Качество медицинской помощи: принципы взаимодействия медицинских организаций и страховых медицинских организаций

 4199

Качество медицинской помощи: принципы взаимодействия медицинских организаций и страховых медицинских организаций
А.Д. РЫЖАКОВ, к.м.н., генеральный директор ООО «АльфаСтрахование -- ОМС», А.В. БЕРЕЗНИКОВ, д.м.н., руководитель Дирекции медицинской экспертизы ООО «АльфаСтрахование -- ОМС», А.М. ЛЕБЕДЕВА, к.м.н., главный специалист Дирекции медицинской экспертизы ООО «АльфаСтрахование -- ОМС», М.Е. ПРОМИН, начальник отдела медицинской экспертизы Мурманского филиала ООО «АльфаСтрахование -- ОМС», Ю.О. ОНУФРИЙЧУК, к.м.н., доцент кафедры госпитальной терапии ГБОУ ВПО ХМАО-Югры «Ханты-мансийская государственная медицинская академия»


В статье приведены принципы взаимодействия медицинских организаций и страховых медицинских организаций в части обеспечения качества медицинской помощи. Проведен анализ современной нормативной правовой базы в части экспертизы и контроля качества медицинской помощи. Определены ключевые точки взаимодействия медицинской организации и страховой медицинской организации в части контроля и управления качеством медицинской помощи. Проанализирован опыт сотрудничества страховой медицинской организации с медицинскими организациями в части контроля и управления качеством. Экспертиза качества медицинской помощи, проводимая страховыми медицинскими организациями, является более объективной оценкой качества медицинской помощи, чем внутренний контроль качества медицинской помощи, проводимый в медицинской организации. Показано, что экспертиза качества медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования -- эффективный и функциональный индикатор, отражающий состояние и уровень организации медицинской помощи в медицинской организации, а также эффективность внутреннего контроля качества медицинской помощи.


Введение

Одной из приоритетных задач, поставленных перед здравоохранением Президентом Российской Федерации, является обеспечение доступности и качества медицинской помощи для граждан России. Для решения данной задачи во многих медицинских организациях созданы системы менеджмента качества медицинской помощи. Данные системы разнородны по своей структуре, методам работы, однако имеют единую цель -- обеспечение пациентов доступной и качественной медицинской помощью. В основе любой системы менеджмента качества медицинской помощи лежат две составляющих -- выявление системных дефектов за счет внутреннего контроля качества и доступности, устранение выявленных дефектов.

Согласно Федеральному закону от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» органами, организациями государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения осуществляется внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности в порядке, установленном руководителями указанных органов, организаций.

Федеральный закон от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» возлагает на страховые медицинские организации и территориальные фонды обязательного медицинского страхования функцию контроля. Она реализуется в форме медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, защиты прав застрахованных граждан.

В Послании к Федеральному собранию РФ от 12 декабря 2013 г. Президент РФ В.В. Путин заявил о необходимости создания системы независимой оценки качества работы организаций социальной сферы, повышения заинтересованности страховых медицинских организаций в том, чтобы медицинские учреждения предоставляли качественные услуги, а СМО и территориальные фонды ОМС следили за этим и давали финансовую оценку их работе.

Решением данной задачи является разработка принципов взаимодействия медицинских организаций и страховых медицинских организаций в части контроля и управления качеством медицинской помощи.

Цель работы


Разработать принципы взаимодействия медицинских организаций и страховых медицинских организаций в части обеспечения качества медицинской помощи.

Задачи

1.     Провести анализ современной нормативной правовой базы в части экспертизы и контроля качества медицинской помощи.
2.    Определить ключевые точки взаимодействия медицинской организации и страховой медицинской организации в части контроля и управления качеством медицинской помощи.
3.    Проанализировать опыт сотрудничества страховой медицинской организации с медицинскими организациями в части контроля и управления качеством.
4.    Выделить положительный опыт и сформулировать принципы взаимодействия страховых медицинских организаций и медицинских организаций в части контроля и управления качеством медицинской помощи.

