Менеджмент клинических исследований в многопрофильном ЛПУ: сегодня и завтра

 15107

Менеджмент клинических исследований в многопрофильном ЛПУ: сегодня и завтра
В течение ряда лет Россия считалась одним из привлекательных регионов для проведения клинических исследований лекарственных средств (ЛС). Эксперты отмечали, что преимущество России определяется двумя основными факторами: высокой скоростью набора пациентов и умеренной стоимостью проведения клинических исследований. При этом качество проводимых исследований остается на высоком уровне, что обусловлено высоким потенциалом специалистов исследовательских центров.

Особый интерес для проведения клинических исследований представляют крупные многопрофильные медицинские учреждения, которые, как правило, являются одновременно научно-исследовательскими центрами и центрами обучения и/или повышения квалификации врачей.

К преимуществам таких учреждений можно отнести (Оранжевая книга, №1,2007):
- высокий профессионализм врачей-исследователей;
- владение актуальными научными данными и информацией;
- достаточный уровень владения иностранным языком: для общения в рамках проведения исследования и заполнения соответствующей документации;
- наличие в учреждении опытного медицинского персонала, возможностей для клинического и инструментального обследования больных, возможность проведения сложных инвазивных процедур;
- федеральный уровень значения.

К этому можно добавить активную клиническую работу и большой поток пациентов, что создает благоприятные возможности для быстрого набора пациентов в рамках клинического исследования.
   
Одним из таких учреждений является ГОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова Минздравсоцразвития России (ранее ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова) - крупнейший учебно-научный комплекс по подготовке и повышению квалификации медицинских и фармацевтических кадров. С учебным процессом тесно связаны фундаментальные, поисковые и прикладные научные исследования, оказание высококвалифицированной медицинской помощи населению.

На сегодняшний день в состав университета входят:
- 12 факультетов (153 кафедры (2000 преподавателей, из них- 113 академиков и членов-корр. РАМН);
- Научно-исследовательский центр, включающий 5 научно-исследовательских институтов и 12 научных отделов;
- Клинический центр, в котором объединены 5 Университетских клинических больниц, включающих 17 разнопрофильных клиник с амбулаторно-поликлиническим отделением, общий коечный фонд которых составляет 3000 мест, центральная клинико-диагностическая лаборатория и 11 межклинических лабораторий, отдел лучевой диагностики, 7 диагностических подразделений и Клинико-диагностический центр.

Университет обладает практически всеми вышеназванными преимуществами крупных медицинских учреждений, что делает его привлекательным для спонсоров клинических исследований. Тем не менее, в течение целого ряда лет в ММА им. И.М.Сеченова практически не велись клинические исследования. Однако в 2005 г. руководство академии приняло решение развивать это направление. С этой целью было создано специальное подразделение – Отдел организации доклинических и клинических исследований (с 2008 г. – Группа организации экспертизы документов по доклиническим и клиническим исследованиям). Создание такого подразделения, централизованно организующего и координирующего деятельность крупного многопрофильного учреждения по клиническим исследованиям, представлялось весьма целесообразным и даже необходимым в условиях достаточно громоздкой управленческой структуры Академии. Подобные отделы или группы работают и в других крупных медицинских вузах.
      
Практика координации клинических исследований в ВУЗе

Первоочередной задачей отдела стало снижение административных проблем при оформлении договоров на проведение клинических исследований в университете и организация взаимодействия его подразделений (клиники, лаборатории и функциональная диагностика, аптека, администрация).

Как правило, компания, занимающаяся организацией клинических исследований, самостоятельно осуществляет подбор исследователей под конкретный проект. Роль руководства учреждения здравоохранения сводится к подписанию договора на проведение клинического исследования с компанией-спонсором или контрактно-исследовательской организацией.

