Некоторые показатели системной гемодинамики в прогнозировании летального исхода у больных с инсультом в остром периоде

 2889

Некоторые показатели системной гемодинамики в прогнозировании летального исхода у больных с инсультом в остром периоде
Скворцова В.И., Стаховская Л.В., Бодыхов М.К., Кочетов А.Г., Салимов К.А., Алексеев М.А., и Сун Чер. Некоторые показатели системной гемодинамики в прогнозировании летального исхода у больных с инсультом в остром периоде

Цель работы - определение пороговых значений показателей системной гемодинамики в 1-е сутки заболевания, влияющих на исход острого периода инсульта (21-е сутки заболевания). Обследовано 55 больных с полушарным инсультом. В результате исследования не выявлено влияния значений АД и ЧСС на частоту ЛИ. У больных с инсультом средней тяжести показатели УИ и СИ выше или ниже пороговых значений не изменяют риск развития ЛИ. Больные с тяжелым инсультом, у которых УИ и СИ выше пороговых значений, имеют высокий риск развития ЛИ, для снижения которого необходим поиск других возможных причин ЛИ. Больные с тяжелым инсультом, у которых УИ и СИ ниже пороговых значений, имеют высокий риск развития ЛИ, для снижения которого необходима коррекция УИ и/или СИ. Заключение: выработка алгоритмов неотложной помощи больным с инсультом, с учетом показателей системной гемодинамики, может привести к улучшению исхода заболевания.

Введение. Инсульт является многогранной клинической проблемой, при этом чем тяжелее состояние больного с инсультом, тем больше параметров гомеостаза приходится мониторировать и при необходимости корригировать. Однако коррекция ряда показателей не может быть ориентирована на общепринятые нормы, т. к. большинство пациентов с инсультом в течение длительного времени страдают заболеваниями, приводящими к стойким нарушениям гомеостаза с формированием многоуровневых систем адаптации.

Примером совокупности таких показателей является гемодинамика, т. к. подавляющее большинство пациентов с инсультом имеют гипертоническую болезнь и повышенное артериальное давление (АД) уже в первые 24--48 часов заболевания, при этом коррекция АД в острейшем периоде инсульта не сопряжена с благоприятным исходом, и в настоящее время эта область лечения больных с инсультом признается одной из наиболее спорных [1].
Причина неудач большинства исследований по выявлению показателей АД, влияющих на исход инсульта, на наш взгляд, кроется в неоднородности самой структуры АД у пациентов различных возрастных групп [2].

В связи с этим целью работы стало определение пороговых значений показателей системной гемодинамики, влияющих на исход острого периода инсульта.

Материалы и методы. Обследовано 55 больных с полушарным инсультом, страдающих артериальной гипертонией (мужчин -- 24 (44%), женщин -- 31 (56%). Средний возраст составил 69,2 ± 12,3 лет (max 93; min 46). Средний балл по NIH в 1-е сутки заболевания -- 13,5 ± 6,7 баллов (max 31; min 2). Ишемический инсульт диагностирован у 47 (85%) больных, внутримозговая гематома -- у 8 (15%). В соответствии с критериями TOAST атеротромботический патогенетический вариант ишемического инсульта выявлен у 26 (57%), кардиоэмболический у 17 (37%), лакунарный (микроциркуляторный) -- у 3 (6%) больных. К 21-м суткам от начала развития инсульта выжило 38 (69%) больных, умерло -- 17 (31%).

Критериями включения в исследование являлись: первые 24 ч от начала развития инсульта; отсутствие острой соматической патологии (острый инфаркт миокарда, догоспитальная пневмония, острая почечная недостаточность); отсутствие декомпенсации хронической соматической патологии.
Всем больным проводилась оценка соматического и неврологического статуса в динамике по общепринятым методикам с определением балла по NIH. Для подтверждения диагноза и определения патогенетических типов инсульта всем больным проводилась МРТ, УЗДГ артерий головы и шеи, ЭКГ.
В динамике проводилось измерение АД методом осциллометрии и подсчет ЧСС по общепринятым методикам.

Для определения показателей системной гемодинамики: ударного индекса (УИ), сердечного индекса (СИ), индекса общего периферического сопротивления сосудов (ИОПСС) использовалась интегральная тетраполярная реография тела (Диамант РМ, С.-Петербург). Измерения проводились в течение первых 3-х суток от начала развития инсульта по описанной в инструкции методике.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием программы SPSS 11.

Результаты и их обсуждение. Для определения показателей гемодинамики у лиц, не страдающих заболеваниями сердечно-сосудистой системы и не занимающихся профессиональной спортивной деятельностью, было обследовано 14 человек (11 мужчин, 3 женщины), средний возраст -- 24,7 ± 4,2 года (таблица 1).