Материалы и методы исследования

В группу исследования выбраны медицинские организации согласно критериям включения:

1) городские больницы, центральные районные больницы, ведомственные медицинские организации, входящие в систему обязательного медицинского страхования,
2)    медицинские организации, оказывающие стационарную помощь,
3)    медицинские организации, где плановая экспертиза качества медицинской помощи проводится не менее 2 раз в год,
4)    медицинские организации с системой управления качеством медицинской помощи.

Группу исследования составили 37 медицинских организаций из 6 субъектов РФ. В исследование вошли 2 165 плановых тематических экспертиз качества медицинской помощи, выполненных страховой медицинской организацией. Вся первичная нормативная документация имела сведения о результатах внутреннего контроля качества.

Дизайн исследования


Работа выполнена в дизайне когортного проспективного исследования. Исследование включало два этапа:

1 этап -- оценка эффективности работы систем менеджмента качества медицинской помощи в медицинской организации;
2 этап -- выявление ключевых точек взаимодействия медицинской организации и страховой медицинской организации в части управления качеством.

На первом этапе проведены две последовательные тематические экспертизы качества медицинской помощи в каждом учреждении.

Первая тематическая экспертиза качества медицинской помощи проводилась на страховых случаях, поданных в предшествующие экспертизе 6 мес. с целью выявления системных дефектов оказания медицинской помощи в рамках специальностей кардиология, терапия, неврология.

Для проведения тематической экспертизы были отобраны следующие страховые случаи плановой и неотложной помощи по поводу:

- нестабильной стенокардии,
- инфаркта миокарда,
- артериальной гипертензии,
- внебольничных пневмоний,
- бронхиальной астмы,
- язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки,
- хронического панкреатита,
- острого нарушения мозгового кровообращения.

Вторая экспертиза качества медицинской помощи проводилась спустя 6 мес. с целью повторной проверки аналогичных нозологических форм за прошедшие после первой экспертизы качества медицинской помощи 6 мес. и выявления системных дефектов. Эксперты качества были настроены на первоочередное выявление дефектов медицинской помощи, обнаруженных при первичной экспертизе качества медицинской помощи.

Методы исследования: анализ нормативной правовой базы, экспертная оценка качества медицинской помощи [1--6] и методов непараметрической статистики.

Результаты исследования


Внутренний контроль качества медицинской помощи и экспертиза качества медицинской помощи имеют общие подходы. Внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности в медицинской организации осуществляется в порядке, установленном руководителем организаций. Общие принципы организации внутреннего контроля качества соответствуют требованиям ведомственного контроля качества медицинской помощи и сводятся к проведению проверок соблюдения медицинскими организациями порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи, соблюдения медицинскими организациями порядков проведения медицинских экспертиз, медицинских осмотров и медицинских освидетельствований.
 
В обязательном медицинском страховании экспертиза качества медицинской помощи регламентируется Федеральным законом от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» [1], Федеральным законом от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» [2], приказом ФОМС от 01.12.2010 №230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» [3].

Статья 63 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» предписывает использовать при экспертизе качества критерии, разработанные на основании соответствующих порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи.

В соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом ФОМС от 01.12.2010 №230, экспертиза качества медицинской помощи проводится методом проверки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, порядкам оказания медицинской помощи, стандартам медицинской помощи, сложившейся клинической практике.

Основным методом экспертизы качества медицинской помощи и внутреннего контроля качества медицинской помощи является метод «сравнения с эталоном». В качестве эталона используются:
 
1)    порядки оказания медицинской помощи,
2)    стандарты медицинской помощи,
3)    сложившаяся клиническая практика.

При проведении внутреннего контроля качества и экспертизы качества медицинской помощи оценивается исход, а при проведении экспертизы качества медицинской помощи устанавливаются также причинно-следственные связи.

Еще один аспект -- компетентность экспертов качества медицинской помощи. При проведении ведомственного контроля медицинские организации в качестве экспертов привлекают собственных сотрудников -- заведующих отделениями, заместителей главного врача по клинико-экспертной работе, специалистов отдела ОМС. При экспертизе качества медицинской помощи в обязательном медицинском страховании привлекаются только внесенные в реестр территориальных фондов ОМС эксперты качества медицинской помощи. Статья 41 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» содержит четкие требования к компетенциям эксперта качества: врач -- специалист, имеющий высшее профессиональное образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.

