д.Д. Здравоохранение России: кризис и пути преодоления М: Медицина, 1999. 200 с.
8. Дудин П.Е., Пивень Д.В. О формировании регионального компонента организации оказания дорогостоящей и высокотехнологичной медицинской помощи. Менеджер здравоохранения, 2007. № 5. С. 29-34.
9. Александрова О.Ю. Перспективы формирования законодательства в
сфере охраны здоровья граждан. Главврач, 2007. № 3. С. 11-29
 

 



Специалистам здравоохранения