Совпадение средних значений и медиан как по показателям базового импеданса, так и по показателям гемодинамики, асимметрия и эксцесс распределения, не превышающие среднеквадратичное отклонение, а также отсутствие достоверных различий по тесту Колмогорова -- Смирнова (KS) указывают на нормальное распределение полученных показателей, что может свидетельствовать об адекватном дальнейшем воспроизведении данного метода оценки системной гемодинамики.

В группе больных с инсультом, как и у здоровых добровольцев, при оценке показателей гемодинамики наблюдалось совпадение средних значений и медиан, асимметрия и эксцесс распределения не превышали среднеквадратичное отклонение, а также отсутствие достоверных различий по тесту Колмогорова -- Смирнова, что и в этом случае указывало на нормальное распределение полученных показателей, свидетельствуя об адекватном воспроизведении данного метода оценки системной гемодинамики и у больных с инсультом в остром периоде (таблица 2).

При сравнении средних значений исследуемых показателей гемодинамики у здоровых добровольцев и больных артериальной гипертонией в 1-е сутки инсульта выявлено достоверное снижение УИ и СИ, а также повышение ИОПСС (р < 0,0001) у больных с инсультом (таблицы 1, 2).

Для выявления показателей гемодинамики, влияющих на летальный исход (ЛИ), оцениваемый на конец острого периода инсульта, был проведен многофакторный анализ (снижение размерности), показавший наличие двух значимых факторных комплексов с силой взаимосвязи между переменными внутри выявленных комплексов более 0,5 (таблица 3). Как видно из представленной таблицы 3, в 1-е сутки инсульта ни один из показателей АД, ни величина ЧСС не оказывают выраженного влияния на ЛИ, хотя и сильно взаимосвязаны между собой, тогда как УИ, СИ, ИОПСС и балл по NIH сопряжены с ЛИ. При этом УИ и СИ имеют отрицательную связь с ЛИ, а ИОПСС и балл по NIH -- положительную.

Пороговые значения показателей, сопряженных с ЛИ при инсульте, были получены путем построения и анализа характеристических кривых и кривых Каплана -- Мейера.

Пороговое значение УИ в 1-е сутки инсульта составило 32,4 мл/м2 (рис. 1), по таблице сопряженности рассчитаны основные характеристики для выявленного значения УИ (таблица 4).
 
Аналогичным образом было рассчитано пороговое значение СИ, оцененного в 1-е сутки инсульта, которое составило 2,4 л/мин/м2 (рис. 2), по таблице сопряженности рассчитаны основные характеристики для выявленного значения СИ (таблица 5).
 
При оценке пороговых значений для ИОПСС по кривым Каплана -- Мейера и характеристической кривой четких пороговых значений этого показателя для прогнозирования ЛИ выявлено не было.

На наш взгляд, это связано с особенностями формулы, используемой для расчета ИОПСС в программном обеспечении реографа Диамант РМ: ИОПСС = 80 х (АД среднее -- ЦВД) х СИ-1. Наличие в формуле показателей АД, а также центрального венозного давления (ЦВД), которое по умолчанию принято равным 8 мм рт. ст., по всей видимости, и создает трудности при определении пороговых значений этого показателя гемодинамики для прогнозирования ЛИ.

Для бальной оценки тяжести инсульта по NIH в 1-е сутки заболевания было получено пороговое значение, равное 14 (рис. 3), рассчитаны основные характеристики этого порогового значения (таблица 8).
 
Многофакторное моделирование методом логистической регрессии с включением и исключением пороговых значений NIH, УИ и СИ в 1-е сутки инсульта в качестве зависимых переменных выявило наиболее оптимальные статистические характеристики для модели с включением всех трех пороговых значений вышеуказанных показателей (таблица 9).

Второй по индексу точности была модель с использованием порогового значения только показателя NIH -- 78,2%. Модель, использующая в прогнозе ЛИ пороговые значения показателей в качестве независимых переменных, показала индекс точности 69,1%. Таким образом, использование в модели не только показателя NIH, имеющего большую прогностическую ценность в предсказании ЛИ, но и показателей УИ и СИ, позволяют говорить о наличии управляющей модели, коррекция составляющих которой (УИ и СИ) может приводить к изменению исхода заболевания.

Введение в модель, содержащую пороговые значения NIH, УИ и СИ в качестве некатегорийной переменной ИОПСС (таблица 10), приводит к повышению чувствительности и специфичности, а также прогностической ценности модели с двукратным увеличением отношения рисков в прогнозе ЛИ.

Таким образом, необходимо дальнейшее исследование ИОПСС с целью определения пороговых значений этого показателя центральной гемодинамики.

Сравнение группы пациентов с наличием в 1-е сутки заболевания NIH ≥14 баллов, УИ <32,4 мл/м2, СИ <2,4 л/мин/м2 и группы пациентов, имеющих NIH <14 баллов, УИ ≥32,4 мл/м2, СИ ≥2,4 л/мин/м2, выявило, что относительный риск ЛИ у пациентов, имеющих NIH ≥14 баллов, УИ <32,4 мл/м2 и СИ <2,4 л/мин/м2, в 48 раз выше, р = 0,001 (таблица 11).