Медицинская экспертиза в обязательном медицинском страховании имеет четкую вертикаль контроля и управления. Страховые медицинские организации проверяют медицинские организации; в свою очередь, территориальные фонды обязательного медицинского страхования проверяют страховые медицинские организации, а территориальные фонды обязательного медицинского страхования контролируются Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

На первом этапе исследования мы сравнили результаты внутреннего контроля качества медицинской помощи в медицинской организации и экспертизы качества медицинской помощи, проведенной страховой медицинской организацией, по количеству случаев медицинской помощи с дефектами (рис.1).

Достоверно чаще р ≤ 0,05 (критерий Хи-квадрат) случаи медицинской помощи с дефектами встречались по результатам экспертизы качества медицинской помощи, проведенной страховыми медицинскими организациями.

Данные результаты не отражают в полной мере реального положения дел, т. к. в группе имеется выраженная неоднородность среди медицинских организаций по количеству случаев медицинской помощи с дефектами по результатам экспертизы качества медицинской помощи и внутреннего контроля качества.

Как показано выше, в основе внутреннего контроля качества и экспертизы качества медицинской помощи лежат одни и те же требования к случаям оказания медицинской помощи, следовательно, результаты внутреннего контроля и экспертизы качества медицинской помощи не должны иметь выраженных различий. Максимальное совпадение данных результатов свидетельствует об объективном подходе медицинской организации к внутреннему контролю качества медицинской помощи.

С учетом особенностей медицинских организаций и регионов мы определили пороговое значение допустимого расхождения процента случаев медицинской помощи с дефектами по результатам внутреннего контроля качества и экспертизы качества медицинской помощи -- не более 10%. Согласно этому пороговому значению разделили медицинские организации на две группы. Первую группу составили 12 медицинских организаций, где расхождения процента случаев медицинской помощи с дефектами по результатам внутреннего контроля качества и экспертизы качества медицинской помощи не превышало 10%. Вторую группу составили 25 медицинских организаций, где расхождения процента случаев медицинской помощи с дефектами по результатам внутреннего контроля качества и экспертизы качества медицинской помощи было 10,1% и более. Мы провели сравнение результатов экспертизы качества медицинской помощи и внутреннего контроля в данных группах (табл. 1).

Далее мы оценили эффективность устранения системных дефектов медицинской помощи в медицинской организации по материалам второй экспертизы качества медицинской помощи. При нормальной работе системы менеджмента качества в медицинской организации повторное выявление одного и того же системного дефекта в медицинской организации должно быть сведено к минимуму. Именно этот показатель мы и оценили в динамике (табл. 2).

Таким образом, в первой группе медицинских организаций более эффективно производится устранение системных дефектов, чем во второй.
 
Обсуждение полученных результатов

В ходе проведенной работы установили, что внутренний контроль качества и экспертиза качества медицинской помощи должны предъявлять к случаям медицинской помощи одни и те же «эталонные» требования, изложенные в нормативных документах.

При сравнении результатов экспертизы качества медицинской помощи и результатов внутреннего контроля качества было установлено, что во многих медицинских организациях внутренний контроль носит поверхностный и формальный характер. Причиной этому служит недостаточный уровень подготовки специалистов, проводящих внутренний контроль, их заинтересованность в положительных результатах. Экспертиза качества медицинской помощи производит более детальную и объективную оценку случаев оказания медицинской помощи ввиду ответственности страховых медицинских организаций за результат экспертизы, лучшей подготовки экспертов, отсутствия их заинтересованности в сокрытии дефектов.

По результатам оценки эффективности устранения системных дефектов можно судить об эффективности менеджмента качества медицинской помощи в медицинской организации. В медицинских организациях, где результаты внутреннего контроля максимально приближены к результатам экспертизы качества медицинской помощи, системные дефекты устранялись более эффективно и при последующей экспертизе повторно практически не выявлялись.
 