Проведение исследования в соответствие с правилами надлежащей клинической практики, другими международными документами, нормативными актами РФ остается на совести исследователей, в то время как ответственность за проведение исследования, наряду с главным исследователем, будет нести администрация учреждения. Поэтому для учреждения чрезвычайно важна организация экспертизы документов (этическая экспертиза планируемого клинического исследования и правовая экспертиза пакета документов для заключения договора на проведение КИ), что и вменяется в обязанности отдела.

Кроме того, наличие в структуре учреждения здравоохранения подразделения, обеспечивающего организацию и координацию проектов по клиническим исследованиям, позволяет расширить спектр клинических исследований в данном учреждении, оптимизировать процесс набора пациентов, обеспечить своевременную экспертизу этических, правовых и финансовых аспектов планируемых клинических исследований.

Таким образом, основными задачами отдела являются:
- организация экспертизы документации по подготовке, оформлению и проведению клинических исследований ЛС, биологически активных веществ, изделий медицинского назначения и медицинской техники;
- разработка нормативной базы проведения клинических исследований в университете;
- координация деятельности подразделения – исполнителя клинических исследований с другими подразделениями;
- осуществление надзора за соблюдением действующего законодательства в сфере клинических исследований;
- осуществление взаимодействия с заказчиками в целях оформления в установленном законом порядке необходимой документации для проведения клинических исследований;
- содействие эффективному взаимодействию Исследователь - Межвузовский комитет по этике.

В течение первых лет своей деятельности отделу удалось решить ряд поставленных задач и наладить взаимодействие как с управленческими структурами университета, так и с исследовательскими подразделениями. Первые же реализованные после долгого перерыва исследования в клиниках университета показали высокий уровень качества их проведения, несомненную квалификацию врачей-исследователей, выполнение норм ICH GCP. Благодаря этим факторам вкупе с упрощением оформления договорных отношений доверие спонсоров и контрактно-исследовательских организаций к университету стало расти.

С 09.2005 г. в отдел поступило 308 обращений от зарубежных и российских компаний с предложениями о проведении клинических исследований ЛС (рис. 1).

В 2009 г. ММА им. И.М.Сеченова вошла в первую пятерку лидеров по количеству проводимых клинических исследований ЛС (Оранжевая книга, 2009). Представляется, что решающим фактором успеха явился системный подход к менеджменту клинических исследований: отделом была создана система менеджмента, которая заключается во взаимодействии различных, задействованных в исследовании структурных подразделений университета.

Общая схема инициации исследования в Первом МГМУ им. И.М.Сеченова следующая:
Компания-заказчик (спонсор или контрактно-исследовательская организация) обращается в отдел, который имеет полную базу данных по подразделениям Первого МГМУ им. И.М.Сеченова, включая CV главных исследователей, соответственно, может помочь выбрать оптимальный исследовательский центр в соответствии со всеми необходимыми критериями отбора. В том случае, если компания имеет опыт работы с конкретным исследователем и уже заручилась его согласием на проведение исследования, и учитывая то, что в университете одним и тем же направлением исследований может заниматься несколько кафедр или подразделений, отдел имеет возможность предложить компании несколько подразделений, организовать встречу с потенциальными главными исследователями с целью инициации проекта на нескольких клинических базах.

Затем отдел приступает к подготовке пакета документов для подачи в независимый комитет по этике. Функции локального комитета выполняет Межвузовский комитет по этике (МКЭ). Решение проводить этическую экспертизу планируемых клинических исследований в неаффилированном комитете было принято в целях соблюдения международных норм и обеспечения «входного» контроля качества проектов и их этического сопровождения. МКЭ является независимым органом, призванным содействовать соблюдению прав и интересов участников клинических исследований, этических норм, при их проведении в соответствии с правилами проведения качественных клинических исследований (Good Clinical Practice-GCP).
МКЭ проводит этическую экспертизу:
- материалов по клиническим исследованиям, проводимым в ГОУ ВПО Первом МГМУ им. И.М.Сеченова и ГОУ ВПО МГМСУ;
- диссертационных работ ГОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М.Сеченова, ГОУ ВПО МГМСУ и других вузов;
- инициативных не спонсируемых исследований.

