Контроль за соблюдением требований порядков оказания медицинской помощи: опыт территориального органа Росздравнадзора по Ростовской области

 4874

Контроль за соблюдением требований порядков оказания медицинской помощи: опыт территориального органа Росздравнадзора по Ростовской области
В.Г. ТРЕПЕЛЬ, руководитель территориального органа Росздравнадзора по Ростовской области, rzn_ro@mail.ru;
Т.А. ПОЛИНСКАЯ, к.ф.н., замруководителя территориального органа Росздравнадзора по Ростовской области,
М.А. ШИШОВ, к.м.н., начальник отдела территориального органа Росздравнадзора по Ростовской области, rostmedpravo@rambler.ru

Статья посвящена анализу результатов исполнения территориальным органом Росздравнадзора по Ростовской области государственной функции по контролю за соблюдением требований порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи за первые 8 месяцев 2013 г. Приведены особенности правоприменительной практики, сложившейся на территории Ростовской области.


В соответствии с посланием Президента Российской Федерации Федеральному Собранию от 12 декабря 2012 г. контроль является одной из важнейших функций государства . При этом в силу положений Государственной программы Российской Федерации «Развитие здравоохранения», утвержденной распоряжением Правительства Российской Федерации от 24.12.2012 №2511-р, основной задачей функционирования системы контроля качества и безопасности медицинской деятельности является контроль процесса оказания медицинской помощи, его соответствия утвержденным стандартам и порядкам оказания медицинской помощи. В свою очередь проведение проверок соблюдения порядков оказания медицинской помощи, согласно ст. 88 федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации» (далее – Федеральный закон от 21.11.2011 №323-ФЗ), является одной из составляющих государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности.

Территориальные органы Росздравнадзора получили возможность самостоятельно осуществлять данный вид контроля с декабря 2012 г. с вступлением в силу постановления Правительства Российской Федерации от 12.11.2012 №1152 «Об утверждении Положения о государственном контроле качества и безопасности медицинской деятельности». При осуществлении данной государственной функции учитывается, что в силу ст. 37 федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории РФ всеми медицинскими организациями. Как следствие, в рамках данного вида контроля (надзора) проверке подлежит медицинская деятельность, осуществляемая юридическими лицами и индивидуальными предпринимателями вне зависимости от формы собственности и ведомственной принадлежности субъекта проверки.

В настоящее время на территории Ростовской области осуществляют деятельность 176 медицинских организаций, относящихся к муниципальной системе здравоохранения; 40 медицинских организаций, подведомственных субъекту РФ; 4 медицинские организации федерального подчинения. В дополнение к ним в соответствии с полученной лицензией в осуществлении медицинской помощи участвуют более 150 областных и муниципальных образовательных учреждений, а также более 130 областных и муниципальных учреждений социального обслуживания. Кроме того, согласно данным АИС Росздравнадзора, в Ростовской области выдано более 1 200 действующих лицензий коммерческим организациям; более 550 действующих лицензий индивидуальным предпринимателям; более 50 действующих лицензий федеральным немедицинским организациям.

За первые 8 месяцев 2013 г. Территориальным органом Росздравнадзора по Ростовской области проведено 108 проверок в рамках государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности, из них: 30% были плановыми, 70% – внеплановыми. Столь значительная доля внеплановых проверок обусловлена предусмотренной ст. 10 федерального закона от 02.05.2006 №59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации» обязанностью обеспечивать объективное и всестороннее рассмотрение обращений граждан, недовольных оказанной им медицинской помощью, с обязательным принятием мер, направленных на восстановление или защиту нарушенных прав и свобод гражданин в сфере здравоохранения.

При этом возможно учитывать правовую позицию Верховного суда РФ, изложенную в п. 9 Постановления Пленума Верховного суда РФ от 28.06.2012 №17 «О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей», согласно которой к отношениям по предоставлению гражданам медицинских услуг, оказываемых медицинскими организациями в рамках обязательного медицинского страхования, применяется законодательство о защите прав потребителей.

Как следствие, у органов государственного контроля (надзора) появляется потенциальная возможность проводить внеплановые выездные проверки соблюдения порядков  оказания медицинской помощи без согласования с органами прокуратуры на основании жалоб граждан, которым оказывалась медицинская помощь в рамках программы обязательного медицинского страхования, в порядке, предусмотренном подп. «в» п. 2 ч. 2, ч. 5 ст. 10 федерального закона от 26.12.2008 №294-ФЗ «О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля».

В результате плановых проверок 97% медицинских организаций выданы предписания об устранении выявленных нарушений. При этом несоблюдение требований порядков оказания медицинской помощи выявлено у 79% проверенных организаций. Иными словами, у трех из четырех субъектов проверки допускаются отклонения от требований порядков оказания медицинской помощи. Наиболее частым нарушением является несоблюдение стандартов оснащения. Данное нарушение выявлено у 66% проверенных организаций. Далее по частоте встречаемости следуют: несоблюдение требований к квалификации медицинских работников – выявлено у 21% проверенных организаций; несоблюдение штатных нормативов – выявлено у 10% проверенных организаций (рис. 1).

По результатам всех проверок, в ходе которых выявлялось несоблюдение порядков оказания медицинской помощи, составлялись протоколы об административном правонарушении по ч. 2 ст. 19.20 КоАП РФ. В качестве объективной стороны правонарушения указывалось несоблюдение лицензионных требований, установленных подп. «а» п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»), утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 №291 (далее – Положения о лицензировании медицинской деятельности). В частности, указывалось несоблюдение порядков оказания медицинской помощи.