На практике сложились два варианта менеджмента качества медицинской помощи в медицинских организациях: эффективный и неэффективный.

Эффективный вариант предполагает функционирующую систему менеджмента качества медицинской помощи. При этом внутренний контроль качества максимально эффективен, все материалы экспертизы качества медицинской помощи, проведенной страховыми медицинскими организациями, подробно анализируются, выявляются системные и типовые дефекты. В последующем выявляются причины возникновения системных и типовых дефектов медицинской помощи, которые в короткие сроки устраняются. Взаимоотношения со страховыми медицинскими организациями построены на принципах взаимовыгодного сотрудничества.

Неэффективный вариант включает формальную систему менеджмента качества медицинской помощи. Внутренний контроль неэффективен и направлен не на выявление системных и типовых дефектов, а, скорее, на их сокрытие, требования к случаям оказания медицинской помощи максимально упрощены и не соответствуют нормативным документам, как следствие этого, наблюдаются выраженные различия результатов внутреннего контроля качества и экспертизы качества медицинской помощи. Системные и типовые дефекты устраняются медленно, частично либо не устраняются вообще. Взаимоотношения со страховыми медицинскими организациями сводятся к попыткам препятствовать проведению экспертизы качества медицинской помощи, оспаривать результаты «любой ценой», использовать административное давление.

Таким образом, можно сформулировать ключевые принципы взаимодействия медицинской организации и страховой медицинской организации. Взаимодействие между медицинской организацией и страховой медицинской организацией должно строиться на основе взаимовыгодного сотрудничества. Страховые медицинские организации осуществляют аутсорсинг дорогостоящего экспертного контроля качества медицинской помощи, располагают достаточными ресурсами и методической базой. Результаты экспертиз являются оптимальным материалом для оценки эффективности работы персонала медицинской организации. Применение результатов экспертизы в управлении качеством позволяет выявить системные дефекты медицинской помощи. При привлечении экспертов качества медицинской помощи к обсуждению причин и методов устранения системного дефекта администрация медицинской организации может более эффективно управлять качеством медицинской помощи. Результаты экспертизы качества медицинской помощи и результаты внутреннего контроля качества медицинской помощи должны лежать в основе управления качеством медицинской помощи в медицинской организации.

Выводы

1.    Экспертиза качества медицинской помощи, проводимая страховыми медицинскими организациями, является более объективной оценкой качества медицинской помощи, чем внутренний контроль качества медицинской помощи, проводимый в медицинской организации.
2.    Экспертиза качества медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования -- эффективный и функциональный индикатор, отражающий состояние и уровень организации медицинской помощи в медицинской организации, а также эффективность внутреннего контроля качества медицинской помощи.
3.    Использование результатов внутреннего и страхового экспертного контроля качества медицинской помощи позволяет эффективнее выявлять системные дефекты медицинской помощи в медицинской организации и своевременно принимать управленческие решения.
4.    При проведении плановых тематических экспертиз качества медицинской помощи с интервалом не менее 6 мес. в одной и той же медицинской организации с целью выявления системных дефектов медицинской помощи в идентичных группах заболеваний, можно оценить устранение системных дефектов медицинской помощи и эффективность менеджмента качества медицинской помощи в медицинской организации.

ИСТОЧНИКИ


1.    Федеральный закон от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».
2.    Федеральный закон от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
3.    Приказ ФОМС от 01.12.2010 №230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».
4.    Березников А.В. Проблема судебно-медицинской экспертизы качества медицинской помощи: возможные пути решения. А.В. Березников, В.П. Конев. Теория и практика судебной экспертизы, 2009, 2: 208-214.
5.    Ерофеев С.В. Неблагоприятный исход оказания медицинской помощи: изучение проблемы в судебно-медицинской практике. Судебно-медицинская экспертная деятельность: проблемы, перспективы. Киров, 2002. С. 115-122.
6.    Тягунов Д.В., Самойличенко А.Н. Анализ неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи в практике лечебно-профилактических учреждений ХМАО-Югры. Сибирский медицинский журнал, 23 (2-3): 42-45.




Специалистам здравоохранения