При сравнении групп больных, имеющих NIH ≥14 баллов, УИ <32,4 мл/м2 и СИ <2,4 л/мин/м2, с группами больных, у которых имелись изолированное повышение УИ ≥32,4 мл/м2 или изолированное повышение СИ ≥2,4 л/мин/м2, выявлена тенденция к снижению риска ЛИ до 2,4 (ДИ 95% 1,2--4,7, р = 0,46) и увеличение шанса выживания до 2,0 (ДИ 95% 1,2--2,8, р = 0,56) соответственно.

При одновременном увеличении УИ и СИ выше пороговых значений при условии наличия NIH ≥14 баллов выявлена тенденция к повышению относительного шанса выживания в 4,2 раза, р = 0,142 (таблица 12).

Сравнение групп пациентов, имеющих NIH <14 баллов и УИ и СИ выше и ниже пороговых значений в 1-е сутки инсульта, выявило отношение рисков ЛИ 1,1 (р = 0,58) при отсутствии чувствительности и прогностической ценности положительного результата (таблица 13).

Следовательно, изменение показателей УИ и СИ в 1-е сутки инсульта у больных с инсультом средней тяжести (NIH <14 баллов) не приводило к изменению риска ЛИ.
Таким образом, в 1-е сутки заболевания у пациентов с тяжелым инсультом (NIH ≥14 баллов), имеющих УИ и СИ ниже пороговых значений, имеется высокий риск ЛИ (ОР = 48), для снижения которого возможно повышение УИ ≥32,4 мл/м2 (снижение ОР до 2,4) или повышение СИ ≥2,4 л/мин/м2 (повышение ОШ выживания до 2,0) или сочетанное повышение УИ и СИ выше пороговых значений (повышение ОШ выживания до 4,2).

У пациентов, с тяжелым инсультом (NIH ≥14 баллов), имеющих УИ и СИ выше пороговых значений, также имеется высокий риск развития ЛИ (ОР = 11), однако для его снижения необходим поиск и коррекция других возможных причин ЛИ (клинически значимый отек головного мозга, повышенное внутричерепное давление, гипоксия и т. п.).

У пациентов с инсультом средней тяжести (NIH <14 баллов) изменение УИ и СИ не приводит к снижению риска ЛИ, в связи с чем эта группа больных не требует измерения показателей системной гемодинамики с целью снижения риска развития ЛИ (рис. 4).

Выводы. В 1-е сутки инсульта у больных, страдающих артериальной гипертонией, показатели АД и ЧСС не влияют на летальность, оцениваемую к 21-м суткам заболевания.

В остром периоде инсульта в качестве метода исследования системной гемодинамики может использоваться тетраполярная интегральная реография тела (Диамант-РМ, С.-Петербург).

В 1-е сутки инсульта у больных, страдающих артериальной гипертонией, имеет место снижение СИ и УИ на фоне повышения ИОПСС (p < 0,0001).
У больных с инсультом средней тяжести (NIH < 14 баллов), страдающих артериальной гипертонией, показатели УИ и СИ выше или ниже пороговых значений (32,4 мл/м2 и 2,4 л/мин/м2 соответственно) не изменяют риск развития летального исхода.

Больные с тяжелым инсультом (NIH ≥ 14 баллов), страдающие артериальной гипертонией и имеющие показатели УИ и СИ выше пороговых (32,4 мл/м2 и 2,4 л/мин/м2 соответственно), имеют высокий риск развития летального исхода (ОР = 11), для снижения которого необходим поиск и коррекция других возможных причин летального исхода.

Больные с тяжелым инсультом (NIH ≥ 14 баллов), страдающие артериальной гипертонией и имеющие показатели УИ и СИ ниже пороговых (32,4 мл/м2 и 2,4 л/мин/м2 соответственно), имеют высокий риск развития летального исхода ОР = 48, (95% ДИ 29,366,7), для снижения которого необходима коррекция УИ и/или СИ.

Заключение. Выявленные алгоритмы, безусловно, требуют дальнейшей проверки, в связи с чем о внедрении полученных результатов в клиническую практику в настоящее время говорить преждевременно. Однако уже сейчас кажется очевидным, что дальнейшее исследование показателей системной гемодинамики у больных с инсультом может привести к выработке алгоритмов оказания неотложной помощи, выполнение которых будет приводить к улучшению исхода заболевания.

Литература
1. Рекомендации по ведению больных с инсультом и транзиторными ишемическими атаками. ESO, 2008. eso-stroke.org.
2. Патофизиология заболеваний сердечно-сосудистой системы / под ред. Л. Лили. М.: БИНОМ; Лаборатория знаний, 2007. С. 376-385.



Специалистам здравоохранения