Комитет заседает 1 раз в месяц, документы в соответствии со стандартными операционными процедурами принимаются за две недели до заседания. При этом МКЭ принимал документы до получения одобрения федерального комитета по этике и до получения разрешения Росздравнадзора, что позволяло сократить сроки проведения экспертизы документов по клиническим исследованиям.

После получения одобрения Межвузовского комитета по этике отдел готовит пакет документов, включающий среди прочего, разрешение Росздравнадзора и договор на проведение клинического исследования (до сентября 2010 г. - в соответствии с 86-ФЗ “О лекарственных средствах”), для экспертизы соответствующим службам университета и на подписание ректору.
В период с января 2006 по ноябрь 2010 гг. академией было заключено 286 договоров на проведение клинических исследований ЛС. В среднем в течение года обрабатывается 70 обращений компаний на проведение клинических исследований, из них заключается 66 договоров, реализуется 75% проектов (рис. 3).

В ходе большинства исследований, особенно если речь идет о клинических исследованиях отечественных ЛС, крайне важным становится наличие в учреждении локальной лаборатории. В международных мультицентровых клинических исследованиях в локальной лаборатории могут выполняться скрининговые анализы и анализы при неотложных состояниях. Наличие собственной лабораторной службы в учреждении является неоспоримым преимуществом. В Первом МГМУ им. И.М.Сеченова лабораторная служба включает в себя 11 межклинических лабораторий, в которых осуществляется многоуровневый контроль качества. Все лаборатории регулярно проходят сертификацию по Международной системе внешнего контроля и оценки качества EQAS (США) и Федеральной системе внешней оценки качества ФСВОК (Россия).
При заборе биологического материала для исследования, выполнении исследования и выдаче результатов лабораторная служба руководствуется принципами ICH GCP.

Менеджмент качества проводимых клинических исследований по-прежнему остается ключевым вопросом в многопрофильном лечебном учреждении. Неотъемлемой частью любого клинического исследования и крайне важной частью системы обеспечения качества клинического исследования является аудит.

В соответствии с пунктом 1.6 «Руководства по Качественной клинической практике» аудит (audit) - это «систематический и независимый контроль, связанный с проведением исследования процедур и документов с целью убедиться, что эти процедуры выполняются, данные регистрируются, анализируются и сообщаются в соответствии с протоколом стандартными операционными процедурами спонсора, правилами Качественной клинической практики (ICH GCP) и соответствующими требованиями официальных инстанций». Цель аудита гарантировать, что при проведении исследования обеспечивается безопасность и соблюдаются права субъектов исследования; что исследователь и персонал исследования достаточно квалифицированы, имеют соответствующую подготовку для проведения исследования, соблюдают протокол и процедуры исследования, работают в исследовании согласно требованиям правил ICH GCP и официальных инстанций, а результаты, полученные в ходе клинического исследования, достоверны. Аудит может быть внутренним, если его проводят непосредственно сотрудники компании, которая организует клиническое исследование, и внешним, если он проводится независимой третьей стороной, например другой организацией.

Исходя из этого, в целях обеспечения контроля качества проводимых исследований в Первом МГМУ им. И.М.Сеченова создан наблюдательный орган - Локальный наблюдательный совет, на который возложена функция по внутреннему аудиту проводимых исследований. Особенно важно наличие подобного наблюдательного органа для проверки инициативных научных исследований и исследований в рамках диссертационных работ.

Таким образом, в процессе организации, проведения и менеджмента качества клинических исследований в университете участвует собственно отдел как центр, координирующий взаимодействие подразделения, проводящего исследование, с межклиническими диагностическими и лабораторными службами. Кроме того, системный подход к проведению исследований потребовал включения в организационный процесс особых структур, а именно Межвузовского комитета по этике и Локального наблюдательного совета.

Отдел также ставил перед собой задачу оптимизации организации клинических исследований, в частности при необходимости помощи врачам-исследователям в ведении документации. С этой целью планировалась подготовка специалистов “study-coordinator”. Однако реальная жизнь отодвинула эту задачу на второй план.
      