Необходимо отметить, что на территории Ростовской области сложилась судебная практика, при которой территориальный орган Росздравнадзора рассматривается как лицензирующий орган для организаций, осуществляющих медицинскую деятельность, вне зависимости от их форм собственности и ведомственной принадлежности. Обоснованием данной правовой позиции является то, что федеральный закон от 04.05.2011 №99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» разделяет лицензирующие органы в зависимости от лицензируемого вида деятельности, но не разделяет лицензирующие органы в зависимости от организационно-правовой формы и ведомственной принадлежности лицензиатов.

Нарушения стандартов медицинской помощи в ходе вышеназванных проверок выявлялись в рамках оценки оказания дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи. В частности, устанавливалось, что гражданам назначались предусмотренные стандартами медицинской помощи лекарственные препараты, но не выписывались рецепты на них. Данное нарушение было выявлено у 30% проверенных в плановом порядке организаций.

По результатам всех проверок, в ходе которых выявлялось несоблюдение стандартов медицинской помощи, составлялись протоколы об административном правонарушении по ч. 2 ст. 19.20 КоАП РФ. В качестве объективной стороны правонарушения указывалось несоблюдение лицензионных требований, установленных подп. «и» п. 4 Положения о лицензировании медицинской деятельности, а именно отсутствие внутреннего контроля качества и безопасности медицинской помощи. Обоснование данной правовой позиции следующее. В соответствии с п. 3 ч. 1 ст. 87 федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ внутренний контроль является одной из форм контроля качества и безопасности медицинской деятельности.

При этом ч. 2 ст. 87 федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ предусмотрен перечень составляющих контроля качества и безопасности медицинской деятельности. Следовательно, если внутренний контроль – это одна из форм осуществления контроля качества и безопасности медицинской деятельности, то и составляющие внутреннего контроля должны быть определены с учетом предусмотренных законом общих составляющих контроля качества и безопасности медицинской деятельности. Однако особенностью внутреннего контроля, установленной ст. 90 федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ, является то, что порядок его осуществления устанавливается руководителем медицинской организации.

Следовательно, если предусмотренные ч. 2 ст. 87 федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ составляющие контроля качества и безопасности медицинской деятельности не могут быть установлены руководителем медицинской организации (в силу требований нормативных правовых актов), то они не могут быть составляющими внутреннего контроля. Как следствие, во исполнение требований п. 3 ч. 1, ч. 2 ст. 87, ст. 90 федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ внутренний контроль должен осуществляться посредством соблюдения требований к осуществлению медицинской деятельности, установленных законодательством РФ, а также создания системы оценки деятельности медицинских работников, участвующих в оказании медицинских услуг.

С учетом вышеизложенной правовой позиции на территории Ростовской области сформировалась судебная практика, при которой лицензионное требование, установленное подп. «и» п. 4 Положения о лицензировании медицинской деятельности, рассматривается как обязанность соблюдения требований к осуществлению медицинской деятельности, установленных законодательством РФ. В результате появилась возможность составлять протоколы об административном правонарушении в случае выявления нарушений стандартов медицинской помощи, а также прав пациента и/или порядка выдачи листка нетрудоспособности.

Всего по результатам плановых проверок в связи с несоблюдением порядков оказания и стандартов медицинской помощи было составлено 44 протокола об административном правонарушении, а по результатам внеплановых проверок составлено 9 протоколов об административных правонарушениях (рис. 2).

Дополнительно информация о результатах проверок направлялась в соответствующие органы исполнительной власти субъекта РФ и при наличии соответствующих оснований в органы прокуратуры.

Вместе с тем, помимо реализации плановых проверок и рассмотрения обращений граждан, территориальным органом проводится постоянный мониторинг средств массовой информации с целью поиска сведений о фактах или угрозе причинения вреда здоровью гражданам. За 8 мес. 2013 г. в рамках данного мониторинга выявлена информация о смерти в муниципальных медицинских организациях 2 детей в возрасте до 5 лет, возможно, связанной с ненадлежащей, по мнению СМИ, медицинской помощью. На основании данных сведений после согласования с прокуратурой Ростовской области были проведены две внеплановые выездные проверки в рамках государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности. Во всех проверенных случаях выявлено несоблюдение порядков оказания медицинской помощи.

В связи с этим было выдано 2 предписания об устранении выявленных нарушений, а также составлено 4 протокола об административном правонарушении в отношении виновных юридических и должностных лиц. Информация о результатах проверки была направлена в прокуратуру Ростовской области, Росздравнадзор и орган исполнительной власти субъекта РФ. В одном случае материалы средств массовой информации о смерти несовершеннолетнего послужили основанием для проведения внеплановой документарной проверки, в результате которой установлено фактическое отсутствие в медицинской документации сведений о причине смерти, в связи с чем материал проверки был направлен в территориальный орган следственного комитета для возбуждения уголовного дела и проведения судебно-медицинской экспертизы.

Таким образом, опыт применения постановления Правительства Российской Федерации от 12.11.2012 №1152 «Об утверждении Положения о государственном контроле качества и безопасности медицинской деятельности» в части контроля за соблюдением порядков оказания медицинской помощи свидетельствует о достаточно высокой эффективности данных проверок и их направленности на восстановление или защиту нарушенных прав, свобод и законных интересов граждан в сфере здравоохранения.



Специалистам здравоохранения