Уроки на завтра

Вступивший в силу Закон «Об обращении ЛС» поставил перед  организаторами клинических исследований новые задачи. В частности, законом предусмотрено проведение клинических исследований только в медицинских организациях, аккредитованных федеральным органом исполнительной власти в порядке, установленном правительством РФ. Отделу предстоит в срок до 01 сентября 2011 г. подготовить и направить в Минздравсоцразвития пакет документов для прохождения аккредитации. Одним из требований по аккредитации, согласно Постановлению Правительства РФ от 3 сентября 2010 г. №683, является обеспечение защиты конфиденциальной информации. Соответственно, формирование пакета документов, установленного законом, потребовало разработки «Положения о конфиденциальной информации», регулирующего отношения, связанные с охраной и использованием конфиденциальной информации университета. В разработанном положении прописан порядок обращения с конфиденциальной информацией, т.е. порядок ее использования и предоставления, в т.ч. для соблюдения прав пациентов и конфиденциальности проводимых исследований, а также ответственность за нарушения порядка обращения.

Также закон прописывает порядок назначения руководителя исследования, имеющего лечебную специальность, соответствующую проводимому клиническому исследованию лекарственного препарата, со стажем работы по программам клинических исследований лекарственных препаратов не менее чем 5 лет и команды соисследователей. В связи с этим перед отделом поставлена задача ведения регистра врачей-исследователей, в который должны включаться сведения об участии руководителей исследований в конкретных проектах. В том случае, если руководитель исследования в течение 5 лет принимал участие в КИ как соисследователь, он также будет внесен в регистр. То же самое касается и молодых врачей, ординаторов и аспирантов, принимающих участие в КИ: они также будут включаться в регистр исследователей на основании сведений об исследовательской команде. Таким образом, университет при необходимости сможет официально подтвердить информацию, заявляемую врачами-исследователями в CV.

Следующая стратегическая задача – обеспечить на будущее кадровый ресурс для клинических исследований в университете. Проблема состоит из двух частей: во-первых, требуется подготовка, т.е. обучение врачей- исследователей, во-вторых, содействие накоплению их опыта в клинических исследованиях, как то предписывает закон. Первую задачу можно надеяться решить с помощью Цикла тематического усовершенствования «Клинические испытания лекарственных средств по правилам Качественной клинической  практики (GCP)» на кафедре клинической фармакологии и фармакотерапии факультета послевузовского профессионального образования врачей. Обучаться на цикле GCP могут не только сотрудники Первого МГМУ им. И.М.Сеченова, но и все желающие, по окончании курса слушатели получают удостоверение государственного образца. Что касается накопления опыта, здесь предстоит содействовать включению молодых исследователей в опытные исследовательские команды. Только так университет сможет сохранить конкурентоспособность и привлекательность для спонсоров в качестве клинической базы.

По-прежнему остро стоит вопрос проведения КИ на кафедрах университета, расположенных на базах городских клинических больниц. Острота проблемы в том, что руководитель исследования с 5-летним стажем всегда является сотрудником университета, а медицинская организация, на базе которой проводится исследование, является его местом работы по совместительству. На сегодняшний день не ясно, какое юридической лицо будет выступать стороной по договору на проведение КИ и каким образом университет может оказывать содействие своим сотрудникам, работающим на клинических базах.

Подводя итоги

Организация клинических исследований в многопрофильном лечебном учреждении – это сложный многофункциональный процесс. Наличие в структуре учреждения специального отдела, обеспечивающего координацию взаимодействия подразделений ЛПУ, содействие эффективному взаимодействию с независимым комитетом по этике, контроль за проведением исследований позволяют обеспечить оптимальный менеджмент клинических исследований, «прозрачность и стабильность» для всех вовлеченных в процесс сторон. Надо надеяться это будет способствовать потенциалу российских ЛПУ как участников международных клинических исследований.



Специалистам здравоохранения